טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מבוסס מנטליזציה
במצבים של קשיי ויסות
מאת מיכל חסון רוזנשטיין
קשיים פסיכולוגיים והתנהגותיים רבים קשורים למצבים של קושי בוויסות רגשות ובוויסות תגובה התנהגותית. במצבים אלו האדם חש כי רגשותיו משתלטים עליו והוא מתקשה לווסת אותם באופן יעיל. לרוב מתוארות תחושת אי שקט או עצבנות בלתי מובחנת שמקורה אינו ברור. לעתים קרובות התחושה מובילה להתפרצות רגשית או התנהגותית. במקרים רבים האדם מתקשה לקשר בין תחושותיו לבין ההתפרצות, ומתאר התפרצות שמופיע ללא כל סיבה נראית לעין, או סיבה שולית לחלוטין שאינה תואמת לתגובה הקשה. ילדים, ובפרט ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, וכן אנשים בעלי הפרעות אכילה כגון בולמיה נרבוזה, נוטים לחוות מצבי חוסר ויסות רגשי מעין אלה.
אחד המודלים המסבירים התפרצויות ללא סיבה ברורה הוא המודל הקוגניטיבי-התנהגותי. על פי המודל הקלאסי בתחום, אירוע בסביבה מוביל להפעלת חשיבה אוטומטית, הנשענת על סכֵמות מובְנות אצל האדם. סכמות אלו הן מבנים קוגניטיביים שנוצרו עקב התנסויות קודמות של האדם בסביבה. פעמים רבות סביבה זו היא למעשה סביבה בין-אישית, והסכֵמה בעצם משמעה אז הפנמת דפוס יחסים. סכֵמות (הפנמות) אלו נוצרו בדרך כלל בשלבי התפתחות מוקדמים, והן מופעלות באופן אוטומטי בעת מצבי לחץ. סכֵמות קוגניטיביות אלו משקפות רצף מחשבות שבסיומו תגובה רגשית והתנהגותית. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מבוסס על ההבנה שההתנהגות מהווה תגובה לרגשות ולמחשבות אוטומטיות שמתעוררות כחלק מהסכֵמה המופנמת (Fairburn, 2008).
בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי קלאסי האדם מתבקש לזהות את רצף המחשבות האוטומטיות המתעוררות בו כתגובה לאירועים שונים. רצף זה מוביל בדרך כלל לפרשנות מעוותת של משמעות האירוע. הפרשנות מעוררת את התגובה הרגשית הבלתי רצויה. למשל, אם אדם משוחח בטלפון עם חברו, והחבר אומר במפתיע "טוב, אני מוכרח לנתק עכשיו", אדם עם סכֵמה הכוללת דימוי עצמי נמוך עלול להתחיל רצף חשיבה שכזה: ...הוא ניתק לי את הטלפון... אין לו כוח אליי יותר כי אני משעמם... תמיד הייתי כזה, ולכן אין לי חברים... אני גם לא מצליח להשתנות, ולכן גם לא יהיו לי חברים. התגובה הרגשית למצב זה עלולה להיות דיכאון וייאוש. תגובה רגשית כזו אכן מותאמת למחשבה האחרונה ברצף שתואר – המסקנה הנובעת מהפרשנות השגויה. אולם התגובה הרגשית אינה הולמת כלל לאירוע, ניתוק שיחת הטלפון באופן מפתיע. רצף מחשבות זה הינו מעוות, ושינויו עומד בבסיס הטיפול הקוגניטיבי. בטיפול הקוגניטיבי הקלאסי ננסה לסייע לאדם לשנות את רצף המחשבות האוטומטיות על מנת להגיע לפירוש אדפטיבי יותר. כך למשל, נבחן את המחשבות האוטומטיות שעולות אל מול המציאות כדי להפריך אותן. שינוי המחשבות האוטומטיות יביא לשינוי בתגובה הרגשית הבלתי רצויה.
הדברים מורכבים יותר אצל אנשים בעלי קושי במנטליזציה, מונח המתואר היטב על ידי פונגי (Fonagy et al., 2004). מנטליזציה היא יכולת הכוללת הבנה רגשית של העצמי ושל הזולת. מנגנון זה מבוסס בין היתר על היכולת ל-"Theory of Mind", יכולת התפתחותית המאפשרת לאדם להבין כי הוא בעל תודעה עצמית עצמאית, וכך גם הזולת. יכולת זו פגועה מאוד אצל בעלי הפרעות שונות מהקשת האוטיסטית, למשל.
