פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.
 

מאמרים

לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית

תופעת הפגיעה העצמית הלא אובדנית (Non Suicidal Self Injury; NSSI), מוכרת לאנשי המקצוע בבריאות הנפש מזה שנים, אך עד לאחרונה נתפסה בעיקר כנגזרת סימפטומטית של הפרעת אישיות גבולית. עם צאתו של ה DSM-5 ניתן מקום מרכזי יותר לתופעה כדפוס בלתי תלוי ורחב, השונה איכותית ממופעים של אובדנות ודורש התייחסות טיפולית נפרדת. בשל מאפייניה ההרסניים והמסוכנים של פגיעה עצמית חוזרת, מטפלים רבים ניצבים בפני דילמות בנוגע לדרכי הטיפול, ועשויים לנוע בין טשטוש והימנעות מעיסוק ישיר בנושא לבין מיקוד המאמץ בהכחדת ההתנהגות מבלי להבין לעומק את משמעויותיה בהקשר של המציאות הנפשית של המטופל. מאמר זה נכתב בהמשך ליום עיון בנושא NSSI בקרב בני נוער שהתקיים בתחילת 2016, והוא עוסק בדילמות של צוות היחידה לטיפול יום למתבגרים בהדסה עין כרם במפגש עם בני נוער הפוגעים בעצמם, ובגיבוש דרכי העבודה וההתמודדות מתוך דילמות אלו.

מתפרסם מ 9/7/2017 | 6,780 צפיות

תגיות: | |

לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית

בעקבות יום עיון בנושא NSSI

 

מאת לירן רוגב

 

 

בתודה לרויטל ארדן על תרומתה המכרעת בהבניית כלי המדידה ל NSSI.

 

בתחילת אפריל 2016, קיימנו ביחידה לטיפול יום בהדסה עין כרם יום עיון בנושא פגיעה עצמית לא אובדנית בקרב בני נוער. יום עיון זה בא לעולם לאחר שנה בה עסקנו באופן ממוקד ומעמיק בשאלת ההתמודדות עם תופעה רחבה, שבשטח אנחנו נתקלים בה יותר ויותר: בני נוער הפוגעים בעצמם במגוון דרכים (כגון חיתוך העור, שריטות, כיבוי סיגריות על הגוף, וכדומה). פגיעות אלו לאו דווקא נעשות כאקט אובדני, אך מטבע הדברים הן מעוררות בסביבה המטפלת דאגה, בלבול ולא אחת גם חוסר אונים וחרדה. כצוות שנותן מענה טיפולי אינטנסיבי לאוכלוסיית מתבגרים עם מגוון רחב של מצוקות קליניות משמעותיות (הפרעות אכילה, דיכאון, חרדות, טראומה, OCD ועוד), המפגש התכוף עם סימפטומים אלו של פגיעה עצמית הציבו בפנינו דילמות לא פשוטות. ברור היה לנו כי נדרש להציב התנהגויות אלו כמוקד טיפולי ראשון ומשמעותי. ניכר היה כי תופעות אלו מהוות דפוסי התמודדות פתולוגיים שהשתרשו במקרים רבים במשך זמן, וכי ההתמודדות עמן מצריכה תהליך טיפולי ארוך ועקבי. במהלך הטיפול נידרש להכיל את הימשכות הפגיעה העצמית, ואת החרדה שהיא מעוררת במטופלים ובצוות.

פגיעה עצמית כדרך התמודדות

פגיעה עצמית מתחילה לרוב בגיל ההתבגרות, מתוך חיקוי של התנהגות קבוצת השווים או גילוי מקרי של ההשפעות של פגיעה מסוג זה. ברקע מתקיימים מנגנוני התמודדות שליליים, ומאפיינים הקיימים גם בבסיס התנהגויות סיכון: היסטוריה של טראומה או התעללות בילדות, דפוסי תקשורת לקויים בסביבה המשפחתית ותחושות בידוד (Yates, 2004). הפגיעה העצמית ממלאת תפקיד בהתמודדות הנפשית של הפוגעים, בשלושה מימדים: פסיכולוגי, סביבתי וביולוגי.

תיאוריות פסיכולוגיות שונות מבינות ומנסחות את המניע לפגיעה באופנים שונים, בהתאם למוקד התיאורטי שבבסיסן (לסקירה של המשגות תיאורטיות אלו: בראון, 2011). המשותף לכל התיאוריות היא התפיסה כי הפניה לפגיעה עצמית משרתת את ההימנעות מכאב נפשי שלילי שנחווה כבלתי נסבל, ואולי אף כדי למנוע פגיעה או נזק חמור יותר. לא אחת שמענו מטופלות מבטאות מנגנונים אלו באמירות כגון "אני פוגעת כדי לא לעשות משהו יותר חמור", אמירה שחידדה את הבנתנו לגבי הפנייה לפגיעה לא מתוך רצון להכחיד את העצמי אלא כדי לשמרו.

בשנים האחרונות גוברות העדויות לתרומה של גורמים בינאישיים בחיזוק ושימור התנהגויות הפגיעה. בהקשרים אלו הפגיעה העצמית משמשת כדרך לתקשר ולבטא מצוקה באופן בולט הדורש התייחסות, ואולי אף לבטא את הצורך בקבלת עזרה וטיפול (Favazza, 1998; Prinstein, Guerry, Browne, & Rancourt, 2009). אנו נתקלנו בביטויים לכך בהתנהגויות של מטופלים שהדגישו את רצונם שהפגיעה תיראה ותקבל התייחסות (למשל, מטופלת שהגיעה ליחידה בחולצה עם שרוולים קצרים ביום חורף, כאשר על זרועה צלקות טריות, או מטופל שאמר למטפל "אתה בטח רוצה לדבר איתי על זה שפגעתי אתמול"). גורמים אלו היו משמעותיים בעיקר כאשר ברקע התקיימו חוויות של הכחשה או הקטנת משמעות המצוקה הרגשית של המטופל בסביבתו המשפחתית.

לבסוף, המודל הביולוגי מדגיש את תפקיד הפגיעה בשחרור אופיאודים אנדוגניים, ולמעשה מסייע בהבנת ההיבטים הגופניים של תחושת ההקלה וההרגעה שנלווית לפגיעה (Nixon, Cloutie, & Aggarwal, 2002). מודל זה גם מסייע בהבנת המאפיינים הממכרים של פגיעה עצמית היוצרים תחושת תלות בפגיעה וצורך להחמיר את הפגיעה על מנת לייצר את אותו אפקט, בייחוד כאשר הפגיעה תכופה ומתמשכת. מטופלים רבים עצמם מתייחסים לתהליך הטיפולי כאל "תהליך גמילה", ומתארים את התקופות בהן לא התקיימה פגיעה במונחים של "להיות נקי".

