טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינטגרטיבי במחלה כרונית:
לונג קוביד – תיאור טיפול במקרה מורכב
מיכאל זיו אור
רקע – טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בבעיות כרוניות ובלונג קוביד
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי עבר שינויים רבים ומקיפים במהלך השנים. בעבר הוא נתפס כמתאים לטיפול בבעיות ספציפיות בלבד, אך כיום היא נחשב ליעיל ביחס לבעיות פסיכולוגיות רבות, כאשר יש צורך להתאים באופן ספציפי יותר את ההתערבות הקוגניטיבית-התנהגותית לסיבת הפנייה ולמטרת הטיפול. לצד זאת, כיום מטפלים קוגניטיביים-התנהגותיים עובדים יותר ויותר בעזרת מודלים טרנסדיאגנוסטיים ואינטגרטיביים אשר משלבים תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים, ביולוגיים, אישיותיים, בין-אישיים ותרבותיים.
למול זאת, ההתמודדות עם בעיות רפואיות כרוניות או מתמשכות מובילה לעיתים קרובות להופעת סימפטומים של חרדה, דיכאון ופוסט טראומה. לפי ארגון הבריאות הבינלאומי, אנשים עם בעיות רפואיות כרוניות הם בעלי סיכוי גבוה יותר לפתח תסמינים של חרדה, דכאון, ופוסט טראומה לא רק בשל מצבם הרפואי אלא גם בשל שינויים במוחם עקב מחלתם, תגובות לטיפול תרופתי והשפעה משמעותית על התפקוד המשפחתי (NIH, 2024). לנוכח היעילות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בהפרעות נפוצות אלו, בתי חולים ומרפאות ציבוריות בארה"ב, באירופה ואף בישראל משלבים יותר ויותר התערבויות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במסגרת ההתערבויות הפסיכולוגיות.
תסמיני לונג קוביד הנם מגוונים ויכולים לכלול הפרעות בתפקוד של מערכות רבות בגוף כגון: הפרעות נוירולוגיות, הפרעות במערכת העיכול. הפרעות במערכת הנשימה, הפרעות במערכת הקרדיוווסקולרית, הפרעות במערכת השמיעה ושיווי המשקל, הפרעות במערכת השרירים והפרעות פסיכולוגיות (National institute of health, 2024). המחלקה לפסיכולוגיה רפואית בקופת החולים הבריטית (NHS) מספקת מענה פסיכולוגי לחולי לונג קוביד בצפון מערב לונדון – אזור מגוון מבחינה תרבותית וסוציו אקונומית שחיים בו כ-2.4 מיליון תושבים. לאחר הערכה קלינית הנמסרת במפגש פרונטלי, מופנים המטופלים להמשך טיפול פסיכולוגי מרחוק. ככלל, יש לציין כי החל מתקופת הקורונה, קופת החולים הלאומית הבריטית משקיעה מאמצים רבים בהנגשת ובייעול הבדיקות והטיפולים מרחוק בכל תחומי הבריאות.
הטיפול הפסיכולוגי-שיקומי בחולי לונג קוביד מערב שילוב אסטרטגיות וטכניקות פסיכולוגיות-קוגניטיביות-התנהגותית מבוססות מחקר, המתבססות על נסיון קליני ומחקרי בטיפול בחולים עם בעיות רפואיות כרוניות. בעיקרון, הספרות והשטח הקליני מעודדים התאמה של המשגה והתערבויות במקרים של לונג-קוביד לטיפול בחולים בתסמונת התשישות הכרונית – פיברומיאלגיה (Vink & Vink-Niese, 2024).
הייתי מכנה את הטיפול בבעיות רפואיות כרוניות ובלונג קוביד כטיפול דיאלקטי במהותו: מחד, תנועה אקטיבית-שיקומית לשינוי מאפייני החשיבה וההתנהגות הדיספונקציונאליים של המטופלים ומאידך, עבודה עם רוח ׳הגילוי המשותף' (Guided Discovery) - פיתוח אמונות ומחשבות שמעודדות קבלה אקטיבית של המגבלות המתפתחות בגוף ובנפש.
