תגובת נסיגה של הצמדות להורים בעקבות אירוע טראומטי
תיאור מקרה
מאת מנשה כהן
מישהו...
מישהו, מישהו דואג
דואג לי שם למעלה
בא ואסף כמה כוכבים
השיב אותם אחד אחד.
אהוד מנור
הצגת הנושא
המאמר מתאר טיפול בשני ילדים, שבתגובה לאירוע טראומטי ספציפי פיתחו סימפטום של הצמדות להורים, ופחד להישאר לבד או להיות רחוק משדה הראיה שלהם. במקרה אחד - ילדה בת תשע שהתנסתה בתאונת דרכים, הייתה בזמן התאונה במכונית יחד עם שני אחיה הקטנים כשאימה נהגה. בעקבות האירוע סירבה להישאר לבד ודרשה נוכחות של אחד ההורים בכל מקום בו היתה בבית. במקרה השני - ילד בן עשר מגיב בפאניקה ובבכי כשהוא לבדו בבית או בקטעי מעבר בהם לא נוכח אדם מבוגר, למשל כשהאם מאחרת לקחת אותו. הרקע המדווח לפחד הוא דלת שנסגרה בהיותו בגן ללא יכולת שלו לפתוח אותה ובלי שהגננת נחלצה לעזרתו בזמן על פי החוויה הפנימית שלו.
בשני המקרים ניתן היה לזהות במהלך ההערכה והטיפול רגע של אובדן זיכרון, אותו הם חוו כ "black-out" , שכנראה גרם לאובדן בטחון ונסיגה רגשית. הילד, לבקשת המטפל, אינו יכול לדמיין כשהוא בעיניים עצומות, את אמו שיושבת בחדר, ומצליח לראות בדמיונו רק פריטים בודדים בחדרו בבית או בכניסה לביתו. הילדה בטאה את מצבה הרגשי דרך ציור בו נמצאת ילדה בבועה צהובה כשכל הרקע נצבע בשחור. הילד מצייר דמות של ילד עם יד אחת מושטת הצידה ויד, ללא דמות, אוחזת בה. בשני המקרים הילדים מבטאים חוויה של ניתוק מהקשר ומהרצף הרגשי והקוגנטיבי שבו הם יכולים לחוש שלמים ובטוחים.
הסימפטומים והחוויות של הילדים שבאו בעקבות האירועים הטראומטיים מתאימים היטב להבנה דרך תיאוריית ההיקשרות של בולבי [Bowlby,1973,1979] אודות הצורך הבסיסי של הילד בדמות היקשרות [attachment ] שתהיה עבורו "בסיס בטוח" [a secure personal base], עליה הוא יכול להישען ולדעת שהוא יכול לבטוח בה, שתהיה שם בשבילו ותבוא לעזרתו במקרה הצורך. התיאוריה מנבאה שפרידה ממשית או פוטנציאלית של ילד מדמות ההיקשרות שלו יכולה ליצור אצלו לחץ נפשי שיכול להתבטא בבכי, כעס, חוסר אונים, הצמדות, או ניתוק ודיכאון. שני הילדים הראו התנהגות של הצמדות בתגובה להפרעה בהיקשרות עם ההורה שלא היה נוכח או זמין בעת שהיו זקוקים לו.
תהליך הטיפול
בשני המקרים הטיפול כלל [1] תהליך של שיחזור האירוע והשלמתו ההדרגתית כסיפור שלם בחוויה, בעזרת דיבור, ציור, ואסוציאציות חופשיות ויצירתיות, [2] מספר מחזורים של EMDR מותאמים לילדים, כמו תיפוף בשתי ידיים, שמאל וימין לסירוגין, על שולחן העבודה, ו [3] משחקי מחבואים בשיתוף עם ההורה שנוכח, משימה שהתבקשו להמשיך גם בבית פעמים אחדות [במיוחד במקרה של הילדה]. משחק המחבואים משחזר את הניתוק וגם מאפשר תיקון ולכן יש לו ערך טיפולי בהקשר הנוכחי.
המקרה של הילדה
במהלך טיפול קצר מועד [12 מפגשים] הילדה השתחררה מהפחד והצורך בהצמדות. הילדה היא הבכורה מתוך שלושה. באירוע התאונה האם, שנהגה במכונית עם שלושת הילדים מאחור, נאלצה לבלום בלימת פתע כדי למנוע פגיעה בילדים הולכי רגל. המכונית התהפכה עם הגג לאדמה ונעצרה בצד הכביש. הילדה גילתה תושייה כשהוציאה בעצמה את הילדים דרך החלון והדלת האחוריים, כמו "ילדה גדולה" אפשר לומר. לפי הרקע ההתפתחותי שלה מדובר בילדה מפותחת בהתאם לגילה, שנגמלה מחיתול בגיל המתאים וחזרה להרטיב כשנולדה אחותה, בהיותה בת שנתיים וחצי. מבחינה זו אפשר לראות תנודות "תרמוסטט" בין להיות "ילדה גדולה" [שיכולה להתרחק, לעזור, להתמודד] או "ילדה קטנה" [שצריכה טיפול ועידוד] בהתאם לצורכי הישרדות והיקשרות שלה, כמו בזמן התאונה ואחריה.
