אני תפקידי לנגב לך את הדמעות?
פסיכותרפיה הוליסטית בעבודה עם טראומה
מאת: ד"ר אסף רולף בן-שחר
א. מבוא
כשמלאני הגיעה לטיפול היא הייתה בת עשרים וחמש. אישה יפה, מולאטית, צנומה עם עיניים גדולות. היה בה משהו כבוי, ובמפגש איתה הרגשתי צינה חודרת עצמות. היא הגיעה לטיפול, כך סיפרה, כי "נמאס לי לא לרצות להתעורר בבוקר, ונמאס לי להיות לבד". מלאני אומצה בגיל שישה חודשים. עד אז עברה בין משפחות אומנות – איתן שהתה תקופות קצרות (חודשיים) או קצרצרות (ימים ספורים). "הייתי ילדה קשה," היא אמרה, "רזה ולא מתוקה, עם רגליים ארוכות, שלא מפסיקה לצרוח. מי ירצה לטפל בילדה כזאת?" משפחה אחת, כך סיפרו לה אחר כך הוריה המאמצים (שקראו את תיק משרד הרווחה שלה), השאירה אותה בגינה לבכות במשך יומיים שלמים.
יום אחד, מספר חודשים לאחר תחילת הטיפול, מל נכנסה לקליניקה ונדמה שהטמפרטורות בחדר צנחו באחת. כל גופה היה מכווץ, נשימתה הייתה שטחית ועיניה מושפלות. לשאלתי לגבי הרגשתה ענתה במשיכת כתפיים, "שום דבר." ביקשתי ממלאני להראות לי איך היא מרגישה. כפסיכותרפיסט גופני, בקליניקה שלי יש אפשרות לעבודה על כיסאות, וגם על מזרון ומלאני נשכבה על המזרון שבחדר והתקפלה כעובר. היא רעדה ללא הפסק. "כשאת במקום הזה, מלאני, למה את זקוקה?", שאלתי. מלאני לא הפסיקה לרעוד כשענתה, בקול מתכתי: "אין לי מושג על מה אתה מדבר, אני בסדר גמור." ביקשתי ממל שתקום לרגע ותתבונן. היא התיישבה בכיסא והביטה בי בשעה שהדגמתי את חווייתי אותה – ניגשתי אל המזרון, נשכבתי מכורבל ורעדתי. אני זוכר את תחושת הכיווץ הפנימי והקיפאון המוטורי שליווה את המנח. "לְמה אני נראה שאני זקוק כאן, מל?" שאלתי. מל השתהתה מעט. עיניי היו עדיין עצומות, ושמעתי רעשים משונים. "אתה צריך שמישהו ינטוש אותך כדי שתלמד לדאוג לעצמך ולהיות פחות פתטי," היא צעקה, ויצאה מהחדר בטריקת דלת.
נשארתי שכוב על הארץ, מכווץ ורועד. הרגשתי בחילה נוראית, פחד וכעס. הייתי מבועת. התקשיתי להמשיך ולטפל באותו יום והייתי מטולטל למשך שעות ארוכות. כל השבוע התלבטתי אם ליצור קשר עם מלאני או לחכות לפגישתנו בשבוע הבא. החלטתי לא להתקשר, החלטה שנתמכה על ידי המנחה שלי – אך הייתה קשה לי מאוד. אל הטיפול שבשבוע אחר כך הגיעה מלאני אחרת, מפורקת. היא בכתה כבר בחדר ההמתנה, דבר שלא עשתה מעולם, שכן המחשבה שיראו אותה בוכה וירחמו עליה הייתה בלתי נסבלת בעיניה. היא נכנסה גועה בבכי וסיפרה שלא הפסיקה לבכות מאז הטיפול הקודם. "אני יודעת שננטשתי רבות," היא אמרה, "אבל פתאום זיהיתי איך כל חיי המשכתי ונטשתי את עצמי. זה נורא".
טראומה גורמת לפיצול ולניתוק. שתי תנועות עיקריות אפשריות אל מול חוויה טראומטית וסבל: ניתוק - או התמסרות; התגובה הסכיזואידית, המפצלת ומנתקת - או התגובה הדיכאונית, המתמסרת ומתאבלת. כל מנגנוני ההגנה המוכרים מערבים, לפי תפיסתי, פיצול וניתוק: הפרדת היבט מסוים של החוויה מכלל החוויה מפאת חוסר היכולת לשאת ולעבד את הכאב. אריך פרום זיהה את הפיצול והניתוק הזה כמקור הכאב והסבל האנושי (Fromm, 1942, 1957). במאמר זה אבחן את האתגרים שמציבה העבודה עם טראומה לפסיכותרפיסט המבקש לעבוד באופן הוליסטי, תוך הישענות על "כוכב הגאולה", מודל הפילוסופיה הדיאלקטית של פרנץ רוזנצווייג (Rosenzweig, 1921). אנסה להדגים כיצד הפסיכואנליזה ההתייחסותית מאפשרת פלטפורמה לעשייה הוליסטית אותנטית ויעילה במקום בו פסיכותרפיה גופנית מחד ופסיכותרפיה פסיכודינאמית מאידך אינן מספקות.
ב. " הקו שאליו הגעת איננו מחובר": פיצולים בעקבות טראומה
פרנץ רוזנצוויג (שם) מתאר שלושה מרכיבים הנמצאים במערכת יחסים דיאלקטית – אל (שלהבנתי ניתן לראותו במובן הרחב של 'רוח'), אדם ועולם. כל אחד מהשלושה בורא את האחרים ונברא מהם – זוהי אינטראקציה המזכירה מאוד את מורכבות השלישי האינטרסובייקטיבי של אוגדן (למשל: Ogden, 1994), בכך שכל אחד מהגורמים נמצא במערכת של השפעה ותלות הדדית מחד, ושל אוטונומיה מאידך. אותו שילוש, מתגלם בעיניי גם בתוכנו – בין רוח, גוף ונפש (ראו איור מס' 1).
