האמנם מכאובי הגוף מביאים חולה סופני לבקש את מותו?

מאת ד"ר ישראל אורון (אוסטרֵיי)*

עם אישורו של התיקון לחוק "החולה הנוטה למות" שכותרתו "מוות במרשם רופא", העברתי את עיקרי הדברים שכאן לשרת המשפטים, כיו"ר ועדת השרים, ולשרת הבריאות, החברה בוועדה, כדי שהפן הפסיכולוגי הרלוונטי יהיה בפניהן בטרם מתחילים בהליכי החקיקה בכנסת.

מבוא

ההתלבטות  בשאלה אם רופאים רשאים לסיים את חייו של חולה סובל על פי בקשתו, אינה מייחדת את תקופתנו. ביוון העתיקה היו רופאים שדנו בכך והחליטו להמית חולה זה, או לספק לו רעל שבאמצעותו הוא שם קץ לחייו. הסוגיה עלתה, כך נראה, אף קודם לכן בתרבויות עתיקות מיוון. באירופה, בעיקר עם עליית הנצרות, התייחסו לכך גם אנשי דת, כדרכם באמצעות הטפה גרידא.

בשנת 1870 עלתה הסוגיה לראשונה מתוך הציבור הכללי ולא מקֶרב רופאים ואנשי דת, וזאת על ידי מנהל בית ספר בריטי בשם סמואל וויליאמס. הוא הציע להזריק לחולה סובל כמות מופרזת של חומרים המשמשים ברפואה להרדמה בעת ניתוח, וכך להביא למותו. בעקבות דיון ציבורי, דחתה אגודת הרופאים בבריטניה את הצעתו. הוויכוח הציבורי בשאלה התפרשֹ למדינות אחרות באירופה, ואף לארה"ב, ובמהלך המאה ה-20 עלו הצעות חלופיות כיצד לזרז את מותו של החולה מבלי להמיתו באופן ישיר ומידי (Emanuel, 1994).

בישראל עלו שאלות אלה לראשונה בדרך מסודרת בשנת 2000, כאשר מינה שר הבריאות דאז, שלמה בניזרי, ועדה בראשות פרופ' אברהם שטיינברג מהאוניברסיטה העברית. התוצאה המעשית של דיוני הוועדה הייתה חקיקת "חוק החולה הנוטה למוּת" בשנת 2005 (הכנסת, 2005). בתמצית, החוק קובע שחולה סופני אשר נותרו לו שישה חודשי חיים ואיננו רוצה שיאריכו את חייו באמצעים כלשהם, כולל מתן מזון ונוזלים, על הרופאים להיענות לדרישתו ולהימנע מכל טיפול בו. כמו כן, החוק אוסר עשיית פעולה שמטרתה להמית את החולה, או לסייע לו להתאבד.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

חמש שנים אחר כך הציע חבר הכנסת דאז חיים אורון, תיקון לחוק, שעניינו מתן מרשם של חומר ממית על ידי רופא על פי בקשתו של החולה, אך הצעתו לא הוגשה להצבעה. בנובמבר 2013 העלו מספר חברי כנסת שנית את ההצעה, שכאמור אושרה בידי ועדת השרים לחקיקה (הכנסת, 2013).

בדרך כלל, מוסדות המדינה המחליטים בשאלת "המוות הטוב" (Euthanasia), שמטרתו לשחרר חולה מכאב ומסבל, דנים בה במישור המשפטי, או המשפטי-רפואי. (על ההיבטים המשפטיים, הרפואיים, האתים והדתיים של "המוות הטוב" ושל "המתת חסד" ראו ב: כרמי, 2013). ואולם, את הסוגיה, וממילא את הצעת החוק, יש לבחון כראוי גם מההיבט הפסיכולוגי. בהערות שלהלן אבהיר שתי נקודות מרכזיות מהיבט זה, שיש בהן כדי להאיר את הדיון: האחת, מדוע לדעתי המקצועית חולה סופני המבקש את מותו (באמצעות מרשם לסם ממית או באמצעים אחרים) מבטא התנהגות אובדנית שאינה נבדלת מזו של מתאבדים אחרים, והשנייה, מתמקדת בתשתית אמפירית שעל פיה לא הכאב הגופני כשלעצמו מביא את החולה לבקש את מותו.