פגיעה עצמית לא אובדנית

תופעת הפגיעה העצמית הלא אובדנית (Non Suicidal Self Injury, או NSSI) אינה חדשה, אך עד לשנים האחרונות נתפסה כנגזרת סימפטומטית של הפרעת אישיות גבולית, ולא כמופע פתולוגי העומד בפני עצמו, ומצריך חקר והמשגה ממוקדת. בעשור האחרון המחקר השיטתי של התופעה תופס תאוצה, וחושף בהדרגה את ממדיה – לפי מחקרים עדכניים כ-15% מבני-הנוער הנורמטיביים התנסו בפגיעה עצמית ,וכ-60% בקרב אוכלוסיה העומדת בסף של אבחנה פסיכיאטרית כלשהי (Whitlock, 2009). עדיין, ניכר פער בין השכיחות הנצפית של התופעה – נדמה שאין איש מקצוע טיפולי שעובד עם אוכלוסיית מתבגרים שלא נתקל בה באופן משמעותי – לבין המידה של העיסוק המחקרי והתיאורטי בה. ייתכן שאפשר לייחס את הפער הזה, לפחות באופן חלקי, לקצב של תהליכי מחקר, פיתוחים תיאורטיים והטמעה של פרדיגמות חדשות, שבהגדרתם איטיים יותר מהחשיפה לחומרים קליניים גולמיים בשטח. מעבר לכך, גם הקונוטציות ההרסניות של פגיעה עצמיתברורה ומוחשית מעוררות במטפלים לא פעם תחושות קשות של חשש, דחייה וחוסר אונים, ומקשות על העיסוק בנושא. מטפלים רבים מוצאים עצמם נמנעים מהתייחסות לפגיעה עצמית אצל מטופלים, בעוד אחרים משקיעים מאמץ בהכחדת ההתנהגות יותר מאשר בהבנה מעמיקה של התופעה ומשמעותה במציאות הנפשית של המטופל.

הבחנה בין פגיעה עצמית אובדנית ללא אובדנית

אחד הביטויים המשמעותיים לפער הזה בין שכיחות התופעה להבנה שלה, הוא היעדרה המתמשך של אמת מידה אחידה או קטגוריזציה דיאגנוסטית לפגיעה עצמית לא אובדנית. בעוד יש המכנים את התופעה "הפרעת גיל ההתבגרות הבאה" (Favazza, 1998; Welsh, 2004), כלל לא ברור אילו התנהגויות מהוות חלק ממנה בפועל. עצם ההבחנה בין פגיעה עצמית שמטרתה אובדנית לפגיעה ללא כוונות אובדניות שנוי במחלוקת. למשל, ה-ICD אינו מבחין בין המקרים, אלא מתייחס לכל התנהגויות הפגיעה העצמית כמתקיימות על רצף אחד. קושי נוסף קשור בהבדל שבין התנהגויות פגיעה עצמית שבסיסן נטילת סיכונים או קבלת החלטות מתוך שיקול דעת לקוי, לבין התנהגויות מכוונות של מתקפה על שלמות הגוף והעצמי. שאלונים מסוימים להערכת פגיעה עצמית כוללים פריטים המתייחסים להתנהגויות כגון נהיגה פרועה, יחסי מין לא מוגנים או נטילה לא אחראית של תרופות כביטויים של פגיעה עצמית, בעוד אחרים מתמקדים ברפרטואר צר יותר של התנהגויות, בעיקר כאלו הקשורות בפגיעה או הרס של מרקם העור (למשל חיתוך או שריטת העור, כוויות, הכאה עצמית וכדומה). גם השמות שניתנו לתופעה רבים ושונים: Self Injury, Self Harm, Self Mutilation, ו- Cutting הם חלק מהכותרות שניתנו להתנהגויות פגיעה עצמית לאורך השנים. מטבע הדברים, שונות כה רבה בעצם ההמשגה של התופעה מקשה על ההבנה והטיפול בה באופן שיטתי.

ב-2013, עם פרסומו של ה DSM-5 (American Psychiatric Association,2013), הוצעה לראשונה קטגוריזציה דיאגנוסטית מוסכמת – בשלב זה כאבחנה המצריכה מחקר עתידי נוסף לשם ביסוסה - תחת הכותרת NSSI. אבחנה זו, על אף היותה "אבחנת ביניים", מועילה מאד בהמשגה וזיהוי של התופעה והבחנתה הן מהתנהגויות סיכון אחרות (כגון שימוש בחומרים, התנהגויות מיניות לא מוגנות ולא מווסתות, הזנחה עצמית וכדומה) והן מהתנהגויות אובדניות. בכך מתווה ה DSM-5 כיוון ברור אשר מתייחס להתנהגויות פגיעה עצמית כשונות איכותית מפגיעה עצמית שמטרתה אובדנית, בשונה מה ICD-10 (World Health Organization, 1992).

המאפיינים המהותיים ב NSSI לפי ה DSM הם:

  • קיומו של מצב רגשי שלילי שקודם לפגיעה.
  • יצירת נזק מכוון ומודע לרקמת העור שמטרתו אינה אובדנות אלא הפחתה או הקלה ברגש שלילי זה.

מטופלים רבים מתארים את הפנייה לפגיעה העצמית כחיפוש אחר פתרון מיידי ועצמתי להתמודדות עם הצפה רגשית אותה הם מתקשים ומתקשות להכיל. כלומר, המטרה אינה הכחדה של העצמי, אלא דווקא שימור שלמותו הפסיכולוגית, גם במחיר של שלמותו הפיזית (2006 ,Walsh).

מעבר להבדלה הכללית בין פגיעה עצמית אובדנית לפגיעה ללא כוונה אובדנית, פבאזה (2009 ,Favazza) מבחין גם בין פגיעה העצמית הנפוצה (Common NSSI), פגיעה עצמית סטראוטיפית ופגיעה עצמית מגו'רית. פגיעה עצמית נפוצה מאופיינת ברמת חומרה מתונה או בינונית, ובתדירות שיכולה להיות נמוכה או גבוהה. פגיעה עצמית סטראוטיפית מאפיינת אנשים עם הפרעות התפתחותיות או נוירו-פסיכיאטריות, והיא מאופיינת בתדירות גבוהה של פגיעה עצמית שלרוב מובילה לנזק גופני מועט, כגון נשיכה עצמית או הטחת הראש בקיר. פגיעה עצמית מג'ורית מתרחשת בתדירות נמוכה מאד, ייתכן שאפילו פעם אחת בלבד, אך תוצאותיה חמורות (כגון עקירת עיניים, סירוס עצמי). פגיעה מסוג זה מתרחשת לרוב אצל אנשים עם הפרעות פסיכוטיות או תחת השפעה חמורה של חומרים פסיכו אקטיביים. ביחידה לטיפול יום אנו פוגשים ומטפלים בעיקר במטופלים עם פגיעה עצמית נפוצה, המשך מאמר זה מתמקד בעיקר בדילמות ובהתמודדויות שרלבנטיות במקרים אלו.

