להבין אובדנות, להציל חיים
בעקבות כנס בין-לאומי על התאבדות בתל אביב
מאת ליטל קפלן
סקירת הסימפוזיון האירופי ה-14 בנושא התאבדות והתנהגות אובדנית, שנערך בתל-אביב ב-3-6.9.2012 בארגון פרופ' גיל זלצמן ופרופ' אלן אפטר, ובשותפות האקדמיה הבין-לאומית למחקר בתאבדות (IASR), איגוד הפסיכיאטריה האירפוי (EPA) והאיגוד הבין-לאומי למניעת התאבדות (IASP).
לא מזמן פורסמה באתרי החדשות ידיעה מרעישה לפיה צבא ארצות הברית ינסה למנוע התאבדויות באמצעות תרסיס אף מיוחד. עם עלייה של 18% במספר המתאבדים במהלך 2012 ו-26 מקרי התאבדות בחודש יולי האחרון בלבד, מקווים האמריקאים שהתזות תכופות אל תוך נחיריים מדוכאים יביאו את הישועה וימנעו מעוד כמה חיילים לאבד עצמם לדעת. הידיעה הזו מעוררת השתאות ותקווה, אבל גם מלווה בארומה גרוטסקית משהו, שכמו מדגישה ב'הפוך על הפוך' את אוזלת היד של האנושות במלחמתה נגד האסון האוטו-אימוני הזה שנקרא התאבדות.
בתחילת ספטמבר 2012 התכנסו במלון דיוויד אינטרקונטיננטל בתל אביב יותר מאלף חוקרים ואנשי מקצועות הטיפול מרחבי העולם במסגרת ה-ESSSB ה-14 – הסימפוזיון האירופאי להתאבדות והתנהגות אובדנית. בסופם של ארבעה ימי כנס עמוסים באינספור מושבים העוסקים באפידמיולוגיה, מניעה וטיפול באובדנות, עברה בי מחשבה מוזרה: מזל שמשתתפי הכנס הרבים ועשרות החוקרים והדוברים בו לא השתכנעו שכדאי להשליך את כל יהבנו על תרסיסי אף.
באחד המושבים הפותחים של הכנס אמר אחד הדוברים שבשיח הרווח נהוג להתייחס לאובדנות כמו אל מזג אוויר – כולם מדברים על זה, אבל אף אחד לא יודע מה לעשות כדי לשנות את זה. דימוי נוסף שהוזכר היה של אובדנות כאסון טבע, מעין גזירת גורל אינהרנטית לקיומו של העולם הזה, שנהוג לחשוש ממנה ואולי גם לכתוב עליה ספרים, אבל בטח שאי אפשר למנוע אותה. מאות משתתפי הכנס הזה הוכיחו שיש מקום לחשוב על תופעת האובדנות באופן אחר, מתוך אמונה וידיעה שניתן להבין יותר את התופעה בעזרת כלים מדעיים ומחקר, כמו גם להשתמש בהבנות אלה על מנת צמצם את התופעה באופן ניכר. קשה היה שלא להתרגש מהמעמד הנדיר הזה ומהעובדה שמאות האנשים שגדשו את אולם הכניסה המרכזי ושוטטו בין ששת אולמי ההרצאות הם שותפים מסורים למאמץ להבין ולו רק עוד קצת את נפשו של האדם הבוחר לשים קץ לחייו, מתוך כוונה ברורה ליישם את ההבנות האלה באופן שיציל חיים.
