מוויסות באמצעות מנגנונים אוטיסטיים לוויסות באמצעות האחר
על תהליכי וויסות רגשי בהיבט דיאדי אצל ילדים על הספקטרום האוטיסטי
מאת דלית רונן-פינדל
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת הכנס "מדברים אוטיזם" שנערך באוניברסיטת תל-אביב ב-12.4.2012.
פרטי המקרה המוצג במאמר שונו לצורך שמירה על פרטיות המטופל ומשפחתו.
בשנים האחרונות אנחנו שומעים יותר ויותר את המושג "הפרעה בוויסות החושי". המושג מתאר חלק מתמונה של הפרעה התפתחותית בילדות. במאמר זו ברצוני להתמקד בחוויה הדיאדית המתלווה להפרעה ביכולת הוויסות הרגשי. לא אציג תיאור קליני של סימפטומים, אלא תיאור תיאורטי וקליני של חוויית אם-תינוק.
הצורך בתהליכי וויסות מתעורר אצל התינוק רק לאחר הלידה. הסביבה הרחמית מותאמת בדיוק מופלא לצורכי העובר: טמפרטורה מדויקת, הזנה קבועה, מרקם וגודל מדויקים. הרחם הנו חלל מוגן ובטוח שמאפשר תנועה והתפתחות ללא מאמץ. השוני בטמפרמנטים של עוברים, עליו כותבת חוקרת העוברים פיונטלי (2001), יבוא לידי ביטוי באופני ההסתגלות שלהם לאחר הלידה, כשיהפכו לתינוקות מחוץ לרחם. ברחם, במידה ולא מתרחשת טראומה, לא קיים פער בין צורכי העובר לבין הסביבה בה הוא חי ומתפתח.
גם האם לא נדרשת להשקעה רגשית כדי לשמור על תינוקה. תהליך התפתחות העובר מתרחש מאליו. חרדות, פנטזיות ומשאלות שמתעוררות אצל האם בתקופת ההיריון עולות בקשר לתינוק הפנטזמטי שלה, הייצוג שיש לתינוק בעולמה הפנימי. תהליכים דומים מתרחשים בתוכה באשר לאמהותה שלה. עולמה הפנימי של האם מלא בתכנים, חלקם מודעים וחלקם לא מודעים, בנרטיבים, בתחושות גופניות טרום-מילוליות, בתמונות ובזיכרונות – כולם קשורים עתה בלידתה המתקרבת של הדיאדה החדשה.
חומרים נפשיים אלו ישפיעו על אופן ההתקשרות של האם עם תינוקה. הם יהוו חלק מן המבנה אותו מכנה דניאל סטרן "motherhood constilation". "האם", כותב סטרן, "צריכה ליצור סדר מתוך כאוס עם תינוקה, במובנים של מקצבים, אותות ומשמעויות. היא עושה זאת בעיקר באמצעות ניסוי וטעייה, ונדרשת בדחיפות לברוא מחדש סדר הנוגע להיבטים הבסיסיים ביותר של החיים" (Stern, 1995 :83).
כשהאם פוגשת לראשונה את התינוק שלה, לאחר הלידה, היא פוגשת לראשונה גם את הפער בין התינוק והאם המיוצגים בתוכה לאלו הקיימים במציאות. היא יכולה למצוא עצמה מוצפת בתחושות של אושר והתרגשות – אך גם, לעתים, בתחושות חרדה, דחייה, עצב ועייפות. התינוק, אף הוא, חש לראשונה את המצוקה המלווה תחושות רעב, קור, כאב ואי-נוחות גופנית. תחושות שלא הכיר ברחם. הפער בין הזדקקות הנפש לסיפוק ורגיעה לבין מה שמאפשרת המציאות נחווה כעוררות רגשית שלילית שהולכת וגוברת. הרגעת מצב עוררות זה הנו תהליך הוויסות. באופן דומה, בתהליך ההתקשרות נוצרים מצבים של עוררות חיובית. גם מצבים אלה דורשים ויסות. אתייחס לכך בהמשך.
