הפרעות אכילה – איך בוחרים טיפול מתאים?
קווים מנחים ושיקולים ראשוניים בהתאמת הגישה הטיפולית
מאת מיכה וייס
הפרעות האכילה הינן הפרעות עמידות ומאתגרות מן הבחינה הטיפולית: כשליש מהסובלות מאנורקסיה יירפאו בעזרת המאמצים הטיפוליים, שליש יצליח לנהל חיים סבירים לצד ההפרעה והשליש הנוסף יסבלו ממנה בהתוויה כרונית. לאור זאת ישנה חשיבות רבה להתאמת טיפול מיטבית. מטפלים ניצבים לא אחת בפני השאלה בדבר הטיפול המומלץ, ואופן ההתוויה של תכנית טיפול אפקטיבית. בהמשך דברי אבקש לשרטט קווים מנחים ולסמן שיקולים ראשוניים שיש לקחת בחשבון בניסיון ל'תפור' את הטיפול המתאים עבור הסובלים מהפרעת אכילה, ואתייחס להתלבטות המרכזית בין טיפול בעל אופי דינאמי לכזה בעל אופי התנהגותי.
הפרעת אכילה – מניסיון לקנות שליטה על הגוף ועד לאובדן שליטה
הפרעת אכילה הינה הפרעה נפשית שמתבטאת באכילה לא נורמטיבית (צמצום באכילה, ו/או אכילת יתר), המובילה לתהליכים הרסניים. הפרעות אכילה מסכנות את בריאות הסובלות מהן, והינן בעלות פוטנציאל לסכנת חיים של ממש.
בנוסף לכך, אצל אנשים (רובן נשים) הסובלים מאחת מהפרעות האכילה ישנה גם השפעה הרסנית על שאר תחומי החיים, על התפקוד החברתי והמקצועי, על יכולת ההנאה, ועל המעורבות בחיים בכלל.
בתהליך החיברות שלנו, המוביל להתגבשות הנפשית, כל אחד ואחת מאיתנו נתונים להשפעות שונות, הן השפעות מיטיבות ומעצימות, ולעתים גם השפעות מזיקות.
בין ההשפעות המזיקות ניתן לציין גם את דימויי היופי המבליטים רזון, שניבטים אלינו מכל עבר, דרך 'הפצצת' המסרים במדיה ובתרבות הכללית. מסרים אלה דומיננטיים יותר עבור צעירות(ים) אשר תהליכי ההתגבשות הנפשית אצלם סבוכים יותר, בין אם כתוצאה של סביבה מגדלת מורכבת שהקשתה על תהליכי אינדיבידואציה ויצירת זהות נבדלת, ולעתים כתוצאה של התנסויות טראומתוגניות כפגיעות מיניות.
לרוב, ההתחלה היא מינורית- רגישות למראה, ורצון 'לשפר מעט'. אין פסול במתן חשיבות למראה החיצוני, אולם אצל המפתחות הפרעות אכילה המראה החיצוני הופך למגדיר זהות עיקרי. בשלב מסוים ההקפדה על המראה, והניסיון לשלוט בו באמצעות שליטה 'על מה שנכנס לפה' מובילה לצמצום באכילה, ולהתנהגויות מפצות כהקאות ו/או שימוש במשלשלים. באופן פרדוקסאלי, התנהגויות שנועדו להקנות שליטה (בגוף), מובילות לאבדן שליטה ולתהליכים הרסניים לגוף ולנפש. בנקודה זו מתחיל כדור שלג מסוכן, ומתחילים תהליכים מקבילים -פסיכולוגיים, גופניים והתנהגותיים, המשפיעים אלה על אלה, ומאיצים את ההידרדרות. כך למשל הרעבת הגוף מובילה, בנוסף לפגיעות גופניות כאלה ואחרות, גם לשינויי מצב רוח, ולעיוותי תפישה. כך גם העיסוק הקומפולסיבי באוכל ובגוף מצמצם את הנפש, ולא פעם מוביל לבידוד חברתי.
הטיפול בהפרעת אכילה
מאחר ולא ניתן להצביע על גורם אחד כמחולל ההפרעה, גם הטיפול הינו רב מימדי. נחוץ אבחון לצורך 'תפירה' של מערך טיפולי מתאים.
מאחר ומדובר בבעיה נפשית במהותה, המתבטאת בגוף הפיזי, המערך הטיפולי כולל טיפול נפשי שמלווה במעקבים דיאטניים, אצל דיאטנית המתמחה בהפרעות אכילה. תפקידה של הדיאטנית במערך הטיפולי הוא לפגוש את המציאות הגופנית-תזונתית בפועל, ולעזור למטופל(ת) לקדם תהליך מותאם והדרגתי של שיקום תזונתי-גופני. מאחר והמעקב הדיאטני נוגד במהותו את נטיית החולות להכחשת ההפרעה, פעמים רבות מרכיב זה במערך הטיפולי מעורר התנגדות רבה. לא פעם יש גם צורך בליווי פסיכיאטרי לעזרה בוויסות מצבים נפשיים חריפים (דיכאון נלווה, דחפים עוצמתיים וכד'), וכן לצורך טיפול בהפרעות משולבות (קו-מורבידיות).
