בריחה מטיפול של מטופלים עם אישיות מורכבת
מאת אורית ברעם
לפני שנים אחדות, הגיעה אליי מטופלת שעוסקת גם היא בתחום טיפולי. היא הגיעה בעקבות חוויה עוצמתית שחוותה בטיפול פסיכואנליטי שהסתיים זמן קצר לפני כן. בטיפול היא חוותה עוצמות גבוהות מאוד וחשה שהיא נחשפת לתכנים מאיימים באופן בלתי נשלט. היא תיארה כיצד האסוציאציות החופשיות הובילו אותה לשתיקות ממושכות, לתחושת אימה ולתוקפנות כלפי עצמה וכלפי המטפלת, ועזבה את הטיפול ללא תהליך פרידה. חוויה זו גרמה לה להרגיש שקשה לה לעמוד בסוג הטיפול הזה, והיא התלבטה לגבי סוג הטיפול הנכון עבורה בשלב זה של חייה.
היא תיארה חלום שבו עמדה במרכז חדר עגול עם מדרגות תלולות, אין-סופיות, היורדות כלפי מטה, ובמהלך הירידה, ככל שהיא ירדה נמוך יותר, היא פגשה מפלצות. היא תיארה בצורה מפורטת את הדמויות הלא סימטריות, המפחידות, שמופיעות ללא הודעה מוקדמת ונוגעות בגופה.
השאלה המרכזית שהעסיקה אותי בעקבות מפגש זה, ותעמוד גם במרכז המאמר הנוכחי, היא כיצד שתי אסכולות טיפוליות – הטיפול הפסיכואנליטי והטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי – השונות זו מזו באופן מהותי, מתמודדות עם מטופלים הסובלים ממצוקות נפשיות מורכבות, בעיקר כאלה שיש להם קושי בסיסי בחוויית האמון.
במסגרת הניסיון המשותף להבין את החלום שחלמה, סיפרה המטופלת על חרדות שהופיעו בעקבות המפגש האינטנסיבי עם העולם הלא מודע. היא אמרה שאדם הבוחר ללכת לטיפול פסיכואנליטי חשוף למפגשים לא צפויים ומטלטלים עם העולם הלא מודע (יונג, 2005, 1993). דבריה לא היו זרים לי; כמטפלת העוסקת במגוון שיטות טיפול, אני רואה את השונות בצרכים הייחודיים של כל מטופל, ובונה את תוכנית הטיפול מתוך ניסיון לענות על צרכים אלה. מניסיוני הקליני, אנשים בעלי נפש רגישה, שבירה ופצועה, עלולים לחוות את המפגש עם תכנים לא מודעים כסוג של מפלצת שאין להם שליטה עליה, ממש כמו המפלצות בחלומה של המטופלת.
יצירת קשר בטיפול
באלינט (2006) טוען כי בסיס הפתולוגיה של האדם נעוץ בשבר הבסיסי, שעיקרו חוסר התאמה בקשר הראשוני בין האם לתינוק. הוא סבור כי קיימת חשיבות רבה לגישה הטיפולית שנבחרה ולשלב שבו נמצא המטופל בעת הגיעו לטיפול.
כמי שמטפלת בגישות טיפוליות שונות, ובהן הגישה הפסיכודינמית והגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, אני מוצאת מכנה משותף אפשרי בין שתי גישות אלה, בעיקר בחלקים הקוגניטיביים שממקדים את הקשב של המטופל לחשיבה מחודשת ורחבה יותר על מצבו. עם זאת, רב השונה מהדומה: בתכנים, באווירה, בעמדת המטפל, במטרות הטיפוליות ועוד. את תשומת לבי תפסה נקודה אחת משמעותית, הקשורה ליחסי האמון הנוצרים בטיפול בכלל, ובקרב מטופלים שיש להם בעיה לתת אמון בזולת בפרט.
