"השתמשתי בסמים כדי לא להתאבד, התחלתי לדבר בכדי להפסיק לסבול"

"השתמשתי בסמים כדי לא להתאבד, התחלתי לדבר בכדי להפסיק לסבול"

עמיר פירני MSW

הקדמה:

כ- 4000 נפגעי התמכרות לסמים טופלו במרכז "רוטשילד 2", במנהל לשרותים חברתיים של עיריית תל –אביב, משנת 1992 ועד היום. רובם נפגעו בעברם מהתעללות פיזית ומינית. בעבודתם נפגשים המטפלים בסבלם הנפשי הרב של פונים אלה, כשידוע להם על פונים שלא הצליחו להשתלב בטיפול, חלקם נפטרו ממעשי אובדנות, משימוש כבד בסמים או כתוצאה של החמרה במצבם הרפואי (פירני 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2008 ו- 2009). אין זה מקרי שטיפול בנט"מ - נפגעי טראומה מכורים, מעלה פעמים רבות דילמות תרפויטיות מורכבות שהעיסוק בהן עתיק יומין, ואליהן אתייחס במאמר זה.

נט"מים רבים משתמשים בסמים בשביל לא לחוש בסבלם הנפשי (פירני 2009). ואמנם ידוע שסמים שונים יכולים לספק מעטה דיסוציאטיבי לרגשותיהם של נפגעי הטראומה שביניהם (זומר, צורף ולוונטל 2005, פירני 2009 ). יחד עם זאת לאחר תקופה ממושכת של שימוש בסמים ישנם מכורים שמנסים להפסיק את השימוש, מאותה סיבה עצמה - בכדי להפסיק סבל נפשי נוסף וטראומות חדשות –  הנובעות ממעורבותם בעבריינות ומירידה בהשפעה הממסכת של הסם על רגשותיהם.

כאן אנו נתקלים בדילמה מקצועית כבדת משקל בטיפול בנט"מ: האם יהיה זה נכון לגעת בזיכרונות מההתעללות שעברו ומתכנים רגשיים מהם התנתקו לאורך שנים, או שמא הדבר יזיק למטופל? אדון במאמר זה בשאלות מקצועיות העולות סביב התערבויות טיפוליות בפונים אלו, ואציע לשקול נגיעה במנגנוני ניתוק בשביל להציל חיים.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

מבוא:

משחר ימיה של הפסיכולוגיה המודרנית, מהמודלים התרפויטיים שפיתחו פרויד וממשיכיו, עולה שאלה כבדת משקל בדבר השפעתם של זיכרונות אירועי התעללות על חיי הנפש. עד כמה מקום וכוח יש להשפעתם של זיכרונות אלה על חייהם המנטליים והרגשיים של הפונים (גיי 1993, נוי 2008). המטפל בנט"מ יודע כי מרבית המכורים המגיעים לטיפול בשרות הציבורי נפגעו בעברם מתקיפות אלימות ומיניות קשות ביותר (פירני 2009). כניסה למעמקי זכרונותיהם, לסבלם הנפשי המודחק, ולחוויות טראומטיות של הנט"מ, עלולה להביא לרגרסיה, ואף לשימוש חוזר בסמים (מוניץ,(עורך) אליצור ונוימן 2003, פירני 2009).  מצד שני, הימנעות מעיסוק בזיכרונות ובכאב, עלולה לקבע אצל אותם מטופלים דפוסי התמודדות של שימוש לרעה בסמים, וגם לכך תוצאות הרסניות לחייהם. לאור חשיבות הנושא לטיפול בנט"מים, נגיעה או הימנעות מנגיעה בזיכרונות טראומות העבר במסגרת הטיפול, היא הדילמה המקצועית בה אעסוק במאמר זה.

אתן מספר דוגמאות קליניות לדילמה זו:

דוגמה 1:

צ' בחורה בסוף שנות השלושים לחייה, חוזרת, חזור ונשנה לטיפול בבעיית התמכרותה לסמים. לאחרונה, חזרה צ' לטיפול לאחר מספר שנים בהם המשיכה להשתמש בסם ההרואין. צ' מצהירה בפני אנשי הטיפול  כי "היא מעוניינת לטפל בבעיית התמכרותה לסמים".

התרפיסטים מכירים את סיפור חייה של צ' ממפגשיה הקודמים בטיפול. הם חושבים שצ' אינה מחוברת רגשית לשורשי עברה הטראומטי, ושקיים קשר בין עבר זה, לבחירתה החוזרת ונשנית להשתמש בסמים. צ' כושלת בניסיונה למסך את כאבה הטראומטי בעזרת הסם. יתרה מכך בכל שימוש חוזר בסמים צ' נפגעת מהתעללויות נוספות.

הצוות המקצועי נחלק בדעותיו:

מחד, חלקנו אומר כי מתן יחס אמפתי, מקבל, מכיל, תומך ועוטף יסייע בתהליך הטיפולי בצ'. לטענתם התומכים, התערבות שכזו תאפשר בניה של מערכת אמון בין צ' למטפלים בה, דרכה יעובדו זיכרונותיה הטראומטיים ויחוזקו מנגנוני ההתמודדות שלה. מצדדי גישה זו מניחים שדרך תרפויטית זו ונגזרותיה יסייעו לצ' להפסיק ולהשתמש בסמים בכדי למסך את הרגשות הקשורים לטראומה.

