כשפרידה היא באמת רק פרידה
האומנם יש תמיד צורך בעיבוד ממושך של פרידה בטיפול?
מאת שירלי כהן
בשנים הראשונות ללימודיי בבית-הספר לפסיכותרפיה גופנית, וכחלק בלתי נפרד מתכנית הלימודים המכשירה סטודנטים לעבר היותם מטפלים, עברתי בעצמי טיפול משמעותי וארוך טווח, שבמהלכו חוויתי תהליכים רגשיים ועמוקים אל תוככי גופי-נפשי, תוך אינטראקציה טיפולית באקלים פתוח, מיוחד ומרגש. טיפול זה העצים אותי ותרם רבות לצמיחה שלי כאדם וכמטפלת. אולם לאחר תקופה, חשתי כי הגיע הרגע בו הטיפול מיצה את עצמו, שאליה התלווה רצון שלי לסיים את הטיפול באופן מיידי. בעוד המטפלת התעקשה על קיומו של תהליך פרידה "מסודר" או מובנה, אני עצמי לא חשתי אז צורך בכך, וגם כיום במבט לאחור איני סבורה שנזקקתי לכך.
אני זוכרת שתהיתי אז רבות ביני לביני – מה נכון? וכיצד נפרדים? התחבטתי לא מעט בשאלה האם ההחלטה שלי לסיים את הטיפול כאן ועכשיו ללא שהות נבעה ברמה עמוקה יותר מההתנגדות לתהליך סיום, כפועל יוצא של תכנים טראומטיים הקשורים לנטישות בהיסטוריה האישית שלי – או שמא באמת הגעתי לקו סיום אשר סיפק לי כר מספיק בטוח להיפרד מהמטפלת ומהטיפול ללא תהליך פרידה מובנה והדרגתי.
לאור חילוקי הדעות ביני לבין המטפלת לגבי אופן ביצוע תהליך הפרידה, היה עליי לבחור בין האמונה הפנימית שלי לבין האמונה הנחרצת שלה. באותה תקופה, אני מודה, שאלתי את עצמי את מי למעשה ישרת תהליך פרידה כזה – אותי או את המטפלת. היה לי ברור כי חלק ממטרות הטיפול הושגו בעוד חלקן לא הושגו, אך לא יכולתי להתעלם מהתחושה העמוקה והחזקה שקוננה בי כי הגיע העת לסיים את הטיפול, וכי גם אם מוטב שאשלים את התהליך, הרי שהמשך זה צריך להתממש במקום אחר ועם מטפל אחר. חשתי בתוכי שהטיפול אפוי, וכל ניסיון לפרידה מובנית הרגיש לי מאולץ.
במאמר זה אני מבקשת לדיון במקרים דומים, בהם מטופלים חשים כי תהליך פרידה ממושך הוא מיותר בעבורם ושאין להם עניין בו. מבחינתם של מטופלים אלה אין זה "Big Deal" לומר שלום, וכל מאמץ מצד המטפל להציף חומרים הנוגעים לכך ולבצע תהליך פרידה "מסודר", עלול להתפרש על-ידם כמלאכותי ואף כפוגעני. מצב זה עלול לטמון בחובו פוטנציאל גדול לזיהום תהליכים בקשר הטיפולי אשר קודם לכן היו ראויים וטובים.
סיום טיפול בספרות הטיפולית
סיום הטיפול הוא השלב האחרון בטיפול, ונתפס כשלב קריטי של הפסיכותרפיה. שלב הסיום בטיפול הוא הזדמנות לסיכום ולחשבון נפש הן עבור המטופל והן עבור המטפל. תהליך פרידה ממושך המאפשר עיבוד של הפרידה מדגיש את התמורה שעשויה ללוות את המטופל בעקבות הטיפול. הפסיכותרפיסטית נחמי באום (2006) במאמרה "סיום מאולץ של קשר טיפולי" מתייחסת לכתיבתם של כותבים שונים על נושא זה, וטוענת שכולם כאחד מדגישים את חשיבות הסיום ועיבודו, ללא קשר לגישתם התיאורטית. יחד עם זאת נראה שכל תפיסה תיאורטית רואה אחרת את המטרות של עיבוד הסיום ואת אופן העיבוד.
כבר אצל פרויד (1937) ניתן למצוא התייחסות לשאלה האם קיים "סיום טבעי" לאנליזה. פרויד ראה בכל האנליזות כממושכות ובלתי-סופיות, פרט למקרים של נוירוזות טראומטיות. פרנצי, בניגוד לו, חש כי האנליזה אינה בלתי-סופית, והיא תגיע לסיומה באופן טבעי. במאמרו על סיום טיפול שאותו הציג בפני הקונגרס הבינלאומי הפסיכואנליטי בשנת 1927, הצהיר פרנצי בפשטות כי "הסיום היאה של אנליזה אינו כאשר המטפל או המטופל מחליטים לשים לו סוף, אלא כאשר הוא מת מתשישות" (מסלר דייויס, 2005).