עמדת המטפל שונה מהותית בשתי הגישות: בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, המטפל מוביל את הטיפול, עובד ממקום של שיתוף המטופל, יוצר הבנה מיידית בנוגע למהות הפגישות ומטרתן, וכן שם דגש כבר בראשית הטיפול על יצירת מקום בטוח (אפל, בהדפסה). לעומת זאת, בגישה הפסיכואנליטית, המטפל שומר בקפידה על המסגרת הטיפולית (הסטינג), והטיפול מתבסס בעיקר על אסוציאציות חופשיות שמעלה המטופל. המטפל עושה מאמץ לשמור על מרחק כדי לאפשר למטופל מקסימום מרחב הנדרש להעלאת האסוציאציות החופשיות. במובן זה, הוא פחות נגיש למטופל.
נשאלת השאלה, מה קורה למטופל הסובל מבעיית אמון בסיסית, שבאה לידי ביטוי בתחושות המצביעות על חוסר נראות, חוסר שייכות, חוויות של דחייה, כאב נפשי בלתי פוסק וחוסר יכולת להאמין שהוא יכול להיות אהוב כפי שהוא? מהי הגישה המיטבית למטופל כזה?
קוהוט (2000, 2005) וויניקוט (2009) מרבים להזכיר את הבסיס לבריאות הנפשית כאשר העצמי במצב מלוכד ומגובש, וזאת בהסתמך על היכולת של ההורה להזין את התינוק ולהכיר בצרכיו הבסיסיים הראשונים. בתהליך תקין, התינוק חווה כאוס ובלבול, והאם מכילה את הבלבול ובכך מייצרת אמפתיה. התנהגות האם כ"מְכל קשוב", המקבל את התנהגות התינוק כפי שהיא, מייצרת עבורו תחושת ביטחון. היכולת של האם להיות מעטפת פיזית מאפשרת לתינוק לחוש מוגן מבחינה חושית. בד בבד היא עושה מאמץ להיענות לצרכיו הבסיסיים בכך שהיא מנסה לפרש ולתרגם את בכי התינוק או את תנועותיו הלא מווסתות על ידי ניסוי וטעייה בכל הקשור לסיפוק צרכים ראשוניים כגון אחיזה, הזנה, החלפת חיתול, צורך בשינה, במגע.
תחושת הביטחון והיכולת של התינוק לווסת את עצמו (בזכות היכולת של האם לווסת את עצמה בקשר איתו), היא בעיקר בהיבט החושי, שהוא חלק מרכזי בקליטת גירויים בתקופת הינקות ולאחריה. תחושת הביטחון נשמרת, נצרבת בגוף התינוק ומהווה זיכרון ליכולת של האחר לקבל אותו מתוך אמפתיה. למעשה, נטמעת בתודעה שלו האפשרות לקיום מערכת יחסים עתידית מבוססת אמון.
פונגי (Fonagy, 1996) מתייחס להקבלה בין ההפנמה החווייתית שיש בהתקשרות בטוחה בין האם לתינוק, לבין התפתחות המנטליזציה בהמשך חייו. היכולת למנטליזציה היא תוצר של "אמון אפיסטמי", שנוצר בשל היכולת של ההורה להגיב לתינוק בצורה מותאמת ומרגיעת חרדה. התקשרות בטוחה ויחסי אמון בסיסיים נוצרים בשל תגובות חוזרות ונשנות מצד ההורה, המותאמות לצרכיו המשתנים של התינוק, מווסתות אותו ונוסכות בו תחושה של ביטחון (Bowlby, 1988). לפיכך, מטרתו הראשונית של המטפל היא ליצור התקשרות בטוחה עם המטופל, כדי לאפשר לו חוויה של מקום בטוח, מקבל ואכפתי, וליצור עבורו תקווה חדשה (קיוזאק, 2000). הדברים אמורים במיוחד לגבי מטופלים שההתקשרות הבסיסית שלהם עם האחר אינה בטוחה ויש בה אלמנטים של חשדנות רבה, רגישות לדחייה וקושי לתת אמון.