כנס ה-ESSB מתקיים אחת לשנתיים באחת מערי אירופה, ומושך אליו מאות חוקרים שמשקיעים את ימיהם, בינתם וליבם הטוב במחקר בתחום האובדנות ומניעתה. העובדה שהכנס הבינלאומי והחשוב הזה מתקיים לראשונה בארצנו הקטנטונת הוסיפה דוק של גאווה וכבוד לכל העניין. בראשות הכנס עמדו פרופ' גיל זלצמן הנמרץ – מנהל חטיבת הילדים והנוער בבית החולים גהה, שעמל בשנתיים האחרונות על ארגונו המדעי והטכני של הכנס יחד עם פרופ' אלן אפטר. מלבד 400 אנשי המקצוע הישראלים שהגיעו לשמוע ולהשמיע את הישגיהם בתחום האובדנות, הגיעו גם כ-600 אורחים מ-36 מדינות, ביניהם כמה מהידועים בחוקרי האובדנות בעולם. תוכנית הכנס הייתה עשירה בצורה יוצאת דופן. כל יום נפתח במושב גדול בו נדונו סוגיות מרכזיות בתחום על ידי טובי המומחים. בהמשך היום התפזרו המשתתפים לעשרות מושבים מקבילים שהתמקדו בנושאים שונים כמו אפידמיולוגיה, מניעה (prevention), נוירו-ביולוגיה ופסיכותרפיה. אולם הכניסה של מרכז הכנסים היה שוקק חיים לאורך כל היום, והיווה קרקע פורייה לשיחות מקצועיות ו'נטוורקינג' מחקרי בינלאומי. במושבים השונים הוצגו מודלים פסיכולוגיים ונוירו-ביולוגיים של הנפש והמח האובדני, אופיינו גורמי סיכון המביאים אדם מדוכא לפעול לסיום חייו, נפרשו אסטרטגיות מניעה המיושמות ברחבי העולם והודגמו שיטות טיפוליות.
לכנס האירופאי קדם כנס הוועדה הבין-משרדית למניעת אובדנות בישראל, שהתקיים ביום הפותח של הכנס על טהרת העברית. אנשי צבא ומשטרה, נציגים ממשרד הבריאות הרווחה והחינוך ואנשי מקצוע רבים – פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועו"סים הגיעו כדי להתעדכן במתרחש בישראל בכל הנוגע למניעה והתמודדות עם אובדנות. במסגרת הכנס הוצגו נתונים שנאספו במסגרת פיילוט של התוכנית הלאומית למניעת אובדנות. הפיילוט התקיים בשנים האחרונות ברחובות רמלה וכפר כנא, ומהווה יריית פתיחה לכינונה של תוכנית לאומית נרחבת למניעת אובדנות. על פי הנתונים הרשמיים מתאבדים מדי שנה בישראל כ-400 בני אדם; אלא שעבודת מחקר יסודית יותר של צוות המחקר של התוכנית למניעת אובדנות חשפה כי הנתונים והדיווחים לוקים בחסר, כך שלמעשה בפועל יש מדי שנה מעל ל-500 הרוגים. בנוסף, יותר מ-6,000 אנשים מגיעים אל חדרי המיון עקב ניסיונות כושלים, וכ-3,000 נוספים מגיעים לחדרי המיון מסיבות דומות אך לא מדווחים על מקור הפגיעות שלהם.
ליאור כרמל, שניהל את הפיילוט, הציג את הכשלים במערכת המניעה והטיפול באנשים בסכנה אובדנית והעביר צמרמורת קלה בקהל כשהתנסח בצורה ישירה וחדה באומרו שבשנה הבאה עלינו לטובה עומדים להתאבד כ-500 בני אדם, שאולי כבר התחילו לחשוב כיצד יבצעו את זממם בעוד אין עדיין בישראל ניסיון כן לאתר אותם ולהנגיש להם עזרה מתאימה. נציגי משרד הבריאות החינוך והרווחה השותפים בפרויקט נשאו דברים גם הם, הדגישו את הצורך בתקציב ראוי למלחמה בתופעה, וציינו כי מספר המתאבדים בישראל גדול ממספר ההרוגים בתאונות הדרכים באופן משמעותי.
ד"ר ימימה גולדברג, הפסיכולוגית הארצית של משרד הבריאות ומי שעומדת בראש התוכנית התרגשה לשתף את הנוכחים בהתקדמות יצירת התוכנית והודתה לכל האנשים הרבים שמעורבים בנושא. גב' דפני אסף, אמא של דורון אסף ז"ל, צעירה שהתאבדה בקפיצה ממגדל עזריאלי, חלקה עם הנוכחים באופן ישיר ונוגע את סיפורה האישי, וסיפרה על פעילותה במניעת התאבדות בקרב נוער. ראש איגוד הפסיכיאטריה פרופ' משה קוטלר ביקש לבטא בדבריו הקצרים 'אפקט מחאתי', ואמר ש"לקח למדינת ישראל 60 שנים להבין שאנחנו מאבדים חיים של 500 איש בשנה להתאבדות. הדם של מי שמקפח את חייו עקב טראומה גופנית אינו שונה מהדם של מי שמאבד את חייו עקב טראומה נפשית. אין שני סוגי דם בישראל, יש דם אחד – דם יקירינו!". ומה אפשר עוד לומר.
