טראומה והחלמה במשפחה בעקבות מחלת נפש
מאת: יורם צ. צדיק
תקציר
ג''ודית לואיס הרמן (1994), בספרה "טראומה והחלמה", תיארה מודל של החלמה מטראומה. המאמר הנוכחי מנסה לישם את שלבי תהליך ההחלמה במשפחה שאחד מבניה הוא חולה נפש. בטראומה נפשית מדובר בפגיעה של אירוע חזק הגורם לפגיעה באישיות או בתפיסת העולם של הנפגע. אדם שנודע לו שהוא חולה במחלה קשה עובר חוויה טראומתית ממושכת ומגיב באופן פוסט-טראומתי. הטראומה פוגעת פגיעה רב מימדית: בתהליכים ביולוגיים, בתהליכי התנייה, בתחום הפסיכולוגי ובתחום החברתי (שלו 1994). המחלה פוגעת באדם עצמו אך גם בקרוביו. משפחות של חולי נפש עוברות תהליך משברי הדומה לתהליך של אבל ואובדן. האבל והאובדן הם על בן המשפחה שכנראה לא יחזור להיות כפי שהיה לפני המחלה. ההתערבות הטיפולית צריכה להתחשב בשלב בו נמצאת המשפחה בתהליך המשברי ובעיבוד האובדן. האמונות של "לי זה לא יקרה", "אני בריא ולא תהיה לי מחלת נפש" או "אנחנו משפחה בריאה ולא יהיה אצלנו חולה נפש" - נשברות. גם התקווה להיעזר בבן בעתיד מתנפצת. המחלה והצורך בקבלת עזרה מביאים לפגיעה בתחושת האפקטיביות של המשפחה, ולחוסר אונים של החולה ובני משפחתו. כשמתבצע אשפוז הוא לעתים קרובות טראומטי, הן עבור החולה והן עבור משפחתו. במקרים רבים המשפחה חשה בושה, שמביאה בעקבותיה הסתגרות ובדידות.מטופלים ומשפחות רבים מחפשים תהליך מהיר של החלמה. התהליך הוא ארוך ודורש הרבה מאמץ והתמדה מן המעורבים. הרמן מתארת את תהליך ההחלמה בשלושה שלבים: יצירת בטחון ושליטה, זכירה ואבלות וקשר מחודש עם החיים הרגילים. המאמר מתאר את השלבים האלה בהתייחסות להתמודדות של משפחות שאחד מבניהן סובל ממחלת נפש.
(גירסה מוקדמת ומצומצמת של המאמר ניתנה כהרצאה בכנס משפחות וסיכום הופיע בידיעון "קול אנוש", דצמבר 1997)
מילות מפתח: מחלת נפש, משפחה, טראומה, אבל, אבדן, החלמה
מבוא
ג''ודית לואיס הרמן (1994), בספרה "טראומה והחלמה", תיארה מודל של החלמה מטראומה. הספר עוסק בעיקר בטראומות הנגרמות כתוצאה מאלימות ובגישה אינדיבידואלית, המתמקדת בקורבן האלימות, אך נושאים רבים רלוונטיים גם להשפעת מחלת נפש על המשפחה. נושא המאמר אינו המשבר או המחלה אלא הטראומה שבעקבותיהם.
החלק הראשון של המאמר יעסוק בטראומה של התפרצות מחלת נפש והשפעתה על המשפחה, והחלק השני יתייחס לתהליך ההחלמה מן הטראומה.
כשאומרים טראומה למה מתכוונים?
בתחום הגופני מתכוונים לפציעה או פגיעה שנגרמו על ידי גורם חיצוני, לא כתוצאה ממחלה שהתפתחה בתוך הגוף. כשמדובר בטראומה נפשית, מדובר בפגיעה של אירוע חזק. אירוע שגורם לפגיעה ייקרא אירוע טראומטי. נשאלת השאלה האם מדובר באירוע חזק וחריף, על-פי סולם אובייקטיבי, או שמדובר באירוע חזק סוביקטיבית, שהוא חזק ופוגע עבור אדם מסוים, ואילו אדם אחר יגיב אליו כאל אירוע לא פוגע.
בין הטראומות החזקות מונים מלחמות, תאונות דרכים, תקיפה אלימה, אונס, והשואה, כמובן. כל אלה הן טראומות שיש בהן תוקף וקורבן. בנושא מחלת הנפש, שהיא אירוע חזק וקשה המשפיע על האדם ופוגע בו, אין בדרך כלל אפשרות למצוא תוקפן. יש רק נפגעים.