חשיבות בחירת טיפול מתאים במקרים של פגיעה עצמית

החשיבות של יצירת קטגוריות אבחנתיות מדויקות אינה בעצם הקלסיפיקציה, אלא במידה בה אלו מסייעות לנו בשיפור ההבנה וההתערבות הקלינית. ללא הבחנה בין התנהגות תוקפנית המופנית כלפי העצמי שמטרתה אובדנית להתנהגות תוקפנית כלפי העצמי שמטרתה שימור העצמי, מטפלים נוטים – ובצדק – לא לקחת סיכון ולהפנות את כל משאביהם למניעה של ההתנהגות, לפחות ככל שמדובר בתוקפנות פעילה, שהרי זו נתפסת כסיכון קיומי. מטבע הדברים במצב כזה הסביבה הטיפולית פועלת באופנות חירום: גיוס גורמי תמיכה, ניסיון לייצר גבולות ברורים, השגחה ככל שנדרש ואף פנייה לגורמי טיפול ומסגרות טיפול שלוקחים על עצמם את האחריות לניהול המשבר ושמירה על המטופל, כגון צוותי התערבות במשבר, מיון פסיכיאטרי ואף אשפוז מלא. אך אם פגיעה עצמית לא אובדנית מקבלת התייחסות מובחנת, יש לשאול אם דרכי פעולה אלו תואמות ומועילות, או שמא נדרש לה מענה טיפולי ייחודי. הניסיון הקליני והמחקר הקיים מעידים שהתשובה לכך מורכבת. יש עדויות רבות לכך שאנשים שפוגעים בעצמם כדרך להרגעה עצמית נמצאים בסיכון גבוה יותר לאובדנות ביחס לאוכלוסיה הכללית. זה כמובן אינו ממצא מפתיע – מדובר באוכלוסיה הסובלת ממצוקות רגשיות עם מאפיינים טראומתיים, קושי לווסת ולהכיל את המצוקות האלו, ופניה לפתרונות של אגרסיביות המופנית כלפי העצמי הגופני. מסיבה זו, על אף שתופעה של פגיעה עצמית מהסוג המתואר לעיל אינה שקולה לאקט אובדני, חשוב לקיים הערכת אובדנות כחלק מהליך ההתערבות הטיפולי (2007 ,Whitlock & Knox). יחד עם זאת, רוב האנשים שפוגעים בעצמם אינם אובדניים, ובמקומות בהם פרוטוקול התגובה ל NSSI זהה לפרוטוקול התגובה לאובדנות (כפי שקורה בסביבות בית-ספריות רבות, למשל), אנשים שפוגעים בעצמם אך אינם אובדניים נוטים לתאר את ההתערבות כבלתי מועילה ואף מזיקה (2013 ,Whitlock & Rodham).

קשיים בטיפול בפגיעה עצמית

הבנה של הגורמים והמניעים לפגיעה העצמית מחייבת לא רק תפיסה רחבה של התופעה על שלל הקשריה, אלא גם ראיית ההתמודדות עמה כתהליך טיפולי מתמשך. פגיעה עצמית כדרך התמודדות התפתחה כמענה למצוקה משמעותית אצל המטופל, ובהיעדר דרכי התמודדות חלופיות קשה יהיה לשרשה. למעשה, מחקר לגבי יעילותם של טיפולים בתופעה מצא כי הגורמים הטיפוליים המשמעותיים להחלמה מפגיעה עצמית הם הקשר עם המטפל, הנכונות לשוחח באופן ישיר על הפגיעה, והלמידה האקטיבית של מיומנויות ויסות והרגעה חלופיות (Pietrusza, Shea ,& Whitlock, 2010). ממצאים אלו, גם אם נדמים מעט אינטואיטיביים, עשויים להיות תובעניים כלפי מערכות טיפוליות וחינוכיות: הם מדגישים את החשיבות של הכרה והתייחסות ישירים לנושא הפגיעה העצמית, אך דורשים גם קשר ותהליך טיפולי מתמשך, מבלי להתנות את המשך קיומם של אלו בהיעדר מופעים של פגיעה עצמית. בייחוד בעבודה טיפולית עם מתבגרים, מסגרות ומטפלים רבים המתקשים לקבל על עצמם את האחריות הכרוכה בכך, עלולים "לקרוס" לאחת משתי עמדות הקצה בהתייחסות לתופעה: להצבת אולטימאטום הדורש את הכחדת הסימפטום כתנאי מקדים לטיפול, או להתעלמות ומזעור משמעותו בשיח הטיפולי.

ההתמודדות שלנו, ביחידה לטיפול יום למתבגרים, לא הייתה שונה מבחינה זו. מטפלים בצוות היחידה, שאמונים ומנוסים בטיפול בבני נוער עם הפרעות פסיכיאטריות מורכבות וסימפטומטולוגיה נרחבת, מצאו עצמם פעם אחר פעם חרדים ומבולבלים מול סימנים ישירים או עקיפים לפגיעה עצמית אצל המטופלים. היו מטפלים שהדגישו את החשיבות של התייחסות רצינית לתופעה, אך בהיעדר דרך עבודה סדורה מול תופעת ה NSSI נטו לתמוך בעיקר בהתערבויות המדגישות הצבת גבולות ואי-קבלה של התופעה במסגרת הטיפולית. מנגד, מטפלים שביקשו להתייחס לתופעה כסימפטום פעיל שדורש התייחסות טיפולית תהליכית מצאו עצמם חסרי אונים מול העיקשות והמסוכנות שלו.

בנקודה זו, חשוב לטעמי לזהות גם את פעולתם של תהליכים בצוות הטיפולי המקבילים לתהליכים המנטליים שמקדימים פגיעה עצמית אצל מטופלים: הקושי להכיל חרדה מציפה, עמומה, מעוררת חוסר אונים; המשאלה לפתרון "חותך", חד, שמדגיש גבולות (כשם שהחיתוך מתרחש ומדגיש את גבולות הגוף); הצורך – וההיעדר – בקיומו של מבט ומבע טיפולי המסוגל לתת תוקף, משמעות והכרה בקיומם של איומים ומתקפות על המרחב הגופני מבלי להגיב בפאניקה ונסיגה; הקושי לייצר פרספקטיבה רחבה על המצב; הזעם והתוקפנות המתעוררים בצוות כאשר הוא נדרש להכיל את התחושות האלו, ואולי גם ההקלה המתעוררת לאחר ה"חיתוך", שבתהליך המקביל ביטויו הרחקה של המטופל הפוגע ושל המתח שמביא עמו. כל אלו הפכו את הדילמות סביב הטיפול ב NSSI לתובעניות וקשות עוד יותר.

הבניית טיפול ייעודי ל NSSI

מתוך כוונה לייצר פרספקטיבה רחבה של הבעיה והאתגרים הכרוכים בהתמודדות עמה, קיימנו בצוות היחידה מספר מפגשים שהוקדשו לחשיבה ממוקדת על הנושא. מטרת-העל הייתה לגבש צורת עבודה שתאפשר לנו מרחב בטוח לקיים בו תהליך טיפולי מתמשך במטופלים הפוגעים בעצמם, תוך התייחסות ישירה לסימפטום של פגיעה עצמית.