קליין, ויניקוט, ביון, בולס – כולם דיברו על תפקידה של האם כמאפשרת לתינוקה לעכל ולהכיל רגעים כאוטיים. במרכז הדיון עמדה התפתחותו הנפשית של התינוק. סטרן (2000), בספרו "עולמם הבין-אישי של תינוקות", העמיק את הבנתנו בנוגע לאופן בו מתהווה "האחר" אצל התינוק. התינוק מכיר בחוויותיו שלו אך ורק בנוכחות אחר שאיננו הוא עצמו. לפי סטרן, אותו "אחר" משמש כ"מווסת עוררות עצמי".
אך התמונה איננה מלאה ללא התייחסות למצבה הנפשי של האם. מה קורה לה אל מול חוויה כאוטית של תינוקה? אותה אם, כשהיתה תינוקת, נזקקה לאחר כדי לווסת את עצמה. כאם, היא זקוקה לתינוקה כדי שתוכל להכיל את מצבי העוררות הבלתי מווסתים שלו. היא זקוקה למבט שלו, היא זקוקה לכך שיוכל להירגע בעזרתה. סטרן כותב:
כל האירועים שמווסתים תחושות התקשרות, קרבה פיזית וביטחון, הם חוויות הנוצרות הדדית. היצמדות לגוף חמים שמותאם לקווי המתאר ונענוע מרגיע, מבט של התינוק לתוך עיני האם כשהאם מביטה בעיניו שלו, היאחזות באחר שאוחז בתינוק – חוויות "עצמי עם אחר" מסוג זה הן מחוויותינו החברתיות הטוטאליות ביותר. (שם, עמ' 141)
אני מבקשת לעסוק כאן באותם תינוקות שלא מצליחים לווסת עצמם באמצעות האחר. שעבורם חוויה חברתית טוטאלית איננה דומה לזו של תינוק בריא.
*
במקומות שונים בספרו "Affect Regulation and the Origin of the Self" מדגיש אלן שור, נוירו-פסיכיאטר, את חשיבות המבט המשותף. רק באמצעות רגעים רבים של מבט משותף בין האם לתינוק נוצר הוויסות. ברגעים אלה מתהווה הייצוג המווסת אצל התינוק, ומתעורר הייצוג המווסת של האם. נוצר ביניהם מעין ריקוד משותף של עוררות והרגעה הדדיים.
זה נכון כאשר המערכות הנוירולוגיות של שני המשתתפים תקינות. כשמדובר בדיאדה בה התינוק לקוי מבחינה נוירולוגית, נפגם התהליך. אותם מפגשים אינטימיים, מרגיעים של מבט משותף, לא מקבלים אז את המשמעות הרצויה. החזרה למבט המשותף עם האם לאחר משבר לא מקבלת את משמעות החזרה להומיאוסטזיס. תיאורטיקנים רבים רואים ברגע המפגש המחודש עם האם לאחר פרידה ממנה, או משבר אחר, רגע משמעותי בתהליך ההתקשרות: אינסוורת' (Ainsworth et al., 1978), בתארה את תהליך ההתקשרות הבטוחה, אדוארד טרוניק וטראוורת'ן – בניסוי הפנים הקפואות של Tronick (אצל: Fonagy, 2006). מאהלר הגדירה זאת כ"תדלוק" שהפעוט זקוק לו כשהוא מתרחק מהאם לצורך חקירה של הסביבה (Mahler, Pine and Bergman, 1975).
קוהוט כתב על היווצרות חוויות עצמי של התינוק מתוך הניצוץ שבעיני האם.(Baker and Baker, 1987). אולם אם התינוק לא מצליח להפיק את המשמעות הנכונה מן המבט המשותף עם האם, הוא חש מוצף, מסיט את המבט ולא מחפש אותו שוב. אן אלוורז (2005), בספרה "נוכחות חיה", מביאה ציטוט זה של טראוורת'ן:
"את דפוס התגובה הנורמלי של תינוק בן חודשיים לאם קשובה ומדברת [...] אפשר לחלק לשלב של התמצאות, אותות זיהוי, אחר כך שלב הבעתי, וסגירה או סיום העשויים להתבטא בהתכנסות פנימה, או חזרה להתמצאות וזיהוי".
