מטיטול לטיפול: גישות שונות להתערבות טיפולית בגיל הרך ובינקות
מאת נופר פרח-ברזילי
סקירת הכנס השנתי ה-13 של העמותה לבריאות הנפש של התינוק. הכנס התקיים במלון חוף התמרים בעכו בין התאריכים 23-22 בנובמבר 2013.
הפירוש של המילה Overwhelmed הוא המום או המומה. אך למעשה המילה מורכבת משתי מלים: Over – מעל, ו-Whelmed – משוכנע או משוכנעת (בין יתר התרגומים). וביחד – יותר ממשוכנע/ת, או אולי משוכנע/ת לחלוטין. המילה בפירושה המקורי וכן הפרשנות של חלקיה בנפרד מתארות היטב את התחושה שחוויתי בשני ימי הכנס: המומה ומשוכנעת לחלוטין. המומה מעצם קיומו של טיפול פסיכיאטרי בתינוקות, המומה מהיכולת המרשימה לספק טיפול רגשי לתינוקות וסביבתם במקרים מורכבים בקיצוניותם הפוגעים בבטן הרכה ביותר. משוכנעת לחלוטין שזה חשוב, קריטי, משנה עולמות ומאפשר הזדמנות ליצור שינוי מהבסיס שיאפשר באמת עתיד טוב יותר לתינוקות ולמשפחתם.
את הכנס פתח פרופ' ז'אן ויטנברג, פסיכיאטר ילדים ונוער, שהגיע מקנדה בפעם השנייה כדי להשתתף בכנס. ויטנברג, מומחה בתחומו, איש מעורר השראה, הציג תוכניות להתערבות טיפולית רגשית בבית חולים לילדים בטורונטו, קנדה (Sickkids Hospital). זהו בית חולים גדול שמגיעים אליו מאות אלפי ילדים בשנה, רובם קטנטנים, בגילאי 5-0. ויטנברג תיאר התמודדות מורכבת עם אתגרים מערכתיים וקשיים במציאת משאבים לקידום טיפול רגשי בבית חולים שהינו בעל אוריינטציה רפואית לגמרי. לצד האתגר המערכתי, הוא תיאר התמודדות יום-יומית עם מקרים מורכבים וקשים מבחינה רגשית.
דוקטור לאימהוּת
מתוך רצון להשיג את השינוי המשמעותי ביותר, סיפר ויטנברג שהוא מקדיש חלק ניכר מזמנו לייעוץ במרפאה לאימהות-מתבגרות. למרפאה זו מגיעות נערות מתבגרות עם תינוקותיהן (ככל הנראה תופעה נפוצה למדי בקנדה) אשר נמצאים (הן האם והן התינוק) בסיכון גבוה מבחינה פיזית, רגשית וסביבתית. הוא מלווה את האימהות ומלמד אותן לפנות מקום לחוויה הרגשית של תינוקן דרך משחק משותף. למעשה, הוא דוקטור לאימהוּת. הוא מלמד אימהות (במובן הביולוגי) להיות אימהות (במובן הרגשי והטיפולי).
בהמשך, סיפר על עבודתו ב-Complex Care Center, לשם מגיעים ילדים שזקוקים לטיפולים רבים, לרוב על רקע בעיות התפתחותיות מורכבות. הוא מעצים את הפוטנציאל הטיפולי על ידי כך שהוא עוזר למשפחות להתמודד עם המערכת הרפואית, ולמערכת הרפואית להתמודד עם המשפחות ועם הילד. מחד הוא מפנה את תשומת לבם של רופאים ואחיות להשפעות הרגשיות של אופן הטיפול הרפואי שהם נותנים, ומאידך הוא תומך בהורים ובילדיהם באמצעות לימוד טכניקות להפחתת חרדה; הוא מלמד אותם טכניקות של נשימה, מנחה אותם לבקש מהצוות הרפואי שלא להיכנס לחדר אם לא נחוץ, לא לדבר במונחים גבוהים מעל מיטת הילד, ולסמן במילים או בפעולה קבועה את תחילת הטיפול ואת סיומו, וכן לציין מתי ייעשה שוב. הוא מדגיש בפני ההורים ובפני המערכת הרפואית את החשיבות של הפחתת חרדה באמצעות העברת שליטה לילד ומתן יכולת ניבוי לילד ולמשפחה בנוגע לעיתוי הטיפולים על מנת לאפשר לטיפול הרפואי לקרות ולמקסם את התועלת שלו. הוא מספק תמיכה רגשית בטיפול הפיזי ומעצים את שניהם. במהלך דבריו הדגיש רבות את החשיבות של יצירת קשר אישי, זמינות, תיאום בין הגורמים המטפלים והסבת תשומת לבם לצרכים הרגשיים של המטופל ומשפחתו, על מנת לגייס אותם לטיפול. הוא הדגיש את חשיבותה של היצירתיות להתאים התערבות למשפחה על מאפייניה הייחודיים, מאפייני הילד ומאפייני הפסיכופתולוגיה והפתולוגיה הרפואית. לדבריו, אין דרך נכונה אחת. יש דרך שמתאימה ברגע נתון ובמצב נתון, וגם אז – זו כנראה לא הדרך היחידה...