מאידך, ישנם בינינו אנשי צוות החושבים אחרת, גם הם גוזרים את מחשבתם המקצועית ממבנים תיאורטיים וטיפוליים. אנשי מקצוע אלו חשים שצ' מתפקדת על "זמן שאול" עד למעידתה הבאה ולשימושה החוזר בסם. צ' משתמשת בסם ברגעים של סבל נפשי והזכרות בעברה הטראומטי. הסם, מניחים המטפלים, מהווה עבור צ' מתן תרופה עצמית, (Self medication ) לסבלה הרגשי ומסייע לה להתנתק מרגשותיה (פירני 2009).

גישה זו קוראת לעבודה אקטיבית עם צ' על זכרונות הפגיעה בכדי להסיר את "הווילון הדיסוציאטיבי" (פירני 2009).  לטענת המצדדים בגישה זו, בעזרת מעטפת טיפולית מורכבת וממושכת, נוכל לסייע לצ' להתמודד עם הפגיעה בה, ככך שתוכל להתמודד עם חייה בצורה יעילה יותר מאשר בעזרת שימוש בסמים.

איזה גישה תסייע לצ' לגייס את כוחותיה הנפשיים, להתמיד בטיפול ולהימנע משימוש בסמים?  זוהי אכן שאלה.

דוגמה 2:

ו' נפטר משימוש יתר בסמים לאחר ניסיונות חוזרים ונשנים להשתלב במערכות טיפול שונות. ו' טופל ביחידות עירוניות לטיפול בנפגעי סמים באחת מרשויות הרווחה בארץ. בעבר גם טופל בקהילה טיפולית וגם בטיפול פסיכיאטרי (חובב 2002). בשל קווי אישיותו המורכבים ודפוסי התנהגותו הסגורה לסביבה, ו' עורר תחושות דאגה רבות בקרב אנשי המקצוע. מדוע?

ו' נראה לנו כאדם "הסוחב על גבו" סיפור חיים כואב ביותר, עם זאת ו' לא שתף בעבר כואב כלשהו. הסיבה לכך שבאופן חוזר ונשנה שב לשימוש כבד בהרואין לא הייתה נהירה לנו.

בעזרת חשיבה מקצועית סדורה ותחושות אינטואיציה של הצוות המקצועי, הנחנו שו' נעזר בשימושו בסמים בכדי להמשיך להתגונן מפני זיכרונות קשים המכאיבים לו מאוד. הנחנו שו' מסתתר מאחורי יכולות המיסוך של השפעות סם ההרואין, ונראה לנו שהוא נעזר באפקטים דיסוציאטיביים מפני היזכרות בפגיעות שחווה בעבר.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

חשנו באופן אינטואטיבי כי בשלב זה אין לו' את כוחות האגו ואת כלי ההתמודדות הנפשיים, בכדי להתמודד עם שרידי זיכרונותיו הקשים. כמו כן, ראינו שכאשר ו' נקי מהשפעת סמים סבלו הנפשי רב, הוא נראה עצוב, אדיש לסביבתו, מנותק מרגשותיו ומדוכדך ולכן תמכנו בכך שיקבל טיפול פסיכיאטרי לתסמיני הדיכאון. חשנו שקיימת אצלו רתיעה גדולה מהתעסקות בפצעיו הכואבים, ושהוא אינו בשל בשלב זה לתהליך היכול – למעשה - להציל את חיו, לאור זאת יכולנו לספק עבורו מעטפת ראשונית בלבד של כללי התנהגות, מתן חום אנושי ואמפתי, תחושת קבלה והגנה. דילמה.

דוגמה 3:

י' בחור כבן 40, רווק, השתמש שנים רבות בסמים וישב שנים ארוכות בבתי כלא ובמעצרים. י' מגיע לטיפולנו לאחר שביקש להציל את חייו.

לכל אורך שעות השתתפותו בקבוצות הטיפוליות, י' נראה לנו דרוך ומתוח. דבריו נשמעים שכלתניים ולא משלבים ביטויי רגשות. י' אוחז בידו הימנית את ידו השמאלית, יושב זקוף ודרוך.

י' נראה כאדם המשתלב בנורמות ההתנהגות של המסגרת הטיפולית, בכך כנראה שאין לו מכשול או בעיה. יחד עם זאת אנו חשים שהוא נושא עימו סבל נפשי רב הנסתר בשלב זה מעינינו.

לאחר חודשים ארוכים של טיפול בי', נוצר אצלנו הרושם שהוא משייך את סבלו הנפשי הממושך לתאונה שחווה במשפחתו (אליה אתייחס בהמשך), האינטואיציות הטיפוליות שלנו הינן שיש שם כאב נוסף, בושה או אשמה, בהם טרם שיתף אותנו.

חלק מהצוות מאמין שי' יגע בכאב כאשר ירגיש בטוח בסביבת חברי קבוצתו, וכאשר יתן אמון רב יותר באנשי הצוות. זאת בעוד חלק אחר מהצוות מאמין שיש להובילו באופן אקטיבי ויזום פנימה, אל תוך העבודה הטיפולית הכואבת. הזמן של י' במסגרת הטיפולית הולך ומתקצר, ויציאתו ממסגרת טיפולנו ללא נגיעה בסבלו הנפשי המודחק, עלולה להחזירו לשימוש כבד בסמים ואף למוות. דילמה.