תיאור מקרה
אחד המטופלים שפגשתי היה סאג׳ו (שם בדוי, כלל הפרטים שונו כדי למנוע זיהוי), אזרח בריטי בן 35, שוטר במקצועו. גם לאחר שעיינתי לעומק בפרטיו הביוגרפיים במערכת ניהול המטופלים האלקטרונית, לא מצאתי רמזים פסיכולוגים מספקים לגביו. עם התחברותי לקישור לפגישתנו הראשונה, הופיע על המסך המרצד בחור ממוצא סיקי שהזכיר לי נשכחות מהטיול בהודו. סאג'ו שימר בקדושה את מסורת הקש - טורבן מהודר בצבע ירוק זית על הראש, שיער וזקן לא גזוזים. אותו טורבן, שמשך את תשומת לבי, הוחלף בצבעים שונים שהיו טעונים במשמעות סימבולית במהלך המפגשים. למרות מוצאנו השונה, חשתי שנוצר בינינו קשר ראשוני מיטבי. בשיחתנו הראשונה הספקנו אף לשוחח על משפחתו המורחבת אשר עדיין חיה ברישיקש, בה ביקרתי לפני שנים רבות. אני מניח שהיכרותי הבסיסית עם תרבותו האיצה את תחושת הקרבה בינינו. ניסיון החיים של מטפלים יכול לא פעם להוסיף רבות להתפתחות ולהעמקת הברית הטיפולית.
סאג׳ו, שהיה בעל מבנה גוף חסון, תיאר בפני את שגרת האימונים שלו לפני שחלה בקורונה – ניכר שנהג להתאמן באדיקות רבה. היבט נוסף של הופעתו החיצונית היה עצם רגישותו האסתטית, שניכרה בבגדיו, בקעקועיו ובזקנו המטופח. ניתן לומר שמאפיינים פיזיים אחדים נשמרו ואחרים נפגעו, אך באופן כללי ההידבקות של סאג'ו בקורונה במהלך שנת 2021 השפיעה עליו עמוקות, והוא לא חזר לרמת התפקוד שהייתה לו לפני כן. קמילת גופו הייתה רק אובדן אחד: סאג'ו לא הצליח לחזור לעבודתו כשוטר, ונאלץ להספיד את אביו שנדבק אף הוא בקורונה, חודשים אחדים לאחר הידבקותו שלו. הרקע להידבקות של אביו היה טעון: תפקידו של סאג׳ו, אשר הוגדר כחיוני, אילץ אותו להמשיך ולעבוד עם פרוץ המגיפה, עוד בימי ׳הגל הראשון׳ של הקורונה. אביו, אשר סבל במהלך שנים רבות מבעיות רפואיות עודד את בנו מלא החששות לדאוג למשימותיו ולחובותיו, למרות הסיכון הכרוך בכך. הסיבה הוודאית להדבקותו של אביו בקורונה לא הייתה ידועה, אך דודתו של סאג׳ו מאשימה אותו עד עצם היום הזה כאחראי הבלעדי להדבקותו ולמותו של אביו.
מבחינת האבחנות, סאג׳ו סבל מתסמיני לונג קוביד שכיחים: עייפות כרונית, חרדה, דיכאון, הפרעות בשינה וערפול קוגנטיבי (Brain Fog). אבחנות העבודה שלי אשר נתמכו גם בעזרת שאלונים שונים (GAD-7, PHQ-9, IES-R) כללו גם התקפי פאניקה, פוסט טראומה ואבל מורכב. אבחנת הפוסט טראומה אופיינה בזכרונות חודרניים מתקופת האשפוז בתחילת מחלתו. הזיכרונות נגעו לחוויותיו של חנק סביב טרכואוסטומיה (חיבור למכונת הנשמה בגרון), סביבה של אנשי צוות רפואי לבושים במסכות ובבגדי מגן, פלורסנטים מהבהבים וצפצופי מכשירים. הפלאשבקים האלו לוו בתחושה של בדידות וחוסר אונים.
