טיפול ב- EMDR במטופלת הסובלת מ- PTSD

טיפול ב- EMDR במטופלת הסובלת מ- PTSD

מאת זיו סופר

תודה למעיין (שם בדוי) שנתנה את הסכמתה לפרסום הדברים

הפרעה פוסט טראומטית (PTSD - (Post Traumatic Stress Disorder כוללת מצבור תסמינים (סימפטומים) של הימנעות, עוררות יתר וחודרנות של הזיכרונות. זו הפרעה שנגרמת כתוצאה מחשיפתו של האדם לאירוע טראומתי ופוגעת באיכות חייו של האדם באופן ניכר. ההפרעה הוגדרה לראשונה ב- DSM לאחר מלחמת וייטנאם ומאז נחקרה רבות.

במהלך השנים פותחו מספר שיטות יעילות לטיפול בהפרעה וביניהן שיטת ה- EMDR . כיום, השיטה מוכרת ברוחבי העולם ונחשבת בין השיטות המובילות והיעילות ביותר לטיפול ב- PTSD.

המאמר מציג תיאור טיפול בשיטת EMDR בצעירה שסבלה מ- PTSD. המאמר מציג את הרקע לפנייתה, התסמינים המדווחים, מודל הרצף בהגדרת ההפרעה, ותיאור שיטת ה- EMDR. כמו כן, אביא במאמר מדידות, תיאורים וציטוטים מתוך המפגשים הטיפוליים, המעידים על התקדמות הטיפול ויעילותו.

תאור הפונה¹ והרקע לפנייה

מעיין, בת 20, עסקה בתפקיד אדמיניסטרטיבי במחלקת הטראומה באחד מבתי החולים בארץ כחלק מהשירות הלאומי. היא סיימה 12 ש"ל עם תעודת בגרות מלאה והישגיה הלימודיים היו טובים. בנוסף לשירותה בבית החולים, מעיין התנדבה כחובשת במד"א במהלך ארבע השנים האחרונות. לדבריה, במהלך הפעילות במד"א נחשפה אמנם לאירועים קשים, אולם הדבר לא השפיע עליה באופן מיוחד, והיא לא חוותה במהלך השנים האלה מצוקה סביב האירועים והמראות להם נחשפה.

מצוקתה של מעיין התעוררה לאחר שנחשפה למוות של בחור בן גילה, שנפצע בתאונת דרכים והגיע לחדר הטראומה במצב קשה מאד, ונפטר זמן קצר לאחר מכן. בעקבות זאת מעיין פנתה לטיפול, והפגישה הראשונה בייננו התקיימה כחודשיים לאחר האירוע.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

בתחילת הקשר הטיפולי, מעיין הייתה מצויה בקשר זוגי ארוך, שהסתיים במהלך הטיפול ביוזמתה.

תלונותיה של מעיין

בפגישות הראשונות מעיין סיפרה שמאז האירוע היא סבלה ממצב רוח ירוד מאד, עד כדי כך שהפסיקה לבלות עם חבריה ועם בן זוגה ולא היה לה כלל חשק לצאת מהבית. היא המשיכה להגיע לביה"ח, כמקודם, אך בתום יום העבודה חזרה הביתה והסתגרה בחדרה. היא הפסיקה את התנדבותה במד"א. בנוסף, מעיין תארה קשיים בהרדמות - הא שכבה במיטתה כל לילה כשעתיים עד 4 שעות עד שלבסוף נרדמה. בזמן הזה היא חשבה על האירוע, על הבחור שמת, ועל כך שלא יכלה לסייע לו. המחשבות הופיעו לא רק בלילה, אלא גם במהלך היום, תוך כדי עבודתה. לדבריה, היא יכלה להיות עסוקה בדבר מה, ופתאום האירוע היה חודר לזיכרון. במצבים אלה מעיין הפסיקה את הפעילות בה עסקה, ולעיתים בכתה. כמו כן, סיפרה מעיין שמאז האירוע היא חשה מאד מתוחה, כמו "קפיץ" – היא הגיבה בעיקר לרעש סירנות אמבולנסים שהזכירו לה מייד את האירוע.