בנוסף ליכולת זו, תוך כדי אינטראקציה מוקדמת של פעוט עם סביבתו מתפתחות יכולות רגשיות הקשורות לתהליך השיקוף (mirroring) המתרחש בתהליך האינטראקציה, כולל יכולות רפלקטיביות. על מנת שהילד יוכל להבין את עולמו הרגשי כראוי, הוא זקוק להכוונה ושיקוף של רגשותיו. זוהי למעשה יכולת מופנמת הנרכשת דרך התנסות ביחסים בין-אישיים, והיוצרת דפוס סכֵמתי שדרכו האדם מתרגם את תחושות העצמי הראשוניות להבנה תודעתית ולומד ליצור מרֶצף התחושות דפוס המאפשר הבנה רגשית עצמית (סטרן, 2005). בהפרעות פסיכיאטריות שונות נמצא קושי בזיהוי רגשות של העצמי ושל הסביבה. קושי בזיהוי רגשות ותיאורם נקרא אלקסטימיה. אלקסטימיה נמצאה כשכיחה יותר בקרב אנשים הסובלים מהפרעות שונות, וביניהן הפרעות אכילה, ובקרב בני משפחותיהם הקרובים (אחיות ואמהות) (Hason Rozenstein et al., 2011a, 2011b). האלקסטימיה מובילה לקושי מורכב ביותר בעת טיפול פסיכותרפויטי המבוסס על תקשורת רגשית.
במודל הקוגניטיבי-התנהגותי הקלאסי, השאיפה היא לשנות את הרגש השלילי המעוּרר אצל האדם על מנת לשנות את הסימפטום הרגשי או ההתנהגותי המציק לו. הליך העבודה כולל ניתוח של המרכיבים הקוגניטיביים והתייחסות אל התגובות ההתנהגותיות על ידי בחינה של רצף המחשבות האוטומטיות (הסכֵמות) ושינוין, ו/או על ידי מציאת התנהגותיות חלופיות. מודל זה יעיל במקרים רבים, אולם כאשר ישנה בעיית אלקסטימיה, האדם יתקשה לזהות ולהגדיר את הרגש האמיתי המתעורר בו. קושי זה בפני עצמו עשוי להוביל לתגובה התנהגותית עוצמתית שאיננה מותאמת. כאשר האדם מתקשה להגדיר את רגשותיו, או חושש לעשות זאת בשל ניסיונות עבר כושלים באינטראקציות רגשיות, הוא עלול לחוות אותם בצורה מאיימת ועוצמתית ביותר. כהגנה, קיים דיכוי אוטומטי של הרגשות השליליים העלול להוביל את האדם לבטא את הרגשות באופן התנהגותי ולא מותאם. המודל הטיפולי הקלאסי אינו נותן מענה מספק למצבים אלו, משום שלאדם יכולת דלה לאתר את מחשבותיו ורגשותיו ולבטא אותם באופן הולם בטיפול. הסימפטומים ההתנהגותיים יתבטאו במיוחד במצבים בין-אישיים בהם נדרשת יכולת מנטליזציה רציפה על מנת לווסת את הרגשות העולים בסיטואציה; טיפול פסיכולוגי, כמובן, הוא מצב מעין זה.
המודל המוצע במאמר זה אינו שונה מהמודל הקוגניטיבי הקלאסי בהבניית התהליך ומההמשגה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית, אך אני מציעה מודל המדגיש את שלב התעוררות הרגש והבנתו, כמפורט בהמשך. אין מטרתי להמציא שיטת טיפול חדשה, אלא לתאר באופן אינטגרטיבי שיטת עבודה שמניסיוני נמצאת בשימוש אינטואיטיבי של מטפלים רבים.
משיחות עם אנשים הסובלים מקשיי ויסות, או הורים לילדים עם קשיים אלו (שלעתים סובלים מהם בעצמם), עולה כי לעתים קרובות הם מתקשים להבין את תגובותיהם ההתנהגותיות, כאשר לרוב מדובר בהתפרצויות. למרות המודעות לקושי והמוטיבציה הרבה לשנות את ההתנהגות, קיימת יכולת דלה בלבד להבין את מקורה. מודל זה נותן הסבר אפשרי לתופעת קשיי ויסות רגשי.
כאמור, ילדים ומבוגרים הסובלים מקשיי ויסות מציגים התנהגויות תגובתיות שאינן מותאמות באופיין ובעוצמתן לאירוע שעורר אותן. כך, בקרב ילדים גדולים נראה למשל התנהגות של בכי מופרז או התפרצות זעם בעקבות אירוע שולי לכאורה. הסביבה מתקשה להבין את ההתנהגות ומגיבה אליה באופן קשה, על ידי כעס או ענישה. תגובה זו מעוררת שוב תחושות אשמה בקרב הילד (או המבוגר, המרגיש אשם על עצם התנהגותו). הליך זה משקף סכֵמה מופנמת, והתגובה מהסביבה מחזקת את הסכֵמה הזו.
המתבונן מהצד, ולעתים גם האדם עצמו רואה שני חלקים מהמודל: השלב הראשון (האירוע) והשלב האחרון (ההתנהגות).