טראומה מתבטאת בפיצולים ובניתוקים בתוך האדם, במרחב התוך אישי – ניתוקים שניתן להבינם כפיצולים בין גוף, רוח לנפש. ההוויה שלנו מורכבת מחוויות סומאטיות המתארגנות לכדי 'עצמי גופני' (Gilligan, 1997), מחוויות קוגניטיביות, אַפקטיביות ורגשיות (נפש, או אגו), ומחוויות של שייכות למערכת רחבה יותר (בהן העצמי הוא חלק מעצמי אחר) - ה"עצמי ההתייחסותי" (relational self) (Gilligan, 1996; Sedikides & Brewer, 2001), או "העצמי הקולקטיבי" (Sedikides & Brewer, 2001; Jung, 1980). את חוויות השייכות הללו אני מתאר כאן כהיבט הרוחני של הווייתנו.
הפיצול הטראומטי בין גוף, נפש ורוח מודגם היטב בסיפור החיים של אבי הפילוסופיה המודרנית, רנה דקארט. הפילוסופיה הביקורתית של דקארט, ומסקנתה העגומה (הקוגיטו – אני חושב משמע אני קיים) זיהתה את העצמי עם האני החושב, הקוגניטיבי, וראתה אותו כמנותק מעולמות שלמים של חוויות שאינן קוגניטיביות (Descartes 1641, 1636). במאמר מרתק התחקה האנליסט היונגיאני רוברט ווית'רס (Withers, 2008) אחר המקורות הפסיכולוגיים לאותה הזדהות קרטזיאנית. ווית'רס מתאר כיצד הילד רנה, פעוט בן שנה וחצי בלבד, היה עד ללידה טראומתית של אחיו, לידה שבעקבותיה מתו אמו ואחיו. שנים לאחר מכן, בעודו משרת בתפקיד צבאי סודי (כנראה כמתמטיקאי), היה עד דקארט למספר פיצוצים צבאיים שהתרחשו בסמוך לו (שם). בעקבות פיצוצים אלו, חלם דקארט שלושה חלומות שעלהם ביסס, שנים אחר כך, את הפילוסופיה שלו.
ווית'רס טוען (שם) כי לחלומותיו של דקארט, שהיוו את בסיס הפילוסופיה שלו, יש אופי פוסט-טראומטי מובהק (חלומות/ביעותים פוסט-טראומטיים פולשניים). ווית'רס תוהה האם ייתכן שהחשיבה הקרטזיאנית – שמזהה את העצמי עם האני החושב, מסמנת תבניות חשיבה פוסט-טראומתיות. הוא מציע שפיצוצי המלחמה בבגרותו של דקארט הפעילו תסמינים פוסט-טראומטיים משום שנשענו על הטראומה ההתפתחותית של לידת אחיו הקָשָׁה, ושל האובדן הסמוך לו – מות אמו ואחיו התינוק.
שהרי, כאמור, העצמי אינו רק 'עצמי נחשב' (עצמי ה'חושב את עצמו'), כי אם גם – ואולי אף יותר מכך – אני הנחווה בגוף (עצמי סומאטי), אני הנחווה במבע, ועצמי הנחווה בתוך קשר, בקונטקסט מכיל. כאשר חוויית הכאב גדולה מנשוא, הנתק בין פני האדם השונים מאפשר, ולו לזמן מוגבל, לשאת את הכאב מבלי להתפרק. מול חומרים טראומתיים המאיימים על קיום (או לפחות תפיסת הקיום) של האדם, מנגנוני ההגנה הקלאסיים אינם מספקים. לעומתם, הניתוק (דיסוציאציה) מהווה מנגנון הגנה ראשון במעלה (Farber, 2008; Liotti, 2004; Peebles, 2008; Putman, 1985; Rolef Ben-Shahar, 2009; Wollnik, 2005).
אולם טראומה אינה רק מאורע תוך-נפשי (או תוך גופנפשי). טראומה מתרחשת בעולם, והפיצולים שהיא עלולה לעודד מתרחשים גם בעולמות ההתייחסות של האדם לעולם שמחוץ לו. מעבר לפיצול הפנימי, טראומה מאיימת לנתק קשרים בתוך משולש ההוויה של רוזנצוייג: בין אדם לעולם, בין אדם-לאלוהיו (או לרוח), ובין אדם לחברו (ראו איור מס' 2).
הפיצול, או הנתק, בין אדם לעולם מתגלם בסיפור הגירוש מגן-עדן. העולם אינו בטוח, נפרדותנו ולבדותנו בעולם כואבות מכדי לשאת אותן באופן קבוע. בניגוד לגן העדן, העולם מלא באלימות, בחוסר ודאות, בסבל ובקושי. כפי שתיאוריית ההיקשרות מראה (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Bowlby 1980, 1988), כדי לשאת את הבלתי-נסבלות של סבל העולם, אנו נזקקים לתקופה ראשונית של הגנה והחזקה בתוך אשליית הביטחון, כך שנפרדותנו לא תיחשף בפנינו טרם עת (Mahler & McDevitt, 1982; Winnicott, 1960). טראומה פוערת קרע ביכולתנו להתנהל מתוך אשליית ביטחון – היא חושפת את מסוכנות העולם באופן שאינו מאפשר לנו להתהלך בעולם בביטחון. הסובלים מפוסט-טראומה מתקשים לתפקד בעולם – שנתם מופרעת, רעיונות, תחושות וזיכרונות פולשניים מפריעים להם להתנהל בקלות במערכות יחסים או בעבודה. מטופלים פוסט-טראומטיים מגיעים פעמים רבות לטיפול לא בשל הכאבים התוך-נפשיים, כי אם בעקבות הצמצום הגדל והולך בעולמם החיצוני עקב התנהגויות הימנעות והתכנסות פנימה (או לעתים להיפך - עקב ריבוי של שחזורים המסכנים את חייהם).
