ללא אבחנה
מחשבות על העדרה של אבחנה פסיכיאטרית לניצולות של תקיפה מינית ממושכת בילדות
מאת ד"ר נועה בר חיים
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה בכנס השנתי של מרכז הסיוע לנפגעות אונס ותקיפה מינית בירושלים.
במאמר זה ברצוני להציג את האבחנה תסמונת בתר-חבלתית מורכבת (complex PTSD), כאבחנה אפשרית לנשים וגברים נפגעי טראומה ממושכת בילדות. אבחנה זו נמצאת בשימוש בשיח הטיפולי מזה שנים רבות, אך טרם התקבלה באופן רשמי לשיח הפסיכיאטרי. בחודש מאי 2013 עתיד לצאת לאור ה-DSM V, המהדורה החדשה של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי, אשר ככל הנראה נערכו בו מספר שינויים מבניים מהותיים ביחס למהדורות הקודמות כולל יצירת פרק נפרד להפרעות בעקבות טראומה; עם זאת, גם בו עדין לא מופיעה האבחנה של complex PTSD.
המאבק על הכנסתה או הוצאתה של אבחנה מרשימת האבחנות הפסיכיאטריות הוא בראש ובראשונה מאבק פוליטי, שהרי על פי רוב, אין מדובר בגילוי של תופעה נפשית חדשה או במיגורה – אלא בתהליך שבו מובנית קטגוריה חדשה. שימוש באבחנה חדשה כמוהו כהנחת שקף חדש על המציאות והתבוננות על הדברים שהוא מבליט כבעלי משמעות ספציפית. נשאלת השאלה מה החשיבות של אבחנה פסיכיאטרית הולמת, ומה המשמעויות של העדר אבחנה פסיכיאטרית כזו. בנוגע לשורדות של תקיפה מינית ממושכת בילדות, החשיבות של מתן תיקוף לחווייתן מוכר זה מכבר, בעיקר בקונטקסט של הטיפול הפסיכולוגי; אולם חשוב לבחון מהם היתרונות והחסרונות של מתן אבחנה פסיכיאטרית – הן במישור האישי של המטופלת, הן במישור האישי שלנו כמטפלות ומטפלים, והן ברמה החברתית של המאבק בתופעת הניצול המיני וההתמודדות אתה.
השאלה האם יש תסמונת נפשית ספציפית לנשים שעברו פגיעה מינית ממושכת בילדות אינה שאלה טריוויאלית. האם יש תסמונת נפשית ספציפית לנשים שעברו תאונת דרכים בילדות? שאיבדו הורה בילדות? שסבלו ממגבלה פיזית קשה בילדות? העובדה שהילדות הייתה צבועה בקושי מסוים אינה מחייבת התפתחות של הפרעה ספציפית. עם זאת, לדעתי ולדעת רבים אחרים יש תסמונת נפשית ייחודית לנשים שעברו טראומה ממושכת בילדות. אנו סבורים כי לא ניתן להסביר את ההפרעה הזו באופן מדויק על-ידי אבחנה אחרת מתוך האבחנות הקיימות בידינו, וכי התסמונת הייחודית הזו כוללת סימפטומים אופייניים, דפוסי מצוקה ודפוסי היעזרות אופייניים.
מספר אבחנות ניתנות לעתים קרובות לנפגעות תקיפה מינית ממושכת בילדות: דיסתימיה עם ובלי דיכאון מג'ורי, הפרעת סומטיזציה (או באופן פחות ספציפי, הפרעות פסיכוסומטיות), וכמובן ה-אבחנה: הפרעת אישיות גבולית. שלושת האבחנות האלה, ואולי גם אחרות, אינן מדויקות ומתארות רק היבט אחד של התמונה הקלינית. אבחנות אלה אינן מכילות את המופע הקליני הספציפי של טראומה ממושכת. כתוצאה מכך, בהעדר אבחנה מתאימה ולנוכח מצוקה נפשית אינטנסיבית ופגיעה תפקודית נלווית, ניתנות אבחנות לא מדויקות או שגויות. אבחנות אלה אינן מקדמות את הנשים ולעתים אף מחמירות את מצבן.