הערכתי הקלינית התבססה על כך שסאג׳ו, כמו חולים רבים אשר חווים חרדות משמעותיות בזמן אשפוז, סבל מפוסט טראומה אשפוזית (ICU-PTSD). זוהי אבחנה פחות נפוצה אשר מיוצגת בספרות המקצועית בתחומי הפוסט טראומה (Khan, 2019). נוסף על כך, הנסיבות הטראגיות שהובילו למותו של אביו יחד עם הספק והאשמה הובילו את סאג׳ו לחוות גם אבל מורכב עם תסמינים פוסט טראומטיים - תחושת ׳אשמת הניצולים׳ (Survivor's Guilt).
מבחינת התהליך הטיפולי, הטיפול כלל 18 מפגשי און ליין. במסגרת הטיפול, תפילת השלווה של פרנציסקוס הקדוש ״ תֵּן בִּי אֶת הַשַּׁלְוָה – לְקַבֵּל אֶת הַדְּבָרִים שֶׁאֵין בִּיכָלְתִּי לְשַׁנּוֹתָם, אֶת הָאֹמֶץ – לְשַׁנּוֹת אֵת אֲשֶׁר בִּיכָלְתִּי, וְאֵת הַתְּבוּנָה – לְהַבְדִיל בֵּינֵיהֶם״, היוותה נר לרגלי במהלך הטיפול בסאג׳ו כמו גם במהלך מרבית הטיפולים הפרטניים והקבוצתיים אשר הונגשו במחלקתנו. ציטוט מוכר זה הודהד בדרכים שונות.
הטיפול בסאג׳ו כלל שש אסטרטגיות עיקריות. למרות הרעיון המגובה מחקרית לפיו יש להתחיל באקטיבציה התנהגותית או בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם מטופלים המתמודדים עם ירידה בתפקוד היומיומי, טיפול זה התנהל באופן אינטגרטיבי. אלמנטים שונים באו לידי ביטוי במפגשים שונים באופן שהותאם לצרכיו המיידיים של סאג׳ו. עם זאת, הטיפול לא פסח על הבהרת ההתערבויות באופן ברור ופסיכו-חינוכי לפני תחילת כל אסטרטגיה. האסטרטגיות שנעשה בהן שימוש:
אקטיבציה התנהגותית מדורגת ומותאמת ללונג קוביד
זיהוי, ניטור ואקטיבציה של התנהגויות אשר אפשרו לסאג'ו להפחית הימנעויות לא מועילות (הסתגרות בבית, הישארות של שעות רבות במיטה בחוסר מעש) כמו גם הגדלת המעורבות שלו בהתנהגויות המעוררות תחושות שונות של מסוגלות, הנאה וקרבה בינאישית (Martell, 2021): הליכה כמה פעמים ביום, בישול, פגישות עם חברים, סידור הבית, כתיבת מיילים ועוד.
בשונה מאקטיבציה התנהגותית לדיכאון, הטיפול בחולי לונג קוביד מצריך תשומת לב רבה בניטור וויסות הקשר בין התנהגותו של המטופל לבין רמת העייפות הנוצרת בעקבותיה. מודל העבודה מבוסס על גישתו של Marques (2012), Boom and Bust Cycle. כלומר: ויסות עדין ומודע להתנהגויות הגורמות לעייפות רבה וממושכת. חולי לונג קוביד, בדומה לחולים בעייפות כרונית, סובלים מזמן התאוששות רב לאחר פעולות שגרתיות אשר לפני המחלה לא היה להם כל קושי לבצע באופן אוטומטי (קניות, פעילות גופנית, מאמץ קוגניטיבי או פתרון בעיות ביומיום). המעבר בין התנהלות אוטומטית ויומיומית להתנהגות שיש להסב אליה תשומת לב דורשת מהמטופלים קשב רב ויכולת רפלקטיבית. מבחינה טכנית, סאג'ו התבקש למלא יומן התנהגות יומיומי אשר נדון במהלך המפגשים. בין היתר, התבקש לאפיין את פעולותיו בצבעים שונים (אדום – פעולה מתישה, כתום – פעולה מעייפת, ירוק – פעולה שאינה מעייפת באופן משמעותי). על אף המאמץ הכרוך ביישום טכניקה זו, העלאת המודעות של סאג'ו לפעולותיו ולהתנהגויותיו אפשרו לנו לשוחח על הצורך בויסות התנהגותי שמותאם למצבו הרפואי החדש.