אחרי הצהריים התכנסו אנשי מקצוע מכל העולם למושב הפותח של הכנס הבינלאומי. פרופ' גיל זלצמן ופרופ' אלן אפטר נשאו דברי פתיחה. פרופ' ג'ון מאן מאוניברסיטת קולומביה, חוקר בעל שם עולמי שעוסק רבות בנוירו-ביולוגיה של המח האובדני, דיבר אחריהם על כיווני מחקר אפשריים בתחום האובדנות, וטען שאמנם יש תחושה שאנחנו יודעים מעט מאד על אובדנות ומניעתה – אבל למעשה צברנו ידע רב בעשרים וחמש השנים האחרונות, ידע שעוד ראוי שילך ויעמיק. הוא הדגיש את חשיבות מחקר הגנים ומחקרי משפחות, את הצורך בבניית מודל הסברי לפתולוגיה, ועל ההכרח בבניית צוותים מולטי-דיסציפלינאריים על מנת להבין לעומק את התופעה.
לאחר שיחה שערך קובי מידן עם הסופר דויד גרוסמן על שכול וספרות, עלה לבמה פרופ' רורי אוקונור, מסקוטלנד שעומד בראש האקדמיה הבינלאומית למחקר אובדנות. פרופ' אוקונור הפליא בהצגת מודל פסיכולוגי אינטגרטיבי שבנה להבנת המצב האובדני. הוא הזכיר את תחושות 'חוסר המוצא' (entrapment), התבוסה וההשפלה (defeat & humiliation) כחוויות מרכזיות בעולמו הנפשי של המתאבד, ותהה מה מבחין בין מי שחש כך וסובל מחשיבה אובדנית לבין מי שמבצע ניסיון. הוא הציג מספר מחקרים שערך במעבדתו, ביניהם מחקר מעניין על ויסות עצמי של מטרות לא מושגות בקרב אנשים שביצעו ניסיון אובדני. כשאדם נתקל במטרה שהוא מתקשה להשיג, שתי אסטרטגיות הפעולה הקיימות הן התנתקות מהמטרה הלא מושגת, והתחברות למטרה חדשה וריאלית יותר. ממצאי המחקר הצביעו על כך שבמצב בו קיים ניתוק ממטרה קודמת אבל לא נוצרת מטרה חדשה, קיימים סיכויים גבוהים יותר להתאבדות. הוא ציין כי נמצאו הבדלים מעניינים בין אנשים צעירים למבוגרים יותר – בעוד הצעירים מועדים לדיכאון כשהם מסרבים בכל מחיר להתנתק ממטרה לא אפשרית, מבוגרים יותר מושפעים דווקא ממצבים בהם התנתקו ממטרה קודמת אבל לא מצאו להם מטרת חיים חדשה.