העדרה של אבחנה ספציפית מה-DSM מספרת לדעתי שהחברה שלנו לא לגמרי מאמינה שהתעללות מינית ממושכת בילדות גורמת נזק ספציפי. בהעדר אבחנה נותרת כל נפגעת בודדה עם ה"שיגעון" שלה. במקרה של ניצולות התעללות במשפחה יש באבחנה כדי לייצר תחושת נורמאליות, שכן אבחנה ייחודית לנפגעות התעללות מינית בילדות מגדירה "כיצד מגיבה ילדה נורמאלית לאירוע לא נורמאלי". בקיומה של האבחנה יש משום יצירת סדר המגדיר בו זמנית את מי שסובלת מההפרעה הנפשית כחלק מהחברה, ואת העובדה שהתפתחה תגובה נפשית קשה כחלק מהסדר החברתי.
זאת ועוד: ב-DSM כיום קיימת אבחנה ספציפית למי שפוגע מינית בילדים – פדופיליה. כיצד ניתן להבין את קיומה של אבחנה פסיכיאטרית לתוקף לצד העדר התייחסות פסיכיאטרית לקורבנותיו? לטענתי, האבחנה "פדופיליה" מעידה שאנחנו כחברה מכירים אמנם בתופעה שבה ילדים וילדות מותקפים מינית על-ידי מבוגרים, אבל אנחנו מתמקדים בתוקפים. משמעותה של התמקדות זאת היא העברתה של התקיפה מן השיח המשפטי-פלילי לשיח הרפואי, שכן מדובר עליה במונחים של "מחלה", "הפרעה". בעיניי יש בקיומה של האבחנה משום הבעת אמפתיה לתוקף, והסרת אחריות ממנו (גם אם, למיטב ידיעתי, אין באבחנה משום הסרת אחריות משפטית). מכל האבחנות הקיימות ב-DSM, הפדופיליה היא היחידה שיש לה תמיד קורבן, לפי הגדרתה. אין בספר האבחנות אבחנה לאנס, או אבחנה לשודד – אותם החברה מוקיעה כפושעים ומסרבת לתת להם 'הנחות'. אבל יש אבחנה למבוגרים התוקפים מינית ילדים, ואני טוענת שזה מייצג את הרצון החברתי לשמר את מוסד המשפחה, את מעמד ההורים, ובעיקר את מקומו של האב בתוך המשפחה.
לאבחנה ייחודית לשורדות התעללות מינית בילדות עשויה להיות השלכה נוספת. השאלה "היה או לא היה" היא שאלה יסודית בהתמודדות של המטופלת, ולעתים קרובות הופכת להיות שאלה שמעסיקה מאוד גם את המטפלת. השאלה הזו והטלטלות הכרוכות בה הן חלק בלתי נפרד מעיבוד העבר הטראומטי. בדרך כלל קיים אצל המטופלות מתח בין הידיעה לאי ידיעה, בין ההכרה בהשלכות התקיפה לבין הכחשתה, גזירת החיבורים, ונטייה להאשמה עצמית. קיומה של אבחנה מאפשר לכאורה להכריע בשאלה. כמו בניתוח בליסטי, ניתן לומר בהשאלה: נתבונן על הפצע, על מאפייניו השונים, ונאמר – זהו פצע שמקורו ביריית אקדח. לא מדובר באלה, לא מדובר בנשיכה. זהו אקדח. וגם אם הפצוע אינו זוכר את רגע הירייה, וגם אם האקדח לעולם לא יימצא, עדיין נדע – הייתה כאן פציעה מיריית אקדח. אמנם, מתן אבחנה ספציפית בשלב התחלתי של הטיפול אשר "חותך" את השאלה "היה או לא היה" בתשובה הברורה "היה", לא מועיל בהכרח לתהליך הטיפולי, שכן משמעו חסימה של אחד הצירים המרכזיים של עיבוד הטראומה ושל האפשרות ללכת בצוותא בדרך המייסרת לאור השאלה "היה או לא היה"; מצד שני, האם העובדה שבשום שלב של הטיפול לא נוכל לתת אבחנה מתאימה אין משמעה שאנחנו כמטפלות לכודות יחד עם המטופלות שלנו בתעתוע "היה-לא היה"? האם אין בכך משום הנצחה של התעתוע?