אסטרטגיות לשיפור הערפול הקוגניטיבי (Brain Fog)
כ-40% מחולי קוביד סובלים מתסמינים של פגיעה קוגניטיבית (Becker et al., 2012 & Nasseria et al. 2021). הטיפול בערפול הקוגניטיבי התבצע באוריינטציה נוירופסיכולוגית-שיקומית. מכיוון שבמחלקתנו לא היו משאבים לביצוע הערכה נוירופסיכולוגית מקיפה, ההערכה הקלינית-נוירוקוגניטיבית בוצעה בעזרת ראיון, צפיה בתפקודיו הקוגניטיביים של המטופל ודיווח עצמי. קשייו הקוגניטיביים של סאג'ו כללו קשיי שליפה, מגבלות בניהול קשב לאורך זמן, בעיה של הסטת קשב ובעיות שונות בתפקודים גבוהים (בלבול, עייפות וקושי בפתרון בעיות).התהליך הטיפולי בערפול הקוגניטיבי כלל נרמול ופסיכו-הדרכה בתחום של קשיים קוגניטיביים שכיחים בקרב חולי לונג קוביד. כך, סאג'ו קיבל קישורים לסרטונים אשר עוסקים בקשר בין המצב הנפשי לבין קשיים נוירופסיכולוגיים (חרדה וריכוז, עייפות ושליפה, דיכאון וקבלת החלטות) ובשכיחות של ערפול קוגניטיבי אצל חולי לונג קוביד.
בהמשך, סאג'ו עבר אימון נוירופסיכולוגי. הוא נדרש לבצע משימות בבלוקים קצרים של זמן ובבלוקים קצרים של מורכבות, תוך שימוש במערכת הצבעים שהוזכרה. המטרה הייתה לסייע לו להפחית הסחות דעת בעת מיקוד במטלות ספציפיות, להשתמש בתזכורות פנימיות (דימוי, מילה, שיר) וחיצוניות (יומנים, רשימות), ולסייע לו להפחית משימתיות יתר. התערבויות קוגניטיביות אלו שולבו יחד עם תהליך האקטיבציה ההתנהגותית במטרה לסייע לסאג'ו בניטור ובניהול הקשר בין מצבו הנפשי לתפקודיו הקוגניטיביים. במקביל להתערבויות אלו ויחד עם העמקת הקשר הטיפולי התחלנו לזהות את תגובותיו הפנימיות של סאג'ו כלפי המשימות אותן הוא קיבל (מחשבות אוטומטיות, אמונות, התנהגויות ביטחון) באופן שאפשר שילוב של עבודה קוגניטיבית, התנהגותית ורגשית.
התערבות קוגניטיבית התנהגותית
קשייו הנפשיים של סאג׳ו הומשגו דרך המודל ההתפתחותי לדכאון של בק (Beck, 1987). במסגרת ההמשגה, התוודענו למחשבות אוטומטיות ושליליות כגון ״אני חסר ערך״, ״לעולם לא אצא מזה״ ו״אף אחד לא מבין את מה שאני חווה״. מחשבותיו האוטומטיות של סאג׳ו נבעו לא רק ממצבו הרפואי הירוד אלא גם כתוצאה משכנוע עמוק באמונותיו המושתתות על ניסיון חייו ותרבותו: "גברים חייבים להיות חזקים״,״לאחר פטירתו של אבא, אני האחראי העיקרי להמשך השושלת המשפחתית ואם לא אעמוד בזה בגבורה אני כשלון כאדם״. בנוסף, סאג'ו החזיק גם באמונת היסוד ״להרגיש, זה להיות חלש״ ו״יש לי פונקציה ברורה במשפחה ואסור לי להתרחק ממנה״. המחשבות והאמונות הללו היוו מוקד טיפולי במהלך המפגשים, בתחילה בעיקר דרך השיתוף בהן ובהמשך דרך אתגור שלהן.