נתק נוסף במשולש ההוויה הזה הוא הנתק שבין אדם לאלוהים. הקשר בין אדם לאלוהיו נוגע, בעיניי, בשלושה מישורים: ראשית, היכולת להתחבר למשמעות (למשל אצל פרנקל, Frankl 1959) ולהעניק משמעות לחוויות אותן עברנו; שנית, היכולת להרגיש ייעוד (אישי, חברתי, ציבורי) – ולענות על השאלה '"מה באתי לעשות בעולם, מה אני נקרא לעשות?" (Gilligan, 1997). המישור השלישי של הקשר בין אדם לאלוהיו קשור לתקווה – ליכולת האנושית הבריאה (וההכרחית?) להישען על אמונה ביכולת קיום טוב בעולם בכלל, וטוב בעבורי בתוך העולם בפרט. התקווה, על פי הבנתי, היא אינה פעולה חשיבתית, ואף אינה פעולה רגשית – כי אם עשייה רוחנית: למרות הכאב והקושי, ומבלי שיהיו לי בהכרח סימוכין במציאות אני בוחר להאמין, (מבלי שתהיה זאת פתולוגיה או חשיבה מאגית). הניתוק בין אדם לאלוהיו בעקבות טראומה הוא אחד מהמרכיבים העיקריים, לדעתי, בייאוש ובחוסר האונים הפוסט-טראומתיים.
הנתק השלישי בתוך משולש ההוויה - וזה המעניין אותי במיוחד - הוא הנתק בין אדם לאדם. פוסט-טראומה יוצרת תחושת ניכור מהעולם – ומהאחר: התחושה שאיש לא מבין אותי, לא יודע איך אני מרגיש. כך, כחודשיים לאחר מות אשתו ממחלה קשה תיאר לי ניקולאס, בן ארבעים ואב לשלושה ילדים קטנים, את חוויית הקשר שלו עם חבריו ובני משפחתו:
"אנשים באים והולכים, מדברים איתי, מחבקים אותי, מחייכים אלי או בוכים איתי. אני הולך איתם, מדבר איתם ומחייך אליהם – או בוכה איתם, ולא מבין איך הם לא רואים שאיני שם, שאני מנותק מהם. המילים שלהם עוברות דרכי, המגע ממשיך אל תוך הריק שאני מדמה למלא. ואני לבדי בעולם מחפש משהו אמיתי לאחוז בו."
תחושת לבדות קיומית זו יוצרת החפצה: החפצה עצמית (אני 'זה', התייחסות אל עצמי כחפץ) והחפצת האחר. חוסר היכולת להתייחס לעצמי או לאחר כסובייקטים מצילה אותנו מעוצמת החיבור, שבהכרח תציף גם את עוצמת הכאב; אולם היא מועידה אותנו לפיצול ולניתוק הכואבים ביותר – בדידות (Fromm, 1957).
כשמרטין בובר (Buber, 1958) מדגים את ההבדל בין יחס אני-אתה לבין יחס אני-זה, אני מאמין שהוא מתאר את ההחפצה הנוצרת בעקבות טראומה התפתחותית. כאשר לא עומדת בבסיס יחסי-האובייקט האפשרות – מזערית ככל שתהיה - ללמוד ולראות את האחר כסובייקט, הרי שגם אנו נגזרים להישאר מוחפצים.
הסובל מפוסט-טראומה מופרד, אם כן, מקשת המשאבים המאפשרת הישענות על כוחות פנימיים (גוף, נפש, רוח) וכוחות חיצוניים (עולם, אלוהים, אדם). הניתוק, שהציל את הסובל ממוות פיזי או רגשי, עלול להוביל למוות אחר. דומה הדבר לחוסם עורקים המציל את האדם מדימום למוות, אולם אם אינו מוסר ומטופל – עלול להוביל לנמק ולקטיעה.
ג. "אלעד ירקום הקשר בין הלבבות": אתגרי הפסיכותרפיסט ההוליסטי
המילה הוליזם, שמקורה במילה היוונית הולוס – שלם, מתייחסת לכוליות ההוויה. הפסיכותרפיה ההוליסטית טוענת שעל מנת להבין מערכת, ובפרט את האדם, עלינו להתייחס לכל מרכיביה. התפיסה ההוליסטית, כפי שהיא מתבטאת בטיפולי הגל-החדש (הכוללים טיפולי פסיכולוגיה חיובית, עבודת גוף טיפולית, איזון גוף-נפש, הילינג וכדומה), רואה את הטיפול כעשייה הנוגעת לא רק בהיבטים הנפשיים של המטופל (דהיינו, פועלת לא באמצעות שיחה בלבד), כי אם גם בהיבטים הגופניים והרוחניים שלו (Rolef Ben-Shahar, 2001). לפי התפיסה ההוליסטית, פסיכותרפיה המתעלמת מצדדיו הגופניים והרוחניים של האדם - ובהתאם, שאינה מציעה התערבויות גופניות והתערבויות המחברות את האדם עם משמעות, ייעוד, תקווה ואמונה - היא בעלת פוטנציאל רדוקציוניסטי.
אתגרי הפסיכותרפיסט ההוליסטי מערבים, אם כן, בניית גשרים בתוך מה שניתן לכנות "כוכב ההוויה" – שבקודקודיו היבטי ההוויה הפנימית וההוויה החיצונית (ראו איור מס' 3). שלושה גשרים ראשונים הם הגשרים שבתוך האדם: הפסיכותרפיסט מסייע למטופל הפוסט-טראומטי לאחות את הפיצולים הפנימיים ולפתח את יכולת הוויסות אישי. מרבית שיטות הטיפול בטראומה מתמקדות באיחוי הגשרים הללו: שיטות כמו EMDR (Shapiro, 1989, 2001), Focusing (Gendlin, 1978, 1998), Somatic Experiencing (Levine & Frederick, 1997) ועבודתה של הפסיכותרפיסטית הגופנית בבת' רוטשילד (Rothschild, 2000), כולן מציבות כיעד את הסיוע למטופל לווסת את עצמו, לשחזר את יכולתו לקשר בין מחשבותיו, תחושותיו, רגשותיו ותקוותיו.