ויטנברג סיים את הרצאתו בנימה צנועה ואופטימית שכל שינוי, ולוּ הקטן ביותר, טומן בחובו את הפוטנציאל לקדם לשלב הבא ולפעמים זה כל מה שניתן לעשות. כדבריו, “small progress is to be celebrated”.
מה רוצה התינוק?
ההרצאה השנייה ניתנה על ידי פרופ' יהודית הראל. הראל התמודדה עם השאלה מה הם הצרכים החיוניים של התינוק לאור תיאוריות פסיכואנליטיות שונות. באמצעות חוט דק המחבר בין התיאוריות, הוליכה הראל בדרך מרתקת, סוחפת, תמציתית ומהנה, סביב שאלת צורכי התינוק.
לפי פרויד ותיאוריית הדחף, התינוק צריך סיפוק עם מינימום קונפליקט. לעומת זאת, לפי פסיכולוגיית האני, המתמקדת באזורים קונפליקטואליים פחות, התינוק צריך טיפול אוהב של דמות אימהית, שפע גרייה ורציפות בטיפול. על פי תיאוריית יחסי אובייקט תינוק זקוק לאימא זמינה באופן שקט שתאפשר לו התרחקות לצורך חקירה והתקרבות לצורך תדלוק מחדש. כמו כן, התינוק זקוק ליחסים עם אובייקט (פנימי או חיצוני) רגיש המגיב לצרכיו על מנת לפתח ייצוגי אובייקט וייצוגי עצמי מובחנים וחיוביים.
לפי פסיכולוגיית העצמי, התינוק זקוק להורה מכוונן, אמפתי, רגיש ומספק הערכה, שמשתתף בעולמו הפנימי הסובייקטיבי ומאפשר חוויה של הבנה ונראוּת. לפי המודל ההתייחסותי האינטר-סובייקטיבי, תינוק זקוק להכרה הדדית בסובייקטים. התינוק צריך להכיר באם כסובייקט על מנת שההכרה שלה בו כסובייקט תהיה בעלת ערך. לבסוף, לפי הנוירו-פסיכואנליזה תינוק זקוק להורה הרואה אותו כבעל mind ומביע סקרנות כלפי עולמו הפנימי, הורה בעל יכולת רפלקטיבית, המסוגל לתכלל אופנויות עיבוד שונות.
ההרצאה הייתה מרתקת ומקיפה, שזורה בהומור ובהמון קסם אישי. כפי שסיכמה הראל, התיאוריות רבות ומגוונות, וכך גם צרכיו הרגשיים של התינוק (והאדם באשר הוא).
במושב הערב שבו דנו בתיאור מקרה לא נכחתי, לצערי, אך שמעתי שהיה מרתק למדי.
התערבות מבוססת התקשרות
את היום השני פתח פרופ' ז'אן ויטנברג בהרצאה שבה תיאר תוכנית התערבות מבוססת התקשרות הנקראת "Supporting Security". התוכנית מיועדת לקהל של אוכלוסיות מרוחקות ומבודדות בקנדה, המתמודדות עם עוני, עם ילודה בגיל ההתבגרות ועם גורמים נוספים המציבים את התינוקות בסיכון. לנוכח מיעוט משאבים ליישום התוכנית, היא נבנתה כך שתופעל על ידי אחיות או דמויות מפתח אחרות בקהילה, ללא צורך בצוות מקצועי או בציוד מתוחכם.
