תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם
מבוא
מאת דורית שיקיירסקי
לדף הבית של הסדרה "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם"
בספרו "פסיכופתולוגיה של חיי היומיום" (Freud, 1901) תיאר פרויד פעולות כשל שכיחות שמבטאות קונפליקטים נפשיים, ובכך ביסס את הנורמליזציה של הנפש האנושית המסוכסכת, אותה החל בספרו "פירוש החלום" (פרויד, 2007) שבו העניק משמעות לחלומות שנוצרים מאותם קונפליקטים. בניגוד לנורמליזציה של הסבל הנפשי, בימינו אנו עדים לפתולוגיזציה של חיי היומיום: יותר ויותר אבחנות פסיכיאטריות מגדירות כיום קשיים רגשיים שכיחים כהפרעה נפשית. התווית הפתולוגית עוקרת את המשמעות מחיי הנפש, וסוללת במקומה נתיב ישיר ומהיר לטיפול בתרופות פסיכואקטיביות, באמצעות אבחנות חדשות שנוצרות כהצדקה שבדיעבד להתוויות נוספות לטיפול תרופתי.
על התפשטותה של המחלוקת מעידה קבלת הפנים העוינת לה זכתה המהדורה החדשה והחמישית של ה-DSM, שמכונה "התנ"ך של האבחנות הפסיכיאטריות" (APA, 2013). אלן פרנסס, שעמד בראש כוח המשימה (task force) של ה-DSM-IV, חזר מפרישתו כדי לנהל מה שהוא מכנה "מסע צלב" נגד "האינפלציה" של אבחנות פסיכיאטריות [ראו גם בעברית וגם בוידיאו; הצהרה זו, וכן סקירה מאת איאן האקינג]. ראשיתה של ביקורת זו על ה-DSM בשנות התשעים (ראו, למשל, Kutchins & Kirk, 1997), והמחלוקת נמשכת בעוז בימים אלה (Frances, 2013; Paris & Phillips, 2013). המחלוקת הגוברת עוסקת בהיבטים שונים של הפסיכיאטריה הביולוגית, הפרדיגמה השלטת בפסיכיאטריה בשלושים השנים האחרונות, ביניהם היבטים אבחנתיים, גנטיים, פסיכולוגיים, תרבותיים, טיפוליים ותרופתיים.
הספרות המקצועית שעוסקת במחלוקת זו מתרחבת והולכת מיום ליום. מאמרים רבים התפרסמו בכתבי עת מקצועיים בשנים האחרונות, ועשרות ספרים – לא, זו אינה הגזמה רטורית – ראו אור; כמה מהם מופיעים ברשימה המצורפת של מקורות נוספים, בנוסף לקישורים לפרסומים שונים ולהרצאות. בסדרת המאמרים הנוכחית אתייחס בהרחבה לשלושה ספרים, על מנת לפתוח לאנשי ונשות מקצועות בריאות הנפש קוראי העברית צוהר לספרות עדכנית חשובה שנכתבה בשנים האחרונות בתחום ולא פורסמה עדיין בארץ. נראה כי תהום פעורה בין השיח הציבורי לגבי תרופות פסיכואקטיביות לבין הספרות המחקרית העדכנית. לא רק הצרכנים של תרופות אלה, אלא גם אנו, אנשי מקצועות בריאות הנפש, איננו ערים במידה מספקת לממצאים לגבי הפעולה של תרופות פסיכואקטיביות בטווח הקצר, ולתוצאות הבעייתיות, בלשון המעטה, של שימוש ממושך בתרופות אלה – שגם על מי שכמוני אינו מתנגד לשימוש בהן מוטלת החובה להכירם.
נדמה כי שני מכשולים עיקריים מעכבים את הקהילה המקצועית בישראל מדיון ציבורי רציני במחלוקת עכשווית זו – בשניהם נתקלתי בעצמי כפסיכולוגית. המכשול הראשון הוא, כמובן, העובדה שפרסומים אלה מופיעים באנגלית. כמה מאיתנו, הפסיכותרפיסטים, ובעיקר אלה מאיתנו שאינם פסיכיאטרים, מתעדכנים דרך קבע בפרסומים מחקריים באנגלית, או מכירים ספרים שמציעים פרשנות ביקורתית של הממצאים? אני, למשל, לא עשיתי זאת עד לאחרונה. המכשול השני הוא הנטייה שלנו להתבסס על ניסיוננו הקליני, על הרשמים החיים שהותירו בנו האנשים בהם טיפלנו, ולא על ממצאים מחקריים שמתארים קבוצות ואוכלוסיות באמצעות סולמות הערכה ומדדים סטטיסטיים שונים.