מתוך פגישות אלו עלה צורך בגיבוש פרוטוקול שינחה את העבודה הפרטנית והצוותית שלנו מול מתבגרים עם NSSI. פרוטוקול זה נדרש לענות על צרכים ודרישות מרובות:

  1. סיוע בהבחנה בין מצבים אובדניים לבין פגיעה עצמית לא אובדנית באופן מהימן, תוך התייחסות לסיכון המוגבר לאובדנות שקיים גם כאשר הפגיעה העצמית מתוארת כלא אובדנית.
  2. הערכה ומעקב אחרי הפגיעות וחומרתן, באופן שלא מטשטש או ממזער את משמעותן, אך גם לא מעצים אותן מתוך חרדה או חוסר אונים של צוות המטפלים.
  3. שיתוף פעולה בין המטפל והמטופל. נדרש פרוטוקול המבוסס על חוזה טיפולי ברור מול הפגיעה העצמית, עם גמישות שתאפשר שיפור הדרגתי ואף מידה מסוימת של רגרסיה בסימפטום. הפרוטוקול נדרש להתייחס לא רק לעצם קיומה של הפגיעה אלא גם למידת שיתוף הפעולה והמאמץ למצוא דרכי התמודדות חלופיות.
  4. הפרוטוקול נדרש להיות מפורט ומקיף ולצד זאת פשוט. זאת, כדי שיילמד וייושם באופן עקבי, וגם ייתן מענה למגוון הסוגיות שצפות בטיפול במתבגרים עם NSSI (האם וכיצד להתייחס לחומרת הפגיעה, מתי להתייחס אליה ועל ידי מי, מענה רפואי, דיווח להורים, דיווח לשאר הצוות).
  5. הפרוטוקול נדרש להסתמך על התערבויות שיטתיות שמוכחות כיעילות (למידת מיומנויות הרגעה, מיינדפולנס, עקרונות DBT). בשל התחלופה השוטפת של אנשי הצוות (פסיכולוגים מתמחים, פרקטיקנטים וכדומה) היה צורך להבנות התערבויות אלו באופן שלא מצריך הכשרה מתמשכת.
  6. יצירת כלי שיאפשר אומדן מדיד של המצב הסימפטומטי ואת השינויים בו. באמצעות כלי כזה קיווינו להעריך אם מתקיימת מגמת שיפור ומה תורם לה, גם אם ההתנהגות עצמה לא תוכחד באופן מוחלט בטווח המיידי.

על סמך עקרונות אלו, בנינו יחד פרוטוקול עבודה גמיש שמהווה בסיס או "מורה דרך" בעבודתנו עם מטופלים המתמודדים עם פגיעה עצמית לא אובדנית. אביא להלן את תמציתו.

פרוטוקול פגיעה עצמית לא אובדנית

פרוטוקול זה בנוי מ 3 עקרונות מרכזיים: הכרה בפגיעה עצמית כדרך להתמודדות עם מצוקה, התמודדות המטפל עם הפגיעה העצמית במהלך הטיפול, והערכה שיטתית של המצב הסימפטומטי.

1. הכרה בפגיעה עצמית כדרך להתמודדות עם מצוקה

העיקרון הבסיסי ביותר שהנחה אותנו בבניית דרך עבודה שיטתית מול נושא הפגיעה העצמית הלא אובדנית, הוא הכרה בפגיעה עצמית כדרך התמודדות, אליה פונה המטופל מתוך מצוקה רגשית עמה הוא מתקשה להתמודד בדרך אחרת. הכרה זו באה לצד התבוננות מציאותית על מחיריה של התנהגות זו והסכנות הטמונות בה. מתוך עמדה זו אנו מזמינים את המטופל ליצור ברית טיפולית שממוקדת לא רק בהפסקת ההתנהגות (ובוודאי לא מתנה את הטיפול בהפסקה מיידית של ההתנהגות), אלא גם ברכישה של מיומנויות התמודדויות חלופיות. בפורום רחב הכולל את מנהל היחידה, הורי המטופל והמטפל האישי שלו, המטופל חותם על חוזה בו הוא מתחייב לעשות את כל המאמצים הניתנים כדי להימנע מהפגיעה, ולפנות אל מטפליו כאשר יצטרך סיוע בכך (כולל פנייה טלפונית בין ימי הטיפול), בפרק הזמן בו הוא לומד ומבסס את מיומנויות ההתמודדות החלופיות. הצוות הטיפולי מצדו מתחייב לסייע הן בלימוד מיומנויות ההתמודדות שיחליפו את הפגיעה והן בזמינות הנדרשת בתקופה זו. חתימה זו, שנעשית במכוון במעמד מעט "רשמי", מיועדת להדגיש גם את החשיבות והקדימות שאנו מייחסים לנושא.

2. התמודדות המטפל עם הפגיעה העצמית במהלך הטיפול

העיקרון השני בפרוטוקול מתייחס להתמודדות של המטפלים עם הפגיעה העצמית כאשר זו עומדת להתרחש או מתרחשת בפועל. כל המטופלים המתמודדים עם NSSI משתתפים בקבוצת DBT בה הם לומדים ומתרגלים מיומנויות חלופיות לפגיעה, אך הפסיכותרפיה האישית מתנהלת על פי מומחיותו ודרך עבודתו של כל מטפל. על מנת לוודא כי אנו מתייחסים באופן אחיד ועקבי לאירועים של פגיעה עצמית או לפנייה של מטופל המבקש להיעזר במטפל כדי למנוע את הפגיעה, נקבעו קווים מנחים בעבודת המטפלים.

  • התחלת כל פגישה בשאלה יזומה האם התרחשה פגיעה, במידה וזו התרחשה להתמקד באירוע ובהבנתו – בדומה לטיפול על פי היררכיות העבודה ב-DBT. מטפלים שהכשרתם דינמית נוטים להסתייג לעיתים מסוג כזה של אקטיביות במפגש הטיפולי, אך מחקרים על יעילות של טיפולים בפגיעה עצמית מצביעים על כך שהימנעות מדיבור ישיר על הנושא מהווה גורם מעכב ומזיק בהחלמה. מעבר לכך, גם בהיבט הטרנספרנציאלי ייתכן כי ההימנעות מהתייחסות ישירה לנושא מהדהדת לא פעם את חרדת המטפל יותר מכפי שהיא מייצרת מרחב טיפולי בטוח.
  • פנייה של המטופל למטפל בין הפגישות במצבים בהם מתעורר הדחף לפגוע. הדגש בפניות אלו הוא קודם כל על הערכת אובדנות, ומעבר לכך יצירת כללים המאפשרים שימוש יעיל וממוקד בזמינותו של המטפל, כאשר המטרה העיקרית היא לסייע למטופל להכיל את המתח הנפשי מבלי לפנות לפגיעה עצמית, עד שניתן יהיה לעבד את התכנים הרגשיים שעוררו מצוקה בפגישה העוקבת.