אחד היתרונות שבכנס הבינלאומי היה שיתופי הפעולה בין הארצות השונות והאפשרות לבחון מודלים של מניעה וללמוד מהניסיון בתחום של עמיתים שונים. מחקר נרחב ומעניין במיוחד הוצג על ידי הפרופ' השבדית דנוטה וסרמן – פסיכיאטרית ומומחית לאובדנות (suicidology) העומדת בראש התוכנית למניעת אובדנות בארצה ומובילה מחקר כלל-אירופאי בנושא. המחקר, שממומן על ידי האיחוד האירופי ומתוקצב בכשלושה מיליון יורו, הוא מחקר שמתקיים בשתיים עשרה ארצות במקביל ועוסק בהרגלי חיים ובריאות נפשית של בני נוער ברחבי אירופה. במסגרת המחקר, שהינו אפימידיולוגי והתערבותי כאחד, נאסף מידע על סגנון חייהם של בני נוער ברחבי אירופה והקשר בינו לבין דיכאון ואובדנות. נתונים מעניינים הצביעו על כך שבעוד שיש קשר בין שגרת חיים 'מסוכנת' לבין דיכאון גלוי, אחוז גבוה של בני נוער שחיי חיים 'נורמטיביים' וממוצעים סובל מדיכאון סמוי שאינו מאותר על ידי המערכת. במסגרת המחקר נבחנו שלוש אסטרטגיות התערבות שונות למניעת אובדנות – הפנייה תכופה יותר לאנשי מקצוע חיצוניים לבית הספר, הכשרת המורים כשומרי סף, והעלאת מודעות לאובדנות באמצעות מערך שיעורים שיועבר בכיתה. נתונים שנאספו עד כה מעידים כי לשלוש השיטות הצלחה משמעותית בהורדת אחוזי האובדנות והניסיונות האובדניים לעומת קבוצת הביקורת, כשהשתיים האחרונות אותרו כהתערבויות פרקטיות יותר ועל כן גם יעילות. נראה שהתקווה טמונה לא רק בטיפול נאות במצב חירום, אלא לא פחות מכך בחינוך, העלאת מודעות ובקרה החל מגיל הילדות.
בהמשך המושב נשא פרופ' דיוויד ברנט מאונברסיטת פיטסבורג הרצאה מרתקת על הקושי למצוא טיפולים מבוססי ראיות לאובדנות, והסביר שהמחקר שקיים בנושא לוקה במספר פרמטרים, ביניהם למשל העובדה שהסכנה האובדנית מגיעה לשיאה בארבעת השבועות שלאחר אשפוז על רקע של ניסיון ראשון, ורוב המחקרים לא מנסים לבחון טיפול שיתאים לתקופה קצרה זו. ברנט סימן מספר נושאים שאותם הוא רואה כיעדים חשובים בבניית אסטרטגיות טיפוליות, ביניהם reaching out לאנשים בסכנה אובדנית, התמקדות בבעיות השינה שמאפיינות אנשים לפני ניסיון אובדני, טיפול בקשרים המשפחתיים וחיזוק רגשות חיוביים.
בהמשך לדבריו של פרופ' ברנט אפשר לומר שהעיסוק בטיפול בזמן אמת באדם האובדני (בין אם יהיה זה בעיצומה של סערה אובדנית או בין אם מדובר במטופל בקליניקה שמבטא מחשבות אובדניות) לא היה נרחב. מספר מושבים הוקדשו אמנם לחשיפת מחקרים בתחום הפסיכותרפיה ובהם הוצגו מודלים פסיכולוגיים מתאימים, אבל נדמה שהעיסוק בטיפול ממש ובתיאוריות טיפוליות היה יחסית מצומצם. באחד המושבים הקליניים הוצג מקרה של נער בעל כוונות אובדניות. פרופ' סטפן בריגס ממכון טוויסטוק בלונדון דיבר על שימוש בהעברה נגדית בעבודה עם המטופל האובדני. המטפל, ששרוי בלחץ בשל האיום על חיי המטופל, מוצא עצמו מתמודד עם קושי בשמירת קשר בין מחשבה לרגש. התחושה הזו שאוחזת במטפל היא שיקוף של מצבו של המטופל האובדני, ובמידה והמטפל יצליח לשקם את הקשר הזה בתוכו, יתכן שיוכל לעזור גם למטופל לעשות כן.
מושב קליני-דינאמי מרתק התקיים באווירה אינטימית יותר סביב שולחן עגול, כשד"ר ירון גילת מבית החולים אברבאנל הציג מקרה של מטופלת אובדנית במצב רגרסיבי ביותר, ותיאר את הטיפול בה תוך ליווי הסברים המבוססים על תפיסתו של ויניקוט לגבי טיפול במצבים אלו. גילת עשה עבודה חשובה בליקוט התייחסויותיו הפזורות של ויניקוט לנושא לאורך כתביו, והציג תמה לפיה על המטפל כמו 'להתאבד' בעצמו – משמע – לאבד עצמו לדעת מלשון לאבד את דעתו וכמעט את הווייתו הנפרדת על מנת להוות עבור המטופל סביבה קדומה ומכילה המאפשרת מפגש עם האני האמיתי ובמקרים מסוימים כמעט יצירה מאפס שלו.