במערכת האבחון של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאים הקרויה DSM4 , בהגדרת הפרעה פוסט טראומטית, יש שילוב של היבטים אובייקטיביים וסובייקטיביים. בהיבט האובייקטיבי, הקריטריון הראשון להפרעה פוסט טראומטית הוא קיומו של אירוע טראומטי, כשבדרך כלל זהו אירוע שיש בו סכנת חיים או פציעה (או חשש מכך של האדם). בהיבט הסובייקטיבי, יש דרישה שהאדם הגיב לאירוע בפחד או באימה. ב DSM4, גם ידיעה על כך שאדם קרוב סובל ממחלה המסכנת חיים, נחשבת לאירוע טראומטי. מחלת נפש, שבה אחוז האובדנות גבוה באופן יחסי, היא במקרים רבים מחלה המסכנת חיים.
מחלת הנפש, כאירוע טראומטי, פוגעת גם בחולה עצמו וגם בקרוביו. המאורע מוגדר כטראומטי אם הוא משאיר פגיעה באישיותו של האדם או בתפיסתו את העולם. הטראומה פוגעת פגיעה רב מימדית: בתהליכים ביולוגיים, בתהליכי התנייה, בתחום הפסיכולוגי ובתחום החברתי (שלו 1994).
ככל שהטראומה חריפה וממושכת יותר כך היא "מעקמת" יותר את המבנה הנפשי של הנפגע. לאימת הטראומה נוספת, במקרים רבים, תגובה מאשימה מצד הסביבה והחברה, היכולה להתבטא בהאשמה, אך גם בנטישה והתרחקות, אדישות, התעלמות והתנכרות.
כך נוצר מצב שבמקום לקבל תמיכה, בזמן שהיא נחוצה ביותר, מצוי הנפגע תחת מתקפה, סמויה או גלויה, ישירה או עקיפה, מצד החברה והסביבה הקרובה.
הפגיעות הטראומטיות במשפחה בעקבות מחלת נפש
כפי שנאמר קודם, הטראומה פוגעת בהרבה רמות - מהרמה הביולוגית, לרמה הפסיכולוגית, ולרמה החברתית. במאמר הנוכחי נתמקד ברמה הפסיכולוגית וברמה החברתית.
הטראומה פוגעת בתחושה של "לי זה לא יקרה", כל אדם חי את חייו בתחושה של "אני בריא ולא תהיה לי מחלת נפש" או "אנחנו משפחה בריאה ולא יהיה אצלנו חולה נפש", שאיננו מתפקד. התחושה הזו נשברת. החולה שואל את עצמו "למה אני? למה זה קרה לי?" ובני המשפחה שואלים "למה לנו זה קרה?".
משפחות של חולי נפש עוברות תהליך משברי הדומה לתהליך משברי של אבל ואובדן, אך שונה במקצת. האבל והאובדן הם כאן על הבן, האח, או בן הזוג, שכפי הנראה, לא יחזור להיות מי שהיה לפני המחלה. התחושה שנשברת לעתים קרובות היא: "הבן או הבת שלי יגדלו ויתפתחו, וייעשו עצמאיים, וידאגו לעצמם ולפרנסתם, ואנחנו לא נצטרך לדאוג להם במידה רבה כל כך, ובזקנתנו הבן או הבת יעזרו לנו". כשבן או בת נעשה חולה במחלת נפש, ואיננו מתפקד ואיננו מסתדר בכוחות עצמו, נופלת הדאגה לגורלו על כתפי משפחתו. הורים שואלים לעתים קרובות: "מי ידאג לבן אחרי מותנו?", ובודאי שהתקווה להיעזר בו כאשר ההורים יהיו זקנים, חלשים וחולים, מתנפצת לחלוטין.
המחלה והצורך בקבלת עזרה מביאים למצב של חוסר אונים של החולה ושל בני משפחתו. המשפחה, לעתים, מאמצת את הגישה של "עד כה ניסינו אנחנו לטפל ונכשלנו – מעתה האחריות עליכם, אנשי הטיפול". בכך יש פגיעה בתחושת האפקטיביות והיכולת, ובמקומה באה הרגשה של חוסר אונים.
כשמתבצע אשפוז, הוא לעתים קרובות טראומטי, הן עבור החולה והן עבור משפחתו, במיוחד אם הוא אשפוז כפוי.