מיטשל (2003) הולך בעניין זה בעקבות פרויד כאשר הוא קובע כי "להניח כי המטופל 'השלים את האנליזה שלו', משמעו לקבע את המטופל לעד בתוך הקונפליקט שבין צמיחה אישית לבין נאמנות לאנליטיקאי". לפי מיטשל, מושגים כגון "שלם" ו"טבעי" "נועדו להסתיר את שהפך לגלוי עד כאב ביחס לסיומה של האנליזה". אולם אני תוהה האם לא ראוי להתייחס לפרידה במקרים מסוימים במובן הפשוט ביותר של המילה, כאל סיום טבעי של תהליך טיפולי, אשר הגיע לכדי גוויעה באופן "שלם" וספונטאני, כפי שמציע פרנצי?
בנוגע למטופלים המביעים רצון לסיים טיפול ללא תהליך פרידה "מסודר", אנשי טיפול רבים יסברו שמדובר בהכחשה או בהימנעות של הפרט מהתמודדות עם נושא עמוק, כאוב ומורכב זה. רבים מניחים גם כי תהליך פרידה שלא בוצע "כראוי" או הסתיים "טרם זמנו", עלול להיות בעל השפעה ארוכת טווח ולהשפיע על התפקוד העתידי – הן של המטפל והן של המטופל.
אמנם, הימנעות המטופל מתהליך פרידה עלולה לנבוע מטראומות מכאיבות, שמקורן בין היתר בטראומות התפתחותיות מוקדמות ומאוחרות המלוות את המטופל. במקרים אלה יש חשיבות לתהליך פרידה מסודר, העשוי לעתים לשמש כמדרגה נוספת בטיפול בטראומות האמורות ולסייע למטופל לחזור למעגל חיים תקין. ל"טקס" הפרידה, הכולל מספר מפגשי פרידה המכוונים לעבר הסיום המוחלט, יש תפקיד משמעותי אשר מציע חלון לרבדי קיום עמוקים יותר של המטופל, בשמשו כמכל להצפת רגשות ותחושות שכלל לא יכולים היו לצוף ולעלות אלמלא חוויית סיום הקשר. בנוסף, סיום "לא סגור" עלול ליצור כאוס בנפש האדם, אשר עלול לחלחל אל תוך קשר חדש ו"לזהם" אותו במחשבות, תחושות ורגשות שלא נחקרו דים. לא מעט מטופלים מגיעים לטיפול חדש גם על מנת "להתאבל" על הטיפול הישן. הם מגיעים לטיפול בשל "עניינים לא סגורים" (סקארף, 1984) שנותרו גולמיים ולא מעובדים, הראויים להשלמה ולפתרון – הן בינם לבין עצמם והן בינם לבין הזולת, אשר ממשיכים לעכב את התקדמותם ואת התפתחותם בהווה.
אולם אני מאמינה כי במקרים אחרים פרידה בהחלט יכולה להיות "טובה דיה" גם מבלי להופכה ל"טקסית" ומובנית, ועל ידי כך למאולצת. כפי שהציע פרנצי, במקרים מסוימים הטיפול פשוט נגמר, כשהוא גווע באופן פשוט וטבעי, ולא בהכרח כתוצאה מהתנגדויות המטופל גרידא. בהקשר זה יש לזכור כי התהליך הטיפולי אינו מסתיים עם סיומו של הקשר הטיפולי, וכי עניינים משמעותיים שעלו במהלך הטיפול עשויים להמשיך לתסוס ולהתלבן במערכות המודע ובלתי מודע של המטופל, ולהביא לשינויים, להתפתחות ולצמיחה גם בהמשך. גבי שפלר, בספרו "פסיכותרפיה מוגבלת בזמן" (1995), הציג מחקר שהראה כי מטפלים העוסקים בטיפול קצר מועד מאמינים יותר ממטפלים בטיפול ארוך טווח כי השינוי מתחולל מחוץ לטיפול, ושלממד הזמן יש השפעה המגבירה והמעצימה את תהליך השינוי. דווקא ל"עניינים בלתי סגורים", פוטנציאל גדול יותר לשמירה על מומנטום של המשך העבודה הפנימית, התמודדות עם חווית הזמן ועם הפרספקטיבה המצטמצמת שבו.