האירוע עשוי להיות שולי ובעל משמעות מועטה, אך התגובה אליו תהיה קשה, עוצמתית, וכביכול אינה מותאמת לאירוע.
נבחן למשל את המקרה של גלי, ילדה בת 10, תלמידה טובה בעלת נטיות פרפקציוניסטיות חווה התקף זעם ובכי במהלך שיעור, מאחר והעט שלה נשבר והדיו החתימה את המחברת. במהלך ההתקף גלי צועקת על המורה, זורקת את המחברת ולבסוף יוצאת מהכיתה בזעם. המורה מנסה להרגיע את גלי ולשכנע אותה לחזור לכיתה על ידי כך שאומרת שלא נורא שהעט נשבר, ושאפשר לשחזר את הדף המוחתם במחברת. כלומר, המורה מתייחסת אל האירוע ואל התנהגות הילדה.
אולם התהליך שהוביל את גלי אל ההתנהגות היה מורכב יותר. התהליך כלל מחשבות אוטומטיות וקושי במנטליזציה וביכולת לבטא את הרגשות בצורה הולמת. תהליך החשיבה והמנטליזציה הוא אוטומטי ומהיר במיוחד (הוא אורך חלקיקי שניות בלבד), ולכן קשה לעתים לזהותו. למעשה, גלי לא מגיבה לעט שנשבר ולדיו שנשפך, אלא לתהליך האוטומטי הפנימי. כפי שמודגם בתרשים הבא:
האירוע במקרה זה הוא עט שנשבר ודיו שנשפך. רצף המחשבות האוטומטיות יכול להיות כזה למשל: "נהרס לי העט שאני הכי אוהבת, וגם המחברת הנקייה... אני כזו מגושמת... תמיד דברים נהרסים לי... עכשיו אצטרך להעתיק מחדש את הדף... זה יגזול ממני זמן רב ואפסיד את ההפסקה... אז לא אוכל לשחק עם החברה הטובה שלי, והיא תמצא חברה אחרת ולא תשחק איתי גם מחר ובכלל (ייאוש), היא ממילא לא חברה טובה (כעס מתעורר)... בשביל מה אני צריכה אותה... [החלק הבא עשוי להיאמר כבר בקול רם] והמורה שמנסה להרגיע אותי... לא מבינה שום דבר... אני לא מסכימה לחזור עכשיו לכיתה ולהפסיד את החברה הטובה שלי לעולמים..." מובן שרצף המחשבות מעוות. אך יצירתו, על פי סכֵמות המובְנות אצל גלי, נמשכת כאמור חלקיקי שנייה בלבד. ברגע קצר גלי מגיעה למסקנה השגויה שחברתה תנתק איתה את הקשר, מתעורר בה כעס עצום על החברה, ייאוש וביקורת עצמית עזה. גלי איננה מתייחסת אל הרגשות המתעוררים בה, משום שאיננה יודעת לשיים אותם כראוי או שאינה מרגישה כי הם לגיטימיים. הסביבה הקרובה לעתים קרובות מחזקת את חוסר הלגיטימציה של הרגשות השליליים על ידי ביטולם בתגובות כגון:"לא קרה שום דבר... בשביל זה בוכים?...". למעשה, קרה כאן משהו, וחוסר הקבלה של הרגשות השליליים מונע מגלי להבין אותם ולבטא אותם כראוי. הדבר מגביר את התסכול והכעס שלה, משום שהיא מרגישה שאיננה מובנת. גם תהליך זה מהיר ואוטומטי מאוד, והתגובה של צעקות ובכי נראית כמעט מיידית. למעשה, אילו הייתה לגלי יכולת מנטליזציה טובה, היא הייתה יכולה לבטא את רגשותיה באופן מותאם יותר ולווסת אותם. הליך זה כולל את יכולת הדיבור הרגשי, שמסייע בהבנת התהליך הפנימי ומאפשר פיתוח יכולות מנטליזציה ואת השימוש בהן. כך, הליך הוויסות הרגשי היה שב ומשפיע באופן מעגלי על המחשבה ומרגיע את המערכת. יתכן והייתה מתעוררת תגובה רגשית בכל מקרה, אך היא הייתה קצרה, מתונה ומילולית, באופן הולם לסיטואציה (למשל, "אוף, עכשיו אפסיד את ההפסקה כדי להעתיק את הדף מחדש, איזה באסה").
בדומה, במקרים של הפרעות אכילה, נפוצים אירועים שבהם ניתנת פרשנות חברתית שגויה המובילה למצוקה רגשית משמעותית. מאחר ורבות מהמטופלות מתקשות לא רק בזיהוי רגשות הסביבה, אלא גם בזיהוי רגשותיהן שלהן עצמן ובוויסות שלהם, המצוקה מגיעה לרמה בלתי נסבלת. כאשר קיים ליקוי ביכולות מנטליזציה, המטופלת בוחרת באוכל לצורך הרגעה.