קווים מנחים אלו, על אף שעברו התאמה למאפייני היחידה ולהכשרתם של המטפלים בה, אינם ייחודיים, ומבוססים כמובן במידה רבה על ה-DBT, גם אם באופן סכמטי (Miller, Rathus & Lienhan, 2007)

3. הערכה שיטתית של המצב הסימפטומטי

התוספת הייחודית המשמעותית שלנו היא יצירתה של שיטת הערכה מקיפה ושיטתית שמאפשרת לנו מדידה רציפה, כוללת ויחסית מדויקת של המצב הסימפטוטי לאורך זמן. הערכה זו מתבצעת על ידי רופאה פסיכיאטרית או אחות היחידה אחת לשבוע במועד קבוע וידוע מראש, וכוללת בדיקה גופנית ומילוי משותף של שאלון שנבנה באופן ייעודי לצרכינו. הבדיקה הגופנית נעשית במטרה לוודא כי לא נדרשת התערבות רפואית נוספת (למשל, הזדהמות של פצעים), ולא כדי לחשוף או לאמת את דיווחי המטופלים. ההקפדה על בדיקה שיטתית כזו, לא באופן תגובתי לאירועים נקודתיים אלא כהתערבות עקבית שוטפת, מייצרת איזון בין החשיבות של התייחסות רצינית ואחראית לתופעה, לבין הרצון להימנע מתגובתיות יתר. מובן שבמידה ומתקיימת פגיעה הדורשת התערבות רפואית במועדים שבין בדיקות אלו, התערבות כזו ניתנת.

באותה פגישה ממלאת הפסיכיאטרית/האחות יחד עם המטופל שאלון שכולל מספר פריטים. פריטים אלו, שלוקטו מתוך שאלונים שונים להערכת פגיעה עצמית ועברו התאמה והאחדה, מתייחסים להיבטים כגון: מספר אפיזודות של פגיעה עצמית שהתרחשו במהלך השבוע, מספר פגיעות במהלך אפיזודה יחידה, אמצעי הפגיעה, חומרת הפגיעה ומיקומה, ניסיונות שימוש במיומנויות חלופיות כדי למנוע את הפגיעה, פניה למטפל במטרה למנוע את הפגיעה וכדומה. כל פריט זוכה לציינון הנע בין 0 (רמת חומרה נמוכה) ל 3 (רמת חומרה גבוהה). רישום וסכימה של ציונים אלו בטבלת מעקב שבועית מאפשרת לזהות האם יש התקדמות במצבו הסימפטומטי של המטופל (שתתבטא בירידה בציון הכולל) גם אם הפגיעה נמשכת ברמה מסוימת לאורך זמן. המעקב והמדידה הרציפים מאפשרים התבוננות בתופעה באופן מורכב ולא דיכוטומי, דרך בחינה של שינויים בדפוסי ההתמודדות של המטופל ושל שיתוף הפעולה שלו עם התהליך הטיפולי. כך, למשל, במקרה בו מטופלת פגעה בעצמה מספר דומה של פעמים במהלך שבוע, הבדיקה סייעה לנו לזהות כיצד ממצב בו מתקיימת פגיעה כל יום המטופלת מצליחה לעבור ימים ספורים בלי פגיעה ואז פוגעת מספר פעמים ביום אחד. על אף שבמספר הפגיעות השבועי המוחלט לא חל שינוי, המעקב הרציף אפשר לנו לזהות את מאמצי המטופלת, להכיר בהם, ולהציע לה חיזוק ותמיכה שנדרשה לה כדי להפחית את הפוגעניות בימים הבעייתיים – ניסיון שנשא פרי בהדרגה. במקרים רבים אחרים ניתן היה לזהות עלייה בפנייה של המטופלים לעזרת המטפל בטרם חל שינוי והפחתה בפועל במספר הפגיעות.

בטבלה הבאה ניתן לראות כיצד הרישום והמעקב השבועי אחרי היבטים שונים של הפגיעה ושל ההתמודדות עמה מתבצע בפועל. בכל שבוע לאחר הבדיקה הגופנית ומילוי השאלון, הרופאה או האחות הבודקת ממלאת שורה בטבלה. השורה כוללת התייחסות לתדירות הכוללת של הפגיעה (כלומר כמה אפיזודות של פגיעה התרחשו במהלך שבוע), מספר האברים בהם התקיימה פגיעה (אפיזודה של פגיעה בה המטופלת פגעה גם ביד וגם ברגל, למשל, תקבל ציון "חמור" יותר בהשוואה לאפיזודה בה פגעה רק באבר אחד), עצמת הפגיעה וחומרתה; האם המטופלת זיהתה את הטריגר הרגשי שקדם לפגיעה (ההנחה היא כמובן שהתמודדות יעילה עם המצוקה הרגשית מחייבת קודם כל זיהוי שלה); קיומו של דחף קודם לפגיעה (כלומר האם מתקיימת כתגובה או כהרגל), עצמת הדחף שקדם לפגיעה; האמצעי ששימש לפגיעה (סכין או מספריים יקבלו ציון חמור יותר בהשוואה לשריטה באמצעות הציפורניים, למשל). בנוסף לפריטים אלו שמטרתם לאמוד את חומרת הפוגענות, נבדקת גם מידת שיתוף הפעולה והשימוש שהמטופלת עושה במיומנויות חלופיות להתמודד עם המצוקה הרגשית, כולל פנייה טלפונית למטפל במידת הצורך. פריט אחד מתייחס לעצם הניסיון להשתמש במיומנויות, גם אם המטופלת לא הצליחה למנוע את הפגיעה בסופו של דבר, ופריט נוסף בודק עד כמה יש שימוש אפקטיבי במיומנויות החלופיות, כלומר מקרים בהם הפגיעה אכן נמנעה בסופו של דבר. מתוך התבוננות בנתונים להלן, אפשר לראות לא רק את התקדמותה ההדרגתית של המטופלת (ככל שהציון נמוך יותר כך המצב משתפר) אלא גם להבחין כי על אף שתדירות הפגיעות פוחתת והשימוש האפקטיבי במיומנויות הרגעה חלופיות גובר, הדחף לפגוע עדיין גבוה, וכאשר מתרחשת פגיעה רמת חומרתה עדיין גבוהה יחסית. מידע זה מסייע למטפל הפרטני לעבוד מתוך מודעות לנקודות הקושי ולצרכיה הספציפיים של מטופלת זו.