התאבדות במרשם רופא

מציעי התיקון לחוק אינם רואים את מעשהו של חולה הנוטל סם ממית כמעשה התאבדות, וקובעים במפורש כי "בדוחות שאותם מפרסמת המדינה, מימוש המרשם על ידי מטופל לא ייחשב להתאבדות או סיוע להתאבדות, אלא יראו בכך כסיום החיים בכבוד" (סעיף 18 י"ד(ג) להצעה). וכן: "בתעודת פטירה של מטופל שנפטר בשל נטילת תרופה לפי מרשם ממית, תצוין סיבת המוות כמוות טבעי ממחלתו הראשונית" (סעיף 18 ח(ב) להצעה). בשורות הבאות  אטעים כיצד בניסוחה זה ההצעה סותרת את המציאות.

מנוסח הצעת התיקון (לרבות נוסח "טופס בקשה למרשם ממית" שהוא חלק מההצעה) עולה שחולה סופני אשר איננו רוצה להמשיך לחיות רשאי לבקש מרופא מרשם לסם-ממית, לאחר שביטא במפורש את רצונו לסיים את חייו. את הסם הוא עצמו נוטל במטרה לקטוע את מהלך חייו. (אגב כך אעיר, שהחוק אוסר על הרופא להזריק סם ממית לחולה על פי בקשתו, מעשה מותר בארצות סקנדינביה). מן המחקר הפסיכולוגי ידוע, שצעדים אלה של החולה תואמים לצעדים שמְבצעים אלה המתאבדים בנסיבות חיים שאינן מחלה גופנית, ולכולם משותפים אותם המרכיבים הנפשיים.

במה דברים אמורים?

בהתאבדות אדם רוצה לסיים את חייו ולקטוע את מהלכם, ולמטרה זו הוא מתכנן במחשבה תחילה כיצד ימית את עצמו, ולבסוף מְבצע במודע ובכוונה את תכניתו. הדגש בהתנהגות זו הוא על הכוונה למוּת, שהיא הממזגת ומתיכה את כל המאפיינים והתנאים שאותרו במחקרים שונים בנושא התאבדות (Maris, 2000, אורון, 2008). בתמצית, התנהגותם של המתאבד או המתאבדת, צופנת את השאיפה למוּת, את הכוונה לבצע את השאיפה הזו ואת היכולת הנפשית להוציאן אל הפועל.

המעטים השמים קץ לחייהם בכל חֶברה עושים זאת בנסיבות שונות: אכזבה רומנטית, קשיים כלכליים, זקנה וגם בנסיבות של מחלה (סופנית ואחרת). בכל הנסיבות כולן הסיבה שמניעה אותם היא מצוקה נפשית, שאותה הם שוקלים לפתור באמצעות מותם. במלים פשוטות, אין כל הבדל בין מהלכי נפשו ומעשיו של החולה הסופני לבין המתאבד בנסיבות אחרות של מצוקה (Goldblatt, 2000). ואולם, בסתירה גמורה לכך, מאיינת ההצעה את המציאות האובדנית. אגב כך אציין, כי במדינות העולם בקשתו של החולה מהרופא לרשום עבורו סם ממית, מסירת המרשם לחולה ומימוש המרשם על ידו, נקראים במפורש: physician-assisted suicide  ללא כָּחָל וללא שָֹרָק.

מדוע עמֵלים מנסחי ההצעה לשכנע את הציבור ואת המחוקקים שלא לראות במוות שכזה התאבדות? נראה, שלדידם, מן הצד האחד נמצאת המתה עצמית מכובדת הנעשית במסגרת רפואית נוטת חסד, ומנגד מתבצעת התאבדות המבזה את הכבוד האנושי וממיטה חרפה על המתאבד. מציעי התיקון אינם מסבירים מדוע לדעתם מוות בהתאבדות באמצעות מרשם רופא דווקא מכבד את החולה, ואילו התאבדותו בדרך אחרת מכתימה בפחיתות כבוד אותו ואת משפחתו. יתרה מכך, הדיון המקצועי בסוגיית החולה הסופני אמור להיות נטול משמעות ערכית, והעובדה שמציעי התיקון, ומן הסתם הציבור בכללו, חשים יותר אמפתיה לחולה סופני המבקש את מותו מאשר למתאבדים בנסיבות אחרות איננה רלוונטית.