חלון ההזדמנויות ליצירת אמון בטיפול
המטופל, כמו התינוק, זקוק לאמון ולביטחון בדמות הטיפולית. הוא רואה במטפל דמות שמייצגת את התפקידים של האם האלמנטרית, הדמות האחראית למילוי הצרכים הנרקיסיסטיים, זו שמכילה, מגינה, שומרת ואוהבת ללא דרישות או תנאים. כאשר הצרכים הראשוניים לא נענים, קיימת פגיעה בסיסית באגו, המובילה לתופעה שבה התינוק-המטופל הפגוע מפתח "אגו חירום" לצורך תפקוד. אגו זה נטול בסיס פנימי, משום שהוא לא נמצא בקשר עם העצמי. קיים נתק מהצרכים, והתפקוד הוא חיצוני לצורך הישרדות בלבד (נוימן, 1963).
אנשים שפועלים מתוך "אגו חירום" הם אנשים שחוו התקשרות לא בטוחה בינקותם ולא פיתחו יכולת מנטלית להרגיש, לחוות ולהבין מחשבות ואמונות של האחר. הם מתקשים לגלות אמפתיה ולזהות אותה ביחסים בין-אישיים.
מרשה לינהאן (1993), מפתחת הגישה הדיאלקטית-התנהגותית לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, מציינת את חוויית הנטישה וההתקשרות הלא בטוחה של מטופליה. הכמיהה והצימאון שלהם לקשר מצד אחד והפחד להיות בקשר מן הצד האחר מהווים את הקושי הבסיסי ביצירת קשר קרוב ואינטימי בכלל ועם המטפל בפרט. התנהגותם בטיפול מאופיינת בחשדנות ובחוסר אמון במטפל. הם אמנם משוועים לעזרה, אך עלולים להיות אטומים לכל שיח, רעיון או עצה, יהיו אשר יהיו התכנים והצרכים שעולים. הם מרבים להשתמש בהגנות פרימיטיביות כלפי המטפל, כגון השלכה, הדחקה ופיצול (Fonagy, 1996).
תחושת הנטישה והבדידות, המוכרת לאותם מטופלים מיחסים מוקדמים, חוסמת את האפשרות לצפות לקשרים שאין בסופם נטישה. הפחד מקשר הוא אחד החסמים הגדולים והמשתקים אצל מטופלים הסובלים מחוסר אמון בזולת. תחושת הריק עלולה ללוות אותם במשך שנים רבות, וייתכן שאף לצמיתות. אנשים אלה עלולים לחוות בטיפול חוויה בלתי נסבלת של נטישה, דחייה, בדידות וחרדה. כאשר תחושות אלה הן בעלות עוצמה גדולה, הן עלולות "לקחת פיקוד" ולגרום להם לברוח מהטיפול בטרם עת.
מטופלים כאלה זקוקים להתבונן בכאב ובסבל שלהם כמי שמתבונן במראה, וכן להתבונן בכאב הפנימי בנוכחות המטפל כדמות מיטיבה. למטופלים אלה לא הייתה במרבית המקרים היכולת, הידע והאפשרות להתנסות בהבעה רגשית ותחושתית בטוחה ומיטיבה במצבי מצוקה. התהליך שבו המטופל נחשף למקומות שלא הייתה בהם אפשרות להרגיש רגשות קשים מתוך חוויה של ויסות עלול לעורר תחושות חזקות של חרדה ויראה מתיבת הפנדורה שתתגלה. לפיכך חשוב שהמטפל יזהה את החלקים המתפקדים והחיוביים בנפשו של המטופל ויעצים אותם, כדי שהמטופל יוכל "לפתוח דלת" בהדרגה אל המקומות השבריריים והחרדתיים שבתוכו.
כשם שלהורה המטפל בתינוק יש זמן של חסד שבו הוא יכול להעניק לתינוק תחושת ביטחון, גם למטפל יש זמן קצוב שבו יוכל ליצור את אותו מקום בטוח עבור המטופל. במקרה של אדם שחווה דחייה ואכזבה מהדמויות המשמעותיות בחייו הדבר חשוב שבעתיים, שכן אדם כזה אינו יכול לשאת אכזבה מקשר אינטימי ומכיל כגון קשר טיפולי (באלינט, 2006).