טבלת רישום ומעקב שבועי אחרי היבטים שונים של פגיעה עצמית, שעוצבה במסגרת פרוטוקול הטיפול ב-NSSI

הערך העיקרי בהבניה השיטתית של דרכי ההתייחסות וההתערבות בנושא הפגיעה העצמית הוא ביצירת המרחב ואורך הרוח הדרוש בכדי לאפשר לתהליך הטיפולי זמן חיוני מבלי להאיץ תהליכים, ויחד עם זאת מבלי לזנוח או להתעלם מהימשכותה של התנהגות הסיכון. בכך, המטפל או הצוות הטיפולי מצליחים לא רק לסייע בלמידה ורכישה השל דרכי התמודדות חלופיות, אלא גם לאפשר הפנמה של פונקציות הרגעה וויסות מעצם הקשר עם דמות טיפולית שאינה מוכרעת על ידי החרדה.

חשוב להדגיש שאיננו מסוגלים או מוכנים להכיל מצב סטטי של הימשכות הפגיעה. בהיעדר שיפור לאורך זמן, אנו נדרשים מטבע הדברים לשקול אפשרויות טיפוליות חלופיות. דווקא משום כך, יש חשיבות רבה ליכולת להתבונן ולשוחח על התמודדות המטופלים עם הפגיעה מפרספקטיבה רחבה ושיטתית, על מנת לא לקבל החלטות על סמך אירועים יחידים שמטבע הדברים מעוררים חרדה, תסכול וחוסר אונים, או על סמך נסיגה זמנית בתהליך.

דוגמה קלינית

ט' (כל הפרטים המזהים שונו), הופנתה ליחידה לטיפול יום לאחר טיפול אמבולטורי ממושך בשל דיכאון עמוק, מחשבות אובדניות והסתגרות הולכת וגוברת. היא הייתה בת 16 בתחילת הטיפול ביחידה, ונהגה לפגוע בעצמה מאז גיל 14, לרוב על ידי שריטות שטחיות באמות הידיים ובבטן באמצעות חפצים חדים, בתדירות שהלכה וגברה עד שהגיעה לפעם או פעמיים בכל יום. "זה הדבר היחיד שגורם לי הקלה", אמרה, ועל אף ששללה אובדנות באופן חד משמעי, ביטאה אמביוולנטיות כלפי הפחתה ומניעה של התנהגויות הפגיעה. לצד הכרה בפנייה לפגיעה העצמית מתוך מצוקה וציפייה להקלה, ט' נדרשה לבחור כבר בתחילת הדרך אם היא מעוניינת לסמן את העבודה על הפגיעה העצמית כיעד טיפולי משותף וראשון במעלה. בטיפול הפרטני הובהר לה כי לא ניתן יהיה להעניק לה טיפול תוך העלמת עין מהתמשכות הפגיעה, אבל איננו מתעקשים על חוזה טיפולי כאקט של הצבת אולטימאטום אלא כהזמנה למאמץ משותף ללמידה ויישום של אפשרויות התמודדות חלופיות. ט' חתמה על חוזה טיפולי כתוב בחוסר שביעות רצון מופגנת, והשתתפה בקבוצת DBT ביחידה מתוך עמדה דומה של ביטול וזעם, אך לאחר שבועיים סיפרה למטפל שלה כי לראשונה הצליחה למנוע פגיעה: "ראיתי טלוויזיה והחזקתי את הברכיים חזק", אמרה. בחודשים שלאחר מכן התקדמותה של ט' הייתה איטית וקשה, כאשר התנהגויות הפגיעה ממשיכות להתרחש כל העת, אך בתדירות הפוחתת במעט, ועם שיתוף פעולה גובר מצידה הן בניסיונות להפעיל מיומנויות חלופיות להתמודדות עם הדחף לפגוע והן בפנייה לעזרה. ט' רכשה מיומנויות בסיסיות בקבוצת ה DBT, ולעיתים הצליחה לעשות בהן שימוש כדי למנוע פגיעה, לעיתים פנתה טלפונית למטפל כמוצא אחרון, אבל בפעמים רבות לא הצליחה או כלל לא ניסתה למנוע את הפגיעה העצמית. האתגר המשמעותי לכל אורך הדרך היה לחזק ולשמר את יכולותיה, מבלי להפחית בדרישה למאמץ להתקדמות נוספת. באופן עקבי פגישות הטיפוליות התחילו בבירור וניתוח התנהגויות הפגיעה, בטרם ניתן היה לעסוק בתכנים אחרים, ובהדרכות ההורים הונחו הוריה כיצד להבין ולסייע לט' כאשר היא פונה ומדווחת להם על התגברות של דחף לפגוע בעצמה. במקביל ט' נבדקה אחת לשבוע על ידי פסיכיאטרית היחידה ומילאה יחד איתה שאלון שחלק מנתוניו ניתן לראות בטבלה לעיל. על אף הקושי שלה, ט' שיתפה בכנות וישירות לגבי מצבה, ועבודה זו אפשרה לעקוב אחרי השיפור ההדרגתי, איטי ככל שהיה, ביכולת ההתמודדות של ט' עם הפגיעה, אבל גם לשקף נקודות של קושי ותקיעות. כך ניתן לראות כיצד בשלושת החודשים המתועדים בשאלון לעיל, אשר התרחשו לאחר כחצי שנה בטיפול, הדחפים של ט' לפגוע בעצמה היו עזים כתמיד, אך השיפור במיומנויות וביכולת לפנות לדמויות הטיפוליות לסיוע אפשרו הפחתה בתדירות הפגיעה, וחל שיפור ניכר ביכולת שלה לזהות תחושות שקדמו לפגיעה. למשל, ט' זיהתה כיצד התגברות של תחושות אשמה שלה מובילות פעמים רבות להתגברות הדחף לפגוע, כאשר הפגיעה מהווה "עונש" שט' מרגישה שעליה לקבל על מנת לחוש הקלה בתחושות האשם. הבנה זו הזינה בהמשך גם את מוקדי העבודה הדינמית בטיפול.

בשלב זה ט' עדיין פגעה בעצמה כשלוש פעמים בשבוע בממוצע. תדירות זו אמנם הייתה פחותה משמעותית ביחס לתחילת דרכה, אך הרושם היה כי המוטיבציה של ט' להמשיך ולהפחית את תדירות הפגיעה מתערערת, ולדבריה, "הציפייה שלכם שלא אפגע כלל היא בלתי אפשרית...". בנקודה זו מוקדו המאמצים ברענון של הברית הטיפולית והערכה מחדש של המשך התהליך, כאשר המסר המרכזי היה כי ניתן להכיל קצב התקדמות איטי אך לא ניתן לקבל סטטוס קוו והשלמה עם המשך הפגיעה כדרך חיים. ט' נענתה למסר זה, ואף שבחודשים לאחר מכן ביטאה כעס ותסכול רב מול המטפל שלה, עשתה זאת באופן מילולי ותוך המשך עבודה על הפחתת הפגיעה העצמית. אחרי תשעה חודשים בטיפול, ירדה תדירות הפגיעה הממוצעת לפעם יחידה בשבוע, ובהמשך הצליחה להפסיק לפגוע בעצמה לחלוטין. במהלך השנה בה ט' נמצאה בטיפול היא עסקה בנושאים של זהות, של אשמה וכעס מול כשלי ההורים והמטפלים, של חוויות פוגעניות מילדותה, של הדיכאון והרצון לא להתקיים לצד אכזבה וכמיהה לקבל שמירה והגנה מהסביבה. לאורך כל הדרך נמשכה במקביל ובאופן רציף התייחסות ועבודה על הסימפטום של הפגיעה העצמית. בפגישתה האחרונה נתנה ט' מתנה למטפל: קופסת קרטון ובה החפצים החדים בהם השתמשה כדי לפגוע בעצמה. בנקודה זו הייתה "נקייה" מפגיעה מזה שלושה חודשים.