שלושת המאמרים הראשונים בסדרה נראים במבט חטוף כמו סקירת ספרות, אולם אינם עוסקים בהערכה ביקורתית של ספרים אלה, אלא בהנגשת המידע והדעות המופיעים בהם; לכן הם גם ארוכים במידה ניכרת מהמקובל בסקירת ספרות. מכלל הספרות שהתפרסמה בנושא, בחרתי לסקור בהרחבה שלושה ספרים שכולם כתובים היטב ומציגים נתונים מבוססים מבחינה מחקרית:
בחלק א' מופיעה סקירת ספרו של הפסיכולוג הקליני אירווינג קירש שפורסם בשנת 2010 – "תרופות המלך החדשות: ניתוץ המיתוס של תרופות נוגדות-הדיכאון" (The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth). ספר זה מתמקד בממצאים המחקריים לגבי תרופות נוגדות-דיכאון. כדאי לפתוח בקריאת סקירה זו משום הרלוונטיות שלה לאוכלוסייה נרחבת שגדלה מיום ליום ונוטלת תרופות אלה דרך קבע, לעתים מזומנות לאחר שנרשמו על ידי רופא משפחה, ללא הערכה פסיכיאטרית נאותה.
בחלק ב' מופיעה סקירת ספרה של הפסיכיאטרית ג'ואנה מונקרייף שפורסם בשנת 2008 – "המיתוס של ריפוי כימי: ביקורת של טיפול תרופתי פסיכיאטרי" (The Myth of a Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment). ספר זה מעניין במיוחד משום שהמחברת היא פסיכיאטרית אשר אינה טוענת שאין להשתמש כלל בתרופות פסיכואקטיביות, כמו מבקרים אחרים של הפסיכיאטריה הביולוגית, דוגמת הפסיכיאטר פיטר ברגין (Peter Breggin – ראו מקורות נוספים), אלא מציגה גישה מורכבת וייחודית. מונקרייף מבקרת את מצג השווא לפיו מדובר בתרופות שמרפאות מחלות; תחת זאת היא מציעה גישה חלופית לשימוש בתרופות – בהתאם להשפעתן הממשית, תוך שיתוף מטופלים בהחלטות לגבי הטיפול התרופתי שלהם.
בחלק ג' מופיעה סקירת ספרו של העיתונאי החוקר רוברט ויטאקר שפורסם בשנת 2010 – "אנטומיה של מגפה: כדורי פלא, תרופות פסיכיאטריות, והעלייה המדהימה של חולי נפשי באמריקה" (Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in America). ספר זה מרכז ממצאים באשר להשפעה ארוכת-הטווח של תרופות פסיכואקטיביות, ומסביר באמצעותם את הזינוק העצום בשיעור מקבלי קצבות נכות פסיכיאטרית בארצות הברית. בעקבות הקריאה בספר זה אפשר לחשוב על הפרקטיקה הקלינית של הפסיכיאטריה הביולוגית בארצות הברית בעשורים האחרונים כניסוי קליני עצום ממדים שנערך על מיליוני משתמשים בתרופות פסיכואקטיביות, ניסוי שתוצאותיו מדאיגות ביותר.
לצד הממצאים המחקריים המוצגים בספרים אלה, הם מציעים הסברים לגבי הפער בין ממצאים אלה לבין השיח הציבורי, המצביעים על האינטרסים הפוליטיים והכלכליים של הפסיכיאטריה ושל חברות התרופות. בחלק ד', שחותם את הסדרה, אחרוג מההסברים אלה ואציע התבוננות על גורמים פסיכולוגיים הפועלים בקרב אנשי מקצוע כמוני וכמוכם, ומובילים אותנו לשתף פעולה עם שיח רב-מקצועי המתכחש לממצאים אלה, ובכך לסייע שלא מדעת בהטעיית הציבור.