התעתוע ואי הידיעה משחקים תפקיד חשוב בעולמן הנפשי של נפגעות התעללות בילדות. ניתן להבין זאת בעזרת ההבנה שלנו על הדינמיקה היסודית של שתי תסמונות מוכרות: אבל פתולוגי ותסמונת פוסט טראומטית. בשתיהן יש אירוע בלתי ניתן לעיבוד נפשי, והאדם מצוי במצב ביניים. במקרה הפוסט טראומטי – הוא לא יכול לזכור ולא יכול לשכוח. נע בין הצפה לניתוק. במקרה של האבל הפתולוגי – הוא לא יכול לחזור לזמן שלפני האובדן ולא יכול להתקדם לזמן שכולל את האובדן. הוא נאחז באבלות כזמן מסוג אחר. כמו נפגעי תסמונות אלה, נפגעות התעללות במשפחה צריכות גם הן לעבד אירוע בלתי ניתן לעיכול; אך בשונה מן האבלים הן אינן יכולות לדעת מה האסון שלהן ומי גרמו – ובה בעת גם אינן יכולות שלא לדעת. הידיעה כרוכה באובדן הורה, ולעתים קרובות שני הורים; אי הידיעה משמעותה להשתגע.
ברצוני להציע תשתית אפשרית ליצירת אבחנה מתאימה לנפגעי טראומה ממושכת בילדות, תחת הכותרת של התסמונת הבתר-חבלתית המורכבת (complex PTSD). התסמונת תוארה לראשונה בשם זה על ידי פרופ' ג'ודית הרמן, המוכרת מספרה פורץ הדרך "טראומה והחלמה" (Herman, 1992a). בספר, ובכתיבה אינטנסיבית לאחר הוצאתו (Herman, 1992b), תיארה הרמן את התסמונת של המבוגרים ניצולי טראומה ממושכת: אסירים, ניצולי מחנות ריכוז, שבויים ונפגעי התעללות בילדות. בחלק הבא של מאמר זה אציג אם כן את עיקרי האבחנה, כמערך קריטריונים על פי מודל האבחנות של ה-DSM. בספרות הפסיכיאטרית לא קיים עדיין מערך קריטריונים כזה, והאבחנה המוצגת כאן מקורה בשילוב תיאוריה ותובנותיה של הרמן עם פרשנות שלי שמבקשת להתאימה לפורמט הפנומנולוגיה של ספר האבחנות. במקביל לתיאור מערך הקריטריונים המוצע, אתייחס לאבחנה המבדלת, כלומר לנקודות ההשקה של האבחנה המוצעת עם אבחנות קיימות.
אציין שבדיון כאן אני מתייחסת כמעט רק לנפגעי טראומה מינית ממושכת בילדות, אבל האבחנה מתייחסת לנפגעי טראומה ממושכת וחוזרת מסוגים נוספים, כגון שבי, מחנות ריכוז וכו'.
התסמונת הבתר-חבלתית המורכבת (complex PTSD)
האבחנה המוצעת כוללת שני קריטריונים כלליים, וכן שישה אשכולות סימפטומים ספציפיים אשר כל אחד מהם בנפרד אופייני למי שעבר טראומה ממושכת. צירופם יחד נותן את התמונה הקלינית האופיינית. אני מציעה כי על מנת לקבוע את האבחנה יש לזהות פגיעה בכל אחד מששת האשכולות, גם אם חומרת הפגיעה בכל אחד מהם יכולה להשתנות.