פגיעה נוספת קשורה להאשמות שעלולות לעלות סביב הופעת המחלה. לעתים החולה מאשים את משפחתו. לעתים המשפחה מאשימה את החולה. לעתים הסביבה מאשימה גם את החולה וגם את משפחתו.
בתחום החברתי, קשורה הפגיעה להסתגרות המשפחה מהסביבה. נמנעים מלהזמין אורחים, מלספר מה קורה ומה מטריד. ההסתגרות היא לפעמים בשל בושה, בשל תחושה שאנשים לא יקבלו בהבנה שהבן התאשפז, שהבן חולה, או בגלל אמונות ש"ממחלת נפש לא נרפאים". הבושה וההסתגרות מביאות לבדידות קשה.
בנושא של שמירת הסוד על-ידי המשפחה כתבה תמי קויפמן (2007ב) מאמר מעניין בשם "הסוד הכמוס – מחלת נפש במשפחה". במאמרה היא מנסה להציג עמדה לפיה "כל עוד המחלה תישאר בגדר סוד, לא יתאפשר תהליך טיפולי-שיקומי, הן של החולה והן של המערכת המשפחתית".
ההחלמה מן הטראומה
ההחלמה מבוססת על העצמה (empowerment) ועל יצירת קשרים חדשים. ההחלמה יכולה להתנהל רק בתוך הֵקשר של יחסים. בקשרים המחודשים עם הזולת שבים נפגעי הטראומה ומחדשים את הַכשרים הנפשיים שנפגעו או עוותו על ידי החוויה הטראומטית. כשרים אלה כוללים יכולות בסיסיות לאֵמון, לאוטונומיה, ליוזמה, לכשירות, לזהות ולאינטימיות.
טוקר, וגנר, הראל וברוק-שפיר (1995) מציינות שההתערבות הטיפולית צריכה להתחשב בשלב בו נמצאת המשפחה בתהליך המשברי ובעיבוד האובדן.
ג''ודית לואיס הרמן (1994) מתארת את תהליך ההחלמה בשלושה שלבים (עמ'' 188):
- יצירת בטחון ושליטה
- זכירה ואבלות
- קשר מחודש עם החיים הרגילים.
הואיל והטראומה משפיעה על מימדים רבים בתפקוד האנושי, הטיפול בה צריך להיות רב-מימדי. בכל שלב של ההחלמה צריך הטיפול לעסוק במרכיבים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והחברתיים של ההפרעה.
יש מטופלים ומשפחות המחפשים תהליך החלמה מהיר. חשוב להבין שמדובר בתהליך ארוך, הדורש מאמץ והתמדה רבים מן המעורבים בו. צריך להשוות את תהליך ההחלמה לריצת מרתון. ההחלמה, כמו ריצת המרתון, היא מבחן לכוח הסבל וההתמדה, והיא דורשת הכנות ממושכות ואימון חוזר ונישנה.
שלב א'' - יצירת ביטחון ושליטה
הטראומה גוזלת מן הנפגע את הרגשת הכוח והשליטה. עיקרון מנחה של ההחלמה הוא של השבת הכוח והשליטה לנפגע הנפש ולמשפחתו. אף על פי שהמשפחה אינה אחראית לנזק שנגרם, הרי שלתהליך ההחלמה היא אחראית. "הדרך היחידה שבה יכול מטופל" (או משפחתו) "לקנות לו שליטה על החלמתו, היא שיקבל אחריות עליה. הדרך היחידה שבה יוכל לגלות את כוחותיו שלא נהרסו, היא להשתמש בהם במלואם" אומרת הרמן (עמ'' 234).
לעתים יש תרומה למתן שם לבעיה. הרמן סבורה שאם המטפל סבור שהמטופל (או המשפחה), סובלים מתסמונת פוסט-טראומטית, עליו לשתף את המטופל במידע הזה במלואו. ידיעה היא כוח. עצם ידיעת השם האמיתי של המצב תורמת ומביאה עימה רגיעה מסוימת. התסמונות הטראומטיות הן תגובות נורמליות למצבים קיצוניים. המטופל מגלה שאין הוא לבד, שאחרים סבלו סבל דומה לשלו. המטופל מגלה שלא נגזר עליו לשאת את מצבו זה לנצח, אלא שהוא יכול לצפות להחלמה, כפי שאחרים החלימו.