דיסוציאציה במצבי טראומה:

אנשים שחוו תעללות קשה, אירוע שיצר איום קשה על חייהם או על שלמות גופם, או שהיו עדים לפגיעה שכזאת באחר, משתמשים פעמים רבות במנגנוני ניתוק בכדי להגן על עצמם מכאב נפשי. במצבי לחץ קיצוני שכזה האדם יוצר מחיצות בין חלקי המודעות השונים ובין יכולותיו לזכור או להרגיש (נט"ל 2002, טיאנו (עורך) 1991).

במצבי דחק קיצוניים, אדם יכול לנתק ולמדר היבטים שונים של אותה חוויה. מוכרים לנו מצבים בהם חסימה של רגשות, יכולה להביא להקלה מסוימת בתחושות דחק גופניות שנגרמות כתגובה לאירוע טראומטי.

מטופלי נט"מ, כנפגעי טראומה אחרים, מתמודדים עם זיכרונותיהם הקשים בעזרת מנגנונים פסיכולוגים מגוונים. אחת הדרכים המוכרת יותר בהתמודדותם היא הדיסוציאציה –  תהליך מנטלי מורכב שבו נוצר שינוי בתודעת האדם בשל פגיעה בתפקודים הנורמאליים של הזיכרון, הזהות, החשיבה, הרגשות וההתנסויות ( נדלר 2002, פירני 2009).  דרך שנייה של התמודדות עבור נפגעי הטראומה היא דרך שימוש בסמים. סמים שונים, וסם ההרואין במיוחד, יוצרים גם הם מיסוך של רגשות המשתמש בהם (זומר 2005). בפרסום קודם (פירני 2009) קראתי למיסוך זה "הווילון הדיסוציאטיבי".

בקשתי מחברי הקבוצה הטיפולית לתאר בפני, מה היא תחושת ניתוק בשבילם:

א': " ההרואין נתן לי מעין שריון שחסם אותי מלהרגיש אחרים, האקסטזי פתח לי את שערי המבצר שהקמתי סביבי וכל מה שהיה חסום אצלי נפתח".

ס': "אני נמצאת על הר אחד, מתחתי וואדי ובו נהר מים סואן, איני יכולה להגיע אל ההר הנמצא בצידו השני של הוואדי, כך גופי נפרד מרגשותי"

נ': "קבר. להיות בתוך קבר, שם דבר לא יכול עוד לפגוע בי".

ע': "חליפת חלל שמקיפה אותי, אני נמצא בבועה ואיני חש את ההתרחשויות מבחוץ".

ט': "לא להרגיש בכלל תחושת פחד, שום פחד".

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

ג': "כמו בצלילה במים עמוקים, שקט, ניתוק".

הנט"מ עושים מאמצים רבים, מודעים או שאינם מודעים, בכדי להמנע ממחשבות או רגשות לגבי אירועי התעללות בעברם כולל הימנעות ממצבים או פעולות המזכירים להם את אותו אירוע.

בדומה לידע תיאורטי המוכר בעבודה הטיפולית עם מצבי ניתוק אחרים (זומר ואחרים 2005, הרמן 1992), בעבודתי עם נט"מים, נוכחתי בכך שכאשר האירוע הטראומטי היה חד פעמי, כאשר הוא נבע מכוחות טבע או תאונה, וכשהאירוע התרחש בבגרותו של הפונה, סביר שאפגוש בזיכרון בעל רצף מבני. אולם, כאשר האירועים היו מרובים וחזרו על עצמם, כשהאירועים נעשו בזדון ועל ידי אדם, והתרחשו בילדות, סביר שאתקל בשכחה ודיסוציאציה.

במרבית המקרים בעבודתי עם נט"מ, אני נפגש באפשרות השניה (פירני 2008, 2009).

במצבי דיסוציאציה מסוג זה האדם מתקשה לארגן פעולות חיים פשוטות ומורכבות ברמות שונות של שילוב והתאמה ( ריבר 1992, ריד 2008, ו- ריל 1997). ואכן, אני נפגש לא אחת במצבים מסוג זה אצל הפונים לטיפול. הימנעותם מהיזכרות הובילה אותם למצבים של אמנזיה דיסוציאטיבית, או אפילו לקשיי היזכרות בפרטים שונים סביב תקופת האירוע הטראומטי.

פעמים רבות אני עד למצבים בהם פונה, הסובל מאפקטים דיסוציאטיבים, מבטא קהות רגשית, קושי בביטוי תחושות אמפתיה לביטוי רגשי אצל חבריו, ניתוק וקושי לתאר את רגשותיו במילים. כהרחבה נוספת לתיאור זה, אומר, שבמצבים של דיסוציאציה, אובדת פעמים רבות תחושת ההמשכיות בין עברו של הנפגע וזהותו ובין מצבו הנוכחי (מוניץ, עורך, 2003). יתרה מכך, המצבים הדיסוציאטיבים אינם מאפשרים התפתחות וגדילה נפשית. ואכן גם הנט"מ, שמשקיע אנרגיות נפשיות רבות בניתוק והדחקה, נתפס בעיני חסר באנרגיות נפשיות לפעולה ולצמיחה.