A. האדם היה חשוף לאורך זמן רב לטראומה ממושכת או נשנית.
כבר בניסיון להעתיק את המבנה של האבחנה מהמבנה של ה-PTSD ה"רגיל", מתעוררת שאלה עקרונית האם ניתן יהיה לתת אבחנה זו למי שאינה בטוחה שאכן הייתה חשופה לטראומה ממושכת. אם נגרוס כי הכרח לעגן את האבחנה באירועים קריטיים במציאות שבהם נחוותה טראומה ממושכת ובעקבותם הופיעו הסימפטומים (המפורטים בהמשך), נמצא את עצמנו מכריעים באופן מלאכותי את הדילמה "היה או לא היה". למעשה, נכון היה אולי לוותר על קריטריון זה – אבל בכך היינו מעקרים את האבחנה, כי אי אזכור הטראומה משחזר היבט אחר, והוא הנטייה של הנפגעות לראות את הסימפטומים שלהם כנובעים מהיותן פגומות מלידה, או כמנגנוני הרס עצמי שאינם קשורים לפגיעה ואינם נובעים ממנה ישירות. על כן מוטב לנסח את קריטריון A כך: "קיימת אפשרות סבירה שאדם היה חשוף לטראומה ממושכת או נשנית".
B. קיימת פגיעה רבת-פנים שבאה לידי ביטוי בסימפטומים במספר תחומי חיים: קוגניטיבי, אפקטיבי, התנהגותי התייחסותי, סומטי.
C 1. דיסוציאציה
מנגנון הדיסוציאציה הוא מרכזי בחיי הנפש של נפגעות תקיפה מינית ממושכת, ולו השלכות רבות על חיי היום יום שלהן (Davis and Frawley, 1994; Van-der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). הסימפטומים הדיסוציאטיביים, כמו הפרעות בתחושת זמן (timelessness), הפרעות בזיכרון, הפרעות בריכוז, והתקפי דיסוציאציה מלאים הם סימפטומים שנוצרו באופן לא מודע כפתרון למציאות בלתי נסבלת. מדובר במנגנון שעיקרו יצירת קיטוע, פרגמנטציה. קיימת פגיעה בתחושת הזמן ותחושה של העדר עתיד, וקיימת פגיעה ברצף בין עבר, הווה ועתיד על כל המשתמע מכך.
יש לציין שה-DSM כיום כולל פרק שכותרתו "dissociative disorders" ובו ארבע אבחנות. קיימת הסכמה ששיעור גבוה מהסובלים מהפרעות דיסוציאטיביות הם קורבנות של טראומה קשה. להערכתי, אם תוכנס לשימוש האבחנה של complex PTSD, השימוש באבחנות הרדוקטיביות הללו, המבוססות על סימפטום אחד ויחיד, ייעלם כמעט לחלוטין, שכן הסימפטומים הדיסוציאטיביים הללו הם מקרים פרטיים, והם מופיעים בתוך הקשר.
C2. סומטיזציה
טראומה ממושכת ונשנית גורמת להחמרה והכללה של המצוקה הגופנית האופיינית ל-PTSD. נפגעות טראומה ממושכת בילדות מפתחות במשך השנים מצוקה גופנית, שמתבטאת בהפרעות שינה, אי שקט גופני, מתח שרירי והפרעות כאב: כאבי ראש הם שכיחים, אבל גם כאבי גב ואגן. כמו כן יש שכיחות גבוהה של קשיי נשימה, תחושת לחץ בחזה, וחנק, קשיים בעיכול, ועוד. הקשיים הגופניים הללו נוטים להחמיר עם השנים.
האחבנה "somatization disorder" מופיעה כיום ב-DSM בפרק המוקדש להפרעות סומטופורמיות. אבחנה זו ניתנת לאנשים (ובדרך כלל לנשים) הסובלים מריבוי סימפטומים גופניים מכמה סוגים: כאב, סימפטומים הקשורים למערכת העיכול, סימפטומים מיניים, וסימפטומים פסאודו-נורולוגיים, וכאשר המצוקה הגופנית התחילה לפני גיל 30, נמשכת זמן רב, ומלווה בהגבלה תפקודית. Briquete היה הראשון שתיאר תסמונת קלינית זו (Mai and Merskey, 1980), ורבים מן המקרים שעליהם ביסס את האבחנה היו מבוגרים צעירים שעברו התעללות בילדותם. עם זאת, הוא עצמו לא התייחס להתעללויות כאטיולוגיה אפשרית, אלא כאנקדוטות בלבד. במחקר שנעשה ב-1989 נמצא כי בין שליש לחצי מהנשים שאובחנו כסובלות מ-somatization disorder דיווחו על פגיעה מינית בילדות, רובן על-ידי קרוב משפחה (Morrison, 1989). אם כן, קרוב לודאי שמדובר באבחנה שיש לה מספר אטיולוגיות, וכי היא שייכת לאבחנה המבדלת של CPTSD.