תגובת המטפל לסיום מאולץ
מחקרים שבדקו תגובות של מטפלים לסיום מאולץ מצאו בעיקר רגשות של הכחשה, כעס, עצב, רגשות אשמה, אבדן וחרדה, וכן הרגשת ספק לגבי יעילותם המקצועית. המטפלים, בדומה למטופלים, חשים גם הם כי היוו חלק מקשר אינטימי, עמוק ומשמעותי, וכי סיום הקשר הטיפולי ללא משא ומתן עמם ואולי אף טרם זמנו עלול ליצור חוויה של "עניינים לא סגורים" בנוגע למטרות שלא הושגו, ובשל כך לערער את תחושת הביטחון ולהקשות על גיבוש זהותם המקצועית (באום, 2006).
כאשר הטיפול נקטע מסיבות שאינן עולות בקנה אחד עם תפיסותיו ואמונותיו של המטפל, התגובות הרגשיות השליליות שלו עלולות לפגוע ביכולת העבודה העתידית שלו עם מטופלים אחרים. בתגובה לעזיבה מוקדמת של מטופל, המטפל עשוי להרחיק עצמו ממטופלים אחרים עמם הוא עובד או לחילופין להיקשר באופן אינטנסיבי למטופלים אחרים (Piselli et al., 2011). זו יכולה להיות אחת הסיבות לכך שאותם מטפלים שואפים לתהליך מסודר של פרידה. ייתכן שהתנהלות על-פי כללים סדורים מעניקה להם תחושה של "ניקוי השטח" ושל ארגון החוויה מחדש, המאפשר להם להמשיך הלאה.
בהתייחס לחווייתי האישית שתוארה לעיל, תהיתי מה הרגישה המטפלת בנוגע ל"לחם" הזה, שבחוויה הסובייקטיבית שלי היה כבר אפוי – בעוד היא השתוקקה להחזיק אותו עוד קצת? אולי אין היא בטוחה דיה שמעשה ידיה הגיע להשלמתו? או אולי אין היא סומכת עליי שאצליח לתפקד בנפרדות ממנה? כמטופלת לשעבר, התייחסות לנקודת המבט האפשרית של המטפלת שלי אִפשר לי להבין ולהרגיש את הפגיעה הנרקיסיסטית (הלגיטימית) שלה כתוצאה מהאובדן וההיפרדות, אשר באה לידי ביטוי בקושי שלה לשחרר, לסמוך.
את האתגר הניצב לפתחו של המטפל אל מול תהליך פרידה כפוי ניתן להבין לאור תיאורה של מרגרט מהאלר את תהליך הספרציה-אינדיבידואציה (Mahler and Pine, 1975), המתייחס לשלבים המתארים את היפרדות התינוק מהאם, והתפתחות אגו וזהות עצמית. כחלק מתהליך זה, מגיע השלב בו הילד מצליח להפנים בתוכו את דמות הורה, וחש כי הוא מסוגל ומעוניין להשתחרר מהסימביוזה ולנוע לבד. בדומה, השלב בו המטופל מרגיש מספיק חזק להתמודד ולהכיר בהיותו אדם נפרד מהמטפל, ולהתחיל לבסס את עצמאותו, נוסכת בקרבו את ההרגשה שהוא גדול, בשל, ואת אמונתו ביכולתו לפרוש כנפיים. כך, בסיום הטיפול האישי שתיארתי לעיל, גם אני חשתי תחושה של הישג ועצמאות ברצון שלי להשתחרר ולהתרחב, למרות הכמיהה המקבילה להישאר "מחובקת" בזרועותיה המנחמות של המטפלת. הכוח הדומיננטי יותר משך אותי אל עבר המרחב האוטונומי ולמובחנות העצמית שהתפתחה בתוכי.
אני מאמינה כי האתגר העומד לפתח המטפל, בדומה להורה, הוא מציאת האיזון המתאים בין החזקת המטופל לשחרורו: להסכים להיות מסוגל להשלים ולקבל את קיומו האקזיסטנציאלי המוגבל, ולחוש מספיק בנוח עם המקומות שבהם הצליח וגם עם אלה בהם הצליח פחות או לא הצליח כלל לתחושתו.
"דרך משלו להגיד שלום"
אני רואה בהחלטה על אופן סיום הטיפול חלק מהריקוד בין מטפל למטופל. דפוסי ההתמודדות של מטפלים בנוגע לפרידה עשויים להיות שונים מאלה של המטופלים, ולעתים אף מנוגדים מן היסוד. ביחד הם למדים להרגיש מה נכון בריקוד הזה, כפי שכותב מיטשל (1986, בתוך: מסלר דייויס 2005) – "אנו רוקדים את ריקודו של המטופל. אנו מנסים להרגיש את הקצב שלו בגוף שלנו, בעצמות, בראש ובלב". אולם מתי וכיצד מחליטים שהריקוד נגמר? ומתי מושכים או משהים את הסופים? מאחר ולמטופלים יש צרכים שונים, יש להניח כי הם זקוקים לסיומים מסוגים שונים (Kramer, בתוך: Macneil et al. 2012).