תמונה זאת אינה חד ממדית וגווניה רבים. ואמנם בקרב הפונים אני יכול לראות אנשים זוכרים, אנשים מדחיקים, מקצתם מנותקים ואחרים מחוברים לרגשותיהם, פונים הנמצאים במצב דיסוציאטיבי אולם הינם אנשים שמתפקדים בחייהם ברמה גבוהה, ואחרים שאינם מסוגלים לכך. אפשר שאראה במהלך התהליך התרפויטי פונים המבטאים נתק רגשי ושכחה של סיפור חייהם, עברם וזיכרונותיהם, ואחרים שזוכרים יום יום את כאבם. ישנם גם כאלו שמאבקם בהדחקה והשכחה שאב את כל כוחות הנפש שלהם להתמודדות ולצמיחה.

אני מנחה קבוצה טיפולית בה נמצאת ס'. היא מתבוננת במבטים מקנאים בחברתה לקבוצה המשתפת  בתחושות אותן היא חשה כלפי ילדיה.

"אני כל כך מקנאת בך", היא אומרת כשאני שואל אותה לגבי מבטיה.

 "אני לא מרגישה שום תחושה שכזו, לגבי אף אדם, לא לגבי חבר שלי, לא לגבי הורי הנמצאים בצ'כיה, אני חולמת שאוכל להרגיש כך לגבי ילדי בעתיד. זו תחושה שאני כל כך רוצה לחזור ולהרגיש, להרגיש משהוא למישהו".

"לאף אחד?" אני שואל אותה.

למשל "מה הרגשת היום כשקראת לקמה (כלבה החיה שנים במרכז הטיפולי), כשקראת לה קמוצ'קה וראיתי שהיא קשקשה לך בזנבה"?

 כלפיה אני מרגישה אהבה, אני בכלל אוהבת מאוד כלבים, הם אוהבים אותי, הם לא פגעו בי, אני יכולה לנשק בפה כלב אפילו כשהוא מסריח, אני כל כך אוהבת אותם".

או דוגמה נוספת:

י' בחור רווק בשנות הארבעים לחיו, יושב מתוח ודרוך.

למרות שהוא נמצא בשלושת החודשים האחרונים במסגרתנו, איננו מבינים את דריכותו.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

י', מספר על אסון משפחתי שהתרחש בילדותו, דוד בן גילו, נפצע קשה בראשו כשקפצו לבריכת מים. הדוד נשאר בחיים אולם סבל מנכות קשה.

בשל כך, וזו כנראה רק חלק מתמונת המצב, י' חש בתחושות אשם כבדות.

האינטואיציה שלנו מעלה שאלות רבות, את חלקן אנחנו מעלים בפני י':

"היתכן שכאב זכרון זה הוא המחזיר אותך שוב ושוב להשתמש בסמים?"

"היית כבר מטופל בעבר לתקופות ממושכות, טיפלת באירוע טראומטי זה, מדוע אתה חושב שעדיין לא הוקל לך?"   

"י', אתה משתמש בטרמינולוגיה מאוד אלימה בתיאוריך, מהיכן הגיעה שפה אלימה זאת אליך?"

(י' מספר שבגיל 17 רצה לבקש מחבר שירה בו באקדח, שכל חיו הסתובב חמוש בסכינים מוסתרים על גופו, שלעולם לא היה מעורב באלימות פיזית או אחרת, וכיוצא בזה...").

שוב עולה הדילמה, המתחדדת בעבודה עם נפגעי אירועי טראומה ככלל ונט"מים בפרט. מצד אחד נראה לנו שי' מצליח לתאר בפני מטפליו רק שברים מזיכרונות חיו. זה הוא מצב שאנחנו אמורים להכיר וטבעי שהוא קיים. יחד עם זאת בתחושתנו האינטואיטיבית, נראה לנו שי' בוחר שלא לשתף אותנו בזיכרונות כואבים או טראומטיים מעברו. יתכן שזה המקום העכשווי שלו בתוך הטיפול. גם זה הוא מצב מקובל, סביר ומובן. מצד שני ישנם שיקולי נגד כבדי משקל. י' חוזר שוב ושוב לשימוש הרסני ופוגעני בסמים –  סביר שבכדי להשתיק זכרונות קשים ביותר מעברו, גם זו תחושה אינטואיטיבית די ברורה לנו, גם זה הוא מנגנון הגנתי מובן וסביר.

מכאן הדילמה. שימוש חוזר בסמים יכול לגרום למותו של י' או אף להחמרה בתחושותיו בשל סבל נפשי רב וממושך. ואז נשאל "מה היא הדרך הנכונה יותר לסייע לו? כיצד נסייע לי' להתמודד עם זיכרונותיו הטראומטיים, או שמא עדיף שנאפשר לו להעזר בהגנותיו הדיסוציאטיביות?"

אנו קוראים לצ' לשיחה עם הצוות המקצועי. אנו חשים שצ' עומד להתפרץ בתוקפנות אלימה כלפי חבר אחר בקבוצה.

"צ' מה קורה בינך ובין ד', אנחנו חשים במתח רב בניכם? האם אתם מכירים איש את רעהו מעברכם בשימוש בסמים?"

"לא, הוא מרגיז אותי במבטים שלו, אני מרגיש שהוא מאיים עלי"

"עד כדי כך שהיית צריך לקלל אותו מילולית? להפנות לעברו יד מאשימה?"