אחד המושבים מעוררי המחשבה היה מושב שעסק בגבולות האחריות של הפסיכיאטר בטיפול באדם אובדני, שבו הוצגו מספר גישות. גישה אחת הדגישה את הבעייתיות שבשימת אחריות יתר על הפסיכיאטר - ונשמעה לפרקים כאילו ביסודה נעוצה בעיקר מגננה. לפי טענות שנשמעו במסגרת גישה זאת, במקרים רבים אין איך למנוע את ההתאבדות; אדם שרוצה להתאבד יעשה זאת; ודרישה לאחריות מעבר ליכולתו של הפסיכיאטר תוביל לרפואה מתגוננת מדי. גישה אחרת שילבה בין מודעות להכרח שבשרטוט גבולות האחריות מצד אחד, ליציקת תוכן חדש וברור לאחריות שבכל זאת שוכנת בין גבול לגבול. ד"ר שמואל קרון מנהל בית החולים שלוותה דיבר על ההכרח שבקביעת סטנדרטים ברורים לטיפול באדם האובדני (סדרת פעולות והערכות שכל מטפל יידרש לעקוב אחריהן ובמקרה הצורך 'להוכיח' שכך עשה) וציין את החשש של הקהילייה הפסיכיאטרית מהצבת פרמטרים טיפוליים הניתנים למדידה, בניגוד לנוחות שמייצר המצב העמום שקיים נכון להיום. פרופ' דנוטה וסרמן שחתמה את המושב חיזקה את דבריו של קרון, וטענה שבהחלט יש מה לעשות כדי לשפר את התנהלות הרפואה הציבורית במצבי משבר אובדני ("אם לא הייתי חושבת ככה לא הייתי משקיעה עשרות שנים מחיי לנושא").
המושב הספציפי הזה, שעסק בפסיכיאטריה, ובעצם כל הכנס המכובד הזה כולו, הציף מחשבות על המתרחש בשדה שָכן – בעולמם של הפסיכולוגים והפסיכותרפיסטים הנפגשים עם מטופלים הסובלים ממחשבות אובדניות. באופן אינהרנטי, משמעות היות מטפל היא לעסוק בדיני נפשות במובן העמוק והכוללני ביותר של המושג; אבל האם יתכן שמוקדשת במרחב המקצועי-ציבורי שלנו פחות מדי התייחסות ישירה לדיני נפשות כאשר אלה מקבלים פנים של חיים או מוות על פני האדמה הזו? אין מדובר בהכרח בקביעת סטנדרטים להתנהלות מול מטופל אובדני (שגם להם כדאי להקדיש מחשבה רצינית, אך נדמה שבעולם הפסיכולוגיה יש משיכה אפילו גדולה יותר אל העמום והאמורפי מאשר בשדה השכן); אולם נראה שיש מקום לחשוב על הכשרה מעמיקה יותר בכל הנוגע לטיפול ולהתנהלות עם המטופל האובדני, תוך התייחסות מותאמת לנקודות השונות שעל הקשת הרחבה של המצב האובדני, ותוך הבחנה בין חשיבה אובדנית לחשש לביצוע ניסיון. התייחסויות נרחבות יותר במהלך לימודי התואר השני לצד הכשרות לאורך ההתמחות בתחנות ובמרפאות השונות יכולות להוות קרקע טובה לעיסוק מעמיק בנושא. כמו כן, נכון בעיניי להרהר בצורך להעמיק את הידע של המטפלים בהתפתחויות מחקריות בתחום, ובהתעדכנות בממצאים חדשים לגבי גורמי סיכון מיידיים, אבחון וטיפול. כנס עוקב שימתקד בגישות ואסטרטגיות טיפוליות בעבודה עם המטופל האובדני יכול להיות התחלה טובה.