נראה שכולנו, מטפלים ומטופלים גם יחד, התבלבלנו והשתכנענו שאבחנות פסיכיאטריות המוצעות חדשות לבקרים הן מחלות של ממש, וכי פעולתן של התרופות הפסיכואקטיביות היא ריפוי של מחלות אלה. תפיסה אחרת רואה באבחנות פסיכיאטריות ייצוגים משוערים, שהקשר בינם לבין המציאות מורכב. אפילו הייצוג הריאליסטי ביותר אינו אלא ייצוג, כפי שניתן לראות בציורו של רנה מגריט (Magritte) בגידת הדימויים (1929), שבו מצוירת מקטרת ומתחתיה כתוב "זו אינה מקטרת". דיונו של מישל פוקו בציור זה חושף רבדים מובלעים המערערים עוד יותר את היחס הרעוע בלאו הכי בין המציאות לבין ייצוגיה ([Foucault, 1983 [1973). לעתים נדמה לי שכיום אנו מסתכלים על הציור של מגריט, וחושבים לעצמנו שהטענה הזו – "ייצוג אינו אלא ייצוג" – כבר ברורה לנו, כמעט מובנת מאליה; אולם כשמדובר בשיח הפסיכיאטרי אנו נוטים לשכוח זאת ולקבל את רוח הזמן בהכנעה.
♦
סדרת מאמרים שעוסקת בכוח העצום של רעיונות, מילים וייצוגים, וביכולתם לעצב את המציאות אינה יכולה להתעלם מסוגיות של תרגום ומינוח. אז כמה מילים על המילים:
בחרתי במינוח תרופות פסיכואקטיביות משום שהוא מאפיין תרופות אלה כחומרים כימיים פעילים שמשפיעים על התפקוד המנטלי; זאת לעומת תרופות פסיכוטרופיות – מינוח מקובל אך מעורפל, או תרופות פסיכיאטריות – מינוח שמאפיין את התרופות לפי תחום ההתמחות הרפואית.
בנוסף, בחרתי להשתמש במינוח אפקט פלצבו ולא בתרגום (המוצלח לדעתי) לעברית אפקט אינבו, שעדיין לא הוטמע בשיח המקצועי במידה מספקת, ולפיכך עלול להקשות על הקריאה. מונחים אחרים, שתרגומם לעברית מוכר פחות, מופיעים באנגלית בסוגריים. הוספתי גם קישורים להסברים ברשת בנוגע לאבחנות נוירולוגיות, מונחים מתחום ההולכה העצבית, ומושגים רפואיים אחרים.
תרופות פסיכואקטיביות מקובצות לקטגוריות בכמה אופנים, סיווג שקובע את הכינוי הקיבוצי – לפי הרכב כימי (למשל, בנזודיאזפינים), לפי השפעה פיזיולוגית (למשל, תרופות מטשטשות או SSRI), ולפי התוויה קלינית (למשל, נוגדות-חרדה). כל הסיווגים האלה מופיעים בסדרת המאמרים, ובשלושת המאמרים הראשונים – על פי העדפות מחבר/ת הספר אותו אני סוקרת. מינוחים אלה מופיעים בעברית (ולפעמים גם באנגלית בסוגריים), למעט קיצורים ידועים שמופיעים באנגלית (למשל, SSRI). פה ושם הוספתי גם קישורים להסברים של מונחים המתייחסים להרכב כימי. על מנת להקל על הקוראים, מצורפת טבלה בעברית ובאנגלית של שמות גנריים (לפי החומר הפעיל) וחלק מהשמות המסחריים של תרופות פסיכואקטיביות שמוזכרות בטקסט.
שמות התרופות
תרופות נוגדות-דיכאון | תרופות נוגדות-פסיכוזה | תרופות אחרות
תרופות נוגדות-דיכאון:
תרופות נוגדות-פסיכוזה:
תרופות אחרות:
לרשימת המקורות של הסדרה "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם"
-----------
אז מה חשבתם אתם בעקבות סדרת המאמרים 'תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם'? הזמנה לתגובהבשל משקלה של סוגית השימוש הטיפולי בתרופות פסיכואקטיביות וחילוקי הדעות המאפיינים את השיח סביבה, אנחנו מזמינים אתכם הקוראים, וביניכם אנשי מקצוע העוסקים במחקר וטיפול, לשלוח אלינו מאמרי גומלין מקצועיים וטורי דעה העוסקים בנושא זה מזוויות מגוונות ו/או מגיבים לטענות השונות המוצגות בסדרה. |