סיכום

תופעת הפגיעה העצמית הלא אובדנית (NSSI) מתקבעת כמופע פתולוגי ייחודי ונבדל, הן מהפרעות פסיכיאטריות אחרות והן מביטויי אובדנות. בהתאם, גובר הצורך להבנה ומענה טיפולי תואם שמשלב התייחסות למאפייניה הספציפיים של התנהגות זו בעבודה הטיפולית הכוללת. חשוב שמענה כזה יכלול את ההיבטים האבחנתיים והקליניים של ה-NSSI, את המניע בבסיס התנהגויות של -פגיעה לא אובדנית, וגם את האתגרים והדינמיקות שהתנהגויות אלו מעלות. למידה והתבוננות צוותית של תופעות אלו ושל התהליכים הנלווים אליהן ברמה הטיפולית והמערכתית, אפשרו הבנייה של דרכי עבודה ייחודיות שבתורן מאפשרות לנו, ביחידה לטיפול יום פסיכיאטרי למתבגרים בהדסה, להעניק טיפולים מתמשכים במטופלים עם פגיעה עצמית, אפילו נוכח הימשכות של הפגיעה. להבניה זו יש חשיבות רבה בעיקר בשל האתגר והדילמה שהתנהגויות הפגיעה העצמית מציבות בפני מטפלים רבים: לא ניתן להתעלם מקיומן ומהסיכון שיש בהן, אך ניסיון להתנות טיפול בהפסקה מיידית ומוחלטת שלהן אינו יעיל או מציאותי, כך שמטפלים וצוותים טיפוליים נדרשים למצוא עמדה המאזנת בין יכולת ההכלה של התנהגויות אלו והמשך עבודה טיפולית גם נוכח הימשכותן, לבין מסר טיפולי נחרץ וחד משמעי שדורש מאמץ משותף ועקבי להכחדתן. דרכי העבודה שפיתחנו ביחידה לטיפול יום תואמות את המשאבים, הצרכים והמגבלות שלנו (יכולת להציע ליווי אינטנסיבי מאד, קשר רציף עם הורים, מענה פסיכיאטרי רפואי שוטף, תחלופה של אנשי צוות צעירים שמגיעים לפרקי זמן קצובים כחלק מהכשרתם הקלינית), וסביר להניח שמטפלים וצוותים אחרים יידרשו לאדפטציה על מנת להתאים את דרכי המענה הטיפולי ליכולותיהם, בטרם ניתן יהיה להגיע לאיזון הנדרש בין יכולת הכלה לבין עבודה ממוקדת למיגור ה-NSSI כחלק מרכזי בתהליך הטיפולי.

 

 

מקורות

בר און, ו. (2011). מטונימית החתך והפירוש המטאפורי - ניתוח תופעת הפציעה העצמית בהשראת אבחנתו של רומן יאקובסון. שיחות כ"ה (3):1-11.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Favazza, A. R. (1998). The coming of age of self-mutilation. The Journal of Nervous and Mental Disease, 186:259-268.

Favazza, A. R. (2009). A cultural understanding of nonsuicidal self-injury. In M. K. Nock (Ed.), Understanding nonsuicidal self-injury: Origins, assessment, and treatment (pp. 19-35). Washington, DC: American Psychological Association.

Miller, A.L., Rathus, J.H. & Lienhan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press

Nixon, M. K., Cloutier, P. F., & Aggarwal, S. (2002). Affect regulation and addictive aspects of repetitive self-injury in hospitalized adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41:1333-1341.

Prinstein, M. J., Guerry, J. D., Browne, C. B., & Rancourt, D. (2009). Interpersonal models of nonsuicidal self-injury. In M. K. Nock (Ed.), Understanding nonsuicidal self-injury: Origins, assessment, and treatment, pp. 79-98. Washington, DC: American Psychological Association

Pietrusza, c., Shea, s., & Whitlock, J. (2010). Recovering from nonsuicidal self injury: The role of therapy in the recovery process. Poster session presented at the 5th annual meeting of the International Society for the Study of Self-Injury (ISSS), Chicago, IL

Walsh, B. (2006). Treating self-injury: A practical guide. New York: Guilford Press.

Welsh, P. (2004). Student's scars point to emotional pain. USA Today Editorials, 11A.

Whitlock, J., Knox, K. L. (2007). The relationship between self-injurious behavior and suicide in a young adult population. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 161(7):634-640.

Whitlock, J. (2009). The cutting edge: Non-suicidal self-injury in adolescence. Research fACTs and Findings. Ithaca, NY: ACT for Youth Center of Excellence.

Whitlock, J. & Rodham, K. (2013). Understanding nonsuicidal self-injury in youth. School Psychology Forum: Research in Practice, 7(4):1-18.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.

Yates, T. M. (2004). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clinical Psychological Review, 24:35-74.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

רוגב, ל. (2017). לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 22/11/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3554