C3. שינויים אפקטיביים
הרוב המכריע של ניצולי וניצולות טראומה ממושכת סובלות מדיכאון. כמעט כל היבט של הטראומה הממושכת מצטרף ומחמיר את הסימפטומטולוגיה הדיכאוניות. כך, הסימפטומים הוגטטיביים של הדיכאון, הכוללים אינסומניה, סימפטומים פסיכוסומטיים, הפרעות בתיאבון ואי שקט, מצטרפים לסימפטומים של התסמונת הפוסט טראומטית, שביניהם סיוטי לילה ועוררות יתר, ויוצרים את מה שכונה עוד בשנות הששים על-ידי נידרלנד ה"טריאדה של הניצולים": אינסומניה, סיוטי לילה, ותלונות פסיכוסומאטיות (Niederland, 1968). שיתוק היוזמה האופייני לטראומה כרונית (שיתואר בהמשך) מצטרף לאפתיה ולתחושת חוסר האונים של הדיכאון. הקושי להתקשר ולהחזיק בקשרים בין אישיים לאורך זמן, האופייני לנפגעי טראומה ממושכת (ויתואר גם הוא בהמשך), מצטרף לתהליכי ההתנתקות, ההתבודדות וההימנעות האופייניים לדיכאון. בנוסף, הדיכאון והטראומה הממושכת מלבים את הדימוי העצמי הנמוך, את תחושת הערך העצמי הפגיעה והמובסת, את הנטייה להרגיש אשמה ובושה, ואת אובדן התקווה.
נפגעי ונפגעות טראומה ממושכת בילדות נושאות את זעם הפגיעה וההשפלה בתוכן. חוסר האפשרות לזעום בעבר הטראומטי, וחוסר היכולת לווסת את הזעם בהווה גורם להשקעת מאמץ אדיר בהחזקת הזעם והתוקפנות בפנים, עד כדי שיתוק היכולת לנוע בחופשיות, בעיקר בתוך מערכות יחסים. לעתים ישנן התפרצויות זעם הגורמות נזק ממשי בתוך יחסים אישיים או יחסי עבודה, ולעתים רבות הזעם מופנה פנימה ומזין את השנאה העצמית, הפגיעה העצמית והאובדנות.
דיכאון אכן מאובחן אצל רבות מהנפגעות, אך על פי רוב לא נעשה קישור לטראומה. מקורות הדיכאון נותרים בלתי נגועים, ולכן הטיפול הוא חלקי בלבד והתוצאות בהתאם. יש לומר אם כן שדיכאון נמצא באבחנה המבדלת של complex PTSD, אבל צריך לשים לב שהוא גם מתקיים כתחלואה נלווית (comorbidity) בשכיחות מאוד גבוהה.
C4. דפוסים פתולוגים בתוך יחסים בין אישיים
בניגוד לאירוע טראומטי יחיד, טראומה ממושכת או חוזרת יכולה להתרחש רק בנסיבות בהן הקורבן מצוי בתנאי שבי. בסיטואציות של שבי ותלות, האדם השובה הוא בעל כוח בלתי מוגבל בחיי הקורבן. ישנם דפוסים קבועים בהם אנשים משתלטים על מוחם ונפשם של אנשים אחרים, תהליכי שטיפת מח, הכוללים יצירת טראומה נפשית חוזרת על-ידי הפעלת אלימות, איום באלימות ובמוות, או על-ידי תקיפות בלתי צפויות, מלוות בדרישות בלתי עקביות. הטראומה החוזרת יוצרת תחושת אימה וחוסר אונים. בנוסף להשלטת אימה, יש פגיעה אנושה בתחושת האוטונומיה של הקורבן, דבר המושג על-ידי השתלטות התוקף על תיפקודי הגוף ופגיעה בשינה, באכילה, בהגיינה האישית, ובפרטיות בכלל. לאחר שמושגת שליטה ברמה כזו, התוקף הופך גם לאדם האחראי על האלמנטים המיטיבים: נחמה, אוכל, שינה וכדומה. כוחו של התוקף תלוי במידת הבידוד שהוא מצליח לכפות על הקורבן, ועל כן התוקף עושה כל שביכולתו על מנת שלא לאפשר לקורבן תקשורת עם שום גורם, וכן להרוס את הקשרים הרגשיים עם דמויות שמחוץ למעגל השבי-התלות.