המקרה של הילד
הטיפול בילד היה מורכב וממושך יותר [כחצי שנה] מסיבות שהתבהרו מתוך היסטוריית ההיקשרות שלו. הילד הוא הבכור מתוך שלושה בנים. ברקע ההתפתחותי היו הרבה מעברים: מגיל חודשיים עבר למטפלת, ובשנה הראשונה התחלפו מספר מטפלות. בהמשך, בשנות הגן, עבר כמה גנים. ההורים חשים שהם עשו הרבה טעויות בטיפול בילד. ניתן מכאן להבין שרציפות החוויה נקטעה פעמים רבות, מצב שהפריע להתפתחות והפנמה של קביעות אובייקט או "מודלים מנטליים" יציבים, והותיר חוסר בטחון לגבי נוכחות וזמינות האובייקט ההורי. כאמור, הרקע המדווח לפחד הוא דלת שנסגרה בהיותו בגן ללא יכולת שלו לפתוח אותה ובלי שהגננת נחלצה לעזרתו באופן מידי. חשוב לציין שהבעיה לא טופלה בפרק הזמן שעבר מהאירוע [בגיל 4.5 שנים] עד תחילת הטיפול [בגיל 10.5 שנים], כך שהתהווה קיבעון של הפחד להישאר לבד.
נראה שהאירוע הטראומטי פגע בדיוק בנקודה תורפה בהתפתחותו הרגשית - בתחושת ההיקשרות לאם, בהתפתחות היכולת לספרציה ומעבר מוצלח לשלב החביון. הוא נשאר תלוי בהורים ובבית, דבר שהוא חווה כמגבלה וכפגיעה בערך העצמי כאשר נמנע ממנו להשתתף בחוויות עם בני גילו, כמו לטייל בערב במרכז, לבקר אצל חבר ופעילויות כגון אלה. דברים נוספים שהוא התלונן עליהם היו שהוא מאבד או לא מוצא דברים ולא יודע איך, פחדים שהופיעו בחלומות בעבר - שגנב, או עובד זר, נכנס הביתה כשהוא קופץ מעבר לגדר. כמו כן, הוא ביטא את מחאתו מול האם שלא מדייקת בזמנים – להגיע לקחת אותו מתחנת אוטובוס או בשוב ההורים הביתה מבילוי. הוא בטא מידי פעם תחושה שאין להורים זמן בשבילו. בשני מפגשים שהתקיימו עם ההורים בלבד התרשמתי שיש מהילד ציפיות גבוהות והם מתייחסים אליו כאל איש קטן שצריך "לראות את העתיד" או שעליו לדעת להעריך מה משמעות הזמן כשהם מאחרים להגיע הביתה. כל הסימנים הראו שהילד התנסה בפגיעה חזקה בתחושת הקשר וההיקשרות שלו עם ההורים, בעיקר עם האם. לפי חלוקת דפוסי ההיקשרות של איינסוורת וחב' [ Ainsworth et.al.,1978 ] אפשר לתאר את האם כטיפוס חרד [anxious-resistant ], עם תגובה לא עקבית, מילולית מדי, תוך שהיא מחפשת אישור מהילד. הייתה לכן חשיבות רבה לנוכחות ולשותפות שלה בטיפול.
בהתאם לכך, הטיפול בילד התמקד באירוע הטראומטי מתוך המטרות הבאות: [א] לפוגג את הרגשת הלחץ והחרדה במצבים שהוא לבדו, או את התגובה הרגשית [והמחשבות] לאפשרות שיישאר לבדו. הדבר התרחש בעזרת סבבים אחדים של EMDR בכל פגישה, משחק מחבואים מול האם, הנחיות לדמיין דברים שיעזרו בהתחברות לסביבתו [למשל, לצייר את הדרך מהבית לביה"ס וחזרה], [ב] ליצור את סיפור האירוע ולשנות אותו ביחד בכל פעם שמספרים אותו – להוסיף פרטים [ איך נראה החדר, כמה ילדים היו], ללכת אחורה וקדימה בזמן [מה קרה לפני, מה יהיה בהמשך], להכניס או לזרוע פרשנות והדגשות ["הוא היה ילד קטן ממש” ,"הוא פשוט נבהל”, "הוא הרגיש שהרגע שהיה לבד היה כמו נצח”] ועוד, ו [ג] ולעקוב אחרי חווית הקרבה הפנימית שלו עם האם – בעזרת ציורים שציירו במשותף כל מספר פגישות.
הילד היה מספר מידי פעם על דברים טובים שקרו לו [למשל, שהצליח להיות אצל חבר], או חלומות שחלם, בהם הופיעו פחדים [עובד זר עובר את הגדר, אביו נלחם עם העובד], או חלומות בהם יש לו שליטה והוא מרגיש חופשי [נוסע ונוהג במכונית שחורה בכל העיר, או רוכב על מטאטא כמו הארי פוטר]. בחלום אחד הוא הולך לניתוח והגענו להבנה ביחד שהולכים להוציא לו את הפחד. היה מורגש שישנה עבודה פנימית של צבירת כוח ואמון בעצמו.