בנוסף לקשיים אלה, מעיין נמנעה מלדבר על האירוע ולשתף את הקרובים אליה בקשיים שחוותה. היו לדבר שתי סיבות: האחת, היא הרגישה שאף אחד לא יוכל להבין אותה, והשנייה, שהדיבור על האירוע הציף אותה בזיכרונות, רגשות חוסר אונים וכאב גדול. בפגישתנו הראשונה, וברוב השיחות הבאות, מעיין הרבתה לבכות.

שיטת EMDR לטיפול בפוסט-טראומה²

ההשערה שלי הייתה שמעיין סובלת מ- (PTSD (Post Traumatic Stress Disorder ולכן החלטתי לטפל בה באמצעות EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing ובעברית – "הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים". ארחיב על שיטת טיפול זו בהמשך.

הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD) ומודל הרצף

על פי ה- DSM-IV (APA, 2000), PTSD יאובחן כאשר האדם חווה, היה עד או עמד בפני אירוע או אירועים בהם היה איום או מפגש ממשי עם מוות או פציעה חריפה, או איום לשלמות הגופנית שלו או של אחרים, וכאשר התגובה של האדם כוללת פחד עז, חוסר אונים או אימה, וכן תסמינים של הימנעות, עוררות יתר וחודרנות של הזיכרונות מן האירוע.

באופן כללי, ניתן לומר שרוב הפרטים באוכלוסייה נחנו בחוסן נפשי המאפשר להם התאוששות מהירה יחסית לאחר חשיפה למצבים טראומטיים. אף על פי ש- 50% עד 90% מהאוכלוסייה עלולים להיות חשופים לאירועים טראומטיים במשך מהלך חייהם, רוב הפרטים שנחשפו לא יפתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית (זומר ובלייך, 2005; Usano et al. 2004; Vazquez et. al., 2008;Nemeroff, et.al., 2006). הבעיה היא, שאחד מכל 12 אנשים שנחשפו לאירוע טראומתי עלול לפתח תחלואה נפשית קשה, ולאור זאת, ניתן להבין מדוע לפחות 5% מהאוכלוסייה סובלים מתסמינים קשים של PTSD (זומר ובלייך, 2005; תובל-משיח ושלו, 2005). מחקרים אחרים מראים אחוזים גבוהים יותר של תחלואה בעקבות חשיפה לאירוע טראומתי והם נעים בין 36% ל- 79%, בין אם התחלואה היא ב- PTSD מלא, ובין אם רק בחלק מהתסמינים על פי הקריטריונים של ה- DSM (Nemeroff, et.al., 2006).

כאמור, ביטויי חרדה שכיחים במצבי דחק ולרוב נוטים לחלוף לאחר מספר ימים עם הניתוק מסביבת האירוע או גורמי הדחק. ביטויים משמעותיים ומתמשכים יותר מוגדרים בשלוש תסמונות, הנבדלות זו מזו על ציר הזמן והנמצאות במוקד תשומת הלב המקצועית (בלייך וחב', 2005):

• תגובת הדחק החריפה - ASR- Acute Stress Reaction ‏: התגובה המיידית לאירוע הטראומתי. מאופיינת ב"הלם", ניתוק רגשי וקושי להגיב באופן תואם לסביבה. ניתן לצפות בביטויים רגשיים מגוונים כגון חרדה, כעס, ייאוש, דיכאון, וכן בשונות בהתנהגות: התכנסות וקפיאה או דווקא בחוסר שקט מוטורי ובפעילות יתר ללא מטרה.
• הפרעת דחק חריפה - ASD - Acute Stress Disorder ‏: מתחילה, בציר הזמן, במקום שה- ASR מסתיימת. מדובר על מעבר מתגובה נורמטיבית להפרעה קלינית. התסמינים הם חוויה חוזרת וחודרנית, התנהגויות הימנעויות ועוררות ייתר ותסמינים דיסוציאטיביים.
• הפרעה פוסט טראומטית - PTSD - Post Traumatic Stress Disorder : מתחילה לכל המוקדם כחודש לאחר הפגיעה וכוללת, כאמור, מצבור תסמינים של הימנעות, עוררות יתר וחודרנות של הזיכרונות המלוּוה, לעיתים תכופות, בדיכאון ובאבל טראומתי.

