נפש לא שקטה
רשמים מכנס "פסיכוזה, טראומה והחלמה"
מאת שירה פירר
סקירת כנס "פסיכוזה, טראומה והחלמה", הכינוס הבינלאומי השלישי של ISPS ישראל, האיגוד לקידום גישות פסיכולוגיות וחברתיות לפסיכוזה בשיתוף עם המרכז (בהקמה) ללימוד וקידום בריאות נפש בצעירים בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, שנערך ב- 18-19.12.16 במכללה למנהל, ראשון לציון.
סקירה זו היא אחת מבין שתיים שנכתבו אודות כנס זה. התרשמות מחלקים נוספים של הכנס ניתן לקרוא כאן.
״איתנים
כאן הכל ברור. משוגע.
הרבה שמות למקום
ואין חוטים למסכה״
(אלחנן ניר)1
"פסיכוזה". מילה גדולה. קצה הצוק. שבר. מילה שנלחשת באבחונים, נהגית בחשש בהדרכות. אנחנו כבר שם? מעבר לקצה? יש חשש? יש חשש.
בסמינר תיאורטי שהשתתפתי בו השבוע השאלה היחידה ששאלה המרצה את המשתתפים היתה מי התנסה בעבודה בבתי חולים פסיכיאטרים. על הפחד מהתמוטטות אפשר לקרוא, אבל רק מי שראה את הנפש במערומיה יוכל אולי גם להבין.
ומה בעצם אפשר להבין. ואיך. מה יש לנו כאנשי טיפול להציע? מה יש לנו ללמוד? הכנס הציע מבט רחב מאוד, רב מערכתי, על היבטים שונים של המצב הפסיכוטי: המשגה, אבחנה, הבנה, טיפול, שיקום, היסטוריה ועוד. ההתבוננות העשירה נפרשה על פני שני ימים, עשרה סשנים עם מושבים מקבילים, הרצאות של אורחים מכובדים מחו"ל וקבוצות עבודה. האכסניה היתה נוחה, הארגון מצוין, האוכל בשפע. ועוד מילה בזכות המארגנים - במהלך השבועות שקדמו לכנס הועלו בעמוד הפייסבוק של הארגון סקירות ביוגרפיות קצרות של הדוברים מחו"ל, מעט על הכתיבה שלהם ולעיתים קישורים לראיונות יוטיוב עמם. אני כאורחת בכנס "נדבקתי" ברצינות של המארגנים והרגשתי שבאתי לכנס יותר מכוונת ומוכנה.
״עכשיו להגביר את הקול ולומר לאט
מישהו הרי צריך לרשום ביומן: הגעתי בגלל המבוכה
ל א ה י י ת י י כ ו ל ע ו ד״
בעשורים האחרונים ישנה מגמה הולכת וגדולה של מדיקליזציה ביחס לחיי הנפש. לפי גישה זו תחושות קשות הן בסך הכל תוצאה של חוסר איזון כימי, מחלות נפש הן אנומליה מוחית, סבל אנושי הוא ביש מזל תורשתי, ככל הנראה. יש בכך יתרונות, כמו הפחתת הסטיגמה למשל, כתוצאה מהתפיסה לפיה אין סיבה להתבייש בשבר נפשי כמו שאין סיבה להתבייש בשבר בקרסול. הסבל בגישה זו הוא כבר לא המאפיין המרכזי שמגדיר את הסובל. המחיר שבאימוץ תפיסה זו עלול להיות פירוק עוד יותר גדול מזה שחווה הסובל. זאת מכיוון שהסבל הופך להיות חסר פשר- הוא לא מלמד על דבר, הוא לא מנסה לספר דבר, הוא פשוט קרה. ההתעלמות מההקשר שבו נוצר השבר אף פוטרת את הסביבה מלהקשיב לו. הוא הופך לאקראי, ולכן לכזה שאין אשמים בהיווצרותו. הכנס נערך בחסות האיגוד לקידום גישות פסיכולוגיות וחברתיות לפסיכוזה. כאלו המבקשות, בשונה מהגישה הרפואית, להקשיב להתפרקות הנפשית ולתת לה פשר. גישות המבקשות להבין את השבר כמו גם את האפשרות לריפוי מתוך הבנת עולמו הפנימי של המתמודד איתו וסביבתו החיצונית. על-פי גישות אלו, דווקא במקום שבו נוצר השבר יש להתעקש לעשות אינטגרציה לאדם שלם, לקהילה, לתפיסה הוליסטית.