ניתן לשער כי אמונותיו הדיספונקציונאליות של סאג'ו קשורות באופן דו כיווני לחוויתיו הרגשיות אשר שימרו תחושות של חרדה ודיכאון ואף הובילו להחמרה שלהן. יתרה מכך, לפי המודל הקוגניטיבי-התנהגותי, רגשות ומחשבות אלו קשורות קשר ישיר לתגובותיו הפיזיולוגיות של סאג׳ו אשר כללו עייפות וחוסר מוטיבציה משולב בעוררות סימפטטית מתמשכת. לצד הבחירה להדגיש בפניו פעמים רבות כי לונג קוביד איננה בעיה פסיכולוגית כפי שרבים חושבים (במילים כמו ״אנחנו כבר סיימנו עם זה, איך זה שאתה עדיין חולה ומתלונן״(, היה ברור שיש מקום לבחון את ההשפעה של האמונות והמחשבות על המצב הפיזיולוגי. ככלל, רכיב הקשר בין עוררות סימפטטית גבוהה לבין הירידה בחוזק המערכת החיסונית בכלל ובחולי לונג קוביד בפרט (Anjali & Satheesh, 2022) היווה נושא לבדיקת התערבויות שונות להרגעת המערכת הסימפטטית.
לאחר השיח הראשוני על המחשבות והאמונות, סאג׳ו החל בזיהוי ואתגור מחשבותיו השליליות ואמונותיו הדיספונקציונאליות. תהליך זה התבצע במהלך המפגשים עצמם וכמשימות טיפוליות בין המפגשים. דנו ארוכות בהתפתחות אמונות היסוד הנוקשות שלו ושקלנו יחד אמונות אדפטיביות יותר, כאלו שמותאמות למצבו הגופני והנפשי. בין היתר, עלו ניצני אמונות חדשות כמו "גם גברים יכולים להרגיש״, ״זה לגיטימי לשתף את רגשותיי״, ״סביר שאהיה אהוב על ידי הסובבים אותי, למרות מגבלותיי הפיזיות והנפשיות״.
אמונות פונקציונאליות אלו אוששו על ידי מגוון ניסויים התנהגותיים בהם סאג׳ו קיבל משוב חיובי מחבריו, אימו ואחיותיו על פתיחותו המתרקמת ועל בחירתו לשתף את האחרים בקשייו. ככלל, הוא דיווח כי קשריו הבינאישיים עם משפחתו וחבריו הועמקו למרות הסיכון שלקח בלחשוף בפניהם את ״חולשותיו״. הוא גילה כי ההערכה והאהבה כלפיו נותרו איתנים. בסופו של דבר, העמקת הקשר עם משפחתו אפשרה גם להם להתכנס ביחד איתו סביב ציפיות עתידיות ריאליות יותר, בכל מה שקשור לניהול המשפחה ולהיבטים כלכליים ותפקודיים. תהליך זה סייע לסאג׳ו להפחית את תחושות האחריות והאשמה אשר הקשו עליו.
תהליך קוגניטיבי נוסף עליו התעקשתי עם סאג'ו היה הפחתת "מחשבות אילו" (Counterfactual Processing, Roese, 1994). במחשבות מסוג זה, ישנה נטייה להתמקד באלטרנטיבות לא מציאותיות. הרומינציות הרבות של סאג'ו סביב הניסיון לדמיין מצבים שונים, טובים יותר ("אילו לא הייתי חולה", "אילו לא הייתי פוטנציאלית מדביק את אבי") גרמו לו למצוקה נפשית אשר העמיקה את תחושת אשמת הניצולים איתה הוא התמודד. ניהלנו דיונים סוקרטיים רבים שעסקו באותן 'מחשבות אילו' ובהטיות הקוגניטיביות העיקריות שגרמו לו למצוקה נפשית: אשליית השליטה והטיית ייחוס היתר לעצמו היו הטיות נוקשות שגרמו לו לסבל מיותר. ככלל, המאמץ להעביר את התובנות הקוגניטיביות מהרמה האינטלקטואלית לרמה הרגשית עלה לא פעם על שרטון, אך התעודדתי מהיכולת של סאג'ו להתבונן בכך שהתוכן של המחשבות ואופיין (טורדניות, אובססיביות) מובילים לא פעם להחמרת מצבו הנפשי.