אותה מטופלת שהוזכרה לעיל סיפרה: "ברגעי השתיקה בטיפול הרגשתי כמו תינוק שאף אחד לא מרים אותו. כשהמטפל מרוחק, אני לא רואה אותו, כי אני שוכבת והוא מאחוריי. אני מרגישה לא קיימת, למרות שאני יודעת שהוא נמצא בחדר. אני צריכה הוכחה קונקרטית שלמטפל באמת אכפת ממני".
לשאלתי, "מה היה עוזר לך להרגיש טוב יותר בטיפול?" אמרה המטופלת: "רק כשארגיש שהמטפל מרגיש אותי, יתחיל הטיפול". המשכתי ושאלתי: "איך תדעי שהוא מרגיש אותך?", "אצטרך הרבה הוכחות לכך שהוא מוכן לטפל בתינוקת שבי, אותה תינוקת פגועה ונטושה שלא מאמינה שמישהו באמת יכול לאהוב אותה".
מה יש בטיפול הפסיכואנליטי שגרם למטופלת להרגיש כך? האם מטופלים נוספים עלולים לחוות חוויות דומות, בשל מאפייניו הייחודיים של הטיפול? אילו מטופלים רגישים לכך במיוחד?
פסיכואנליזה לעומת CBT במטופלים מורכבים
בטיפול הפסיכואנליטי, כשהמטופל שוכב על הספה, מבט העין של המטפל נסתר מעינו של המטופל. זהו מצב אנלוגי ליחסים התלותיים והלא סימטריים בין התינוק לאם (או לדמות מטפלת משמעותית), אשר עלול להוביל את המטופל לחוויה של חסר אונים אם אין בקרבתו דמות הורית. זוהי חוויה מעוררת חרדה, שבה התינוק הזקוק לוויסות חיצוני מנסה בדרכים הרסניות לווסת את חוויית הנטישה והדחייה באמצעות תוקפנות פנימית וחיצונית. המטופל עלול במקרה כזה לייחס למטפל כוונות שליליות ולא אמפתיות: אין סיכוי שמישהו יוכל אי פעם לאהוב אותי או לטפל בי, גם לא המטפל. המטופל הופך להיות חשדן ועלול לראות במטפל אדם מרוחק וחסר רגש. במצב כזה עלול המטופל לפתח התנגדות לפרשנויות של המטפל ולהתקשות לקבל מסרים חיוביים מצדו. המטופל אינו בהכרח מודע לשלב ההתפתחותי המשתחזר בטיפול, ומכאן הכאוס שבו הוא שרוי. כאוס שמקורו בחוויה שהוא לא מובן לעצמו, שהוא זר לעצמו והעולם לא מובן לו.
מטופלים המתקשים לתת אמון בזולת זקוקים לנראות. הם זקוקים לכך שכל החושים שלהם יהיו פעילים בטיפול ויסייעו להם לראות ולהיראות. כאשר מטופל שוכב על הספה (בטיפול פסיכואנליטי), הוא עלול לחוש חוסר נראות, ובעקבות כך לחוש חרדה ובדידות. זאת משום שאין באפשרותו לראות ולחוש את המטפל. נלקח ממנו החוש החשוב ביותר בתקשורת הבין-אישית, חוש הראייה, שדרכו הוא מרגיש את העולם. יתרה מכך, ה"מציל" (המטפל) נמצא פיזית בחדר אך הוא פסיבי ואינו נגיש. במצב זה יש סיכוי רב לשחזור הזיכרון החווייתי המוקדם של חוסר הנראות, ולכן החוויה עלולה להיות קשה מנשוא. זהו מצב רגרסיבי עבור כל מטופל, על אחת כמה וכמה עבור מטופלים מורכבים, אשר קיים סיכוי שלא יוכלו לשאת זאת ולא יתמידו בטיפול.