ההיסטוריה של המצאת הסכיזופרניה - הרצאת הפתיחה של ג'ון ריד
״על האורנים בכניסה השארתי לייבוש
את האותיות, שקי הטינות
ותמונת ילדות מחוף דור, עזובה עם חיוך.
אפילו את הכעסים הותרתי להתנופף אל ההרים.
רק הנטישות נכנסו ואף מכשיר לא צפצף.״
את הרצאת הפתיחה נתן פרופ' ג'ון ריד, חבר ועד הארגון הבינלאומי, וזו היתה הרצאת פתיחה כמו שהרצאת פתיחה אמורה להיות - חדה, מרתקת, מצחיקה וכזו שמביאה קול מאוד ברור וחד כנגד המודל הביו-רפואי, קול שיתפרט ביומיים שלאחריו להרבה גישות, גוונים והבנות שונות. להבנתי ריד ייחשב קיצוני גם מבין הגישות בכנס, שכולן כשלעצמן יכולות להיחשב קיצוניות במרחב הרפואי הנוכחי. מיקום זה הפך את ההרצאה שלו לפתיחה מעוררת עניין במיוחד להמשך הכנס.
ריד הציג את הרקע והמחקרים האמפיריים שתומכים בתפיסת פסיכוזה כתופעה פסיכו-סוציאלית, אבל מלבד הידע האמפירי הוא ללא ספק מייצג עמדה אתית, אולי פוליטית. הוא הציג את הסטטיסטיקות העולות של כמות המשתמשים בנוגדי דיכאון, ותהה מדוע לא נשאלת השאלה מדוע אנשים בחברה שלנו הם כל כך מדוכאים? ומהיכן מגיע הרעיון שאם אנשים לא מצליחים לשאת יותר את הקושי ההולך וגובר של הקיום, הבעיה היא בהם, ולא למשל בקושי ההולך וגובר של הקיום? ריד טען שיש הגיון בשגעון. יש הגיון גם בפרנויה, או במילותיו, "אם מספיק שיט קרה לך בחיים, אתה תחפש את השיט הבא".
בהמשך לכך ריד סקר את התפתחות הגדרת הסכיזופרניה (או המצאת הסכיזופרניה, לדידו). חלק מתאוריו נשמעו כפריטי טריוויה אנקדוטלים לחלוטין, וקצת מפחיד לחשוב שאלו אכן יסודות החשיבה על ההפרעה, וחמור מכך - תאוריות שבשמן בוצעו בחולים פרקטיקות בלתי נתפסות באכזריותן. ריד הדגיש מחד את היעדר התוקף והמהימנות של האבחנה הסכיזופרנית, ומאידך את חוסר היכולת להימלט ממנה - כתיוג שמשמעותו גזר דין מוות חברתי, ומיקום קבוע בעמדה של חולה מול המערכת. ריד הציג בהקשר הזה מחקר בו דוקטורנטים לפסיכולוגיה נשלחו להתאשפז כסכיזופרנים, ואת מאמצי העל שנאלצו לעבור על מנת להשתחרר, כאשר כל ניסיון של הסבר מצידם נתפס כדלוזיונלי, מתנגד וחסר תובנה למצבם "האמיתי".