הרמן מציינת שאף על פי שמטופלים רבים חשים הקלה כאשר הם שומעים שיש שם לסבלותיהם, יש שדוחים את האבחנה של הפרעה פוסט-טראומטית. אחרים מרגישים שכל אבחנה פסיכיאטרית היא כתם, או שמכחישים את מצבם מתוך גאווה. פעמים רבות נחוץ שהמטפל יגדיר את קבלת העזרה כמעשה של אומץ לב. הכרת האדם במצבו כהווייתו ונקיטת צעדים לשנותו מעידות על כוח ולא על חולשה, על יוזמה ולא על סבילות.
המשימה הראשונה היא ביסוס הביטחון, שמתחיל בנושא הגופני. יש צורך לשים לב לצרכים הבריאותיים הבסיסיים של המשפחה, כגון שינה, אכילה ופעילות גופנית. יש צורך לשים לב להתמודדות עם הסימפטומים הפוסט-טראומטיים ומניעת התנהגויות של הרס עצמי.
מן השליטה בגוף מתקדם הטיפול בבטחון אל השליטה בסביבה. בנסיונם לבסס לעצמם תחושה של בטחון, נוטים יחסיהם של הנפגעים עם אחרים לנוע מקיצוניות לקיצוניות. יש שהם מבקשים להקיף את עצמם באנשים, ויש הנוטים לבידוד מוחלט. בדרך כלל יש לעודד את הנפגע לפנות לאחרים בבקשת תמיכה, אך יש להקפיד שאנשים שיבָחרו לצורך זה יהיו ראויים לאמון. מה שנאמר בפסקה זו נכון הן לגבי החולה והן לגבי משפחתו.
שלב ב'' - שלב האבל
ג''ודית לואיס הרמן קוראת לשלב השני של ההחלמה – שלב הזיכרון והאבל. כיון שהיא עוסקת בטראומות שהסתיימו, חלקן אקוטיות וחלקן ממושכות וחוזרות, היא מדגישה את נושא ההיזכרות, ובמקביל לו את נושא האבל. במקרה שלנו, התפרצות מחלת נפש היא במקרים רבים טראומה מתמשכת, שהיא גם טראומה עכשווית, טראומה שלא הסתיימה ומי יודע מתי היא תסתיים. לכן אין מקום לדבר על היזכרות ויש להתמקד בנושא האבל. פרספקטיבת הזמן של השלב הזה היא ההווה והעבר.
בשלב ההחלמה השני, הנפגעים מתמודדים עם הטראומה. השקיעה באבלות היא משימה נחוצה ביותר, וגם מפחידה. הרמן סבורה שהשגיאה הטיפולית השכיחה ביותר היא הימנעות מחקירת החומר הטראומטי. יחד עם זאת, הבחירה להתייצב מול הנושאים הטראומטיים נתונה בידי הנפגע. שיחזור הטראומה דורש לעתים אומץ לב של המטופל ושל המטפלים בו. השקיעה באבלות היא המשימה הנחוצה ביותר, אך גם המפחידה ביותר. פעמים רבות חוששים המטופלים שזו משימה שאי אפשר להתגבר עליה, ושאם ירשו לעצמם להתחיל להתאבל – לא יחדלו לעולם.
הואיל והאבלות קשה כל כך, ההתנגדות לה היא, מן הסתם, הסיבה השכיחה ביותר לקיפאון בשלב השני.
נדון בנפרד בשיחזור הטראומה ובעיבוד שלה, לגבי הנפגע ולגבי בני-המשפחה.
לגבי חולה הנפש: יש שני סגנונות של התמודדות עם מצב פסיכוטי (צדיק 2004). סוג אחד נקרא "אינטגרציה" (integration), שבו אדם מעוניין להבין את הסיבות והתהליכים, כדי שיוכל למזג את מה שקרה עם סיפור חייו כולו. הסוג השני נקרא "כיסוי" או "טיוח" (sealing over) ובו האדם מעדיף שלא לעסוק במה שקרה, מעדיף לראות את המחלה כמשהו זר שהתפרץ ונעלם, להשאיר אותו זר ולא למזג אותו בסיפור חייו. אין עדות לכך שסגנון אחד עדיף על השני. נראה שיש מטופלים שחשוב להם להבין מה שקרה, ויש שמעדיפים לא לדון בכך, לטייח את האירועים הקשים וללכת הלאה. סגנון זה של כיסוי וטיוח יכול לשקף חולשה רבה יותר של האגו, ולכן חוסר יכולת להתמודד עם האירועים הטראומטיים.