חשוב שהמטפל יהיה גמיש ביכולת שלו להחזיק את שני החלקים המנוגדים אצל המטופל: החלק שצמא לקשר עם המטפל, והחלק שפוחד מקשר, שלמעשה הוא החלק שפוחד להרגיש. יכולת זו דורשת מן המטפל לגלות אמפתיה וכבוד לחלקים המנוגדים בנפשו של המטופל, מתוך הבנה שמדובר במצוקה ראשונית ובפחדים שמקורם בתקופות קריטיות בחייו. המטופל, שחווה טראומות הקשורות בהתקשרות הראשונית, לא יודע כיצד נראה וכיצד נחווה קשר מיטיב. מאחר שהפגיעה המוקדמת אירעה כשהמטופל היה בשלב קדם-מילולי, היא נחוותה אצלו דרך הגוף. לכן הוא צריך לחוות את הקשר עם המטפל דרך הגוף ורק אחר כך להבין אותו במילים. התיקון, לפיכך, חייב להתחיל בתחושה גופנית-רגשית של ביטחון ואמון.
זו הסיבה לכך שלמסגרת הטיפולית (הסטינג) יש חשיבות רבה כל כך. כאשר המטופל יושב מול המטפל, הוא חווה קשר ונראות. לעומת זאת, בסטינג טיפולי שבו המטופל שוכב והמטפל יושב, קורים כמה דברים ברישום הגופני: ראשית, המטופל נמצא בחוויה שהוא לא נראה, בעיקר אם המטפל יושב בזווית אנכית אליו. שנית, המטופל חווה רגשית וגופנית חוויות שהמטפל עלול לא להיות שותף להן. המטפל עלול להיתפס מרוחק, כזה שלא מאפשר את החיבור המתקן בין התחושות לבין המילים.
הטיפול הפסיכואנליטי מדגיש את מערכת היחסים שנרקמת עם המטופל כמקור לריפוי של מערכות יחסים מוקדמות. לעומת זאת, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי שם דגש על הקשר מטפל-מטופל כמנוף לחיזוק, העצמה ויצירת מסוגלות עצמית אצל המטופל. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מעודד שיח משותף בגובה העיניים. הוא מתבסס על שיתוף פעולה בין המטפל למטופל ועל הגדרת מטרות ברורות, שמידת הרלוונטיות שלהן נבדקת ונבחנת לאורך כל הטיפול, ובמידת הצורך נקבעות מטרות חדשות. הדגש הוא על מקורות הכוח של המטופל (Beck, 2011).
בטיפול זה כל החושים באים לידי ביטוי, גם של המטפל וגם של המטופל, ויוצרים חוויה של נראות הדדית. יתרה מכך, המטפל מנרמל את מצבו של המטופל ומעניק למטופל הסבר פסיכו-חינוכי על הדרך שבה הוא מבין את בעיותיו. כל אלו גורמים לעלייה בתחושת השליטה של המטופל על חייו. בטיפול כזה המטופל עשוי לחוות חוויה של הורות מארגנת, הכוללת דמות סמכותית שאפשר לסמוך עליה שתוביל אותו למקום מבטחים.
כמו כן, התהליך הטיפולי הוא הדרגתי, הבחירות וקצב ההתקדמות ידועים ומדוברים בצורה ישירה, הם אינם כרוכים בהפתעות כגון מפגש עם חומרים לא מודעים, ואפשר לכמת את ההתקדמות. לכן יש סיכוי רב שהמטופל יתמיד בטיפול, גם כשמדובר במטופל שקשה לו ליצור קשר ולתת אמון באחר.
אחד המאפיינים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא שאיפה להגביר את תחושת ה"יחד", המאפשרת למטופל לא לחוש בבדידותו אלא בכוח שנוצר מעצם האינטראקציה. לעומת זאת, הטיפול הפסיכואנליטי, ששם דגש על החלקים הרגרסיביים, משאיר את המטופל בחוויה של נטישה ובדידות לפרקי זמן ארוכים, והוא עלול להרגיש נטול כוחות. למרות כוונת המטפל ליצור מעטפת שיש בה אמון וביטחון, האופן שבו נוצרת מעטפת זו עלול להוביל לתחושה ההפוכה. כך, למעשה, על אף הייחודיות של הטיפול הפסיכואנליטי, שיש בכוחו להפגיש את המטופל עם עולם עמוק, מרתק ועשיר בתובנות, הרי שלא כל המטופלים חזקים דיים לעמוד בתהליך רגרסיבי שכזה (יונג, 1993).