לצד עמדתו האתית הברורה ריד הרשים בבקיאותו במחקרים והציג נתונים מספריים רבים שגיבו את דבריו. הוא הציג את הקשר בין טראומה, בעיקר בילדות המוקדמת, לבין התפרצות פסיכוטית. המנבא הגדול ביותר שנמצא לסכיזופרניה הוא עוני - גורם סוציאלי מובהק. בשליטה על כל גורם אחר, עוני עדיין מגביר פי שבע את הסיכוי ללקות בסכיזופרניה. גם אתניות מהווה גורם סיכון, ככל הנראה מאחר ומיעוטים נמנים על השכבות החלשות ביותר בחברה. משם הגיע ריד לעניין מרכזי עבורו- פגיעה מינית בילדות כמעלה את הסיכון לפסיכוזה בעשרות אחוזים. ב2005 ריד פרסם מחקר על הקשר בין פגיעות מיניות ופסיכוזה, ובהרצאתו סיפר שהתגובות מהשטח הודו לו על הגיבוי המחקרי שסיפק לתחושת בטן חזקה שמכירים מטפלילם שעובדים במחלקות פסיכיאטריות. הוא הציג תיאוריות שונות שמסבירות את התפתחות הקשר בין טראומה לפסיכוזה, כשהגישה שלו היא הטראומה-גנטית-נוירו-התפתחותית. הוא מאמין שיש מקום להבנות תיאורטיות שונות שודאי ישרתו יותר אנשים שונים בעלי צרכים שונים.
הוא סיכם בהשלכות המעשיות של שנות המחקר שלו, שהן הצורך להקשיב לסובל ולתת משמעות לסבלו. הוא מדגיש שהמאבק מבחינתו הוא לא מאבק בין תרופות לטיפול, אלא קריאה לבחירה מודעת של הסובל וכבוד שלנו כמטפלים לבחירה הזו.
ההתרגשות שהגיעה אחרי הרצאה מוצלחת במיוחד הורגשה בקהל, שיצא מהאולם אל עבר (המאפים וה) הרצאות הבאות.
להגדיר את החוויה הסכיזופרנית מבפנים – הגישה הפנומנולוגית של לואי סאס
״באמת שזה אחרת מאיך שזה נשמע (...)
זה לא היי ולא דאון. לא.
גם כל הדיבורים על יונה וולך ואביבה אורי
והפרחת מילים כמו שיגעון ויצירה וואן גוך,
נראים מכאן כמו רומנטיקה רחוקה של ילדים״
מטבע הדברים לא אוכל להביא כאן סיכום של כל הדוברים בכנס, כך שאנסה להתמקד בדוברים שהגיעו מחו"ל והציגו את ההרצאות המרכזיות, מאחר והרצאות אלו יצרו רצף שסביבו נבנתה התכנית. ההרצאה הבאה ברצף זה היתה הרצאתו של פרופ' לואי סאס מאוניברסיטת ראטגרס. בסוף דבריו הודה לו המנחה, פרופ' דני קורן, על "האתגר הקוגניטיבי", ואני חשבתי שזהו תיאור מדויק להרצאה. במהלך ההרצאה מצאתי את עצמי מסכמת, מגגלת מילים שטרם הכרתי, מצלמת את השקופיות ומנסה להקליט חלקים שהתפספסו לי מרוב פעילות. אנסה להביא את עיקרי הדברים. כלומר אלו שהבנתי.
פרופ' סאס עסק בפן הפנומנולוגי של השגעון, כלומר הוא ניסה להבין את החוויה הפסיכוטית לא כצבר של סימפטומים אלא מבפנים- מתוך נסיון לעמוד על המאפיינים הספציפים של החוויה. הוא התחיל בכך שחלק על ג'ון ריד, הכופר בקיומה של הפרעה יחודית שנקראת סכיזופרניה, כמו גם בצורך להשתמש בהגדרה הזו. סאס כאמור ניסה לנסח הגדרה לסכיזופרניה שמתבססת על אופני החוויה הסכיזופרנית. הוא הציע מודל שמצביע על שלשה אספקטים של הפרעות בחוויית העצמיות בסכיזופרניה: 1) היפר-רפלקסיביות, כלומר מודעות מוגברת לחיים החווייתיים; 2) ירידה בנוכחות עצמית, כלומר חוויה מופחתת של עצמי כפועל, כיוזם הפעולה או בעל נקודת המבט; 3) הפרעה בתפיסת חלל-זמן של חוויה, שכוללת היעדר הבחנה בין מה שנתפס, מה שנזכר ומה שמדומיין. בדיקת קיומן של ההפרעות הללו בעצמי בעזרת שאלון הEASE מראה שהן אכן שכיחות יותר אצל אנשים עם אבחנה של סכיזופרניה מאשר עם הפרעות פסיכוטיות אחרות, כמו גם אצל אנשים במצב פרודרומלי (שקודם לפסיכוזה) ואצל אנשים שהם בעלי סיכון גנטי לסכיזופרניה. בנוסף לכך סיפר סאס על פיתוח המשך לEASE שינסה להגדיר את השינויים בחווית העולם במצב הפסיכוטי, ולא רק בחווית העצמי.