אתגר נוסף הניצב בפני הפסיכותרפיסט ההוליסטי הוא איחוי הפיצולים שבתוכו הוא. הטראומה מפכפכת ומדבקת; היא משפיעה על המטפל, אשר ההיבטים האַפקטיביים והרגשיים של הטראומה מהדהדים בו. הפיצול הפנימי מפתה מאין כמוהו (חדד ורולף בן-שחר, 2010; Rothschild & Rand, 2006), שכן מול דיסוציאציה וכאב, מול חומרים טראומטיים של המטופל הנוגעים בפצעים התפתחותיים שלי כמטפל – אין קל מלהתנתק בתוכי אני. יכולת העבודה הפנימית של המטפל בטראומה היא לפיכך גשר נוסף שעל הפסיכותרפיסט לבנות בין קודקודי כוכב ההוויה, בעזרת נגישותו למשאבים פנימיים וחיצוניים והתבוננות עצמית אוהדת ותומכת.
איחוי הפיצול בין אדם לעולם הוא מוקד עשייה שלישי של הקלינאי העובד עם מקרה של טראומה. מוקד זה סובב את הסיוע למטופל לחזור לתפקוד במהירות המרבית, על מנת שיוכל לשוב ולהיות חלק מן העולם, לשוב ולקחת חלק בקונצנזוס החברתי. אחד ההיבטים העצובים של פוסט-טראומה הוא הפריפריאליות: ככל שאנו מבלים משך זמן רב יותר מחוץ למעגל העולם, אנו הופכים פריפריאליים יותר ומתקשים לשוב לתוך החברה. בניית הגשר התפקודי בין האדם לעולם זוכה לתשומת לב מספקת ברוב שיטות הטיפול הקלאסיות בטראומה. שיטות אלו (המוזכרות למעלה) הן יעילות יחסית בהקלה סימפטומאטית ואפשור החזרה לתפקוד בעולם. גם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ושיטות טיפול ממוקדות אחרות יעילות במישור זה.
גשר נוסף שעל הפסיכותרפיסט המטפל בטראומה לבנות הוא הגשר בין אדם לאלוהיו. איחוי הניתוק בין אדם לאל משמעו סיוע למטופל להתחבר למשמעות, לייעוד אישי וחברתי, לתקווה ולאמונה, ולהחזיר למטופל את היכולת להאמין - לצד היכולת לשאלת שאלות ולהטלת ספק בריאה. מספרים על הנביאה הסופית רבייה אל-בצרי שהייתה רצה ברחובות בצרה כשבידה האחת דלי מלא מים ובידה האחרת לפיד בוער. כששאלו אותה העוברים ושבים לפשר הדבר, ענתה: "עם זה הדלי אני ממהרת לכבות את אש הגיהינום, כדי שאנשים לא יסגדו מפחד העונש. עם זה הלפיד אשרוף את אוצרות גן העדן, כדי שלא יסגדו מתוך ציפייה לתמורה" (Wikipedia, 2006). גם טראומה יכולה ליצור 'סגידה לשם דבר', שכן האירוע הטראומטי יוצר פחדים וניתוקים שעליהם מנסה האדם להתגבר דרך פנייה לקשר עם האל, וכך נוצר חיבור לאל מתוך בריחה מהעולם או מקשרים אנושיים, או כניסיון מימוש של פנטזיית הצלה, ולא מתוך התמסרות לאמונה ועבודה פנימית אותנטית. אחד מאתגרי הפסיכותרפיסט הוא קריאת תיגר על אמונה כבריחה מקשר וממציאות ויחד עם זאת השקעה בחיבור מחודש לתקווה, להענקת משמעות לאירועי העבר וחיבור לתחושת ייעוד.
הגשר האחרון שאותו על הדיאדה הטיפולית לאחות הוא הגשר שבין אדם לאדם, איחוי הניתוק מן האחר – ועבודה על הימנעות מהחפצת העצמי ומהחפצת האחר. בניית גשר זה נסמכת על גילוי מחודש של המטופל והמטפל. את יתר המאמר אקדיש להרחבת הדיבור על בניית הגשר בין אדם לאדם כמוקד עשייה קלינית הוליסטית.
ד. פוסט-טראומה כהפרעה היקשרותית
לא כל אדם הנחשף למאורע קיצוני (אלים, מפחיד, מסוכן ומסַכן) ייפתח סימפטומים פוסט-טראומתיים. ניסיונות רבים נעשו בעולם הטיפול כדי להבין את ההבדלים בין אלו המפתחים PTSD לבין אלו המעבדים את הטראומה וחוזרים לתפקוד לא מפוצל. לפי תפיסתי, ההסברים המשכנעים ביותר הם אלה המציגים את הפוסט-טראומה כהפרעה היקשרותית. לפי תפיסה זאת, המאורע הטראומתי העכשווי מפעיל ארגון גופנפשי קיים של טראומה התפתחותית. הסברים אלו משותפים כאמור לפסיכואנליזה בגישת ההיקשרות, לאנליטיקאים הנסמכים על יחסי-אובייקט (Liotti, 2004; Liotti & Pasquini 2000; Peebles, 2008; Sinason, 2002), ולמחקרים על דיסוציאציה (למשל, Rhoades Jr., 2006). מחקרי הנוירופסיכולוגיה המרגשים של אלן שור (Schore, 1994, 2003) עיגנו היפותזות אלו בתמיכה מדעית, בהציגם את ההשלכות הנוירולוגיות של היקשרות לא בטוחה על חשיפה והתארגנות מחודשת למול טראומה מאוחרת. ההסתכלות העכשוויות של תיאוריית ההיקשרות מזהה טראומה התפתחותית עם היקשרות לא בטוחה (Schore, 2003; Sinason, 2002; Wingfield, 2007).