שיטות טיפול נוספות
ההתפתחות במחקר ובמודלים התיאורטיים והיישומיים בשנים האחרונות מאפשרים חיבור בין שתי הגישות. שתי דוגמאות לכך הן הטיפול מבוסס המנטליזציה שפיתח פונגי (Fonagy, 1996), והטיפול בשיטת הסכמה תרפיה שפיתח יאנג (Young, 1994):
טיפול מבוסס מנטליזציה – (MBT – Mentalization Based Treatment). גישה זו דוגלת בהתאמת הטיפול הפסיכואנליטי המסורתי לצרכים המשתנים של העולם המערבי בימינו. גישת המנטליזציה עוסקת ביכולתו של האדם לתת משמעות ופרשנות להתנהגותו ולהתנהגות אחרים, ומחברת בין הערוץ הרגשי לבין הערוץ הקוגניטיבי. המנטליזציה מתמקדת ביצירת ויסות רגשי בהקשר של יחסים בין-אישיים, משום שהיא בוחרת לשים דגש על היכולת המנטלית של המטופל ב"כאן ועכשיו" וכן בהתייחס לעברו. יכולת זו מתפתחת מגיל הינקות ומבוססת על התקשרות תקינה וקשר מיטיב בין הילד לדמויות המטפלות בו.
במקרים שבהם קיימת טראומה נפשית ופגיעה משמעותית ביחסים בילדות המוקדמת, נוצר קושי בתהליך המנטליזציה, וזה עלול להיות אחד הגורמים להתפתחות הפרעות נפשיות, בייחוד הפרעת אישיות גבולית. טיפול זה יעיל עבור מטופלים חשדנים שאינם רוצים או אינם מסוגלים ליצור קשר עם אדם המציע עזרה. הוא נועד לעזור למטופלים לבסס את תחושת האמון וליצור אצלם תחושה כי הם מובנים. הטיפול נשען על ההנחה שמטופלים אלו לא חוו קשר מיטיב ולא ניתנה להם אפשרות להביע במילים תחושות, רגשות וקונפליקטים (Allen & Fonagy, 2006).
המטפל, באמצעות מנטליזציה, עסוק בפגישה הטיפולית בהפניית הקשב של המטופל לקשר בין המחשבות, הרגשות, החוויות והאמונות שלו לבין התנהגותו בפועל. המטפל שואף ליצור עם המטופל קשר מיטיב תוך כדי הכלה, רגישות ואמפתיה לגילויים הרגשיים שעולים בטיפול. הוא מסייע למטופל לארגן את החוויה מחדש, תוך כדי שיקוף, פירוש והבנה של אירועי ההווה בהסתמך על אירועי העבר.
באחת הפגישות שהיו לי עם מטופלת שיש לה אישיות גבולית עלה נושא ההתנהגות התוקפנית שלה כלפי בנה הקטן. היא אמרה: "אני מעיפה לו סטירה, ובמקום לשתוק וללמוד להתנהג יפה, הוא בועט בי בחזרה". כאשר שאלתי אותה: "איך את מבינה את ההתנהגות שלך?", היא ענתה: "גם אבא שלי היה מכה אותי, אבל אני שתקתי". בפגישה זו יכלה המטופלת לראות את הקשר בין חוויות ההווה לחוויות העבר, ולהבין את הציפיות לשחזור היחסים עם אביה ביחסים עם בנה. כתוצאה מכך, היא יכלה לווסת את ההתנהגות התוקפנית שלה מתוך הבנה מנטלית ורגשית.