בהמשך מוסיפה אלווארז: "אצל ילדים אוטיסטים ופסיכוטים אחרים,או ילדים סכיזואידים מאוד, שלב ההתמצאות הראשונית הוא בדיוק מה שאינו מובן מאליו". כך קורה שתינוק בוכה יותר ויותר חזק, ואמא מחפשת את קשר העין אתו אך ללא הצלחה. התינוק מסובב את ראשו. אמא יודעת שהמבט המשותף אמור להרגיע, כיוון שכך נרגעה היא. התהליכים שלה כתינוקת היו תקינים. אך משהו לא עובד. תחושת חוסר אונים מציפה אז את האם, ואיתה המחשבה: "כנראה שאני אמא לא טובה. התינוק שלי לא אוהב אותי."
מצוקתו של התינוק מתגברת כיוון שאיננו מסוגל לחוות את האם כ"אחר מווסת עצמי" ואיננו מוצא דרך אחרת לווסת את עצמו. האם במצוקה כיוון שאינה מצליחה להרגיע את תינוקה. היא מפרשת את חוסר ההצלחה שלה מתוך תכנים בעולמה הפנימי, מוצפת ברגשות עזים של דחייה, חוסר ערך וחוסר אונים. הסערה הזו, שזקוקה להרגעה מתוך הקשר עם התינוק, נותרת ללא אחר מווסת. האם מרגישה בודדה וכך גם התינוק.
*
תהליך הוויסות מעניק חוויית שליטה בעולם הפנימי. לעתים קשה לנו להבין עד כמה מאיימת תחושת איבוד השליטה בזמן הצפה של רגשות כמו אימה, בלבול, כעס, התאהבות, עלבון, חרדה. תחושת איבוד השליטה מתקשרת עם הרגש שמציף או עם האחר הנוכח. המכניזם הנפשי שתפקידו בראש ובראשונה לשמר מפני התפרקות, מחפש דרכים להימנע מתחושת איבוד השליטה, שהיא היא המאיימת לפרק את המבנה הנפשי. שני כיוונים בולטים במכניזם הזה: האחד – ניסיון להימנע מהרגש המציף; השני – בלית ברירה, בשל הקושי בשליטה מבפנים, ניסיון לשלוט במה שנמצא בחוץ. כלומר, באחר ובסביבה.
בספרה "מצבים אוטיסטיים אצל ילדים" מתארת טסטין (1994) את ניסיונות השליטה באחר, אותם היא מכנה אומניפוטנציה, כלומר הזיית שליטה טוטאלית. פעמים רבות מתבטאת הזיה זו בהתפרצויות זעם. טסטין רואה התפרצויות אלו כניסיון למחוק תחושת נפרדות בלתי נסבלת ולחזור אל האחדות המדומה עם האם, שתומכת בהזיית האומניפוטנציה. כאשר האחר,הורה או מטפל, מביע רצון, מחשבה או רגש שאינם תואמים לאלו של הילד, הוא מוצף בתחושת איבוד שליטה. כדי להיפטר מתחושה מציפה זו הוא ינסה להביא את האחר להגיב בדיוק כפי שהיה רוצה. כך לא ייאלץ להתמודד עם החוויה הבלתי נסבלת של הפער בינו לבין האובייקט. ההורה, שנבהל מעוצמת ההתפרצות, עלול להיעתר לרצון הילד ובכך לטשטש את הפער הבלתי נמנע ביניהם. הילד וההורה לכודים בתוך ברית פתולוגית.
בדוגמא שאביא עתה אתייחס בעיקר לחוויה הנפשית של האם בזמן ההתפרצות.
*
הוריו של אמיר פנו אליי לטיפול בהיותו כבן 9. הם פנו בשל התפרצויות זעם קשות בבית ובבית הספר וקושי ביצירת קשר. בפגישות האינטייק תואר אמיר, בעקר על-ידי האם, כתינוק שבכה וצרח ללא יכולת להירגע. האם, ששהתה עם אמיר רב הזמן לאחר הלידה, תיארה ארוכות את הקושי להרגיע אותו ואת העובדה שכשנרגע היה זה אך ורק בעזרתה. "אף אחד אחר לא רצה אותו כשבכה".