‏כאמור, ניתן להציב את שלושת התסמונות על ציר הזמן:ASR ‏ מתרחשת תוך דקות משלב החשיפה ועד יומיים; ASD ‏נמשכת מיומיים עד 4 ‏ שבועות; PTSD ‏נמשכת מחודש במצב האקוטי ועד שנים במצב הכרוני. ‏מודל הרצף מגדיר כל תסמונת כהחרפה של קודמתה על פני ציר הזמן (בלייך וחב', 2005). מכיוון שמאז האירוע ועד שמעיין פנתה לטיפול עברו חודשיים, והיא תיארה תסמינים משלוש הקבוצות: חודרנות, עוררות והימנעות, אבחנתי שהיא סובלת מ- PTSD.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing

ההתנסויות הקליניות מעידות על מספר התערבויות פסיכותראפויטיות יעילות בטיפול בחולים הסובלים מ- ADS או PTSD מטופלים בעלי ASD יכולים להיעזר על ידי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפולים אחרים המתבססים על חשיפה. בנוסף, טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול EMDR יעילים במקרים של PTSD. מאז שפותחה שיטת ה- EMDR, תועדו מקרים רבים של טיפולים מוצלחים (אורן ושני, אפריל 2008; כהן ולהד, 2000; Davidson & Parker, 2001; Ironson et al., 2002; Sack et al., 2007; Usano et al., 2004).

EMDR ‏היא גישה טיפולית שפותחה על ידי ד"ר פרנסין שפירו באמצע שנות ה- 80, במטרה להתמודד עם תסמינים הנובעים מחוויות חיים שליליות ולא מעובדות. זו גישה אינטגרטיבית המשלבת אלמנטים מגישות שונות כמו הדינמית, הקוגניטיבית-התנהגותית, הפיסיולוגית והבין-אישית. השיטה מבוססת על מודל של מערכת עיבוד מידע (Adaptive Information Processing System‏) הקיימת בכל אחד ‏מאיתנו ומכוונת לעבד מידע כך שיביא לתפקוד אדפטיבי מיטבי של האדם. לטענת המודל, ‏תסמינים נוצרים כאשר אירועים אינם מעובדים באופן מלא, ובהתאם, עיבוד ואינטגרציה של הזיכרונות הטראומטיים יביאו להיעלמות או להפחתה ניכרת של התסמינים. לדברי שפירו תפיסה עצמית שלילית, תגובתיות רגשית לא מותאמת והתנהגויות לא אדפטיביות מהוות אף הן תוצר של זיכרונות לא מעובדים, וכי עיבוד שלהם יאפשר לתפיסות עצמיות, רגשות והתנהגויות חדשות להתפתח. כפועל יוצא, התנסויות וחוויות חדשות מושמות כמטרה בטיפול והן מעובדות וממוזגות לתוך הזיכרון (אורן ושני, אפריל 2008; כהן ולהד, 2000; אי.אם.די.אר-ישראל, 2007).

מחקרים על EMDR כללו מגוון סוגי טראומות – בעיקר של אנשים שנחשפו ללחימה, אך גם של אנשים בעלי רקע של התעללות מינית בילדות, מבוגרים שהותקפו מינית ועוד (Wilson, Becker & Tinker, 1995; Usano et al. 2004).

הפרוטוקול הטיפולי הבסיס של ה-EMDR ‏ הוא בן שמונה שלבים, ומיועד להשתלב בתוך תוכנית כוללנית של טיפול בטראומה. שמונת השלבים הם:

(1) אינטייק; (2) הכנה; (3) הערכה; (4) הקהייה (דה-סנסיטיזציה) ועיבוד מחדש; (5) אינסטלציה של האמונה החיובית; (6) סריקת גוף; (7) סגירה ותדרוך; (8) הערכה מחודשת.

השלבים עצמם מורכבים מתתי-שלבים שמרכיבים יחד פרוטוקול טיפולי מסודר וקבוע.

בשלבים שבהם מעובד זיכרון מסוים (שלבים 4 ו- 5) מתמקד המטופל ברשת האסוציאציות הקשורות לזיכרון האירוע. המטופל מתבקש ליצור תמונה מלאה של האירוע, על מרכיביו החושיים (צלילים, מראות, ריחות), המנטאליים (המחשבות שמתלוויות לזיכרון), והרגשיים (הרגשות שמתעוררים לנוכח זיכרון האירוע).