אם כן , כשם שלכל מטופל צרכים ייחודיים משלו, "שפה משלו" כך לכל מטופל יש גם "דרך משלו להגיד שלום", כמאמר השיר. ישנם סוגים שונים של פרידות: יש פרידות מסוכמות מראש, יש פרידות שמתאפיינות בעריכת סיכומים ויש פרידות שמושכים בהן את הסופים, יש גם פרידות שנעשות בתהליכים לא-ורבליים, כאשר כל צד עובר תהליך לא מדובר בינו לבין עצמו, וזורע באופן לא מודע את השתלים לקראת הסיום. בסיכומו של דבר, כפי שטוענת מסלר דייויס (2005), "פרידה אינה תהליך אחד לינארי, אלא תהליך בעל מורכבות וסתירות, המכיל חוויות רבות שלא ניתן לפייס ביניהן ביחס לאותה פרידה וסיום (...) וכל אמירת שלום בין מטפל ומטופל היא בעלת פוטנציאל להגדיר את כל החוויה".
לעניות דעתי, המטפל צריך ליצור מרחב בטוח דיו בכך שיכבד את אופי הפרידה האינדיבידואלי המתפתח בקרב כל מטופל בהתאם לביוגרפיית החיים ולמבנה האישיותי שלו. על המטפל להזמין את העצמאות והכמיהה של המטופל לספרציה ולאינדיבידואציה, ולא לכפות עליו את השקפת עולמו האישית, את סגנונו ודעותיו התיאורטיים בנוגע לאופן סיום טיפול. מטפל טוב מסכים להביט מבעד לחלון המטופל, תוך חקירה ותשומת לב מיוחדת, ובמקרה הצורך מעודד את תחושת הביטחון וההישג הכרוכות בהחלטה שלו להיפרד כאן ועכשיו.
בהתמודדות עם החלטה על פרידה מצד המטופל, המטפל נקרא להתעמת עם פחדיו הוא, להתאמץ ולזהות את הרגשות המתרוצצים בתוכו באמצעות הזמנה ישירה של דיאלוג פתוח אל מול חוויה של חוסר שליטה וחוסר האונים. מטפל מנוסה נדרש לעמוד שדרה פנימי ויציב, ויכולת לדיפרנציאציה בין התנהגויותיו של המטופל לבין הביקורת העצמית שלו לגבי איכות עבודתו ואיכות הקשר שנוצר.
לסיכום, בעיניי יש להטיל ספק באמונה הרווחת בקרב מטפלים לרווחים של פרדיגמה מובנית ותהליכית שעל פיה מסיימים טיפול. במאמר הזה ביקשתי להשתהות במעט על הספקנות, להגיב בעדינות לגילוייה ולתהות לגבי השאלה: האם לפעמים פרידה היא רק פרידה, כשם שלפעמים "סיגר הוא רק סיגר"? ייתכן שמשימתנו היא לאמץ את הפרדוקס הזה – לקבל את הפרידה כפשוטה, כמו גם את מורכבותה הכל-כך עמוקה.
מקורות
באום, נ', 'סיום מאולץ של קשר טיפולי'. חברה ורווחה כו, 2006.
מסלר דייויס, ג', 'מחשבות על תהליך סיום הטיפול מפרספקטיבה התייחסותית'. גרסא עברית באתר של עמי ברונסקי, , www.amibronsky.com 2005.
מיטשל, ס', תקווה ופחד בפסיכואנליזה. תולעת ספרים. 2003.
סקארף, מ', עניינים לא סגורים. זמורה ביתן. 1984.
פרויד, ז', 'אנליזה סופית ואינסופית', בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. תל-אביב, עם עובד, 1937/2002.
שפלר, ג', פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. י"ל מאגנס. האוניברסיטה העברית ירושלים. 1995.
Macneil, C.A., Hasty, M.K., Conus, P. and Berk, M. Termination of therapy: What can clinicians do to maximise gains?, Acta Neuropsychiatrica 22(1), 2010, pp. 43-45.
Piselli, A., Halgin, R.P. and MacEwan, G.H. What went wrong? Therapists' reflections on their role in premature termination. Psychotherapy Research 21(4), 2011, pp. 400-415.