אישה עם הפרעות אכילה יכולה למשל לפרש ביטול פגישה עם חברה כפגיעה בכנות הקשר ביניהן. פירוש זה של המצב מוביל לרצף מחשבות שמעצימות את התגובה הרגשית עד כדי תחושת אשמה וכעס בלתי נסבלת, הנובעת מסכֵמות של ביטול העצמי בנוכחות האחר, דימוי גוף מעוות ועוד. הרגש המתעורר עוצמתי מאוד, אך האישה חסרת יכולת לבטאו באופן הולם ולווסתו בעצמה, בשל קושי במנטליזציה שנובע מהיעדר הפנמת יכולות הרגעה. יכולות כאלה נרכשות כאמור באופן טבעי בעת תהליך התפתחות רגשית אל מול דמות קבועה המעודדת זאת. היא פונה לפיכך אל האוכל כאל מווסת חיצוני, ומפתחת בולמוסי אכילה.
טיפול בקשיי ויסות בעזרת CBT ופיתוח מנגנוני מנטליזציה
בטיפול בקשיי ויסות חשוב לתת משקל משמעותי ליכולת לבטא רגשות באופן הולם. ראשית, חשוב כאמור לתת לגיטימציה לביטוי רגשות שליליים. לעתים הורים או מורים מנסים לנחם ילד על ידי ביטול הרגש השלילי: "לא נורא שנכשלת, בשבילי אתה מצולח". התבטאות כזו יכולה להיתפס כשקרית. גם בעבודה עם מבוגרים, מטפל יתקשה לעמת את המטופל באופן ישיר עם האמונה השקרית ללא התייחסות לרגש. לעומת זאת, אמירה כגון: "אני מבינה שאתה מאוכזב, זה טבעי להיות מאוכזב ועצוב כשנכשלים במשהו", מאפשרת לילד או למטופל להיות במגע עם הרגש האמיתי שבתוכו – אותו רגש שאליו הוא מגיב בהתפרצות. מובן שהלגיטימציה היא לרגש ולא להתנהגות. לאחר שיש התייחסות לרגש, ניתן לעמת את הילד או המטופל עם המציאות, ולחזור לעבודה על המחשבות האוטומטיות בחלק הקוגניטיבי של המודל: "אי אפשר להגיד שאתה תמיד נכשל... הנה, בשבוע שעבר הצלחת..."
התייחסות זו לרגשות המתעוררים היא למעשה שיקוף. שלב השיקוף חשוב מאוד בהתפתחות מנטליזציה ובפיתוח יכולות רגשיות. כאשר הילד מסוגל להבין את רגשותיו ולבטא אותן במילים, פוחת משמעותית הצורך לבטאם בהתנהגות בלתי מותאמת. כך גם לגבי המבוגר שמסוגל להבהיר לעצמו ולסביבותיו את רגשותיו וצרכיו באופן ברור. אנשים עם קשיי ויסות קרוב לוודאי שלא יצליחו לבטא את רגשותיהם בעת התקף. הם יוכלו אולי להגיד כי הם עצבניים מאוד או חסרי שקט, אך יתקשו בשיום הרגשות הספציפיים שאותם הם חווים. בשלב זה, שיקוף נכון של המצב הרגשי שלהם יסייע וירגיע מאוד.
רק כאשר האדם מסוגל להבין ולשיים את רגשותיו ניתן למעשה לחזור למודל הקוגניטיבי הרגיל ולבחון את הליך החשיבה שהוביל לרגש, כשהבחינה המחודשת מאפשרת פרשנות חדשה של התנהגות העצמי ושל התנהגות הסביבה. במודל זה, המטפל מהווה פונקציה רפלקטיבית, המאפשרת למטופל להבין טוב יותר את רגשותיו. בטיפול בילדים, ההורים לומדים כיצד להיות רפלקטיביים עבור ילדיהם, וכיצד לחזק אצלם את הדיבור הרגשי כתחליף להתקפים.
מקורות
Fairburn, C.G. (2008) Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. and Target, J. (2004). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of Self. Other Press, 2004.
Hason Rozenstein, M., Latzer, Y., Stein, D. and Eviatar, Z. (2011a). Perception of emotion and bilateral advantage in women with eating disorders, their healthy sisters, and nonrelated healthy controls. Journal of Affective Disorders,134 (1-3).
Hason Rozenstein, M., Latzer, Y., Stein, D. and Eviatar, Z. (2011b). Neuropsychological psychopathology measures in women with eating disorders, their healthy sisters, and nonrelated healthy controls. Comprehensive Psychiatry, 52 (587-595).
סטרן, ד' (2005). עולמם הבין-אישי של תינוקות: גישה פסיכואנליטית והתפתחותית. מודן.