כבר במפגש הדיאדי הראשון של אמיר ואמו בקליניקה, נכחתי בסצנת ההתפרצות כאשר אמו לא הסכימה למשהו שביקש. על אף גילו המתקדם והאינטליגנציה הגבוהה, נהג אמיר לחטוף מאמו כל דבר שלקחה לידיה, כאילו ביקש למחוק את העובדה שחפץ שנמצא בידה הוא בבעלותה. למחוק את העובדה שיש לה קיום כסובייקט נפרד ממנו. באותה עת הוא לא העלה על דעתו שייתכן ותתנגד לתת לו חפץ שהוא רוצה בו. במובן זה, הם היו אחד מבחינתו. חולקים את אותו הרצון. כששאלתי את האם מה עמדתה לגבי דינמיקה זאת, ענתה שלא שמה לב אליה. כשזה קורה שוב אני עוצרת ומבקשת כל אחד מהם לתאר מה הוא רוצה. אין אפשרות לדיאלוג כזה. אמיר מתחיל לבכות ולצעוק כשאמא לא נעתרת מייד לבקשתו. אמא משתתקת. אין לה מקום. השתיקה שלה והצעקות שלו ממלאים את החדר כולו. "את רואה?", היא אומרת לי, "ככה זה כל הזמן".
כשאני פוגשת אותה לבד, ואנחנו מדברות על מה שקרה בטיפול, היא מתקשה לתאר את מה שהרגישה. רק כשאנחנו מדברות על התינוקוּת של אמיר עולות דמעות בעיניה. אני עוצרת ושואלת אותה מה מספרות הדמעות. היא מתארת את חוויית הבדידות הקשה שחשה בשעות הערנות והבכי הארוכות שלו. תמיד הרגישה שאמיר מאשים אותה בבכיו על כך שלא מצליחה להרגיע אותו. באותה תקופה התקשתה לדבר על הכעס שחשה כלפי אמיר, למרות שתיארה את התפרצויותיו כלפיה כ"כפיות טובה". "הוא לוקח את כל תשומת הלב שלי. מבין ילדיי הוא זה שבגללו אני לא ישנה בלילות. ועדיין מרגיש מקופח ומאשים אותי בכך!". כששאלתי אותה מה היא מרגישה כשהוא בוכה וצועק ענתה: "חסרת אונים, מיותרת. אין לי איך לעזור".
נקודת המפנה הראשונה בטיפול קרתה כאשר באחת ההתפרצויות אמיר עזב את החדר. שאלתי את אמא אם היא מסכימה שאמיר יצא. אמא אמרה שלא, אבל לא היתה מסוגלת להכריח אותו לחזור. דיברנו על החוויה של אמיר. על האיום שבחוויית הכעס המתפרץ. על הצורך שלו בבהירות מחזיקה, שלא תאפשר לו לעזוב את החדר ללא דיאלוג.
דיברנו גם על רגשות האשמה שמקשים עליה להביע עמדה שונה מזו של אמיר. עדיין מוקדם היה לקשור רגשות אלו עם כעס ודחייה שהתעוררו בה כלפי אמיר. אך עצם הדיבור עזר לה מאוד.
אמא הבהירה לאמיר שהיא נשארת בחדר כדי שאוכל לעזור להם. זה הספיק לו כדי לחזור. בחדר ניתן היה לדבר מעט יותר על מה שכל אחד מהם חווה לפני ההתפרצות ובמהלכה. אמא הרגישה שהעמדה הברורה שנקטה הרגיעה את אמיר, ללא רגשות כעס או אשמה, בניגוד למה שציפתה. היה זה אקט של הכרה בנפרדות וויסות הדדי.
רק בשלב מאוחר יותר בטיפול יכלה אמא לדבר על העלבון שלה, ואילו אמיר אמר לה באחת הפגישות המאוחרות, תוך כדי בכי: "אכפת לי מה את חושבת ואני אוהב אותך. אני בוכה, אבל שמח שאמרתי לך את זה".