צ' מנדנד את רגליו בתקיפות, "אני לא מחובר עכשיו אני לא שומע מה אתם אומרים לי"

" צ', בוא תנסה למספר רגעים לנשום אויר לריאותיך ולהירגע. הכנס אויר בנשימות עמוקות והוצא אותו בנשיפות איטיות. אתה צריך ללמוד להרגיע את התחושות שאתה חש בבטן למילים ולמסרים שאתה מקבל"

לאחר מספר שניות בהן צ' הרגיע את נשימותיו הוא אומר: "אני מבין שנהגתי בצורה לא מכבדת ואף מאיימת, כך אני מגיב כשאני חש מאויים. בעברי בשל מבט חודרני שהופנה כלפי מאיש המשוחח עימי, הייתי יכול להכותו מכות רצח, או ללכת ולהשתמש בסמים.

נראה לי שהפעם לפחות למדתי לשלוט בעצמי".

הדחקה:

הדחקה גם היא, מנגנון הגנה נפשי שכיח בו משתמשים נפגעי אירועי דחק קיצוניים בכדי להגן על תחושות קשות המציפות אותם (Ouimette & Brown 2003). הדחקה היא סוג של מנגנון נפשי דיסוציאטיבי האחראי לסילוקם של זיכרונות, תחושות ומחשבות מן המודע אל התת מודע, בשל איומם על האגו.

ברמה התיאורטית ההדחקה מוכרת כמנגנון חזק ויעיל מאוד, המאפשר לשלוט בדחפים חזקים שמנגנוני הגנה אחרים אינם מצליחים לשלוט בהם (נוי 2008). ברמה הטיפולית הדחקה היא מנגנון נוקשה המקשה את עבודתנו התרפויטית.

ידוע לתרפיסטים בנט"מ שגם כתוצאה לאירוע התעללות חד פעמי, במידה והאדם מפעיל את מנגנוני ההדחקה, הרי שמרגע זה הוא משקיע באופן מתמיד אנרגיה נפשית רבה, בכדי לשמור על אותם תכנים טראומטיים במצבם המודחק. תכנים אלו ממשיכים לפעול בלא-מודע שלו או במעמקי מודעותו. או אז להבנתי נותרת באותו אדם מידה פחותה של אנרגיה נפשית פנויה. אנרגיה נפשית שתחסר לו לכוחות של צמיחה ולהתקדמות (פירני 2009).

אפשר לומר שהדחקה, כמוה כמנגנוני ניתוק אודותם כתבתי קודם לכן, הינה מנגנון יעיל אך מסוכן, שכן הניתוק מן האני של חלקים שלמים מחיי הנפש, הרגש והיצר, עלולים לפגוע קשה בשלומה של הנפש, להוות בסיס ליצירת בעיות נפשיות ואף להגבלה בתפיסת המציאות של הפונה. לעיתים גם למותו. אני רואה זאת אצל הפונים מדי יום.

נ' רווקה בת 30, פותחת כל שיחה טיפולית במאין מנטרה: "אני מאוד עיפה". "אין לי כוח...אין לי כוח גם ללכת לעבוד"

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

אני שואל: "נ' אני שומע זאת ממך כבר כמה מפגשים ואת אכן גם נראית לי עיפה, את יודעת לזהות את מקור העיפות שלך? האם זאת עיפות פיזית או שמא עיפות נפשית?"

נ': "הבלגן, הבלגן שיש לי כל החיים"

כעבור מספר מועט של מפגשים, נ' מספרת על אירועים רבים של תקיפות מיניות בחייה מגיל צעיר ביותר. ואומרת "מחשבות והתנהגויות אצלי זה לא קשור אחד לשני...אני כל הזמן רק עסוקה במחשבות איך להרזות, איך לחפש עבודה, איך להפסיק לעשן... ואין לי כוח להרגיש עוד כאב ועוד פחד ועוד דיכאון". 

או ל' המעלה בקבוצה הטיפולית את תחושות כאבה ותסכוליה כשהיא מתעוררת היום, בהיותה ללא השפעת סמים, למציאות אותה היא אינה מכירה.

"אפוא הייתי עשרים וחמש שנים? איך הצלחתי להוליד שני בנים בתקופה זאת? איך בכלל יכולתי לקיים יחסי מין אחרי האונס הקשה שעברתי? אפוא הן אותן שנים אבודות?"

הסרת ה"ווילון הדיסוציאטיבי", נגיעה בזכרונות קשים, או הימנעות מנגיעה בהם:

טראומה כאירועי דחק אחרים משפיעה על חיי הנט"מ, גם אם הדבר אינו גלוי בפניו. אין לי ספק בכך, שאירועי טראומה הינם אירועים הצרובים בחיי נפשו של הפונה.

שימוש בסמים, הדחקה, שכחה או דיסוציאציה הינם תהליכים הבאים להגן על הפונה מפני זיכרון קשה. אני מאמין שזיכרון של אירועי התעללות אינו בר חלוף. פעמים רבות, זה הוא זיכרון חד ובהיר שאינו מתמוסס בתרכובות הזמן. יתרה מכך, גם אם אירועי התעללות הינה תמונת זיכרון שאינה בהירה לפונה, הרי שבקרוב או במאוחר היא תבליח ממעמקים. .