התוכנית מורכבת מ-12 מפגשים קבוצתיים של מטפל עיקרי (לרוב אימא אך לעתים גם אבא או סבתא) ותינוק, אשר במהלכם נבנית סביבה תומכת באם, מבוססת אמון ושותפות, שעונה על צורכי האימהות, תוך כדי התמקדות ברכישת איכויות הוריות. זאת, מתוך האמונה ששיפור האיכויות ההוריות יגדיל את רווחתם הרגשית של התינוקות בסיכון, של אימותיהם, וכפועל יוצא מכך של החברה כולה בהווה ובעתיד.
במהלך המפגשים המשתתפים לומדים התקשרות והתפתחות, יכולות מנטליזציה (כלומר היכולת להכיר בכך שלתינוק יש mind, רצונות, מחשבות ורגשות), הגברת הרגישות לצורכי התינוק ולאיתותים שלו (כגון איך מזהים לחץ אצל התינוק?), טכניקות mindfulness (התבוננות והפניית קשב לרגע הנוכחי, תוך קבלה וללא שיפוט, המבוססת על מדיטציה בודהיסטית), ופתרון בעיות בצורה יעילה (כגון טכניקות להישאר מאורגנים גם תחת לחץ).
ויטנברג סיפר כי חלק מהמדריכים בתוכנית חסרי כל השכלה פורמלית, וכי הוא מכשיר אותם תוך שבוע להעביר תוכנית של 12 מפגשים, לאחר שזו הותאמה בצורה קפדנית לצורכי הקהילה הספציפית.
מה קורה בחדר השינה?
ההרצאה הבאה ניתנה על ידי פרופ' אבי שדה ועסקה בהפרעות שינה תחת הכותרת "טיפול בהפרעות שינה בגיל הרך: מה באמת קורה בחדר השינה של התינוק?". לדברי שדה, השינה היא כמו ברומטר רגיש לשינויים במצב הפיזי והרגשי של התינוק וסביבתו. בחודשים הראשונים בחייו של התינוק, זמני השינה והערות מפוזרים על פני כל שעות היממה. בתוך חצי שנה לערך, ניתן לראות דפוסים עקביים ומסודרים של שנת יום קצרה, שנת צהריים קצרה ושנת לילה ארוכה אך מקוטעת. הוא הדגיש את השונות הגדולה בדפוסי השינה של ילדים בכל הגילים. לצד השונות, הורים רבים מתלוננים על בעיה ברציפות השינה, קושי בהרדמות בתחילת הלילה או קושי לחדֵש שינה לאחר התעוררות לילית. לדברי שדה, אין הבדל במספר היקיצות במשך הלילה בין תינוקות שהוריהם דיווחו על בעיות שינה לבין תינוקות להורים שלא מדווחים על בעיות שינה, וההבדל הוא בתלות של התינוק בהוריו לחידוש השינה, וביכולת לחזור ולהירדם.
בהמשך הציג שדה טענות ולפיהן איכות שינה ירודה בינקות הינה בעלת השלכות על תפקודים קוגניטיביים, התנהגותיים, וכן על יכולת ויסות רגשי ועיבוד רגשי בבגרות. כמו כן טען, כי לאיכות השינה הירודה השלכות קשות על ההורים ועל המשפחה, וכי בעיות שינה עלולות לגרום לחוסר תפקוד הורי ולדיכאון אימהי. טענות אלה עומדות בראש מעייניהם של אלו המובילים את הטיפול בהפרעות שינה בשיטות התנהגותיות. לדברי שדה, כשניגשים לטיפול בבעיות שינה יש להתייחס לגורמים "של התינוק" (רפואיים, פיזיים, תגובתיות תחושתית ורגשית) המשפיעים על איכות השינה, וכן לגורמים "של ההורים", כגון היכולת לשאת בכי וקוגניציות הוריות הכוללות ציפיות, מחשבות ופחדים של ההורים המתעוררים כשהם ניגשים להרדמת ילדם. לטענתו, הורים הרגישים מדיי לבכי התינוק הינם שותפים אקטיביים מדיי בתהליך ההרדמה, משום שהם אינם מאפשרים לתינוק למצוא פתרונות משלו, לווסת את עצמו ולהירדם.