אמיר לא אובחן כאוטיסט, למרות חששות של האם בשלב מסוים. בחרתי להציג את המקרה שלו בשל הנוכחות החזקה של סצנת הבכי הראשונה בחוויה הדיאדית, שהשפיעה מאוד על התפתחותו הרגשית של אמיר.
*
עבור ילדים אוטיסטים, חוויה של קשר מתמשך מביאה להצפה של רגשות: ריגוש, בלבול, חוסר אונים, פחד מקונפליקט. כיוון שוויסות באמצעות האחר איננו זמין, מנסה הילד לווסת עצמו באמצעות ניתוק ושימוש בתחושתיות עצמית, כפי שמגדירה זאת טסטין (1994):
השימוש בתחושתיות עצמית הופך להיות מופרז, כפייתי ונוקשה. הליכי תחושתיות עצמית פתולוגים אלה מונְעים מהילד לעשות שימוש בטיפול הסביבתי שהוא כמעט תמיד נגיש, אם כי במידות שונות. תפקידנו לעזור להורים ולילד להיפגש מחדש כך שהתפתחות תקינה תוכל להתחיל. (עמ' 91)
מטפלים העובדים עם ילדים אוטיסטים מכירים היטב מצבים מסוג זה, כשהילד עוזב את האינטראקציה ועובר לגרייה עצמית מסוגים שונים: נפנופים, סיבובים, קפיצות, ריצה במסלולים חוזרים, השמעת קולות שחוזרים על עצמם, מבט מנותק שמביע סיפוק עצמי אדיר ושימושים בגוף כמו נשיכות, ליקוק ומציצת אצבעות, טפיחות חזקות עם הידיים ואפילו תלישת שערות. אצל ילדים מסוימים יהיה זה משחק חזרתי בצעצוע, כמו רכבת, מכונית או חפץ אחר. כל אחת מההתנהגויות המתוארות היא בעצם ניסיון לוויסות והרגעה. אך אין זה תהליך ויסות שמאפשר חזרה לקשר. במקום הרגעה נוצרת תחושת אקסטזה, שמביאה לרצון כפייתי להמשיך באותה פעולה עוד ועוד.
האחר שנעזב, הורה או מטפל, מוצף ברגשות קשים: דחייה ("הוא לא רוצה בי עוד"), כעס ("אני לא יכולה לראות אותו משחק עם הקטרים האלו יותר"), אשמה על הכעס שהתעורר, חוסר אונים ("אני לא יודע מה לעשות כדי להפסיק את זה") ובושה ("ככה הוא נראה אוטיסט. כל אחד רואה"). ההורה (ולא מעט פעמים גם המטפל) רואה לעתים את ההתנהגות האקסטטית כמייצגת את החלק הפגוע של הילד, ולכן רוצה לעצור אותה: "תפסיק! אסור! אמא לא מרשה! אולי נשחק במשהו אחר?". הילד חש מאוים - הן מכעסו של ההורה, הבלבול והייאוש, שאין לו כל יכולת להבין את מניעיהם, והן מן הפחד שייאלץ להיפרד מהמצב האקסטטי. לכן יגביר עוד יותר את ניסיונות ההרגעה שלו.
ההורה, פעמים רבות, יגיב אז גם הוא בהתנתקות: "כנראה שהוא רוצה עכשיו להיות לבד". בהקשר זה כותבת אלוורז (2005, עמ' 29): "ההעברה הנגדית עשויה להטעות אותנו. התחושה כי מתעלמים מאתנו עשויה לגרום לנו לראות בכך תוצאה של השלכה אקטיבית, בעוד שלמעשה אין הדבר כך". חוויה קשה היא להורה לבקש מילדו להישאר אתו כשזה בורח ונראה שבוי בקסמו של איזשהו עניין מוזר כמו חוט על השטיח או ריצה חסרת תכלית. אולם למעשה מה שאבד לילד הוא הקשר עם נוכחותו של ההורה – ולא הרצון להיות יחד. הוא זקוק להנכחה חזקה של האחר – במגע, קול, מבט או תנועה. משהו שיסמל: "אני ממשיך להיות כאן גם כשאתה מוצף ומתנתק". הוא זקוק למשהו ברור, קצבי, חזרתי – אבל חי.