ניתן היה להתרשם משינוי איטי והדרגתי בתוכו בהרגשת החופש, בהתנהגות של עצמאות שהלכה ונעשתה שכיחה לקראת סוף הטיפול, כשדברים החלו לבוא מיוזמתו [מסתובב במרכז עם חברים, מוכן להישאר בטיפול בלי האם]. התופעה של לאבד דברים הצטמצמה ולפעמים גם מצא דברים שאבדו. שינויים אלה התבטאו בציורים של הילד ואמו. הציורים, רובם משותפים, שקפו בצורה מעניינת את המעבר מניתוק ומרחק לקרבה, קלילות ושמחה. במונחים של תורת ההיקשרות, הילד חש שיש לו בסיס בטוח יחסית למצב הקודם, "עדכן" את המודלים המנטליים שלו, והיה יכול להתרחק ולצאת לחקור ולגלות את הסביבה .
בבדיקת מעקב טלפונית, 7 חודשים מסיום הטיפול, ספרה האם שהילד נשאר לבד, וגם שומר על אחיו הקטנים יותר, יוצא לבלות עם חברים, אבל לא מוכן עדיין לישון אצל חברים. להבנתי, עתה זה עניין של זמן בו יש סיכוי שיחווה התפתחות הדרגתית ביכולת להתרחק ולבנות תחושת אוטונומיה בהתאם לגילו.
דיון
התבוננות ברקע ההתפתחותי של שני הילדים מצביעה על נקודות תורפה שיתכן והיו מצע להיווצרות הסימפטום של הצמדות להורים, לתחושת התלות ולפחד להישאר לבד. בשני המקרים אנו רואים נסיגה והצמדות בעקבות האירוע הטראומטי, כביטוי של פגיעה בחיבור ובתחושת ההיקשרות, דווקא ברגע שהם היו זקוקים לנוכחות ולהגנה של ההורה.
זיהוי חוויית ה black out בעת האירוע יכול לסייע בהבנת תגובת הנסיגה ובשיקום "הבסיס הבטוח" של ההיקשרות עם האובייקט ההורי. באופן מעשי מצאתי שהתמקדות והשתהות ברגעי האירוע מעכבת את שקיעת "החומרים" הקשורים באירוע [או מציפה אותם] ויכולה לאפשר התבוננות בתהליך ובשיח רגש-מחשבה-גוף באדם שחווה את המצוקה ולאפשר זיהוי תגובות מסייעות או מעכבות בהתמודדות עם המתרחש.
אחת המסקנות מהתהליך שתואר היא שתורת ההיקשרות של בולבי מספקת פרספקטיבה בהירה ומועילה לטיפול בילדים שביטחונם מתערער על רקע טראומה, שמעוררת חרדת נטישה מהסוג שמתואר כאן. השוואה בין שני המקרים זורקת אור נוסף על מאפיינים של החיבור והיציבות של היקשרות ביחסי ילד-הורה. במקרה של הילדה, בועת האור המוקפת בשחור היא "אלוהים ששומר" עליה, ומשקפת הרגשה שהיא בטוחה ומוגנת גם בנסיבות הטראומטיות. היסטורית ההיקשרות שלה מציגה בסיס בטוח יחסית מלבד נסיגה זמנית אופיינית לגיל ולמצב [לידת אחותה בהיותה בגיל 2.5 שנים]. הרעיון של “אלוהים ששומר" מציג הרחבה מעניינת של הערכים של דמויות ההיקשרות של הילדה, שבאה מבית דתי גם למישור הערכי או הרוחני כחלק מדמויות ההיקשרות והמודלים המנטליים שלהם. לעומת זאת, אצל הילד ה- black-out יצר הלם וחוסר אונים כולל יותר מבלי שהיה מי שישמור עליו או יהיה מספיק זמין לחוש לעזרתו. הרגשת הילד שהוא לא שמור באה לביטוי בחלומות שהוצגו קודם בהם גנבים נכנסים לביתם או עובד זר עובר את הגדר. האירוע הטראומטי אצל הילד חשף, כאמור, חולשה מצטברת בהיקשרות ביחסי ילד-הורה שהתבטאה לרוע המזל גם בחוסר ערנות מספקת לטיפול בבעיה של הילד במשך שנים. הוא היה מסוגל להתחיל להתרחק (בתנאים המתאימים לו) רק לאחר שהתחולל תיקון מה לחוויית האובדן, ונבנתה בתוכו הרגשה או ידיעה שמישהו שומר עליו. אולי כל אדם זקוק לידיעה פנימית כזאת, שמישהו שומר עליו כאן או שם למעלה.
מקורות
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. [1978]. Patterns of Attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Bowlby, J [1973]. Attachment and Loss. Vol. 2, Separation: Anxiety and Anger. New York: Basic Books.
Bowlby, J [1979/2007]. The Making and Breaking of Affectional Bonds.Routledge. New York.