סכמה תרפיה. זוהי שיטה אינטגרטיבית לטיפול בהפרעות אישיות ובקשיים רגשיים ובין-אישיים מתמשכים. ההנחה הבסיסית של גישה זו היא שלכולנו יש צרכים דומים, כגון צורך בביטחון, צורך באישור, צורך באוטונומיה ועוד. כאשר צרכים אלו אינם מסופקים, נוצרות אצל האדם סכמות לא יעילות המכילות מחשבות, רגשות, תמונות, זיכרונות ותחושות גוף. סכמות אלו מנחות את תפיסתו ואת התנהלותו של האדם בעולם.
הטיפול מתמקד באיתור הצרכים המוקדמים שלא קיבלו מענה בילדות. תפקיד המטפל לזהות יחד עם המטופל את אותם צרכים, במטרה לשנות את דפוסי ההתנהגות והשימור שלהם שמקורם בסכמות שנוצרו (Young, 1994, 2003). זהו טיפול שעושה אינטגרציה מרשימה בין הגישה הפסיכודינמית לגישה הקוגניטיבית-התנהגותית ומחבר בין המיקוד בקשר עם המטפל וחשיפת יחסי ההעברה לבין שינוי הדיאלוג הטיפולי באמצעות חשיפת הסכמות.
במחקר של גיסן-בלו ושותפיה (Giesen-Bloo et al, 2006), נמצא ביסוס ליעילות השיטה בקרב מטופלים בעלי אישיות מורכבת לטווח הרחוק. השילוב בין הגישות מאפשר למטפל ולמטופל לנוע ברבדים שונים וללמוד כלים אפקטיביים לשינוי תפיסות, רגשות והתנהגויות הקשורים לסכמות שנוצרו ולצרכים שלא מולאו. טיפול זה מאפשר גם למטופלים מורכבים מאוד, שיש להם קושי בסיסי ביצירת קשר ואמון, לחוות תחושת שליטה ויכולת ויסות טובה יותר.
המטופל בסכמה תרפיה לומד להבין מהם דפוסי ההתנהגות המאפיינים אותו ואילו צרכים בסיסיים לא מולאו בילדותו. בטיפול זה המטפל מסייע למטופל לזהות את הקולות השונים שמייצגים את הצרכים שלא קיבלו מענה בילדותו. באמצעות המחשה ומשחק תפקידים, נוצר שיח בין הקולות הלא אדפטיביים לבין קולות אדפטיביים ומיטיבים יותר. הזיהוי והדיאלוג בין הקולות יוצרים הבנה מחודשת, חוויית שליטה וויסות אשר תורמים לשינוי בהתנהגות ובתפקוד של האדם.
סיכום ומסקנות
במאמר זה עסקתי בשאלה כיצד מטופלים בעלי אישיות מורכבת, שיש להם קושי לתת אמון בזולת, יוכלו לסמוך על המטפל, ליצור איתו קשר בטוח ולהתמיד בטיפול. אנשים שלא התנסו בחוויית התקשרות בטוחה, חסר בהם היסוד הבסיסי הדרוש ליצירת קשר בטוח עם האחר. על פניו, לא התקיים בגופם ובחוויותיהם הראשוניות רישום של היכולת לזהות, להכיר ולבטא את החלק הבסיסי במערכת יחסים, ולכן הם גם אינם יכולים לתת אמון במטפל.
בעבודה עם מטופלים אלו נדרש המטפל לזהות את החרדה הראשונית והקיומית של המטופל ולתת לו חוויה של הגנה וביטחון באופן מיידי, כבר מהרגע הראשון, כדי שהמטופל יוכל לרשום בגופו חוויה מתקנת של החזקה.
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מאפשר חוויה ראשונית זו, משום שהוא מתרחש בגובה העיניים ומבוסס על הגדרת מטרות משותפות. כך, למטופל יש חוויה חזקה של שליטה במטרות הטיפוליות ובתהליך הטיפולי. לעומת זאת הטיפול הפסיכואנליטי מציע חוויה שיש בה פוטנציאל לגעת במבנה האישיות. הוא מזמין התעוררות ותובנות עמוקות, ומפגיש את המטופל עם חלקים לא מודעים בנפשו. אלו אזורים מסקרנים, מעוררי עוצמה והעצמה, אך הם עלולים גם להיות מעוררי חרדה. המגע עם החלקים הלא מודעים עלול לייצר תלות במטפל, שהוא המקור וההשראה לקיום התהליך. לפיכך חשוב להביא בחשבון את רמת המודעות ואת הכוחות של המטופל לעמוד בסוג כזה של טיפול.