בהמשך ההרצאה הציג שדה ממצאים מרתקים ממחקרו, שלפיהם לאבות תפקיד חשוב מאוד בדרמה הלילית וכי מעורבותם של אבות בטיפול בתינוק במחצית השנה הראשונה בחייו הינה בעלת השפעה חיובית על איכות השינה (חלק מההסבר היה שהאב לרוב רגיש פחות מהאם ולכן משהה את תגובותיו ובכך מאפשר לילד להתמודד ולווסת את עצמו לבד).
שדה הקרין סרטונים של "שיטת חמש הדקות", התערבות קצרה ואפקטיבית לדבריו. במסגרת שיטה זו, כאשר התינוק מתעורר בלילה יש לתת לו לבכות ולא לגשת אליו מיד. אם הוא לא נרגע וחוזר לישון אחרי כמה דקות, ההורה ניגש אליו, מחבק, וכאשר התינוק נרגע ההורה משכיב אותו חזרה ויוצא מהחדר. אם התינוק מביע תרעומת וחוזר לבכות, ההורה שוב מחכה כמה דקות לפני שמגיב, ורק אם התינוק לא נרגע הוא נכנס, מרגיע, משכיב ויוצא. וחוזר חלילה.
מה תינוק לומד בחמש דקות?
כאימא למתוק בן שנה וחצי, שהרצאתו של שדה רלוונטית ביותר עבורי, אני מבקשת להרחיב מעט בנושא, בשל התחושות שהנושא העלה בי, ולהאיר את הנושא מכיוונים מעט שונים. במהלך ההרצאה התעוררה בי תחושה קשה, שבמקרה זה הגישה ההתנהגותית עשויה לעודד ניתוק רגשי על פני הורות רגישה הפועלת מתוך אינטואציות הוריות.
ראשית, אני תוהה מהי בעצם אותה "הפרעת" שינה. האם הנתון שלפיו שנתם של רוב הילדים עד גיל שנה מקוטעת לא מוציא את העוקץ מלקרוא לתופעה נורמטיבית לחלוטין "הפרעה"?
בנוסף, מסתבר שבמחקר כמו במחקר, מרבית טענותיו של שדה לגבי ההשלכות כביכול של "הפרעות" שינה וכן לגבי אפקטיביות הטיפול ההתנהגותי מוטלות בספק, וקיימים מחקרים שמניבים תוצאות שונות, פרשנויות אחרות ואף טוענים את ההפך הגמור. כך, לדוגמה, נתקלתי במאמר אשר לפי ממצאיו שיטות התערבות בהרגלי שינה של תינוקות מתחת לגיל חצי שנה לא הפחיתו בכי, לא מנעו בעיות שינה והתנהגות בגילאים מאוחרים יותר, ולא הגנו מפני דיכאון אחרי לידה של האימהות. בנוסף, הראו שיש באימון שינה סיכון להגברת הבכי, להפסקת הנקה טרם זמנה, ולעתים אף החמרה של חרדה אימהית (Douglas & Hill, 2013).
למעשה, שיטת החמש דקות שהציג שדה קרויה בפי אימהות רבות "שיטת הבכי" (לא רק של התינוק כנראה...), והינה שנויה מאוד במחלוקת, הן במידת האפקטיביות שלה והן בהשלכותיה על התינוק, על האם והאב ועל הקשרים ביניהם (ניתן להתרשם מחוויות של אימהות המספרות על "הצד האפל של שיטת החמש דקות" באתר "באופן טבעי" ועל ילדים שעל פי דיווח אימותיהם הפכו מפוחדים ותלותיים יותר בעקבות השיטה).
ומה תינוק עשוי ללמוד בחמש דקות? אני, ככל הנראה אימא עם רגישות גבוהה לבכי, נעתי בחוסר נוחות כשהתינוקת בסרטון שהציג שדה בכתה, וביתר חוסר נוחות כשהיא נרדמה. עלו בי תהיות על חוסר אונים נרכש, כשבראשי תסריט מעט שונה... כשהילד בוכה והלחץ עולה ומטפס, מערכת ההתקשרות מופעלת. ואף אחד לא בא. שתי דקות במונחים של תינוק זה אינסוף. ואף אחד לא בא. והלחץ עולה ואז אבא נכנס (כנראה שלא סתם אבא עושה את זה. אימא בחדר הסמוך בוכה גם היא... כך שהאבא עובר מניחום לניחום ובהחלט מגיע לו כל הכבוד על כך!). הוא מרגיע ומשכיב – והולך. אבל התינוק עוד לא נרדם, ושוב לבד בחדר, והלחץ מטפס, וכל הגוף זועק לעזרה.