הפסיכותרפיה ההתייחסותית מציעה שההוויה שלנו מתחילה בקשר, שאנחנו נולדים אל תוך קשר, ושאנחנו "מכוונים מינקות לחפש נפשות אחרות להיות איתן בקשר, לא למטרת סיפוק דחפים אחרים, כי אם מתוך התכווננות פנימית להגיב למראה פנים אנושיות" (Mitchell, 2000, p.106; תרגום המחבר). הפסיכואנליזה ההתייחסותית קוראת אם כן תיגר על מושג הנרקיסיזם הראשוני של פרויד: התינוק נתפס מראש כמשולב, באופן בלתי נפרד, במטריצה של יחסי-אובייקט ונמצא בדיאלוג תמידי עם צרכים ודחפים אוטונומיים.
כמרחב פילוסופי וקליני, הנשען על שורשים היסטוריים של תיאוריית יחסי אובייקט, על פסיכולוגיית העצמי ותיאוריית היקשרות, הפסיכואנליזה ההתייחסותית מציעה כיוון שונה להסתכלות על עבודה על טראומה. אם מבינים את הטראומה כפצע שנפער לא בתוך המטופל, כי אם בקשר בין המטופל לדמות ההיקשרות המשמעותית, אזי העבודה הטיפולית עם טראומה נעשית בעיקר תוך טיפוח המרחב האינטרסובייקטיבי ושימוש בו.
מרחבים אלו, המודגמים באיור מס' 4, מצביעים על מספר תחומי עבודה על טראומה בסביבה הטיפולית ההתייחסותית. המטפל והמטופל קיימים כשני סובייקטים נפרדים, אולם משעה שנפתח ביניהם מרחב אַפקטיבי, נוצרת ישות שלישית, אוטונומית-למחצה – ה'אנחנו' (Ogden, 1991, 1994). בעיניי, המרחב האינטרסובייקטיבי הזה הוא מרחב בעל איכויות טראנספרסונליות ומהווה דוגמא לחיבור רוחני רחב יותר. ישות זו נבראת על-ידי שני הסובייקטים, אולם גם בוראת אותם ומשפיעה עליהם. כך – מתוך המתח שבין שני הסובייקטים כנפרדים לבין המרחב המשותף להם, שהוא "הנפש הרחבה" שנוצרת ביניהם (Gilligan, 1997) - צומחת מטריצה מורכבת של מערכות יחסים. ההנחה הטיפולית היא שהיכולת האנושית להתמסר ל'אנחנו' משותף נשענת על המצב האנושי הבסיסי שהוא, כאמור, אינו אינדיבידואלי כי אם דיאדי. הפסיכואנליזה ההתייחסותית מציעה, אם כן, גשר חשוב בין האני לאתה – גשר המבוסס על הבנת החיבור כמצב הטבעי, והבנת הניתוק כשלב המגיע רק אחרי שהייה מספקת בדיאדה.
במחקרו המרתק על עולם התינוק, דניאל סטרן (Stern, 1985) מתייחס לאינטרסובייקטיביות (אותו "אנחנו" שעליו כתב אוגדן) כמאפשרת "חזרה מחודשת לתוך המין האנושי" (תרגום המחבר). חזרה שכזו, דרך יצירת מערכת יחסים של היקשרות בטוחה בטיפול, הופכת את תיקון ועיבוד הטראומה לאפשרי וקונקרטי (Wingfield, 2007). כאמור, ישנם קולות בפסיכותרפיה ההתייחסותית התופסים את מקור הפוסט-טראומה בטראומה התפתחותית היקשרותית - פיצול המתחיל בין תינוק לאמו או אביו (בין אדם לאדם), ולכן מוצע שהתיקון והאיחוי צריכים להתחיל בקשר. נקודת ההתחלה לריפוי אינה בתוך המטופל כי אם בקשר הנרקם בין המטופל למטפל.
על מנת שפסיכותרפיה תיחשב להוליסטית, אל לה להתעלם מהניתוקים החשובים בין אדם לאדם, ובין אדם לאל; לא די לה שתכיר בפנים הגופניים והרוחניים של המטופל ותסייע לו באיחוי הפיצולים והניתוקים הפנימיים. הניסיון ליצור מתודה הנמצאת מחוץ למטפל, מתודה שלא מאפשרת למרחבים אַפקטיביים להיפתח בתוך המטפל ובין מטפל למטופל כמוקד טיפולי – ניסיון זה הוא בעיניי אוקסימורון. פסיכותרפיה שבתוכה המטפל הוא צופה לא מעורב - גם אם היא כוללת התייחסות לממדים הרוחניים והגופניים של המטופל - אינה הוליסטית בעיניי יותר מאשר התערבות כירורגית.