ברי, אם כן, שהתעלמות מן המציאות האובדנית במשיכת קולמוס משפטי, אינה מרשם בדוק לדיון ענייני בסוגיה ואיוּן משפטי של רצון החולה להתאבד פירושו הפניית עורף למציאות.

על כאב פיזי והתאבדות

מציעי התיקון, ורבים בחברה, סבורים שהכאב הפיזי עומד ביסודה של ההחלטה האובדנית, והוא הטעם להעלאת הצעתם. כך, חבר הכנסת עפר שלח, נושא הדגל של הצעת התיקון, ציין שהתיקון "ייתן לחולה שליטה בחייו במצב שבו הכאב והסבל שהוא עובר הם לטעמו בלתי נסבלים" (ראיון בגלי צה"ל לתכנית "מה בוער" עם רזי ברקאי, 27.10.13), וכי "זה מעשה חסד יוצא דופן...לחולים, שייסורי המוות שלהם נוראים" (ראיון עם אריאלה רינגל-הופמן, המוסף לשבת, "ידיעות אחרונות", 28.2.14). זו אף גישתם של חלק מן הרופאים, שלפיהם התיקון יאפשר לחולה "לממש את זכותו... למוות מוקדם וגואל [ולא] להמשיך ולהתייסר עד הסוף הבלתי נמנע" (רכס, 2010). ואמנם, התייסרות מן הכאב הגופני היא מהטעמים הנפוצים בעולם בפי המצדדים בסיוע הממסד הרפואי לסיים את חייו של החולה הרוצה בכך, ולא בכְדִי. הרי נצבט לבו של כל אדם הרואה חולה סופני הגוֹוֵע מול עיניו, ואפילו רק כאשר הוא קורא תיאורים שכתבו חולים על מכאוביהם. עם זאת, כדי להושיט לחולים אלה סיוע נפשי יעיל אין די בניסיון אישי, ויש להיעזר בכלֵי המחקר של הפסיכולוגיה במטרה לאתר כהלכה, במידת האפשר, את מכלול מניעיהם ומהלכי נפשם.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

אכן, ממבט אובייקטיבי-חיצוני, כאב סומאטי עשוי להֵראות כמכתיב את ההחלטה האובדנית של החולה, אך מה מלמדות העובדות מנקודת מבטו הסובייקטיבית?

אפתח במדינת אורגון שבארה"ב, אשר המצדדים בהצעת התיקון מציינים כי היא שימשה עבורם מודל בניסוח הצעתם.

במעקב אחר חולים הנוטלים את סם המוות, נמצא כי מתוך 673 שעשו שימוש במרשם מאז 1998 ועד לסיומה של 2012, 91.2% ציינו כמניע להחלטתם את אובדן האוטונומיה, במקום השני (88.8%) צמצום ההנאה מן החיים, ו- 82% את הפגיעה בכבוד העצמי. במקום השביעי (23.5%) מתוך שמונה מניעים שהחולים מָנו לשימוש במרשם הרופא, נמצאת שליטה בלתי מספקת על הכאב, או חשש מכך (הנתונים מתוך: Oregon, 2013a).

היעדר מרכזיותו של הכאב בהחלטתו האובדנית של החולה, אף מתגלה בעובדה כי מספר ההתאבדויות של חולים חשוכי-מרפא גבוה דווקא סמוך למועד האבחון, זמן רב לפני שהכאב מפלח את החולה (Stenagar and Stenagar, 1998). כן נמצא, שבנפרד מסבל גופני, יש קשר בין מיקומה של מחלת הסרטן בגוף לבין מספר ההתאבדויות; יותר גברים מתאבדים כאשר נפגעת בלוטת הערמונית, ואילו נשים שמות קץ לחייהן בעיקר כאשר הסרטן תוקף את השד והשחלות (Hem et al., 2004).

זאת ועוד. במדינות העולם שיעור ההתאבדויות עולה בד בבד עם הגיל הכרונולוגי, וכך גם במדינת אורגון (Oregon, 2013b) ובישראל (Oron, 2011). והנה, מן הנתונים שמפרסמת מדינת אורגון מסתבר ש- 90% מהמשתמשים במרשם היו מעל גיל 55. מכאן, שאין מקום להסיק חד-משמעית שהתאבדויות החולים נבעו ממילא ובהכרח מכאב בלתי נשלט או מנסיבותיה האחרות של מחלתם, וכי לא הגיל המבוגר הוא שהכריע בהחלטה להשתמש במרשם.