כל אלה מובילים הן להרס תחושת הערך העצמי, והן להתקשרות פתולוגית אל התוקף. ככל שהקורבן מצוי זמן רב יותר במצב של אימת מוות ובידוד, התלות בתוקף עולה ונוצרת עמו הזדהות המכונה "התקשרות טראומטית" – ההתקשרות המתוארת בין בני ערובה ושוביהם, נשים מוכות ובעליהן האלימים, וכמובן בין ילדים וההורה המתעלל (Herman, 1992a). בשל הדפוס הזה ניתן למצוא אצל נפגעות טראומה ממושכת נטייה לתלות והיצמדות לקשרים פוגעניים. גם לאחר שהקורבן נחלץ באופן פיזי מסיטואציית השליטה של התוקף הוא מצוי במצב שבו קשרים נחווים דרך חוויות קצה (extreme) – הכול נשקל כשאלות של חיים ומוות, וממשיך להיות מצוי בתנועת מטוטלת בין הימנעות קיצונית להיצמדות טוטאלית, בין כניעות מוחלטת וצייתנות בתוך קשרים אינטימיים לבין התפרצויות זעם התנתקות והתבודדות. לאימה הקבועה מפני הפוגע מתווספת תחושת חוסר ביטחון ונרדפות כללית וכן תחושת בלבול חוסר ערך וריקנות בהעדרו של התוקף. בהקשר זה, בהמשך תתואר הפרעת האישיות הגבולית כאבחנה מבדלת של complex PTSD.
ככל שהתלות בקשר גדלה, מצטמצמת אצל הקורבן יכולת התכנון והיוזמה. ואכן, הנפגעים והנפגעות של טראומה ממושכת מתוארים לעתים קרובות כפסיביים וחסרי אונים. ישנה השקעה רבה בפעולות יומיומיות, אך נפגעת היכולת לייצר שינוי. ככל שהזמן שבו מצוי אדם בקשר מתעלל ארוך יותר, כך נפגעת יותר היכולת לניסוי וטעייה בתוך קשר, היכולת לעמוד על צרכים אישיים, וכן היכולת ליזום ולסרב ליוזמות.
C5. שינויים פתולוגים בזהות
חשיפה לשליטה כוחנית והתעללות ממושכת גורמים לשינויים פתולוגיים בזהות העצמית (Herman, 1992b). ההתעללות פוגעת בכל מבני העצמי: בדימוי הגוף, בייצוגים המופנמים של העצמי, באפשרות לגבש ערכים אישיים ואותנטיים, וביכולת ליצור רצף של עבר הווה ועתיד. כל אלה פוגעים באפשרות לבנייה של זהות מגובשת. הרמן מבחינה בין תחושת "אינני עוד עצמי" של נפגעות טראומה אקוטית חד-פעמית, לבין תחושת "אין לי עצמי", או אף "איני יודעת מהי חוויית היותי אני עצמי". ניצולים וניצולות מתארים את עצמם כבלתי שייכים למין האנושי, כ-nonhumans.
פגיעה אופיינית מסוג אחר בזהות היא תחושת הזיהום והאשמה כרכיבים של העצמי, תחושה שבשורש הקיום מצוי לכלוך ורוע. הפגיעה המבנית החמורה ביותר היא הקיטוע, הפרגמנטציה של האני, שמקורותיה זהים למקורות מנגנון יצירת הדיסוציאציה שתואר לעיל.