אין להתעלם מכך שבניית קשר דורשת זמן, ולעתים קרובות - זמן רב. ראוי גם להודות, כאמור, ששיטות ממוקדות לטיפול בטראומה - כגון EMDR, כמו עבודתה של בבת' רוטשילד, כמו Somatic Experiencing, ואפילו Emotional Freedom Technique (EFT) (Mollon, 2008) - הן מהירות ויעילות יחסית בהקלה על סימפטומים פוסט-טראומתיים. אלו הן, לדידי, התערבויות כירורגיות במהותן, שיעילותם אמנם ברורה, אך הן מצויות מחוץ לשדה המקצועי הפסיכותרפויטי-דינאמי. ברוב שיטות אלו, אף שהן מצביעות על הבנה הוליסטית של המטופל, הרי שהמטפל נתפס כמצוי מחוץ למערכת – מתערב פנימה ליצירת שינוי חיצוני לו. בכך, רוב שיטות הטיפול בטראומה אינן מתאימות לעבודה פסיכודינאמית, אלא דורשות "הפסקה בקשר" - עשייה ממוקדת ורק לאחריה שיבה למערכת היחסים הטיפולית. אך האם אפשר לעזור למטופלים להתגבר על טראומה מבלי לעמוד מחוץ למערכת? איך אפשר לסייע לפסיכותרפיסטים לעשות עבודה טיפולית משמעותית סביב טראומה, להוריד את החלוק הלבן ולא להסתפק בהתערבות כירורגית נקודתית?
ה. "אני תפקידי לנגב לך את הדמעות"?: דיכאון כתנועה משחררת
אל מול טראומה וסבל אפשריות כאמור שתי תנועות שרידה: ניתוק (התגובה הסכיזואידית, המפצלת, החרדה) או התמסרות (התגובה הדיכאונית, המתאבלת). התשובה האנליטית להתמודדות עם טראומה היא התנועה הדיכאונית: במקום בו התנועה החרדתית נלחמת ברגש, התנועה הדיכאונית מתמסרת לו. בעוד הפיצול קורא לעולם ואומר "אני מעדיף לא להרגיש כדי לא למות", ההתמסרות לכאב קוראת: "בוא כאב ועבור דרכי". בבסיס התפיסה נמצאת ההבנה כי על מנת להצליח לקחת חלק בחיים עלינו לשאת את עצמנו בתוכם. האנליסט פיליפ ברומברג (Bromberg, 1993) כתב: "החזרה לחיים מצריכה כאב שאינו שונה מכאב האבל. החזרה לחיים משמעותה הכרה במוות ובהתמודדות עם המוות: לא רק מותם של האובייקטים המוקדמים האמיתיים שלנו, כי אם גם מות חלקי העצמי שהתאחדו עמם ומתו עמם."
היכולת להרגיש את הכאב ולהצליח לשאתו מבלי שנתפצל ונתנתק מאפשרת ריפוי, אך היא דורשת זמן, פעמים זמן רב מדי בתוך מסגרת של חוסר תפקוד פנימי ותפקוד בעולם. כאשר המטופל הפוסט-טראומטי מתנהל בעולם שבו אינו קיים (כמו תיאור עולמו של ניקולאס לעיל), כאשר הוא לא מצליח לעבוד ולישון, להתמיד בעבודה ולשמור על ביטחונו הרגשי, הגופני והכלכלי – העבודה האנליטית יכולה להתוות אופק נפלא אך בלתי ניתן להשגה בעליל. האם אפשר בכלל לטפל בטראומה מבלי להתנתק? האם אפשרית עבודה טיפולית שהיא גם עמוקה אך גם מאפשרת שינוי בתוך העולם ומענה לצרכים המיידיים של הסובל מפוסט-טראומה?
אני רוצה להציע מודל אפשרי לתשובה. זהו אינו מודל מגובש, כי אם תפיסה טיפולית גופנית-התייחסותית. פסיכותרפיה התייחסותית נעה כאמור בין מצבי תודעה אישיים למצבי תודעה דיאדיים (Tronick et al., 1998) – בין מרחבים בהם המטפל מסייע למטופל להכיר, להבין ולבוא במגע עם חלקי ההוויה השונים שלו (המשולש התוך-אישי) לבין מרחבים הנוצרים בקשר הטיפולי (המשולש הבין-אישי). הוויסות הדיאדי, מושג המוכר יותר מהקשר בין אם לתינוק (ויסות הדדי של מצבים אַפקטיביים בין האם לתינוק), מספק מכל רחב יותר להפנמת יחסי-האובייקט, וליצירת ויסות עצמי תקין. במרחבי צמיחה אלו, המטפל שותף לטראומה ונקרא לשרוד את הטראומה של המטופל – ושל עצמו, כך שהטיפול עובר דרך המטפל ודרך הדיאדה. תנועה זו אפשרית ומצמיחה רק כאשר המטפל מסוגל ומוכן להתמסר לדיאדה בעצמו – לאפשר למרחב האינטרסובייקטיבי לרפא לא רק את המטופל כי אם גם אותו עצמו.
כשמלאני הגיעה לטיפול לאחר השבוע בו ננטשה ונטשה – היא הביטה בי אחרת. מלאני הכאיבה לי – היא הייתה זקוקה לחוות אותי כואב את כאב הפיצול והנטישה שלה, היא הצטרכה לנטוש אותי. כך, הפיצול לא עוד היה בתוכה בלבד – הוא היה גם בתוכי, ובקשר בינינו. שם נעשה הריפוי: גם אני נצרכתי לנטישתה, כדי שאוכל לשרוד את עצמי בתוכה.
החזרה לחיים מתוך טראומה מצריכה, אם כן, תהליך של אבל. זהו אבל עמוק על גירושנו מגן העדן, אבל על התנהלות בעולם שהוא מלא בסבל, עולם בו האובייקטים הראשוניים שלנו ואנחנו עסוקים בנטישה הדדית. בתפיסה ההתייחסותית, המטפל והקשר הם מרכזיים לעבודה הקלינית. בהתאם, אל מול טראומה, התשובה שאני מציע לעבודה הוליסטית היא דיכאון משותף. בדיכאון המשותף, המטפל ההתייחסותי נקרא גם הוא להתמסר לתנועה הדיכאונית – לאפשר לכאב ולסבל של המטופל (ושל עצמו) לעבור דרכו – ללכת לאיבוד במרחבי ההעברה הנגדיים המבעיתים לפרקי זמן ממושכים (כפי שהמליץ בולאס, Bollas 1987) - אך לא להתפצל. כאשר המטפל אינו מנציח את הפיצול אלא גם חווה את האתגרים יחד עם המטופל ומגיב בהתמסרות - כואב עם המטופל את כאב המטופל ואת כאבו שלו, הרי שהעשייה הקלינית היא עבודת טראומה הוליסטית. זהו אבל משותף, שבו המטפל והמטופל "מנגבים זה לזה את הדמעות".