תינוקות-אדם הם חיה מאוד חכמה, וייתכן כי למעשה התינוק לומד שאין מי שיעזור לו. הוא לומד להתנתק, לעשות shut-down למערכת, "להירגע" ולישון. מבחינה התנהגותית, נראה שלימדנו אותו לישון לבד, אבל ייתכן שמבחינה רגשית לימדנו אותו שברגעים הדרמתיים והמחרידים של לילה וחושך –אין מי שיעזור לו מלבדו ומלבד יכולתו להתנתק. התנתקות היא יכולת חשובה, אבל אני תוהה אם הורה שנכנס לתהליך אימון שינה מבין שייתכן שהמסר שהוא מעביר הוא מסר רגשי של נעדרות והתנתקות פיזית ורגשית.
הפריזמה של הפסיכולוגיה האבולוציונית מספקת גם היא נקודת מבט על השינה והפרעות השינה. כך, לדברי ד"ר פיטר גריי, פסיכולוג אבולוציוני:
רק עד לפני 10,000 שנים היינו כולנו ציידים-לקטים. כולנו חיינו בעולם שבו כל ילד צעיר, לבד, בחושך, יכול היה להיות חטיף טעים לטורפים ליליים. המפלצות מתחת לדלת או בתוך הארון היו אמיתיות, שוחרות לטרף בג'ונגל או בסוואנה, מרחרחות מסביב, לא הרחק ממחנה השבט. בקתת קש לא הייתה הגנה, אבל קרבה למבוגר, או עדיף להרבה מבוגרים, הייתה הגנה. בהיסטוריה של המין האנושי, לפעוטות וילדים צעירים שנבהלו ובכו כדי לעורר תגובה של מבוגר כשהם נשארו לבד בלילה היה סיכוי טוב יותר לשרוד ולהעביר את הגנים שלהם לדורות הבאים מילדים שקיבלו את גורלם בשלווה. בחברת ציידים-לקטים רק משוגעים או מזניחים קיצוניים היו משאירים ילד קטן לבד בלילה. בסימן הכי קטן למחאה מצד הילד, מבוגר כלשהו היה מגיע להציל אותו. כשילד בוכה כי השאירו אותו במיטה לבד בחושך, הילד שלך לא מנסה לבדוק את כוח הרצון שלך! הילד שלך צועק, באמת, על חייו. הילד שלך צועק כי מבחינה גנטית כולנו ציידים-לקטים, והגנים של הילדים שלך מכילים את המידע שלשכב לבד בחושך זאת התאבדות (לקוח מהאתר http://www.psychologyto...ary-mismatch).
אני סבורה שתינוקות לא צריכים להיות מאומנים. כפי שהם לא צריכים שנלמד אותם לדבר או ללכת, כך הם גם לא צריכים שנלמד אותם לישון. עבור תינוקות בעלי התפתחות נורמטיבית – אלו התנהגויות שהיכולת והמוכנות לרכישתן היא מולדת. אני סבורה שכמו שבהליכה ניתן לילד לקום ולהתארגן לבד אחרי שנפל בצעדיו הראשונים, כך גם בהרדמות ובהתעוררות הלילית. חשוב לתת לילד את ההזדמנות להירדם בעצמו, תוך ניטור רגיש ומותאם של החרדה והבכי במידה ואלו עולים, מתוך ביטחון ואמונה בכוחות הפנימיים של התינוק ושל ההורה, ולא על פי קריטריונים חיצוניים מתוזמנים היטב.
אשמח אם ייפתח דיון טיפולי והורי בנושא המשמעויות הרגשיות המלוות את תהליך ההירדמות בתחילת הלילה וביקיצות הליליות. זו ללא ספק דרמה שחשוב להפנות אליה את תשומת הלב, ונראה כי יש צורך אמיתי בהתבוננות מעמיקה ומחודשת בנושא.