לגבי בני המשפחה: גם בקרב בני המשפחה ניתן למצוא את שני הסגנונות הללו. יש בני משפחה שמעוניינים לדון בהשפעת מחלת הנפש על חייהם, ואילו אחרים נרתעים ולא מסכימים. יש מטפלים שמתעקשים להזמין לפגישות את כל בני המשפחה ומפעילים לחץ חזק על מי שמסרב לבוא. גישה זו אינה מכירה בזכותו של בן משפחה למחוק את האירועים הקשים, להתעלם ולטייח. יש לעבוד עם אותם בני משפחה שמוכנים ומעוניינים בטראומה ולהתאבל על מה שאבד להם.
שיחזור הטראומה יכול להיפתח בסקירה של חיי המטופל וחיי המשפחה לפני הטראומה, ושל הנסיבות שהובילו למשבר. יש לעודד את בני המשפחה לדבר על החלומות ועל השאיפות שהיו קיימים לפני המשבר הטראומטי. בכל שלב בסיפור, על המטופל (או בני המשפחה) לשחזר לא רק את מה שקרה, אלא גם מה הרגיש. כשם שהעובדות חשובות וצריכות להיות מתוארות בפירוט, גם המצבים הרגשיים צריכים להיות מתוארים לפרטי פרטים.
שלב ג'' - קשר מחודש
המשימה הבאה היא בניית העתיד. הנפגעים (החולה ומשפחתו) התאבלו על מה שנהרס על ידי הטראומה. עכשיו עליהם לטפח את העתיד. יחסיהם הועמדו במבחן ושונו על ידי הטראומה. עכשיו עליהם לטפח יחסים חדשים. נפגע הטראומה מוכן כעת לשלב את לקחי החוויה הטראומטית לתוך חייו. הוא מוכן כעת לנקוט צעדים ממשיים לחזק את הרגשת הכוח והשליטה שלו, להגן על עצמו מפני סכנות בעתיד, להעמיק את הבריתות שכרת עם בני האדם שלמד לבטוח בהם (למשל חברים שלא הכזיבו או חברים חדשים שרכש).
בני המשפחה מבינים מי הם היו לפני הטראומה ומה הנזק שהסב להם האירוע הטראומטי. עכשיו עליהם להשתנות כדי להיות מי שהם מבקשים להיות. כל בן משפחה יכול להזדהות עם צדדים חיוביים של העצמי, שחושלו בחוויה הטראומטית (אפילו כאשר הוא מבין שכל הישגיו נקנו במחיר כבד מאוד) . כאשר הנפגע מגיע לשלב הזה, לא אחת הוא מתמלא גאווה מחודשת על ששרד.
המדדים הטובים ביותר להחלמה הם יכולתו המחודשת של האדם ליהנות בחייו, ולהיות מעורב מעורבות מלאה ביחסים עם אחרים.
היבטים נוספים בעבודה עם משפחות של חולי נפש ניתן למצוא במאמרים של Leff (1994), טוקר, וגנר, הראל וברוק-שפיר (1995) ושל קויפמן (2007א).
ביבליוגרפיה
1. לואיס הרמן ג''ודית , טראומה והחלמה, עם עובד, ספרית אופקים, 1994.
2. טוקר ד., וגנר ע., הראל ת. וברוק-שפיר נ., מודל אינטגרטיבי לעבודה עם משפחות של חולי נפש. "שיחות", 1995, כרך י'', חוברת מס'' 1, 12-5.
3. צדיק י.צ., סגנונות התמודדות עם משבר פסיכוטי: שילוב (Integration) וטיוח (Sealing Over) ומשמעותם לפסיכותרפיה. http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=353
4. קויפמן תמי, כוחות מעכבי שינוי ומקדמי שינוי בהתמודדות משפחות של נפגע הנפש, 2007א. http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1577
5. קויפמן תמי, הסוד הכמוס - מחלת נפש במשפחה, 2007ב. http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1793
6. שלו א., גישה רב-מימדית לתסמונת הפוסט-טראומטית. פרק א'': תיאוריה ומחקר. "שיחות", 1994, כרך ח'', חוב'' מס'' 3, עמ'' 104-85.
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition,(DSM-4) 1994, American Psychiatric Association, Washington DC.
8. Leff J., Working with the Families of Schizophrenic Patients. British Journal of Psychiatry, 1994, 164 (suppl. 23), 71-76