C6. הישנות פגיעות
נפגעות טראומה ממושכת בילדות נמצאות בסיכון גבוה (מעל 50 אחוזים) להיות מותקפות מינית שוב בחייהן הבוגרים, וכן קיימת שכיחות גבוהה מאוד של פגיעה עצמית (self mutilation) מסוגים שונים באוכלוסייה זו. הן הישנות הפגיעות, והן הדפוסים הפתולוגיים ביחסים הבין אישיים מעלים את האבחנה המבדלת הראשית לתסמונת הזו – זו של הפרעת האישיות הגבולית.
אחת האבחנות השכיחות ביותר שניתנת כיום לנפגעות תקיפה מינית ממושכת בילדות, היא הפרעת אישיות גבולית, או באופן כללי הפרעת אישיות. אכן, נפגעות תקיפה מינית ממושכת בילדות עונות לעתים קרובות מאוד על הקריטריונים לאבחנה 'הפרעת אישיות'. אם נתנער לרגע מכל הקונוטציות השליליות שדבקו במונח הפרעת אישיות, נדמה שנוכל להסכים כי האישיות אינה יכולה להתפתח באופן תקין, עשיר וגמיש לנוכח הטראומה הממושכת, בעיקר כאשר מדובר בטראומה ממושכת בילדות, שהיא תקופת התהוות והתגבשות האישיות. כמו אצל רבים מהסובלים מהתסמונת הפוסט טראומטית, החיים למעשה נעצרים. ובשל השלב המוקדם שבו בדרך כלל נגרמת הפגיעה, מדויק יותר לומר שהחיים לא יכולים להיבנות.
עם זאת, בתרבות הפסיכיאטרית – ובמידה רבה גם בתרבות הפסיכואנליטית – הפרעת אישיות גבולית היא אבחנה בעייתית ביותר. בהעדר קונספט אטיולוגי ברור להפרעה, אנחנו מתייחסים אל הפרעת האישיות כמעשה ידיה או ידיו של האדם שקיבל מאתנו את האבחנה, כאילו הוא במו ידיו בוחר לראות את העולם בשחור-לבן, להתמודד באופן כה לא מסתגל עם פרידות, להיות כה בלתי נסבל בתוך קשר, וכו'. יתרה מזאת: האבחנה של הפרעת אישיות גבולית מאפשרת הסרת אחריות מאיתנו המטפלים, לפחות באופן חלקי. בעבודתי בבית חולים כללי התרשמתי עד כמה האבחנה הזאת ניתנת ברצון וב"נדיבות" מצד הפסיכיאטרים, ובכך משחררת את הצוות המטפל מהאחריות ליצירת קשר טוב עם האדם שאובחן ולהגשת טיפול אופטימלי. מאחורי האבחנה המלומדת הזאת יש סבטקסט שאומר: "היא מאוד מופרעת, היא מאוד הרסנית, היא תשגע אותנו", וכו'. כך, לעתים קרובות, מי שזוכה לאמפתיה בזוג מטפל ומטופל עם אבחנה גבולית הוא המטפל.
הדיון לגבי המשקל היחסי של טראומה ממשית ופנטזיה בהתהוות פתולוגיה נפשית, ובפרט בהתהוות הפרעת אישיות גבולית, הוא דיון ותיק וענף ולא ניתן להרחיב כאן אודותיו (ראו: בלס, 2009). עם זאת, ברור שאבחנות אלה משמשות כמעין שק גדול, שמכיל בתוכו אבחנות רבות. אין פלא, אם כן, שנפגעות תקיפה בילדות "הוחבאו" בשק הזה דווקא. אני מניחה שעם הזמן נוכל למיין ולתת אבחנות יותר ספציפיות, ובין השאר באמצעות מתן אבחנה של complex PTSD.