כדי שמטופל עם אישיות מורכבת, שקשה לו לתת אמון בעולם ובאחר, יוכל להפיק תועלת מטיפול פסיכואנליטי, מומלץ שהשלב ההתחלתי של הטיפול ייעשה בישיבה פנים אל פנים. חשוב שהמטופל יוכל לראות את המטפל ולחוש שהמטפל רואה אותו בכל החושים. חוויה זו עשויה להפחית חרדה, ולכן היא מגדילה את הסיכוי שהמטופל יתמיד בטיפול ולא יברח ממנו. במצב כזה, רב הסיכוי של המטפל לסייע למטופל לחזק את כוחות האגו שלו וליצור אמון בסיסי ביחסים עימו.
רק כאשר המטופל ירגיש מספיק בטוח ביכולת לסמוך על המטפל, הוא יוכל לעבור בהדרגה ממצב של ישיבה למצב של שכיבה. בשלב שבו המטופל חווה בגופו את שני המצבים – ישיבה ושכיבה – תתאפשר אצלו יכולת הבחירה לעבור ממצב למצב בהתאם לצרכיו. התהליך יתבצע במקביל לשיח של המטפל והמטופל בנושא התחושות והרגשות שמלוות את המטופל במצבים שונים של מנח גופו.
המשיכה, הסקרנות, והשאיפה להיכרות עם מעמקי הנפש, יכולות לקבל מענה בטיפול פסיכואנליטי. אך המפגש עם תכנים לא מודעים, לעתים מאיימים, דורש מהמטפל זהירות, רגישות ואמפתיה, כאילו המטפל עצמו נמצא בסיטואציה הזו.
במאמר זה ניסיתי לטעון כי לחוויה הגופנית של המטופל השפעה דרמתית על יכולתו לתת אמון במטפל. לפיכך, מטפל פסיכואנליטי, רצוי שיהיה רגיש, גמיש ופתוח לצורך של המטופל לחוות בתחילת הקשר הטיפולי מצב של ישיבה מול המטפל. מטופל כזה זקוק לחוויה של שליטה מסוימת בתהליך לשם הפחתת החרדה וביסוס יחסי האמון. אחרת, הוא עלול לאבד את ההזדמנות שלו לטיפול אינטנסיבי ומעמיק ולהרגיש שוב את חוויית הנטישה.
מקורות
אפל, נ. (בהדפסה). טיפול בגובה העיניים: מדריך למטפל ההתנהגותי-קוגניטיבי בהורים וילדים. הוצאת אח: קרית ביאליק.
באלינט, מ. (2006). השבר הבסיסי. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד. (2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב: עם עובד.
יונג, ק. (1993). זיכרונות, חלומות, מחשבות. ישראל: מודן.
יונג, ק. (2005). פסיכולוגיה ודת. תל אביב: רסלינג.
לינהאן, מ. (1993). הפרעת אישיות גבולית. קדימה: אח.
נוימן, א. (2011/1963). הילד. מושב קדימה: חסינות.
קוהוט, ה. (2000). פסיכואנליטיקאים בני זמננו. תל אביב: תולעת ספרים.
קוהוט, ה. (2005). כיצד מרפאת האנליזה. תל אביב: עם עובד.
קיוזאק, א. (2000). מפגשים טיפוליים עם חיות מחמד. חולון: "ראמים".
Allen, J.G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of mentalization-based treatment. Chichester, UK: John Wiley.
Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. 2nd ed. New York: Guilford.
Bowlby J (1988). A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. Tavistock professional book. London: Routledge.
Fonagy, P. (1996). Attachment, the development of the self, and its pathology in personality disorders. Psychomedia, 26- 32.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
Young, J.E., & Klosko, J. (1994). Reinventing your life. New York : Plum.
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. A practitioner’s guide. New York: The Guilford Press.