אף יש לציין, שדווקא חולים אונקולוגים אשר לא סבלו מכאבים נטו יותר להסכים להמתת-חסד כפתרון למכאוביהם העתידיים, בהשוואה לחולים שמכאוביהם יסרו אותם בעת המחקר ושהתנגדו לפתרון זה (Emanuel et al., 1996). כמו כן, במחקר מקיף באלף חולים סופניים נבדקה השאלה האם חולה שמכאוביו עזים ישאף להאיץ את מותו יותר מחולה שכאביו עזים פחות, אך הממצאים לא אוששו הנחה זו (Emanuel et al., 2000). במלים פשוטות, נראה כי לא עוצמת הכאב מווסתת את החלטתו של החולה לסיים את חייו.

האם ניתן להסיק לפיכך שלכאב אין כל משקל בהחלטה האובדנית של חולים סופניים (בין אם באמצעות מרשם ובין אם לאו)? לא ולא. המסקנה המתבקשת ממחקרים אמפיריים רבים בנושא היא שתפקידו של הכאב מורכב יותר מאשר סברו תחילה, וכי משקלו בהחלטה להאיץ את המוות איננו ישיר כי אם עקיף, והוא רק גורם אחד מתוך כמה גורמים נוספים (Rosenfeld, 2004). מסקנה זו תואמת את הידוע ממחקרים פסיכולוגים בנושא האובדנות: ההחלטה האובדנית היא רב-ממדית ואיננה פרי גורם בודד, ובמרכזה ניצב הכאב הנפשי, ה- psychache, בלשונו של Sneidman י(1985). העוסקים בחקר הקשר שבין כאב להתנהגות אובדנית מציינים שלא תמיד משורטט גבול חד וברור בין הכאב הפיזי לנפשי, וכי אין זה ברור מאליו שדווקא הכאב הפיזי הוא הגורם העיקרי בהחלטה האובדנית. בנוסף על כך, לעתים כאב נפשי מתבטא בכאב גופני (פסיכו-סומטי), או מעצים את הייסורים מהכאב הפיזי (Strang et al., 2004). אם כן, מקומו של הכאב הפיזי בהחלטה האובדנית בפרט, ובהחלטות שאנו מחליטים בכלל, איננו פשוט כלל ועיקר והוא אך חלק אחד ממרקם רחב יותר של חלקים שבכולם שזור הכאב הנפשי.

כך, לדוגמה, נמצא במחקר בישראל  שחולָה על סף התאבדותה, איננה מתארת בדברי פרידתה את מכאוביה הגופניים בנפרד ממכאוביה הנפשיים הסובבים את חששותיה מפני תלות בעתיד ומפני איבוד שליטה על מהלכי חייה. חולה אחר, שסיכם במכתב הפרידה היסטוריה ארוכת שנים של דחייה בידי משפחתו, לא חשש שעם ההתדרדרות במצבו יגבר הכאב הפיזי, אלא שתתעצם הדחיה שכה מציקה לו (אורון, 2008).

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

להשלמת התמונה אף יש להזכיר שישנן תרופות המסוגלות להפחית מכאביו הפיזיים של החולה (palliative care). ישנם הטוענים, שהתרופות המפחיתות את הכאבים מטשטשות את הכרתו של החולה, ובדרך זו גורעות מאיכות חייו, אולם המחקר מלמד שבמקרה של מחלה סופנית צמצום הכאבים דווקא משפר את איכות חייו של החולה (Kim et al., 2005. Hennessy et al., 2013). העובדות מצביעות על כך שגם אם ההתערבות הרפואית המקלה מצמצמת לעתים את ההכרה, בכל זאת חלק הארי מן החולים אינו שם קץ לחייו וטובים בעיניו רגעי ההקלה ממַר המוות. כך לדוגמה, נמצא בארה"ב כי רק 0.16% מכלל חולי הסרטן בשנים 1973-2002 שמו קץ לחייהם (Misono et al., 2008).