הרפיות ומינדפולנס
היבט משמעותי בטיפול, על אף השחיקה במעמד של כלים אלה שהיה חזק יותר בעבר, בשנות ה-60 וה-70. לצד הביקורת המוצדקת על הפופלריזציה של תרגילי המדיטציה והמינדפולנס, טכניקות אלו עדיין מבוססות מחקר ונחשבות מהותיות בטיפולי CBT, בטיפול בהפרעות חרדה ודיכאון ובהתמודדות עם בעיות רפואיות כרוניות (Crowe, 2016, Volpato, 2015). במחקר שערכנו במחלקתנו במהלך השנה האחרונה (Zivor & Bantoft, 2024), אשר בדק יעילות של טיפול CBT קבוצתי לחולי לונג קוביד, מצאנו שהמטופלים אשר השתתפו במחקר נתרמו מתרגולי הרפיות ומתרגולי מינדפולנס יותר מכל התערבות קוגניטיבית או התנהגותית אחרת בה התנסו במהלך הטיפול הקבוצתי, בכפוף, כמובן, לביצוע תרגול בבית. הקושי של מטופלים להתמיד בשיעורי בית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי הנו תופעה מוכרת ולעיתים מתסכלת. ברם, ישנו קשר חיובי וחזק בין התמדה בתרגול שיעורי בית בטיפול סיביטי לבין הצלחה בתוצאות הטיפול.
בהקשר של תרגולי הרפיות ומינדפולנס, הטיפול בסאג'ו כלל תרגילי נשימות בקצב של 4-7-8, הרפיית ג'ייקובסון ותרגול נשימות סרעפתיות בקצב של 6:6 למשך כ-10 דקות ביום. בשל מוצאו הסיקי של סאג'ו, עולם המדיטציה היה מוכר לו מגיל צעיר, כך שלא היה מתח בין הרקע התרבותי שלו לבין התרגול בטיפול, בהשוואה למטופלים אחרים. כך, סאג'ו התלהב מאימוץ תרגולי המינדפולנס, כולל הרעיון לקבל תופעות מנטליות ופיזיות במקום להיאבק בהן, ברוח גישת ה-ACT.
קבלה ומחויבות
על אף שעל פי נתוני מטה אנליזה, תוצאות הטיפול בגישת הקבלה ומחויבות (ACT) מעבר לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי לחולים עם בעיות כרוניות מוטל בספק (Hughes, 2017), ישנם מחקרים אשר מעידים כי גישה זו יעילה בהפחתת חרדה, דיכאון והפחתת עוצמת כאב בחולים עם בעיות כרוניות ובעיות כאב (Christopher, 2016, Shepherd, 2022), בנוסף, בוצעו מספר מחקרים מעודדים אשר תומכי בעבודה עם ACT עם חולי לונג קוביד (Shepherd, 2022). האלמנטים שנבחרו מגישה זו בטיפולו של סאג'ו כללו מספר אלמנטים: א. הרחבת היכולת לקבל רגשות שליליים, והפחתת הניסיון להדחיקם, ב. העמקת היכולת להיות נוכח, בעיקר דרך מינדפולנס ומיקוד בעצמים שמסביב, ג. חידוד הערכים המנחים את סאג'ו במהלך חייו.
במהלך שיחותינו, התבהר לסאג׳ו עד כמה משמעותי עבורו למלא את תפקידו בתור הבן הבכור במשפחתו. הוא נעזר בדימוי של אביו שהיה רוצה לראות אותו ממשיך את חייו ומורשתו ומיישם את ערך הדאגה והאחריות למשפחתו. סאג׳ו גם אימץ לעצמו את ׳ערך האומץ׳ המאפיין את תרבותו הסיקית הנטועה באתוס עתיק של חיילים ולוחמים. המטרה של השיח הטיפולי המדגיש דיאלקטיקה של קבלה של מצבו הפיזי של סאג׳ו, יחד עם מחויבות מחודשת לערכיו, הייתה לעזור לו לפתח תקווה ביחס לעתידו. גישת ה-ACT השתלבה עם תהליכים קוגניטיביים התנהגותיים אחרים שעליהם עבדנו בטיפול.