הייתי מדמה את השפעת אירועי טראומה לתחושת ה"פחד מהמוות" המוכרת לכולנו בימים מוקדמים או מאוחרים של חיינו, וכותב על כך ארווין יאלום 2009 בספרו המרתק "להביט בשמש":

"המוות כן מציק. הוא מציק בלי הרף. הוא אינו מניח לנו, מגרד איזו דלת פנימית, מטרטר חרש, כמעט לא-נשמע, ממש מתחת לקרום התודעה. סמוי ומוסווה, דולף החוצה במגוון תסמינים,הוא המקור הלא -אכזב של רבים ממתחינו, מדאגתנו וממאבקנו".

"הלא מודע מורכב ברובו מחומרים מודחקים" אמר פרויד (גיי 1993), ומתאר באופן ציורי: "תכנים מודחקים משולים לאסירים אנטי-חברתיים הכלואים תחת משמר כבד ותחת יחס נוקשה... ולמרות הכול כמעט שלא ניתן לשלוט בהם והם מנסים תמיד להימלט" (גיי 1993). "השאיפה לשכוח", כתב פרויד, "נאבקת בשאיפה להיזכר".

אני מאמין שאלו הם גם חייהם של צ' וו' לאחר הפגיעה שעברו, וזהו מאבקם הנפשי  של ח' ואחרים – המאבק שלא להיזכר.

פונים אלו משקיעים אנרגיה נפשית עצומה בהדחקות ובניתוק תחושותיהם מזיכרונותיהם. זה הוא מקור לסבל נפשי נוסף בחייהם, המצטרף למלחמתם הנואשת להשיג עוד ועוד מנות סמים בכדי להשיג ניתוק רגשי.

כבר בשנת 1900 הבין פרויד שיש לצפות להתנגדות לגילויים לא רצויים, "מאחר שהאנליטיקן נובר בפינות שהמטופל הקפיד משך שנים להסתיר מאור היום" (גיי 1993). הקושי להעלות השערות ופרשנויות אודות הרגשותיו של הפונה נוכח התנהגויותיו הנראות לעין, מזמן למטפל דילמות לא פשוטות. זהו גם הלקח אותו למד פרויד מניסיונו לכפות דעתו על דורה, מטופלת שבה טיפל (גיי 1993).

אז האם יהיה זה נכון שנעלה את השערתנו האינטואיטיבית בפני צ', ו' ו-י', או שמא נפגע בהם בהתערבות שכזו? האם יהיה זה נכון שנסייע כעת לס' להסיר את "הווילון הדיסוציאטיבי" המכסה על רגשותיה, או שמא עדיף שנמתין לתקופה מאוחרת יותר בטיפול, בה תהיה פנויה להתמודדות נוספת בתהליך החלמתה?

ואולי בחירתנו שלא להסיר את ה"ווילון הדיסוציאטיבי" מפניו של ו', תשמוט מידיו את הסיכוי להחלמה על פני שימוש בסמים עד מוות?

הדילמה מוכרת מאוד לתרפיסטים בנט"מ, ולעיתים היא נמתחת במימדיה למצבים נפשיים ופיזיים קיצוניים, בהם עלול הנט"מ לחזור מיידית לשימוש בסמים, לגרום לפגיעה בעצמו ואף למותו.

ד' בן 47, מגיע לטיפול בפעם הראשונה בחייו. הוא רווק, חי שנים ארוכות בגרמניה, וחזר לארץ עם מות הוריו.

"ד', אני שואל אותו", "מדוע רק עכשיו? אחותך טופלה אצלנו כבר לפני עשור, ידעת על קיומנו"

ד': "לא יכולתי לחזור לכאן, לעיר שלי, למשפחה שלי, לארץ שלי, הסתובבתי בכל העולם אבל לכאן לא רציתי לחזור"

"אני רואה חריצים של סבל על פניך, עיניך משדרות לי כאב רב, אני חש אותך נכון?"

ד' משפיל את עיניו, חזותו העבריינית נמסה כלא הייתה, דמעה בתולית מבצבצת בעיניו.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

" כל עוד אבי היה בחיים, לא יכולתי לחזור לכאן, עכשיו כשהשטן מת, אני רוצה להציל את חיי".

נגיעה בזיכרון אירועי טראומה, מחייב מידה גבוה של רגישות, יכולת אמפתית וניסיון מקצועי.

פרויד לימד אותנו עד כמה רבה המשמעות שיש לאמפתיה ורגישות מצד דמות בוגרת או דמות טיפולית. פרויד התיחס לכך גם באירוע  בו הועלב בנו מרטין על ידי אדם מבוגר. "אין זה משנה מה עשה פרויד האב למען בנו באותו ערב, מה שחשוב לעניננו הוא שלא היה שקוע מדי בעניניו, חשוב מדי או קפדן מכדי להעניק לבנו את תשומת הלב האוהבת והמרפאה שסבר שהוא זקוק לה" (גיי 1993).

תשומת לב כזאת אמורה ללוות אותנו במאמר זה לכל אורכו. האם נהיה מספיק קשובים לסבלם של ו', צ' ו-י' כשנחליט על התערבות מקצועית זו או אחרת? האם לא נפגע בהם באותה החלטה עצמה? האם נהיה רגישים למנגנוני ההגנה שלהם ומה בכלל נכון בהתמודדות בדיסוציאציות אשר שומרות על הנפש?   

בעבודתה תרפויטית בה משולב צוות רב מקצועי, חובה שנדון במצבים תרפויטיים שכאלו בהתהוותם. יש להקדיש לכך זמן מקצועי, איכותי, בו נתפנה כולנו לדיון זה.