הפסיכואליטיקאית ההתייחסותית (והמשוררת הנפלאה) ברברה פייזר (Pizer, 2006) הדגימה התייחסה לכך בכותבה:
לא תיתכן אנליזה של האדם בכיסא המטופל מבלי בדיקה קפדנית מקבילה של המתרחש אצל האדם בכיסא האנליסט, וכיצד הנעשה בתוכו עשוי לתרום לכל המתרחש באותו הרגע. איש לא אומר שזה קל, או אף לגמרי אפשרי, אולם זהו המאמץ ההתייחסותי. (עמ' 34).
האתגר הגדול ביותר העומד בפני הפסיכותרפיסט ההוליסטי המטפל בטראומה הוא שרידה עצמית. אנחנו שורדים ומבריאים כאשר אנו כמטפלים מרשים ומאפשרים לכאב הטראומה לעבוד דרכנו, אך במקום שתפצל אותנו ותפריד אותנו מהחיים, אנו משתמשים בה על מנת לחבר אותנו לעצמנו, לעולם, לקונטקסט רחב יותר, ולאחר. הדיכאון ההדדי הזה יכול, כאמור, לתרום לזירוז הטיפול, לעומת העשייה האנליטית הקלאסית שבה המטפל מסייע למטופל לעבור את שלבי האבל בעוד הוא צופה מבחוץ. אל מול החומרים הקשים העולים למולי כמטפל, ולנוכח המקבילות הביוגרפיות שלי – אני מרגיש את המקומות בתוכי שרוצים להתפצל ולהתנתק. אני הולך לאיבוד ונוטש את עצמי ואת האחר. אבל אני חוזר. שוב ושוב, אני חוזר אל גופי שלי. שוב ושוב, אני חוזר לקשר – חוזר אל האמונה ומרשה לכאב לפלח בי, מרשה לתנועה הדיכאונית לסחוף אותי, לעבור דרכי ולשאת אותי אל תוך הקשר. ההבטחה לריפוי ולהחלמה לא עוד נחה בתוך המטופל, אולם אין היא נחה גם בתוכי: הקשר שנוצר בינינו הוא הוא חוף המבטחים, ושנינו זקוקים לו.
המורה הבודהיסטית פמה צ'ודרון (Chodron, 1997) מתארת את מערכת היחסים הזו, מול הסבל, בפואטיות נדירה, בכותבה (תרגום המחבר):
נדמה לנו שכאשר אנו מגנים על עצמנו מפני סבל, אנו מפגינים אדיבות עצמית. האמת היא שאנחנו הופכים להיות מפוחדים יותר, קשיחים יותר וזרים יותר לעצמנו. אנחנו חווים את עצמנו כנפרדים מהכוליות. נפרדות זו הופכת לכלא שלנו, כלא המגביל אותנו לתקוותינו הפרטיות ופחדינו האישיים ולדאגה המוגבלת לאנשים הקרובים לנו בלבד. באופן מסקרן, כאשר אנו מנסים להגן על עצמנו מחוסר נעימות - אנו סובלים. לעומת זאת, כאשר איננו נסגרים ואנו מרשים ללבנו להישבר, הרי שאנו מגלים את קרבתנו לכל ההוויה כולה.
אחרי שנתיים וחצי נוספות של עבודה טיפולית, הגיעה מלאני לטיפול במקום דומה לסשן הנטישה – מכווצת, מתקשה ליצור קשר עין ובקושי נושמת. לבי פעם בי בחוזקה ויכולתי להרגיש את פחדי שלי מפני נטישתה. שוב, ביקשתי ממנה להדגים לי בגופה את תחושותיה. שוב, היא נשכבה על המזרון מכורבלת ורועדת. "מה את צריכה, מלאני?" אחרי השתהות, ענתה: "שתחזיק אותי." חיבקתי את מלאני. נשימת שנינו נרגעה. באותם רגעים, הייתי זקוק לה לא פחות מאשר הייתה זקוקה היא לי. אחרי רגעים ארוכים היא אמרה: "אני מבקשת סליחה שנטשתי אותך אז, בחדר. אני יודעת שהייתי מוכרחה, אבל אני מבקשת סליחה."
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה לראשונה בכנס "מסע לחוף מבטחים" שנערך ב-7.10.2010 במכללת רידמן ובחסות המרכז הרפואי לבריאות הנפש אברבנאל.
מקורות
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hilllside, NJ: Erlbaum.
Bollas, C. (1987). The Shadow of the Object. New York: Columbia University Press.
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Vol. 3. Loss: Sadness and Desperation. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. Abingdon: Routledge.
Bromberg, P. M. (1993). Shadow and substance In S. A. Mitchell & L. Aron (Eds.), Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition (pp. 379-406). New York: The Analytic Press. 1999.
Buber, M. (1958). I and Thou (R. G. Smith, Trans.). New York: Scribner.
Chodron, P. (1997). When Things Fall Apart. Boston: Shambala Publication. [Kinldle Edition, location 1262-1273], 2010.
Descartes, R. (1636). Discourse on Method. In M. D. Wilson (Ed.), The Essential Descartes. New York: Meridian, 1983.
Descartes, R. (1641). Meditations on First Philosophy. In M. D. Wilson (Ed.), The Essential Descartes. New York: Meridian, 1983.
Farber, S. K. (2008). Dissociation, traumatic attachment, and self-harm: Eating disorders and self-mutilation. Clinical Social Work Journal, 36, 63-72.