הטיפול הרפואי התומך נועד במקורו להקל מעל החולה הסופני (והאחר) את סבלו הגופני בעזרת תרופות משככות כאבים. ואולם, בד בבד עלתה ההבנה שחולים סופנים (בעיקר) נתונים ללחץ נפשי לאו דווקא בשל הכאבים הפיזיים אלא בעטיו של המוות הקרוב. על כן התפתחה במקביל לתמיכה הרפואית גם זו הנפשית, שאף כללה את בני המשפחה של החולה. סיוע זה התברר כמועיל במידה משמעותית לצמצום הכאב הנפשי והגופני כאחד (Azuero et al., 2014). יתר על כן, התמיכה הנפשית אף הוכיחה את יעילותה בהפחתת מספר החולים שהביעו את רצונם להתאבד-בסיוע-רופא (Brietbart and Rosenfeld, 1999). בפשטות, יש בכוחה של התמיכה הפסיכולוגית בחולה סופני, גם לזה המייחל למותו, לצמצם את סבלו הנפשי ולהֵטיב את שארית חייו.

מסקנות

(א) המחקר הפסיכולוגי מצביע על כך, שמניע אובדני הוא שמביא חולה סופני לבקש את מותו באמצעות מימושו של מרשם רופא, או בדרך אחרת. במילים אחרות, מחלה סופנית היא אך אחת משלל הנסיבות הקיימות שבהן אדם נוטל את חייו, ומבחינה נפשית אין החולה הסופני האובדני נבדל מאלה השמים קץ לחייהם בנסיבות של משבר כלכלי, משבר זוגי ועוד ועוד.

(ב)  המחקר האמפירי מערער את ההנחה הרוֹוַחַת בציבור הרחב, וגם בקרב מציעי התיקון לחוק, שכאב גופני מניע את רצונו האובדני של חולה סופני. המחקר מלמד שכאב זה הוא רק חלק ממרקם משולב של גורמים, שבכולם שזור הכאב הנפשי. 

(ג) השאלה המרכזית לדיון איננה, כפי שהמצדדים בתיקון לחוק מרבים להעלות, אם זכותו של חולה סופני לסיים את חייו על פי החלטתו. ברור מאליו שזו זכותו, מאחר והחולה, ככל אדם, אוטונומי לנהל כרצונו את חייו ואת מועד קטיעתם מבלי ליטול רשות ממאן דהוא, ויקטע אותם בכל אמצעי שימצא לנכון. (אגב כך אדגיש, שדברים אלה אינם סותרים את החובה של אנשי מקצוע להניא אדם זה מהחלטתו). השאלה המרכזית העולה מן ההצעה היא, אם יש להטיל על החֶברה (הממסד הרפואי) לסייע בידי החולה הסופני לממש את החלטתו האובדנית, ואף לדווח במסמכי המדינה דיווח שאיננו תואם את העובדות במציאות.

(ד)  אם החֶברה, באמצעות הכנסת, תתיר לממסד הרפואי לסייע לחולה סופני להתאבד, הרי יהיה מקום לשקול לסייע בדרך זו לכל החפץ לשים קץ לחייו בכל נסיבה שהיא. זאת, מאחר שמבחינה נפשית אין להבדיל ולבַכֵּר את רצונו האובדני של חולה סופני על פני זה של חולים אחרים, או של עֶלם שנערתו נטשה אותו, או של חיילת שהודחה מקורס קצינות. בפשטות, אם יאושר התיקון לחוק יהיה מקום לפתוח בדיון ציבורי ומקצועי בשאלה מדוע להחיל את הסיוע הממסדי רק על החולים הסופניים.

(ה) בשולי הדברים יש להעיר, כי נראה שוועדת השרים לחקיקה רתמה את העגלה לפני הסוסים כאשר אישרה את הצעת התיקון בטרם נערך מחקר שיאתר את המניעים של חולים סופניים לקטוע את חייהם ואת המענה הנפשי והרפואי שיש לגזור מכך.  

ואחתום בדברי ההומור המריר שכתב דן בן-אמוץ על סף מותו ממחלת הסרטן, המשיקים לענייננו:

"אם כולם... בעד המתת חסד – אני, כמובן, נגד. הרוב מעולם לא צדק, ולא יעלה על הדעת שדווקא הפעם, דווקא בנושא כל כך חשוב כמו המתת חסד, נושא שהוא, אפשר להגיד, בנפשנו – הרוב פתאום צודק... אז זהו, רבותי, אני נגד המתת חסד. אל תעשו טובות. אני רוצה לסבול את החיים האלה עד הסוף" (בן-אמוץ, 1987).