אני מציעה לשים לב לשלושה אלמנטים ספציפיים האופיינים לנפגעות, ויכולים לסייע ביצירת אבחנה מבדלת במקרה זה: (1) תחושת אשמה כבדה ויסודית; (2) קשיים בתפקוד מיני, הכוללים חרדה והימנעות, אך גם פגיעה עצמית בעקבות מגע מיני, שימוש במין כפגיעה עצמית, התקפי דיסוציאציה סביב מגע, ועוד; (3) שמיעת קולות – אין הכוונה להזיות קוליות בצורתן המוכרת מההפרעות הפסיכוטיות, אלא לשמיעת קולות פנימיים, בדרך כלל בעלי אופי נוזף, מקטין, משפיל, לעתים אימפרטיבי, אשר יש לגביהם תובנה, ובכל זאת מייצרים מצוקה נפשית מאוד חריפה. שלושת האלמנטים האלה אינם אופייניים לאנשים עם הפרעה גבולית שאין בעברם טראומה מינית ממושכת. האפשרות לשלוף מתוך הקבוצה הגדולה הזו את הנשים שעברו פגיעה מינית ממושכת בילדות, והדגשת הטראומה כאטיולוגיה למצבן הנפשי, תאפשר יחס הוגן ואמפתי ובניית מערך טיפול מחויב ומתאים.
סיכום
במאמר הוצגו עיקרי האבחנה המוצעת תחת הכותרת complex PTSD – אבחנה שעיקרה תמונת סימפטומים פולימורפית, ופגיעה בגמישות ובהסתגלות ברמת האישיות. העדר אבחנה לסינדרום זה תורם לאי ההבנה ולחוסר האמפתיה – יחס שכיח כיום לנפגעי ונפגעות טראומה ממושכת. הוא מעודד שיפוט שלילי של הנפגעות, האופייני לחברה כולה ולמטפלים בתוכה. בנוסף, העדר אבחנה מתאימה מעודד מתן אבחנות בלתי מתאימות והגשת טיפולים בלתי ספציפיים בהתאם.
אין להתבלבל לדעתי בין השאלה האישית הדרמטית "היה או לא היה" בתוך התהליך הטיפולי, שהיא שאלה מהותית אשר השיחה אודותיה אוחזת בתוכה חלקים חשובים מעיבוד הטראומה בדרך להחלמה, לבין השאלה החברתית "היה או לא היה", שלגביה נדמה לי שכדאי שנאמר בקול צלול: היה. ועדין יש. יש בקרבנו אנשים שעברו טראומה נשנית, ממושכת בילדות, וטראומה כזו מייצרת בהכרח נזקים נפשיים חמורים, ולנזקים האלה יש שם. אנחנו, כמטפלים ומטפלות נציגי החברה בה אנו חיים, איננו רוצות, איננו רוצים להשתתף בתהליכי טשטוש, אלא קוראים לדבר בשמו. וכמו בכל תהליכי נתינת שם, יהיה בכך משום קירוב הנפגעות אלינו, והבעת נכונות לראות אותן ואת כאבן.
מקורות
בלס, ר' (2009). תולדות יחסה של הפסיכואנליזה לגילוי עריות: מיתוסים ומציאות. מתוך: זליגמן צ' וסולומון, ז' (עורכות), "הסוד ושיברו: סוגיות בגילוי עריות". הוצאת הקיבוץ המאוחד, עמ' 433-56.
Herman, J.L. (1992a). Trauma and Recovery. BasicBooks, New York.
Herman, J.L. (1992b). Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress 5(3), pp. 377-391.
Davis, J.M. and Frawley, M.J. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse. BasicBooks, New York.
Van-der Hart, O., Nijenhuis, E. and Steele, K. (2006). The Haunted Self, Structural Dissociation and The Treatment Of Chronic Traumatization. W. W. Norton. New York.
Mai, F.M. and Merskey, H. (1980). Briquets treatise on hysteria: synopsis and commentary. Archives of General Psychiatry 37, pp. 1401-5.
Morrison, J. (1989). Childhood sexual histories of women with somatization disorder. American Journal of Psychiatry 146, pp. 239-41.
Niederland, W.G. (1968). Clinical observation of the "survivor syndrome". International Journal of Psychoanalysis 49, pp. 313-15.