הניסיון להבין את איכות החוויה והתפיסה האופיינית לסכיזופרניה למעשה קוראת תיגר על הדרך בה מבינים את ההפרעה כיום, במיוחד כצבר של סימפטומים. הגישה הפנומנולוגית מציעה תמונה הוליסטית של החוויה ולא מפורקת או סימפטומטית. ככזו היא גם מטילה בספק את היותן של קוגניציות במוקד ההפרעה. זו גישה שלא רואה בהתנהגויות מסוימות "סימפטומים שליליים", מכיוון שלא מדובר בהידרדרות תפקודית אלא בשינוי בעצם תפיסת העצמי. סאס טען כי תפיסות קוגניטיביות של הליקוי בסכיזופרניה אינן לוכדות את המהות שלה (לדוגמה - קפיצה למסקנות משמשת כהוכחה לתהליך חשיבה לקוי, כשלמעשה גם התהליך ההפוך, של חוסר יכולת להגיע למסקנה, עשוי להעיד על סכיזופרניה). הוא הדגיש שההפרעה לא תובן על ידי התמקדות בתהליכי חשיבה, מאחר שלדידו מהות ההפרעה היא בסוג שונה של אוריינטציה לחוויה, ולא בחשיבה. הוא סיכם בהשלכות מעשיות לגבי טיפול - אנשים עם סכיזופרניה לא בהכרח ירצו קשר אישי עם המטפל, ויש מקום לטיפול בו מוקד העניין הוא גורם שלישי. הטיפול צריך להימנע מלעורר את המודעות העצמית שנמצאת גם כך בעודף (היפר-רפלקסיביות). הוא דיבר על ACT כדוגמא לטיפול שיכול להתמקד בגורם שלישי, המחויבות, והציע גם טיפולים שכוללים פעילות, כך שיוכלו לחבר את האדם את הסביבה שלו, כמו גם אל הגוף שלו.
ההרצאה של פרופ' סאס הציעה התבוננות מאוד מעמיקה על מהות הסכיזופרניה, וייחודית בעצם הניסיון להבין את אופני התפיסה השונים בה וגם בהמשגה (מגובת המחקר, חשוב לציין) שלהם. על אף חשיבותה כהרצאה היא היתה פחות קומוניקטיבית ונגישה וקצת חבל בעיני שלא מספיק אנשים נחשפו אליה. אולי באמת קשה למצוא דרך בהירה ופשוטה לסכם שנים של מחקר בתחום ייחודי שכזה, ולכן נותר לי רק להצטרף לפרופ' קורן ולהודות לפרופ' סאס על האתגר הקוגניטיבי.