התערבות בזיכרונות טראומטיים מתקופת האשפוז
ישנם נתונים לפיהם רבע מהאנשים המאושפזים בטיפול נמרץ מפתחים תסמינים פוסט טראומטיים ((ICU-PTSD, Murray et al (2020). בשל האשפוזים התכופים בתקופת הקורונה צוותי בריאות הנפש היו מוכנים לעלייה בתחלואה של פוסט טראומה בתקופה קצרה יחסית. סאג'ו הוא דוגמה למטופל שנחשף לסכנה של פוסט טראומה, מעבר לחשש המיידי על חייו. חווית האימה המיידית התקשרה אצלו ואצל אחרים לחוסר אונים חברתי ותרבותי, שבא לידי ביטוי גם לחוסר הניסיון של הצוותים הרפואיים בטיפול באותה מחלה חדשה, מאיימת וקטלנית. ככלל, האינטראקציה של חולי קורונה רבים עם הצוותים הרפואיים הייתה יוצאת דופן. בדומה לחולים רבים באותה תקופה, סאג'ו נאלץ להימצא בבידוד לתקופה של שבוע ותקשר עם הצוות הרפואי כשהם מכוסים במסיכת פנים ובביגוד מגן. סביר להניח כי יכולת הצוות למלא את התפקידים הפסיכולוגיים שלהם, כמו הכלה, הרגעה ומתן תחושת ביטחון, היו מוגבלים במהלך ימים אלה ותרמו להסתברות לפתח תסמיני פוסט טראומה לאחר האשפוז.
המאפיינים העיקריים של חולי לונג קוביד הסובלים מפוסט טראומה אשפוזית כוללים בעיקר זיכרונות חודרניים והימנעות (Kalfon et. al, 2024). הטיפול בסאג'ו התמקד בעיקר בשני אלמנטים אלה אשר השתלבו בתכנית הטיפולית שהוצגו לעיל, כך שסאג'ו הוזמן להבנות משמעויות חדשות ומאוזנות יותר ביחס לזיכרונותיו הטראומטיים. במסגרת תהליך המיקוד, נרמלתי עבורו את תחושת האימה בבית החולים במצב של כאוס רפואי, והצעתי הסבר פסיכוחינוכי הנוגע לעוררות יתר במצבים אלה. ההנחה היא שלעיתים עוררות יתר מובילה לכך שזיכרונות קשים לא הוטמעו בזיכרון אוטוביוגרפי; למול זאת, חשיפה הדרגתית לזיכרונות אלה, תוך מתן פרשנות הנותנת מקום לחוסן ולקבלה של מצב קשה, מאפשרת התמודדות עם הטראומה. סאג'ו האמין יותר ביכולתו להתמודד בעתיד עם קשיים פיזיים שעלולים לפגוש אותו, ונטה לחוות פחות מחשבות דיספונקציונליות לגבי תפיסת הגבריות והחוסן שלו.
סיכום
הטיפול בחולים כרוניים, ובאופן ספציפי בחולי קורונה כדוגמת סאג'ו, מצריך ידע תיאורטי נרחב כמו גם שימוש מותאם ויצירתי בהתערבויות מתחום הפסיכולוגיה הקלינית, הרפואית והשיקומית. כך, הטיפול בסאג׳ו לא היה מבוסס על פרוטוקול מלא לטיפול בחולי קורונה (אף על פי שפרוטוקולים אלה קיימים) אלא על שילוב של נסיון קליני מתהווה בפיתוח התערבות מותאמת אישית ואינטגרבטיבית אשר מתחשבת בתהליכים טכנולוגים, סוציולוגים, תרבותיים, פסיכולוגים ורפואיים. המתח הפוליטי המתקיים לעיתים בין אסכולות שונות בעולם הפסיכולוגיה עלול למנוע ממטופלים להסתייע בטיפול אינטגרטיבי מעודכן רחב ומותאם אישית. כמו במקרה של סאג'ו כך גם מטופלים אחרים ראויים לקבל תועלת טיפולית מכל הכלים האפשריים.