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

לידור גורןלידור גורן9/10/2017

פגיעה עצמית - מזווית של מטופלת. גיליתי את הפגיעה העצמית בגיל 16 ומאז פגעתי במשך קרוב ל 17 שנה. ברקע, פגיעה מינית בילדות, הפרעות אכילה, ואובדנות. לא מעט פעמים הגעתי למיון בשל דימום בלתי נשלט. פעם אחת אושפזתי מפני שהפצעים הזדהמו ונזקקתי לאנטיביוטיקה בעירוי. ההתמכרות לפגיעה, גרמה לי לחיות חיים כפולים: חיים של בושה, אשמה, בדידות והסתרה. נאלצתי להסתובב בחום עם בגדים ארוכים, ונמנעתי מיצירת קשרים רומנטיים מתוך חשש שהסוד יתגלה. מעט האנשים שכן ידעו על "ההרגל המגונה" שלי, הביעו סלידה וגועל. הייתי אצל מספר מטפלים (כולם פסיכולוגים קליניים מנוסים) ונתקלתי באינספור תגובות: החל מהתעלמות מוחלטת מהפגיעה ועד איומים בהפסקת הטיפול ואף באשפוז כפוי. אני רוצה להתמקד בשני טיפולים ששינו את חיי, בעיקר כדי להעניק תקווה למתמודדים. הטיפול הראשון היה טיפול אצל פסיכיאטרית אשר נשען על עקרונות ה DBT. בפעם הראשונה, דיברו איתי באופן ישיר על הפגיעה, ללא שיפוטיות, ומבלי להתנות את המשך הטיפול בהפסקת הפגיעה (שהרי זה אבסורד, הגעתי לטיפול על מנת להפסיק את הפגיעה, וזאת לאחר שהגעתי להבנה שאני צריכה עזרה מקצועית, מפני שאיני מסוגלת לעשות זאת בכוחות עצמי...). כמו כן, בפעם הראשונה ניתקו את הקשר שבין אובדנות לבין הפגיעה העצמית, וזאת מתוך הבנה שפציעה עצמית היא אפילו היפוכה של אובדנות, מאחר והיא "צורה של התאבדות חלקית על מנת להימנע מהתאבדות מוחלטת". בטיפול למדנו ותרגלנו טכניקות ויסות והרגעה, בד בבד היה עיסוק בטראומה, וקשר תמיכתי בין הפגישות היה חלק בלתי נפרד מהטיפול. לאחר שלוש שנים של טיפול מאומץ, וקשר טיפולי חזק שנרקם, הצלחתי להפחית את תדירות ועוצמת הפגיעה. נאלצתי לעזוב את הטיפול מסיבות טכניות (הפסיכיאטרית עזבה את הארץ). חצי שנה אחרי קטיעת הטיפול בטרם עת, מצאתי את עצמי שוב בנקודת ההתחלה - פגעתי כמעט על בסיס יומיומי, והתסמינים הפוסט טראומטיים שלי הכו בי בחוזקה. ואז פגשתי במטפלת אשר הקשר המיוחד שנרקם בנינו, שינה את חיי. מדובר בטיפול דינמי. טכניקות ופרוטוקולים לא היו בו. מה כן היה?? קשר אנושי, חמלה, והכלה אינסופית, לצד דרישה תקיפה לשינוי ולעבודה מאומצת ובלתי מתפשרת. נפגשנו פעמיים בשבוע, כאשר כל פגישה שוחחנו על מופעים של הפגיעה. חשפתי בפניה את הפצעים של הגוף ושל הנפש. לאחר כמה שנים של טיפול, הרגשתי שאני בשלה להיפרד מהפציעה. כבר לא הייתי צריכה "להוכיח" שכואב ע"י חתכים וכוויות. לא נזקקתי כבר לפצע הקונקרטי. העור הפצוע, כבר לא היווה מחסום שמונע ממני וממנה לגעת בפצע שבפנים. עברתי תהליך של אבל, שבסופו יצאתי מחוזקת. היום אני נקייה מפגיעה שנתיים. עדיין בטיפול. הוא רחוק מלהסתיים אבל אני כבר לא מנסה להקהות את הכאב, אני מרשה לעצמי לחוש אותו. לחיות. אני סוף סוף חיה. אני רוצה למנות 3 דברים שהכי עזרו לי בטיפול: 1. דיבור ישיר על הפגיעה, ומטפל שמוכן להסתכל על הפצעים מבלי להפנות מבט.
2. קשר מחזק בין הפגישות: טיפול של 50 דקות בשבוע לא נותן מענה למצוקה האקוטית. שיחות טלפון, מסרונים, מיילים - היו חלק בלתי נפרד מהטיפול (הם היו חלק מחוזה טיפולי עם כללים ברורים ויודעים מראש). 3. ברית טיפולית חזקה שבה הדמות המטפלת נאבקת על הקשר בנחישות והתמדה.
זה אולי נשמע טריוויאלי, אבל אינספור טיפולים לא מוצלחים הוכיחו שלא. ואם לא הייתי מתעקשת על כך שאני ראויה לטיפול טוב, יכול להיות שלא הייתי פה היום.
תודה לכל מי שקרא. לעולם אל תרימו ידיים.

איתן טמיראיתן טמיר6/8/2017

כרטיס היומן. הי לירן,
אני חושב שתוספת ההערכה לכרטיס הפגיעה העצמית ממש תורמת.
בטורים של ״שימוש במיומנויות״ לעומת ״שימוש אפקטיבי״ יתכן שיש טעות שכן לא סביר שהערכים בשימוש הכללי יהיו גבוהים יותר משימוש אפקטיבי.
האם נעשה שימוש גם בכרטיסים אחרים?
שוב תודה,
איתן

אורלי אפלאורלי אפל30/7/2017

סימנים לפגיעה עצמית מופיעים בגיל מוקדם יותר. בעבודתי כמטפלת בתנועה בגן ילדים רגשי ראיתי שההתנהגות של פגיעה עצמית קיימת כבר בגיל 5.5-6 . לא בטוח שהסימנים לפגיעה עצמית מתחילים בגיל ההתבגרות. מעניין יהיה לעשות מחקר ולתשאל את ההורים על הסימנים שכן בגיל מוקדם אפשר לפספס את התופעה.
כמו כן, בעיניי הילדים משחזרים חוויה רגשית עמוקה של פגיעה ומשליכים אותה על הגוף שלהם.

נתן אלתרמןנתן אלתרמן30/7/2017

עוד דבר. למדנו פעם בתיכון שנמנעים מללמד בני נוער על התאבדות, כדי שלא יתפתו לחשוב שכדאי להם להתאבד כדי שיתייחסו אליהם. בתגובה הצעתי את דעתי לטובת ערך הדיבור, וטענתי שאפשר ללמד בדרך אחרת מתאימה ובמקום לגלות את הרחמים על המתאבדים עדיף להדגיש למתבגרים התמימים שמעשה ההתאבדות טעות טיפשית שבגללה איבד אדם את חייו.

נתן אלתרמןנתן אלתרמן30/7/2017

שלום. אני מכיר בחורה שנוהגת לסטור לעצמה בלחי בלי שליטה, והפנים שלה כבר מצולקות בגלל זה. מה יכולה להיות הסיבה ואיך אפשר לעזור לה? שמעתי שמישהו אמר פעם שילד משדר אותות מצוקה לקראת רצונו להתאבד, ויש להקשיב לסימנים פשוטים מאד אפילו הם דברים שאנשים אומרים בטבעיות כמו: נמאס לי מהחיים. זה נכון?

איתן טמיראיתן טמיר23/7/2017

מצוין. ומאיר עיניים. תודה

ישראל אורוןישראל אורון14/7/2017

על התערבות נפשית בפגיעה עצמית - מאמרו של לירון רוגב מיום 9.7.17. את מאמרך המענין, לירן רוגב, אני מבקש להשלים בהפנייה (הר"מ) למחקר חלוץ פסיכו-ביולוגי, המצביע על אפשרות להסתייע בסַמָן-ביולוגי כדי לאתר נטייה לפגיעה עצמית עוד בטרם התרחשה.
איתור בקבוצות סיכון להתנהגות זו יקדים, כמובן, את ההתערבות הנפשית (כזו שאתה מפרט במאמרך) לשם מניעתה מלכתחילה.

Possible Biomarkers for Assessing Deliberate Self-Injury Risk
Suicidology Online, 2016, 7:9


ד"ר ישראל אורון, פסיכולוג