עיבוד החוויה נעשה בעזרת גירוי בי-לטרלי (דו אונתי, BLS - Bilateral Stimulation) שמושג על ידי תנועות עיניים, תיפוף על הידיים, רטט בכפות הידיים או האזנה לצליל שנמשך בין 30 ל- 60 שניות. בתום כל סדרה של גירויים כאלו מתבקש המטופל לדווח על תגובותיו הפנימיות (תמונה, מחשבה, הרגשה, תחושה).

החלק העיקרי של המפגש הטיפולי מוקדש, למעשה, לשלב ההקהיה והעיבוד מחדש. שלב זה נמשך כשעה. בשלב זה, העבודה נעשית כמעט ללא דיבור. הטיפול מתקדם עם האסוציאציות, שעולות אצל המטופל, ועם הכוונה מינימאלית, רק במידת הצורך, של המטפל.

בדרך כלל, האסוציאציות הולכות ומשתפרות במהלך הטיפול כלומר,, תפיסת האירוע והבנתו משתנים, מידת ההפרעה הולכת ופוחתת, וחל שינוי כולל לטובה בתפיסה העצמית של המטופל, ברגשותיו ותחושותיו הגופניות. לרוב התוכן נעשה מפורט יותר ובעל רצף כרונולוגי מסודר יותר ובמקביל עוצמת הרגש מתקהה לנוכח התוכן.

המודל מסביר את בשינוי בכך שהמטופל מתחבר למשאביו וכי הזיכרון המטריד משתלב בתמונה הכוללת של חיי המטופל וכך מאבד מעוצמתו (אורן ושני, אפריל 2008; כהן ולהד, 2000; אי.אם.די.אר-ישראל, 2007; Maxfield, 2007).

הערכת ההתערבות באמצעות EMDR

הטיפול במעיין ארך 12 מפגשים – שני מפגשי אינטייק, מפגש שלישי, שהתמקד ביצירת "מקום בטוח", מפגשים 4-10, שעסקו בעיבוד הטראומה, ושני מפגשי סיום (11-12).

כדי להעריך את התקדמותו של הטיפול, ב- EMDR עושים שימוש בסולם SUD's - Subjective Unit of Disturbance. זהו סולם מ- 0 עד 10 כאשר נקודת ה- 0 היא "אני יכול לחיות עם הזיכרון ולהישאר רגוע" ונקודת ה- 10 היא "איני יכול לחיות עם הזיכרון ולהישאר רגוע כלל!". הרווחים בין דרגות הסולם הם של 0.5 כלומר 0, 0.5, 1 ,1.5 וכו'. המטרה היא להגיע לרמת SUD's 2 או למטה מזה. סולם ה- SUD's הוא למעשה סולם סידורי כאשר סדר המספרים הוא משמעותי. ככל שהמספר גבוה יותר, כך המהות הנמדדת, כלומר מידת ההפרעה שיש לאירוע, גבוהה יותר. סולמות מסוג זה נפוצים מאד במדעי החברה ומורכבים מכמה פריטים המתארים עמדות, רגשות או דרכי התנהגות (אי.אם.די.אר-ישראל, 2007; סלונים-נבו, 2005). ערכי ה- SUD`s נבדקו מהפגישה השלישית ואילך בתחילת המפגש ובסיומו.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

מעיון בתרשים, ניתן להבחין בנקל שבמהלך המפגש השלישי, שעסק ביצירת מקום בטוח, לא היה שינוי ברמות ה- SUD`s.

במפגש מס' 4 (המפגש הראשון בו עבדנו על הטראומה ב- EMDR) רמת ההפרעה עלתה מ- 8 ל- 10. ניתן לראות שמהמפגש החמישי חלה ירידה משמעותית ברמות ההפרעה מתחילת המפגש לסיומו, וכן בין מפגש למפגש. בין המפגש השמיני לתשיעי לא חל שינוי ברמות ה- SUD`s והן נשארו על 2 (הרמה הרצויה). במפגש ה- 10 בו עסקנו בחיזוק כוחות להתמודדות בעתיד, הייתה ירידה של חצי נקודה מ- 2 ל- 1.5. במפגשי הסיום והפרידה, (11 ו- 12) לא נבדקו ערכי SUD`s ולכן אינם מופיעים בגרף.