דוגמאות נוספות. ש' מצהיר בפני התרפיסטים המטפלים בו כי הוא נושא עימו סיפור קשה עליו אינו יכול לדבר. ש' יושב בקבוצות הטיפוליות מכונס בתוך עולמו, הוא נראה לי מנותק מההתרחשויות שעוברת הקבוצה בשעות פעילותה היומיות בין  08:00 ל- 14:00. אני שואל את ש' האם יהיה מוכן לשוחח עם איש צוות אחד על סיפורו, ש' עדיין אינו מעוניין ואנחנו לא לוחצים עליו. מ' נראה גם הוא מכונס בתוך עצמו, הוא מרבה לחייך כשעולים נושאים כואבים בקבוצה. תחילה חיוכו מקומם את חבריו, "מה אתה צוחק שאנחנו כואבים?", אחר כך אנו מבינים שחיוכיו מסתירים כאב גדול עליו אינו מדבר.

יום אחד במהלך קבוצה טיפולית אני שואל את מ' על הדפסים המצוירים על חולצתו (שלד של חיה והצלבה של רובים ישנים עליה), "מה פשר הציורים האלה?", אני שואל.

מ' שוב מחייך, אחר כך מספר שהוא מאוד אוהב כלי נשק. "מהיכן?" אני שואל. "שרתתי בצבא באחת ממדינות המזרח, היינו שם מאוד אלימים". דמעות עולות בעיניו. "נכנסנו לבית לחפש חשודים בסחר בסמים ופעילות טרור, אדם שהחזיק ילד בזרועותי שלף אקדח מולנו ומפקדי הרג אותו. הילד נשאר בחיים והמפקד במכות רובה אילץ אותי לירות פנימה ולחסל אותו". מ' פורץ בבכי. "התמונה של הילד הזה לא עוזבת אותי, והוא לא היה היחיד".

דיון:

במרבית המקרים, חלפה כבר תקופה ממושכת מהתרחשות האירוע הטראומטי אצל הנט"מ המגיעים לטיפולנו. פעמים רבות מצבם הנפשי מחייב עבודה טיפולית המתגברת על שיכחה ואמנזיה בכדי לעצור תהליכי שרשרת של ניתוק רגשי או שימוש ממושך בסמים.

כשקיים מרכיב בולט של הדחקה ואמנזיה בפונה, וכשנראה לנו שהנט"מ ממשיך לסבול סבל נפשי רב, יש להשקיע מאמצים טיפוליים בהתגברות על השכחה, וכפי שאומר (מוניץ 2003), חשוב שתהליך זה ילווה בשיחזור החוויה הטראומטית מתוך שחזור אפקטיבי של החוויה על ידי קתרזיס.

מטפלים רבים בנט"מ חוששים מהתערבות טיפולית שכזו ולא פעם בצדק. חששם נובע מרגרסיה תפקודית ונפשית היכולה להתלוות לתהליך הטיפולי. יחד עם זאת, האפשרות השנייה ממנה סובלים הנט"מ, שמקורה בשימושם הממושך בסמים, אינה פחות מסוכנת להמשך חייהם והיא גורמת לכאב נפשי רב להם, למשפחותיהם ואף למצבים של מוות ואובדנות.

הדחקה, אמר פרויד (גיי 1993), "מצריכה הוצאת אנרגיה מתמדת" ו"מה שהודחק לא נמחק". על כך הוסיף פרויד ש: "ניצחונותיה של ההדחקה הם זמניים במקרה הטוב, ותמיד מוטלים בספק. החומר שהודחק יחזור בצורה חלופית, או כסימפטום נוירוטי".

אני מאמין שמצבם הנפשי של הנט"מ תואם את התיאורים הללו ומוכרות לי שלוש תוצאות אפשריות למצב זה:

1. החומר הטראומטי שהודחק חוזר שוב ושוב למודעותו ובכך משבש את חייו של הנט"מ בהיותו מחוסר כלים להתמודדות עם אותם תכנים מודחקים.
2. זיכרונותיו הטראומטיים של הנט"מ ייבלמו בתהליכי הדחקה ודיסוציאציה, אולם אז נפגוש אדם קר ומנותק מרגשותיו. אדם המתקשה בתפקוד תעסוקתי, חברתי ובין אישי.
3. הזכרונות הטראומטיים יורחקו ממודעותו ומחיי הרגש של הפונה על ידי שימושו בסמים. שימוש שיצור לפונה אירועים נוספים של סבל נפשי.

שלושת הדרכים מייסרות את הנט"מ, גורמות לו לסבל נפשי רב, מערבות אותו בפשע ויוצרות בפניו מצוקות נוספות.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

כמטפלים נמשיך ונשאל את עצמנו, האם בהבאת אותם חומרים מודחקים אל התודעה, ובעבודתנו הטיפולית בהם, הצלחנו לשחרר כוחות נפשיים שהושקעו בפעולת ההדחקה והניתוק? והאם הצלחנו להביא להקלה בתפקודו של הנט"מ ולהפחתה בכאבו הנפשי?  מבחן התוצאה עבורנו יהיה בהפחתה משמעותית של סבלו הנפשי של הנט"מ.

דיון מקצועי שעוסק בשאלה איך נכון  להתמודד עם ההגנות הדיסוציאטיביות של הנט"מ נחוץ שיערך בכל צוות תרפיסטים. דיון זה יכול להוביל לשיפור בתוצאות ההתערבות התרפויטית בפונה.