Frankl, V. E. (1959). Man's Search for Meaning. New York: Pocket Books.
Fromm, E. (1942). The Fear of Freedom. London: Routledge & Kegan Paul.
Fromm, E. (1957). The Art of Loving. London: Thorsons, 1995.
Gendlin, E. T. (1978). Focusing. New York: Bantam.
Gendlin, E. T. (1998). Focusing-Oriented Psychotherapy: A Manual of the Experiential Method. New York: Guilford Press.
Gilligan, S. G. (1996). A river runs through it: The relational self in psychotherapy. In S. G. Gilligan (Ed.), The Legacy of Milton H. Erickson: Selected papers of Stephen Gilligan (pp. 237-253). Phoenix: Zeig, Tucker & Theisen, 2002.
Gilligan, S. G. (1997). The Courage to Love: Practice and Principles of Self-Relations Psychotherapy. New York: Norton.
Jung, C. G. (1980). The Archetypes of the Collective Unconscious (R. F. C. Hull, Trans.). In S. H. Read, M. Fordham & G. Adler (Eds.), The Collected works of C. G. Jung (Vol. 9, Part 1, pp. 3-41). Princeton: Princeton University Press.
Kant, I. (1781). Critique of Pure Reason (P. Guyer & A. W. Wood, Trans.). Cambridge: Cambridge University Press, 1998.
Levinas, E. (1986/1998). Of God who Comes to Mind (B. Bergo, Trans.). Stanford: Stanford University Press.
Levine, P. A., & Frederick, A. (1997). Waking the Tiger. Berkley: North Atlantic Books.
Liotti, G. (2004). Trauma, dissociation, and disorganized attachment: Three strands of a single braid. Psychotherapy: Theory Research, Practice, Training, 11(4), 472-486.
Liotti, G., & Pasquini, P. (2000). Predictive factors for borderline personality disorder: patients' early traumatic experiences and losses suffered by the attachment figure. ACTA Psychiatrica Scandinavica, 102, 282-289.
Mahler, M. S., & McDevitt, J. B. (1982). Thoughts on the emergence of the sense of self, with particular emphasis on the sense of body self. Journal of the American Psychoanalytic Association 30, 827-844.
Mitchell, S. A. (2000). Relationality: From Attachment to Intersubjectivity. Hillsdale: The Analytic Press.
Mollon, P. (2008). Psychoanalytic Energy Psychotherapy: Inspired by Thought Field Therapy, EFT, TAT, and Seemorg Matrix. London: Karnac Books.
Ogden, T. H. (1991). Analysing the matrix of transference. International Journal of Psychoanalysis, 72. Pp. 593-605.
Ogden, T. H. (1994). The analytic third—working with intersubjective clinical facts. International Journal of Psychoanalysis, 75, 3-20.
Peebles, M. J. (2008). Trauma-related disorders and dissociation. In M. R. Nash & A. J. Barnier (Eds.), The Oxford Handbook of Hypnosis: Theory, Research and Practice (pp. 647-679). Oxford: Oxford University Press.
Pizer, B. (2006). Risk and potential in analytic disclosure: Can the analyst make "the wrong thing" right? Contemporary Psychoanalysis, 42, 31-40.
Putman, F. W. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood antecedents of multiple personality (pp. 65-97). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Rabia Basri. (2006). In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved in June, 30th, 2006 from http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Rabia_Basri&oldid=403699806
Rhoades Jr., G. F. (2006). Cross-cultural aspects of trauma and dissociation. Journal of Trauma Practice, 4(1), 21-33.
Rolef Ben-Shahar, A. (2001). Holistic approach to psychotherapy. Rapport, 53(Autumn), 46-49.
Rolef Ben-Shahar, A. (2009). Trees in shades of grey: Trauma, attachment and dissociation in the personal, clinical and socio–political settings. Attachment: New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, 3(2), 121-143.
Rosenzweig, F. (1921). The Star of Redemption. Notre Dame: University of Notre Dame Press, 1985.
Rothschild, B. (2000). The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York: Norton.
Rothschild, B., & Rand, M. L. (2006). Help for the helper: The psychophysiology of compassion fatigue and vicarious trauma. New York ; London: W. W. Norton.
Schore, A. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self. Hove: Lawrence Erlbaum.
Schore, A. (2003). Affect Regulation and Repair of the Self. Hove: Lawrence Erlbaum.
Sedikides, C., & Brewer, M. B. (2001). Individual Self, Relational Self, Collective Self. Philadelphia: Psychology Press.
Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization and reprocessing procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.
Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (2nd ed.). New York: Guildford Press.
Sinason, V. (Ed.). (2002). Attachment, Trauma and Multiplicity. Hove: Routledge.
Stern, D. N. (1985). The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books.
Tronick, E. Z., Bruschweiler-Stern, N., Harrison, A. M., Lyons-Ruth, K., Morgan, A. C., Nahum, J. P., et al. (1998). Dyadically expanded states of consciousness and the process of therapeutic change. Infant Mental Health Journal, 19(3), 277-353.
Wingfield, R. (2007). We need to talk about... Attachment and crime. Attachment: New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, 1(1), 78-96.
Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment (pp. 37-55). London: Karnac, 1990.
Withers, R. (2008). Descartes' dreams. Journal of Analytical Psychology, 53, 691-709.
Wollnik, S. (2005). Dissociation and repression in trauma. In J. S. Scharff & D. E. Scharff (Eds.), The Legacy of Fairbairn and Sutherland (pp. 121-128). Hove: Routledge.
חדד, א. ורולף בן-שחר, א. (2010). את מה שלקחנו הביתה: מה פסיכותרפיה גופנית יכולה לספר לנו על שמירה עצמית בעבודה עם טראומה? בתהליכי פרסום.