״ספר לי עוד!״ - תפיסתה הרב מימדית של ננסי מקוויליאמס
״אני מתפרק
זו לא מטאפורה
אפילו לא תחושה״
ההרצאה הבאה היתה של פרופ' ננסי מקוויליאמס, מרצה באוניברסיטת ראטגרס, מחברת של מספר ספרים, חברה בכתיבת הPDM ואם יורשה לי - הרוקסטאר של הכנס, לפחות עבורי. פרופ' מקווילאמס מזוהה מאוד עם הכתיבה שלה. בכתיבתה היא מהווה קול דינמי, בהיר, בעל ראיה רחבה, מנומק ומחובר מאוד לעולם המעשה והמחקר. במובן הזה הרצאתה הרגישה כמו המשך ישיר של ספריה, גם בבהירות והנעימות שבה נוסחה, וגם בתמות, אליהן אגיע מיד. אם ההרצאה הראשונה עסקה במבט חברתי היסטורי על פסיכוזה, וההרצאה הבאה הציגה מבט על החוויה הפנימית של סכיזופרניה ופסיכוזה, פרופ' מקווילאמס הוסיפה את המבט המטפל על פסיכוזה- איך אנחנו כמטפלים מבינים אותה וממשיגים אותה.
היא הגדירה בתחילת דבריה את טענתה המרכזית, שהיא קריאה לשמירה על ראיה רב-מימדית של פסיכוזה, לצד זו הקטגורית. היא מסמנת את יציאת המהדורה השלישית של הDSM, בשנת 80, כנקודת זמן מרכזית בשינוי אל עבר החשיבה הקטגוריאלית-סימפטומטית הנפוצה כיום. אותה מהדורה כללה לראשונה סיווג של הפרעות על פי סימפטומים, אולם למהדורה צורפה אזהרה שזהו אינו תחליף לשיקול דעת קליני אלא תוספת של נקודת מבט. (היא מוסיפה כאנקדוטה שאותה אזהרה ליוותה כל מהדורה שיצאה מאז ועד לDSM-V, שיצא לאחרונה. כעת, לכאורה, כבר אין צורך בשיקול דעת נוסף). היא זיהתה תהליך בו ספר שאמור היה להיות עוד קול בשיקול הדעת הטיפולי הפך להיות, כפי שהוא אכן מכונה לעיתים קרובות, "התנ"ך של ההפרעות הנפשיות" (ואלוהי התנ"ך הוא כזכור טיפוס אקסקלוסיבי). היא חלקה איתנו רגע שבו הבינה עד כמה הראייה הסימפטומטית הפכה לבלעדית, כאשר בתחילת שנות ה90 היא הדגימה בפני סטאז'רים לפסיכיאטריה כיצד היא עורכת אינטייקים עם חולים קשים במיוחד. לאחר ההדגמה היא שמעה סטאז'ר אחד שאומר לחברו, "זה היה משפט מעולה, מה שהיא אמרה. אני אשתמש בזה". כשהסתקרנה ושאלה אותו לאיזה משפט הוא התכוון הוא השיב "המשפט הזה שאמרת... ספר לי עוד!". היא סיפרה שזה הרגע בו הרגישה לראשונה עד כמה ההיצמדות לבירור הסימפטומים שיש או אין למטופל הרגה כל סקרנות לגבי מי המטופל ומה החוויה שלו.
מקוויליאמס סקרה בקצרה את התפיסה ההיסטורית של דיכוטומיה בין שפוי ומשוגע, זו המתכתבת עם החשיבה הסימפטומטית שרואה בפסיכוזה פריט שישנו או שחסר. תפיסה שפרויד ירש ופיתח. פרויד אמר שהתרפיה שלו מיועדת לנוירוטים, וצריכה לעבור עיבוד על מנת שתתאים לפסיכוטים. עם זאת, ההתבוננות הפסיכואנליטית על נפש האדם החלה לייצר מבט מורכב יותר על המרחב בין הנוירוטי לפסיכוטי. האנליטיקאים עצמם, שבזמן טיפול חווים רגרסיה לחוויות פסיכוטיות, הטיפול בילדים שהראה שחוויות שנחשבות פסיכוטיות קיימות ברצף התפתחותי תקין בגילאים צעירים יותר, הגדרת הבורדרליין- חולים שנעים בין הנוירוזה לפסיכוזה. עם התקדמות השנים נוצר מעבר לתפיסה של רצף, ובשנת 1986 אייגן כתב על "הליבה הפסיכוטית" שקיימת בכולנו. מתוך היכרות הולכת וגוברת עם מצבים של חולי, קלינאים מבינים שלמעשה כל הפרעה נמצאת על רצף שאת קצהו האחד ניתן לראות כפסיכוטי. מההבנה הזו נעשה נסיון לראיין ולהבין את הקונטקסט האישיותי, הסביבתי, כוחות האגו, התמיכה הסביבתית, חוזקות האישיות ועוד עבור כל מטופל, שכן הכותרת של ההפרעה לא תצליח לעולם להעביר את המיקום הספציפי של מטופל ספציפי על כל אחד מהרצפים האלו.