אלוורז (2005) מנסה לאפיין מחדש את הנוכחות שתחזיר את הילד אל הקשר. לעתים תבנית כמו "אחד, שתיים וש-לוש" מצליחה למקד את הילד בנוכחותו של האחר. הציפייה לסיום התבנית מעניקה תחושת ביטחון ושליטה. ממש כפי שפני האם מעניקות זאת לתינוק בריא. לעתים תעזור אחיזה בידי הילד, שמלוּוה בתנועה קצבית ובקוֹליות, או במשפט כמו: "אני כאן ואתה כאן".
הילד הלך לאיבוד בארץ לא מוכרת. כדי שישוב עליו לחוש במקום מוכר, בטוח. כדי שההורה יוכל לעשות זאת, עליו להשתחרר מסערת הרגשות שגורם הניתוק. עליו להיות מסוגל לחשוב את ילדו. לא להיבהל מהחלל שנוצר ביניהם. הוא זקוק למישהו שיעזור לו להבין את עצמו ואת ילדו. זוהי העזרה שמטפל יכול להציע ברגעים כאלו.
פיטר פונגי, אותו זכינו לשמע לפני מספר חודשים כאן בישראל, מכנה תהליך זה "מנטליזציה". פונגי (Fonagy, 2006) האיר את עינינו באשר לקשר בין עוררות לבין היכולת למנטליזציה. ככל שגוברת העוררות, טוען פונגי, יורדת היכולת למנטליזציה. בחוויות שקשורות להתקשרות עולה מידת העוררות הרגשית, ובהתאם פוחתת היכולת למנטליזציה. ברגעים לא מווסתים, כגון אלו שתיארתי, דווקא תגובות כמו חיבוק או מילות חיבה עלולות לפיכך לחבל בתהליך הוויסות. נוכחות שיש בה ריגושים מתפרצים, גם אם הם חיוביים, עלולה להגביר את תחושת ההצפה. עצירה ועידוד של ההורה לחשוב על משמעות ההתנהגות יכולות להועיל במיתון ההצפה ובהשבה אל הקשר, אל האינטימיות המרגיעה והמנחמת.
*
במאמר זה ביקשתי לבחון את החוויה האוטיסטית מנקודת מבט דיאדית. מתוך הבנת היווצרות מושג "האחר" קודם כל כנוכחות מווסתת, ניסיתי לדון בשאלה: למה זקוק כל אחד מן השותפים בדיאדה כדי לווסת עצמו במצבים של הצפה: למה זקוק הילד האוטיסט כדי לשוב אל הקשר, ולמה זקוק ההורה כדי לאפשר לו זאת. אני מאמינה שעצם האפשרות לחשוב רגעים קשים אלו ולשמרם בתוכנו כמטפלים, יכולה להיות תחילתה של דרך מיטיבה.
מקורות
אלוורז, א' (2005). נוכחות חיה. תולעת ספרים.
טסטין פ' (1994). מצבים אוטיסטיים אצל ילדים. מודן.
סטרן, ד' (2000). עולמם הבין-אישי של תינוקות. מודן.
פיונטלי, א' (2001). מעובר לילד – המשכיות החיים מהרחם לילדות: תצפית פסיכולוגית. מודן.
Ainsworth, M.D.S, Blehar, M.C., Waters, E. and Wall, S, (1978). Patterns of attachment: Assessed in the strange situation and at home. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Baker, H. & Baker, M. (1987). Heinz Kohut's self psychology: an overview. American Journal of Psychiatry, 144. pp. 1-9.
Fonagy, P. (2006). The mentalization-focused approach to social development, in: Allen J.G., Fonagy P. (eds.) Handbook of Mentalization-Based Treatment. Wiley, pp. 53-99.
Mahler, M.S., Pine, F. and Bergman, A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant. Basic Books.
Shore, A.N. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self. Lawrence Erlbaum Associates. New Jersey.
Stern, D.N. (1995). Motherhood Constellation: A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. Basic books.