בבואנו לשקול את הטיפול הנפשי המועדף, עומדות כיום בפנינו שתי אפשרויות מרכזיות: טיפולים דינמיים, וטיפולים 'התנהגותיים'.
הטיפול הדינמי:
עקב אכילס של הטיפול בהפרעות אכילה הינו לעיתים קרובות במערך המוטיבציה שפעמים רבות אינו מכוון להבראה. הסובלות מההפרעה מונעות מהשאיפה להעצמת הרזון, ואף סובלות מעיוותים תפישתיים ביחס למצבן הגופני-משקלי הממשי. בראייתי, חוזקתם של הטיפולים הדינמיים הינה ביכולתם לפגוש את המטופלת הסובלת מהפרעות אכילה במקום הרגשי והמוטיבציוני בו היא נמצאת. אתגר הטיפול הדינמי הינו ביצירת קשר טיפולי משמעותי שעל בסיסו תוכל המטופלת לבחון את הנחות היסוד שלה שהתעוותו. רקימת ברית טיפולית אפקטיבית הינה אתגר בפני עצמו, שכן המושקעות בהפרעה והיחסים עם האוכל מהווים פעמים רבות חלופה והגנה מפני יחסים משמעותיים. טיפול דינמי אפקטיבי מאפשר עיבוד של הפגיעות הנפשיות שביסוד הפרעת האכילה, ושיקום התהליך ההתפתחותי.
יחד עם זאת, כמטפל שמטפל גם בגישת ה-DBT, לעתים מגיעות אלי מטופלות שעברו טיפולים קודמים, דינמיים במהותם, שהובילו להישגים בתחומי היכולת ליצירת קשרים, כמו גם להתחזקות נפשית בתחומים מסוימים, אך לא יצרו שינוי בהתנהגויות הפתולוגיות של הפרעת האכילה.
אני סבור כי החולשה היחסית של הטיפול הדינמי בהפרעות אכילה הינה בהיעדרם של כלים ללימוד דרכי התמודדות אקטיביות עם סממני ההפרעה. אלה חסרים במיוחד לאותן מטופלות שאצלן ההפרעה השתרשה, והתנהגויות ההפרעה (הסימפטומים) הפכו להרגלים בעלי מאפיינים התמכרותיים.
הטיפול ה'התנהגותי':
לעומת הטיפול הדינאמי, החוזקה של הגישה ההתנהגותית הינה בהציעה כלים מעשיים להתמודדות עם סימפטומים, במסגרת תהליך טיפולי המחייב שותפות אקטיבית של המטופל(ת). זאת גישה טיפולית שמתאימה מאד למטופלות שעברו עבודה טיפולית דינמית מקדימה, והגיעו לבשלות יחסית, ולנכונות לעבודה אקטיבית למיגור הסימפטומים. גישה זו גם מתאימה לאותן מטופלות שהגיעו בכוחות עצמן להבשלה ול'מיאוס' בהפרעה, והן מוכנות למאבק אקטיבי, גם אם אינו נעדר אמביוולנטיות.
בטיפולים ה'התנהגותיים' נכללים טיפולי CBT על גווניהם, אך בעיקר טיפול DBT, (Dialectical Behavior Therapy) שהותאמו במיוחד לטיפול בהפרעות אכילה. גישה טיפולית זו, המבוססת על למידת כישורים פסיכולוגיים, שמה דגש על למידת כישורי קשיבות (mindfulness), הגדלת היכולות לויסות רגשי, והגברת הסובלנות למצוקה. כישורים אלה חשובים לצורך המאבק בהתנהגויות הסימפטומטיות בהפרעות האכילה. ה- DBT, ששייך לדור החדש של הטיפולים ההתנהגותיים, נותן מקום משמעותי יותר בטיפול לאפקט, בשילוב עם תהליכי קוגניציה, לעומת טיפולים קוגניטיביים מן הדור הקודם.
חשוב לציין כי לעתים פונים אלי מטופלים לצורך קבלת טיפול DBT (פעמים בעידוד ההורים שקראו על ההבטחה של הגישה), ללא הבשלות והכוחות לעבודה אקטיבית למיגור סימפטומים, כאשר כל המערך המוטיבציוני מושקע עדיין בהעצמת הרזון. במקרים אלה אני ממליץ על טיפול דינמי-רגשי מקדים לעבודת ה-DBT, שעשויה להיות מתאימה בהמשך.
יחד עם זאת, בהתבסס על ניסיון שרכשתי במחלקה להפרעות אכילה, עבודה בגישת ה-DBT מתאימה לעתים גם למטופלים בעלי יכולות מנטליזציה מצומצמות יחסית. המטלות הישירות המוצעות במסגרת של טיפול DBT מכוונות להרחבת יכולת המנטליזציה המחזקת את התשתית הנפשית להתמודדות עם ההפרעה, ולעתים להתמודדות עם החיים לצד ההפרעה.
----
ישנם גורמים נוספים מגוונים בהם יש להתחשב בהתוויה הטיפולית כמו למשל עוצמת ההפרעה, סוג ההפרעה (הפרעה של צמצום, לעומת הפרעה דחפית במהותה), קו-מורבידיות, וכד'. אלה, כאמור, מחייבים אבחון קליני מתאים ודורשים התייעצות עם אנשי מקצוע המומחים לתחום.