בעיון מעמיק בתכנים שעלו³ במהלך הפגישות, אפשר בהחלט להבחין בהתקדמות בעיבוד המידע. הדוגמא הראשונה לכך היא הפרטים שמעיין הוסיפה בין פגישה לפגישה כאשר תיארה את התמונה הקשה ביותר עבורה. במפגש הרביעי (פגישת העיבוד הראשונה) אמרה: "הוא (הפצוע) צועק"; בפגישה החמישית: "ראיתי שכולם בלחץ והבנתי שהמצב שלו קשה והוא צעק שכואב לו"; פגישה שישית: "הוא היה בהכרה, הידיים היו חתוכות, לא הייתה לו רגל והוא צעק עד שהרדימו אותו, אז עשו לו החייאה"; פגישה שביעית: "כולו חתכים, רגל אחת לא הייתה ורגל אחת חצי. צעק שכואב לו. הסתכלתי עליו, הוא התרומם מהחזה, הסתכל לכיוון הרגליים וצעק שכואב לו"; פגישה שמינית: "הביאו אותו מהאמבולנס, כולו היה חרוך ועם חתכים, לא הייתה לו רגל והרגל השנייה הייתה כמעט חתוכה. זרקו את השמיכה עם הדם על הרצפה והוא צעק שכואבת לו הרגל. הרופא ועוד אחות דיברו איתו אך הוא התעלם ואז הרופאים הרדימו אותו"

מחקרים שונים הראו כי חוויה של דחק מתון יכולה לשפר את יכולת הזיכרון, בעוד שחוויה של דחק חריף מביאה לפגיעה בזיכרון של האירוע הטראומטי עצמו, וכן בזכרונות אחרים. הדבר מוסבר על ידי פעילות מוחית והורמונאלית מוגברת בעת מצב דחק (להד ודורון, 2007).

אפשר להבין את התווספות הפרטים בתיאור של מעיין, כעדות לכך שתהליך עיבוד המידע אפשר לזיכרונות נוספים לעלות על פני השטח.

דבריה של מעיין מהמפגש השביעי יכולים גם הם להעיד על התקדמות הטיפול: "...לפי דעתי, עצב זה סוג של השלמה. אם זה לא הייתה השלמה הייתי מרגישה גם כעס. עצב זה שפשוט עצוב לי אבל בסדר. אני מתחילה להבין שזה נורמאלי להרגיש כך..."; "...יש חלקים שהם חורים שחורים שאני לא זוכרת מה היה שם. אני לא יכולה לסדר לפי הסדר מה היה, הכל מבולגן, אבל כל פעם אני נזכרת בדברים אחרים שהיו לי חסרים...".

בנוסף לכך, סִפרה מעיין שתדירות התסמינים פחתה. היא יצאה לבילוי בממוצע שלוש פעמים בשבוע (עם חבריה, לחדר כושר ולבית קפה), נדודי השינה פחתו והתרחשו בתדירות של 3 לילות בשבוע, ובממוצע היא חשבה על האירוע כ- 7 פעמים ביום. הגרף הבא מציג ירידה בשכיחות הופעתם של כל שלושת התסמינים בין תחילת הטיפול ועד לסיומו:

מסקנות וסיכום

מהדיווחים העצמיים של מעיין, ניתן לומר שהיא נתרמה מהטיפול. האינדיקציה הבולטת ביותר היא הפחתה של התסמינים, כשהירידה המשמעותית ביותר היא מספר הפעמים בהן עלו מחשבות חודרניות בנוגע לאירוע. מעיין דיווחה שמספר הפעמים הממוצע ירד מ- 20 ל- 7 פעמים ביום. אינדיקציה נוספת לתרומתו של הטיפול היא השלמת "החורים השחורים" שקיימים בזיכרון האירוע. השלמת המידע החסר על ידי מעיין עצמה, יכולה להעיד על תהליך חיובי של עיבוד מידע. גם רמת ה- SUD's שירדה מ- 10 במפגש הרביעי ל- 1.5 במפגש העשירי מעידה על התקדמות משמעותית בתהליך הטיפולי. אינדיקציה חשובה נוספת להצלחת הטיפול היא חזרתה של מעיין להתנדב במד"א, כפי שעשתה בעבר.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

משך הטיפול היה קצר אמנם, אך מאד אינטנסיבי בתכנים ובעוצמות הרגשיות שבו. נדרשו ממעיין כוחות נפש גדולים כדי להתמודד עם הזיכרון הטראומטי של האירוע. במקביל לצד הטכני של שיטת ה- EMDR, עליו הושם דגש במאמר, מעיין נזקקה לחיזוקים רבים ולהכלה. מספר פעמים במהלך מפגשי העיבוד הראשונים, מעיין בקשה שנפסיק, היא בכתה וחוותה כאב רגשי וגופני. לעיתים הייתי צריך לדרבן אותה להמשיך, ולבקש שתסמוך עלי. בהקשר זה, אחד הדברים שאפשרו למעיין וגם לי להתמודד עם הקושי הרב שחוותה, היה הקשר הטיפולי החזק שנוצר בייננו – קשר של אמון ובטחון.