לסיום, בנימה אישית, ברצוני לשתף כי למרות מאמצי הרבים ליישם טכניקות שונות להפחתת מצוקתו של סאג׳ו, כששאלתי אותו במפגשנו האחרון מה הכי עזר לו בטיפול, הוא השיב לי: ״זה שהקשבת לי ושיכולתי ללמוד שגם לגברים מותר לבכות ולהיות עצובים: עכשיו אני אופטימי יותר״. תשובתו של סאג׳ו חידדה לי שוב את רעיונו של אהרון בק, מפתח גישת הסיביטי, אשר טען ששימוש בטכניקות סיביטי על חשבון הקשר הטיפולי יפגעו ביעילות הטיפול. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, טכני ככל שיהיה, לעולם לא יכול להתקיים בוואקום אלא רק בתוך קשר קרוב, אינטימי ומאפשר.
מקורות
Anjali, A., Satheesh, K. (2022). Covid Anxiety and Immune System. International Journal of Ayurveda and Pharma Research. Vol 10, Issue, 2.pp 43-51
Beck, A.T. (1987). Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press
Crowe M, Jordan J, Burrell B, Jones V, Gillon D, Harris S. Mindfulness-based stress reduction for long-term physical conditions: A systematic review. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2016;50(1):21-32. doi:10.1177/0004867415607984
Eleonora Volpato, Paolo Banfi, Sheena Michelle Rogers, Francesco Pagnini, "Relaxation Techniques for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and a Meta-Analysis", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 2015, Article ID 628365, 22 pages, 2015. https://doi.org/10.1155/2015/62836
Ford ND, Agedew A, Dalton AF, Singleton J, Perrine CG, Saydah S. Notes from the Field: Long COVID Prevalence Among Adults — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2024;73:135–136
Graham CD, Gouick J, Krahé C, Gillanders D. A systematic review of the use of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in chronic disease and long-term conditions. Clin Psychol Rev. 2016 Jun;46:46-58. doi: 10.1016/j.cpr.2016.04.009. Epub 2016 Apr 20. PMID: 27176925.
Hughes, Laura S. MSc*; Clark, Jodi MSc†; Colclough, Janette A. MA‡; Dale, Elizabeth; McMillan, Dean PhD§. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. The Clinical Journal of Pain 33(6):p 552-568, June 2017.
Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8(3), 255–270.
Kalfon, P., El-Hage, W., Geantot, MA. et al. (2024). Impact of COVID-19 on posttraumatic stress disorder in ICU survivors: a prospective observational comparative cohort study. Crit Care 28, 77
Khan, B.T. (2019). Post Traumatic Stress in Intensive care Unit. The Lancet, Vol 7, Issue, 10. 843-844.
Marques, M., De Gucht, V., Maes, S. et al. Protocol for the "four steps to control your fatigue (4-STEPS)" randomised controlled trial: a self-regulation based physical activity intervention for patients with unexplained chronic fatigue. BMC Public Health 12, 202 (2012).
Murray H, Grey N, Wild J, et al. (2020). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder following critical illness and intensive care unit admission. The Cognitive Behaviour Therapist.
National institute of Health. (2024). Understanding the link between chronic disease and Depression. https://www.nimh.nih.go...ental-health
Roese, N. J. (1994). The functional basis of counterfactual thinking. Journal of personality and Social Psychology, 66(5), 805.
Shepherd,K., Golijani-Moghaddam, N., Dawson,D. (2022). ACTing towards better living during COVID-19: The effects of Acceptance and Commitment therapy for individuals affected by COVID-19, Journal of Contextual Behavioral Science, Volume 23.
Vink M, Vink-Niese A.(2020) Could Cognitive Behavioural Therapy Be an Effective Treatment for Long COVID and Post COVID-19 Fatigue Syndrome? Lessons from the Qure Study for Q-Fever Fatigue Syndrome. Healthcare (Basel). Dec 11;8(4):552. doi: 10.3390/healthcare8040552. PMID: 33322316; PMCID: PMC7764131.Zivor, M & Bantoft,E. (2024). The Impact of Short Term Group CBT for Long Covid. In preparation.