להשהות, להתבונן, להרהר
במושב הבא של הכנס התחלקנו לסדנאות. לאחר התלבטות קשה בין הסדנאות, שנראו כולן אטרקטיביות ביותר, הצטרפתי לסדנת Wait-Watch-Wonder בהנחיית עדי רון-מיארה. שיטת ה-WWW הינה שיטת טיפול מכוונת-תינוק, ובה התינוק הוא סוכן של שינוי. השינוי אינו קורה במרחב הטיפולי אלא במרחב הייצוגים של ההורה. מטרת המטפל היא ליצור אווירה מכילה, מקבלת ולא שיפוטית, לשים את מבטחו בתהליך ולא למהר להתערב ולתקן בדיבור או בהתנהגות. המטפל משתמש בטכניקה של "השהיה-התבוננות-הרהור" כמודל שדרכו ההורה יוכל ללמוד גם הוא לעשות זאת אל מול ילדו.
הפגישה הטיפולית מחולקת לשני חלקים. במחצית הראשונה התינוק מכוון את ההתנהלות. ההורה יושב יחד עם התינוק במרחב המשחקי, ומקבל הנחיה להתבונן בתינוק ולהשתתף באינטראקציה עימו רק כאשר התינוק מבקש ויוזם זאת. ההורה מונחה לא ליזום אינטראקציה, לחכות ולהתבונן. שלב זה מעודד התבוננות רפלקטיבית ועמדה אופטימלית לחשוב את התינוק, לתהות על רצונותיו, מחשבותיו ורגשותיו. במחצית השנייה של הפגישה הטיפולית מתקיימת שיחה בין ההורה למטפל אשר מכוונת על ידי ההורה ובמרכזה החוויה של ההורה. התינוק נוכח בחדר ומשחק לבדו. במהלך הטיפול המטפל מספק את הסביבה המכילה, המתבונן-משהה-ומהרהר עם ההורה על הילד ולאחר מכן עם ההורה על ההורה.
לאחר דיון ער בשאלת ההתאמה של הטיפול לנו כמטפלות, כמטופלות, כאימהות, כתינוקות, עדי הציעה להוסיף ממד יצירתי ולהרחיב את ה-Watch באמצעות שימוש בווידאו. כך למעשה המפגש הטיפולי הראשון מוקלט בווידאו, ובמפגש השני ההורה והמטפל צופים בו יחד. באופן זה מתאפשר Wait and Wonder בסביבה מלחיצה פחות, רגועה ומוגנת יותר.
האֵם כחידה
באופן סמלי, הכנס נחתם בהרצאתה של אורה אחימאיר לאור ספרה "כלה", שכמו סיכם את הכנס מנקודת ראותה של הילדה בבגרותה, המגלה טפח אחר טפח את אמה הצעירה שמתה בילדותה. בהרצאה סיפרה אחימאיר על חוויית ילדות בצִלם של סודות רבים, על יתמות, על בגרות מלאת תשוקה לחשיפתם והתפכחותה לאורם, על תהליך של חיבור קרעי זכרונות. אם בהרצאות קודמות דנו רבות ביכולת האימהית להתבונן בסקרנות על הילד, אחימאיר סיפרה על נקודת המבט של ילדה החווה את אמה כחידה שיש לפענח ולחקור. גם כאן, כמו בהרצאתו של שדה, הודגשה חשיבות מקומו של האב, אוסף השברים, נושא הבכי.
אחימאיר שיתפה בחוויית הצלחתה ככותבת צעירה-מבוגרת, בפרגון הרב שזכתה לו בעקבות הספר ועל כוחו של ספרה ליצור חיבור מחודש בין אנשים לקרוביהם ולמקומות חבויים בנפשם.
אני רוצה להודות על הסברת הפנים, האירוח הנעים וההזדמנות להיות נוכחת בכנס המרתק והחשוב הזה. בכנס נחשפתי לקהילה אינטימית וחמה של (בעיקר) נשים המקדישות את עצמן ברגישות ובמקצועיות להפניית תשומת הלב לחשיבות המכרעת של הבריאות הנפשית של תינוקות. תינוקות אלו, הזוכים לתשומת לב ולטיפול רגיש, מאפשרים דרכם הזדמנות ריפוי עבור הוריהם והסובבים אותם.
מקורות
Douglas PS, Hill PS. Behavioral sleep interventions in the first six months of life do not improve outcomes for mothers or infants: a systematic review. J Dev Behav Pediatr 2013; 34: 497-507.