במאמר הוצגה שיטת ה EMDR כיעילה בטיפול בפוסט-טראומה. למרות שההתייחסות במאמר לקשר הטיפולי היא מינימאלית, אין ספק שזהו הבסיס לכל שיטת טיפול באשר היא. עם זאת, המטרה במאמר זה הייתה להציג את טיפול ה- EMDR ולהדגיש את יעילותו.

הערות

1. חלק מהפרטים אודות המטופלת שונו כדי למנוע זיהוי
2. הכותב הוא מטפל EMDR מוסמך
3. תוכן השיחות תועד באופן מפורט על ידי המטפל במהלך הפגישות.

מקורות

1. אורן, א. ושני, צ. (אפריל 2008). EMDR תיאוריה, דוגמאות קליניות, מחקר והנחיות קליניות. פסיכו-אקטואליה, 33-39.
2. אי.אם.די.אר.-ישראל (2007). קורס רשמי ב- EMDR: חוברת עברית בסיסית.
3. בלייך, א., קוץ, א., קליין, א., רובינשטיין, ז. ושרייבר, ש. (2005). התערבות מוקדמת בקרב מבוגרים בעקבות אירועי דחק טראומטיים. בתוך א. זומר וא. בלייך (עורכים), בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי. תל-אביב: רמות, אוניברסיטת ת"א.
4. זומר, א. ובלייך, א. (2005). הדחק של אוכלוסייה תחת מתקפת טרור ממושכת: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה. בתוך א. זומר וא. בלייך (עורכים), בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי. תל-אביב: רמות, אוניברסיטת ת"א.
5. כהן, א. ולהד, מ. (2000). טיפול בשיטת EMDR במקרה פוסט-טראומתי. שיחות, י"ד (3) 235-240.
6. להד, מ. ודורון, מ. (2007). פרוטוקול לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית. סדנת SEE FAR CBT.
7. סלונים-נבו, ו. (2005). הערכת טיפול: מערכים חד-מקריים ושיטות נוספות. ב"ש: הוצאת הספרים של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.
8. תובל-משיח, ר. ושלו, א. (2005). אפידמיולוגיה של תגובות נפשיות לטרור מתמשך בקרב מבוגרים בישראל. בתוך א. זומר וא. בלייך (עורכים), בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי. תל-אביב: רמות, אוניברסיטת ת"א.
9. APA (2000, 4th Edition). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric Association.
10. Davidson, R. P. & Parker, H. C. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 69(2), 305-316.
11. Ironson, G., Freund, B., Strauss J.L. and Williams, J. (2002). Comparison of two treatments for traumatic stress: A community-based study of EMDR and prolonged exposure. Journal of Clinical Psychology, Vol. 58(1), 113–128.
12. Maxfield, L. (2007). Current status and future directions for EMDR research. Journal of EMDR Practice and Research, Vol 1(1), 6-14.
13. Nemeroff, C. B., Bremner, J. D., Foa, E. B., Mayberg, H. S., North, C. S. & Stein, M. B. (2006). Posttraumatic stress disorder: a state of the science review. Journal of Psychiatric Research, Vol 40, 1-21.
14. Sack, M., Lempa, W., & Lamprecht, F. (2007). Assessment of psychophysiological stress reactions during a traumatic reminder in patients treated with EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, Vol 1(1), 15-23.
15. Wilson, S. A., Becker, L. A. & Tinker, R. H. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 63(6), 928-937.
16. Usano, R. J. et al. (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Retrieved May 31, 2009 from: http://www.pbhcare...m.pdf
17. Vázquez, C., Pérez-Sales, P. & Hervás, G. (2008). Positive Psychological Perspectives on Posttraumatic Stress‏. In S. Joseph & P. A. Linley (Eds.), Trauma, Recovery and Growth. N.Y: John Wiley and Sons‏.