הבנתנו, שרגשות קשים של חרדה, זעם, דיכאון, בושה, ואשמה, מהיזכרות באירועי התעללות, מובילה פעמים רבות את האדם לשימוש חוזר בסמים, הנה משתנה חשוב בבחירתנו את הדרך הטיפולית בו.

להבנתנו ולהיכרותנו עם תהליכים נפשיים אלה יש משקל רב בהצלחתנו לסייע לנט"מ לשפר את איכות חייו העתידיים.

בבילוגרפיה:

1. איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומשרד הבריאות (1995). ICD-10: הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי. הוצאת דיונון, אונ' ת"א.
2. בן דוד. ש, לוי, א. (2008). האשמת הקורבן על ידי המטפל כפונקציה של החוויה הטראומטית של המטופל. חוברת תקצירים, המכללה האקדמית יזרעאל.
3. בר-גיא. ז ושליו, א. (2001). השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתולוגיה במבוגרים. שיחות, ט"ו, 180-194.
4. בר-שדה, נ. (2008). התפתחות השימוש בהגנות דיסוציאטיביות בקרב נפגעי תקיפה מינית בזמן הטראומה ולאחריה.
5. גיי, פ. (1993). פרויד, פרשת חיים לזמננו. תל-אביב, הוצאת דביר.
6. גרין, ד. (עורך 1995). סמים עובדות,שאלות ובעיות, הוצאת משרד הביטחון.
7. הרמן, ג. (1992). טראומה והחלמה. הוצאת עם עובד.
8. זומר, א. צורף, א ולוונטל, א. (2005). הפרעות דיסוציאטיביות (ניתוק) בקרב נפגעי סמים. פרסום הרשות למלחמה בסמים. ירושליים.
9. זומר,א. אלטוס, ל. וגינצבורג, ק. (2008). תחלואה דיסוציאטיבית בקרב מכורים לסמים אופיאטים: הזיקה של טראומה כרונית בילדות, חומרת ההתמכרות וסוג הטיפול בהתמכרות. חוברת תקצירים, המכללה האקדמית יזרעאל.
10. זליגמן, צ. וסולומון, ז. (2004). הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות. הוצאת הקיבוץ המאוחד, אוניברסיטת תל-אביב.
11. טיאנו, ש.(1991). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה,הוצאת פפירוס, אונ' ת"א.
12. טייכמן, מ. (1989). לחיות בעולם אחר. אונ' ת"א, הוצאת רמות.
13. יאלום, א. (2009). להביט בשמש. אור יהודה, הוצאת כנרת, זמורה-ביתן, דביר.
14. מוניץ, ח. עורך, (2003). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. תל אביב הוצאת פפירוס.
15. נדלר, ב. (2002). לקסיקון לפסיכולוגיה החדשה. הוצאת רקפת, חיפה.
16. נוי, פ. (2008). פרויד והפסיכואנליזה. מושב בן שמן, הוצאת מודן.
17. נט"ל (2002). מה היא פוסט טראומה ? איך נזהה אותה ? עיתון עמותת נט"ל, גיליון 4.
18. פואה,ע. דורון, מ. וידין, א., (2004). חשיפה ממושכת – המדריך לטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית. הוצאת המרכז לפיתוח משאבי התמודדות..
19. פירני, ע. וטייכמן, מ. (1999). הסבל כגורם להישארות בטיפול. בתוך בר-המבורגר וטל ת. (עורכים). עשר שנות מחקר בתחום הסמים. ירושלים: הרשות למלחמה בסמים.
20. פירני,ע.  פישלזון, ר.  וזקס, א. (2001). שילוב בעלי-חיים בתהליך שיקום של נפגעי סמים. חיות וחברה 17, 36-44.
21. פירני. ע. ושני. ל. (2003). הטיפול בעזרת בע"ח: כלי טיפולי חדשני ב"מרחב הפוטנציאלי" של מכורים לסמים. מקבץ, כרך 8, עי' 9-24.
22. פירני. ע. (2004). מהשדה: טיפול בעזרת בע"ח  (AAT)- כלי טיפולי להעלאת תכנים מודחקים מ"הלא-מודע"-לתהליך הטיפולי. מקבץ, כרך  9, עי' 24-39 .
23. פירני. ע. (2005). טיפול בעזרת בעלי חיים (AAT)- טכניקת התערבות חדשה בתהליך החלמה מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) אצל מכורים לסמים. חיות וחברה, גיליון 24, 46-56.
24. פירני. ע. (2008). מ"סבל להחלמה" הצלחה וחוסר אונים בטיפול בנפגעי טראומה מכורים לסמים.  פסיכולוגיה עברית.
25. פירני. ע. (2009). טראומה התמכרות וטראומה, בדפוס, הוצאת מכללת עמק יזרעאל.
26.  ריבר.א.ס. (1992). לקסיקון למונחי הפסיכולוגיה. הוצאת כתר.
27. ריד. מ. (2008). עכשיו אני. הוצאת אח, קרית ביאליק.
28.  ריל .ט. (1997). אני לא רוצה לדבר על זה , הוצאת עם עובד ,ת"א.

Ouimette .P. & Brown, P. (2003) Trauma and Substance                 .29

Abuse. British Library.