_______________

*חבר סגל המחקר באוניברסיטת חיפה, המרכז הבינ"ל לבריאות, משפט ואתיקה

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

מקורות

אורון י. (2008), שלום לחיים! בחרתי במוות – מכתבי פרידה מאת ישראלים שהתאבדו, הוצאת "אח". הפרקים: "הכאבים חזקים ותכופים מיום ליום", וכן "על המאבדים עצמם לדעת"

בן-אמוץ ד. (1987), לא תודה. אני כבר אמות לבד, חדשות, 20.11.1987

הכנסת (2005), חוק החולה הנוטה למות, http://knesset.gov.il/L...039/2039.pdf

הכנסת (2013), הצעת תיקון לחוק החולה הנוטה למות, http://www.ima.org.il/I...Rofe2014.pdf

כרמי א. (2013), בריאות ומשפט, הוצאת בורסי, חלק שני, שער אחד-עשר

רכס א. (2010), מוות במרשם רופא, זמן הרפואה, יוני-יולי, עמ' 48

Azuero C, Rebecca Sue Allen R, Kvale E, Azuero A, Parmelee P (2014), Determinants of psychology service utilization in a palliative care outpatient population, Psycho-Oncology, 23(6) pp. 650-657

Breitbart W, Rosenfeld BD (1999), Physician-assisted suicide: The influence of psychosocial issues, Cancer Control, 6(2), 146-161

Emanuel EJ (1994), The history of euthanasia debate in US and Britain, Annals of Internal Medicine, 121(10), pp. 793-802

Emanuel EJ, Fairclough DL, Daniels ER, Clarridge BR (1996), Euthanasia and physician-assisted suicide: Attitudes and experiences of oncology patients, oncologists, and the public, Lancet, 347, pp. 1805-1810

Emanuel EJ, Fairclough DL, Emanuel LL (2000), Attitudes and desires related to euthanasia and physician-assisted-suicide among terminally ill patients and their caregivers, Journal of the American Medical Association, 284, pp. 2460-2468

Goldblatt M (2000), Physical illness and suicide, In: Maris RW (2000), Comprehensive textbook of suicidology, The Guilford Press, pp. 342-356

Hem E, Loge JH, Haldorsen T, Ekeberg O (2004), Suicide risk in cancer patients, 1960-1999, Journal of Clinical Oncology, 22(20), pp. 4209-4216

Hennessy JE, Lown BA, Landzaat L, Porter-Williamson K (2013), Practical Issues in Palliative and Quality-of-Life Care, Journal of Oncoloygy Practice, 9(2), pp. 78-80

Kim A, Fall P, Wang D (2005), Palliative care: Optimizing quality of life, Journal of the American Osteopathic Association, Supplement 5, Vol 105 (11), pp. 9-14

Maris RW (2000), Comprehensive textbook of suicidology, The Guilford Press, Ch. 2

Misono S, Weiss NS, Fann JR, Redman M, Yueh B (2008), Incidence of suicide in persons with cancer, Journal of Clinical Oncology, 26(29), pp. 4731-4738

Oregon (2013a), Oregon Health Athority/Public Health Division, 2012 Death with Dignity Act Report

Oregon (2013b), Oregon Health Athority/Public Health Division – Suicides in Oregon, 2012 Report

Oron I (2011), The epidemiology of suicide in Israel, 1948-2006, New Statistical Projects and Publications in Israel,154(056); Central Bureau of Statistics: Jerusalem, Israel. Part I

Rosenfeld B (2004), Assisted suicide and the right to die, American Psychological Association, Washington DC, Ch. 6 Shneidman E (1985), Definition of suicide, John Wiley&Sons

Shneidman E (1985), Definition of suicide, John Wiley & Sons

Stenagar E & Stenager E (1998), Disease, pain, and suicidal behavior, The Haworth Medical Press NY, Chs. 9, 10

Strang P, Strang S, Hultborn R, Arnér S (2004), Existential pain – An entity, a provocation, or a challenge?, Journal of Pain and Symptom Management, 27(3), pp. 241-250