פרופ' מקוויליאמס ציינה את הכוחות שפועלים לטובת הראיה הסימפטומטית - חברות התרופות, נסיון לחיסכון ממשלתי, ואף המבנה של האקדמיה שמתבסס על חקר תהליכים קצרי מועד וקלים לכימות- שיאפשרו פרסום מהיר וקידום מהיר. היא אמרה שבעיניה זו תפיסה שהיא גם מוסרית ואתית, האמונה שאנשים לא שייכים לקטגוריות שונות של חולה מול בריא. ההבנה שכולנו חולקים את אותה אנושיות, ומכאן ש"אנושי הנני, וכל דבר אנושי לא זר לי" (טרנטיוס). היא קראה לקלינאים להיות אלו שיטילו ספק בפרדיגמה- מול המטופלים שלהם, מול התלמידים שלהם ומול קובעי המדיניות. היא הציעה להסתכל על רמה או איכות פסיכוטית, שיכולה להימצא בכל מטופל. עם זאת היא הבהירה שלצד תפיסת הרצף היא אינה כופרת בקיומו של קצה, שונה מהותית משאר הסקאלה.
היא סיכמה בהשלכות והמלצות קליניות. ברמות הפסיכוטיות היא המליצה להשקיע יותר עבודה ביצירת סטינג בטוח למטופל, עבודה יותר תמיכתית (תמיכתיות כאסטרטגיה טיפולית ולא כקריאה כללית "להיות חמים"). היא מדברת על הטון שנכון להשתמש בו, על הצורך לנרמל עבור המטופל דברים עם התייחסות של המטפל לעצמו, הצורך בסגנון אקטיבי, התפעלות מהתנהגויות שהן health seeking והתערבויות פסיכו-חינוכיות שמאפשרות להבחין בין מחשבה, רצון ורגש. החלק הזה בהרצאה, מעבר להיותו שימושי, הדגים בעיני את האופן שבו ההבנה הרב-מימדית מאפשרת התייחסות לכל אספקט כמנוף טיפולי.
״תמיד בפנים יש תחושה שמישהו בחוץ מחכה לך
(אף פעם אינך יודע היכן הוא ואיך הוא נראה בדיוק.
אף פעם לא קיבלת את סימני הזהוי המתבקשים)
הוא באמת רוצה לדעת איפה היית
ומה שוסף לך בתוך הלב״
והיו עוד הרבה מאד הרצאות ואין ספור זויות התבוננות. טיפול בבית, מבט פסיכואנליטי, בית סוטריה (תגגלו!), סקירות היסטוריות וחברתיות, שיח עם מתמודדים, טראומה - עושר גדול. ניסיתי להביא כמה סוגיות מרכזיות, שיכולות אולי לפתוח פתח לחשיבה מדויקת יותר, כל אחד לפי עניינו בתחום. הכנס היה ללא ספק מוצלח מאוד במשימה הזו, הוא פתח במות רחבות מאוד לשיח על אחד הנושאים היותר נוכחים-נפקדים בעבודה הטיפולית ובשיח החברתי.
״ואחרי כל סכיני התהום
המיתות המשונות
צבא הכימיקלים ויאוש הגעגוע,
עדין התוך מאיים להטביע,
עדין הלב
מסרב להתקשח.״
הערות
1. כל השירים בסקירה הם מתוך המחזור "איתנים" מהספר "מי שנפלה עליו מפולת", מאת אלחנן ניר.
