על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותראפיה / ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק

גדעון פ6/10/2007

המשך. אני חוזר להגיב על התגובות אחרי שראיתי שעבר הרבה זמן ולא הועלו תגובות נוספות.
 
בקריאה נוספת למה שאני כתבתי שמתי לב שבעיקר התייחסתי למה שלא כתבת בספרך ופחות למה שכן כתבת. התייחסתי לחסר בקישור בין העברה נגדית ואתיקה מקצועית ולחסר בדיון על "מעורבות יתר" והתמקדות ב"מעורבות חסר". רק בהערה הרביעית שלי יותר התייחסתי לתכנים שכן קיימים בספר. אולי הדבר מלמד על האג'נדה האישית שלי. אני מקווה שאני לא חוטא בכך שאני מנצל את הספר הזה לצורך העלאה של נושא אחר לגמרה, אבל בכל זאת נראה לי שלא.
 
חשוב לי להדגיש ולהתייחס גם למה שכן מופיע בספר, ולומר שאני חושב שמדובר בתכנים חשובים ומעניינים מאוד שעוזרים לשפוך אור על הנושא של העברה נגדית. הספר מציב מודל פשוט שעוזר להבין את התחום המורכב הזה.
יחד עם זה יש לי ביקורת מסוימת לספר ולכן אני חוזר שוב לאותן הנקודות שנדונו למעלה וממשיך ומגיב חזרה לתגובות על פי אותו המספור שהתחלתי למעלה:
1. בעיני יש כאן משהו שראוי להדגשה ולציון. אתה איש מקצוע בעל רקע של עשייה רבה וניסיון עשיר רב בשנים שכותב על העברה נגדית. ולמרות זאת, על פי ספרך ועל פי תגובתך אל דברי אתה לא ממש מאמץ בחום את הקשר בינה לבין אתיקה מקצועית. לפי דעתי אי אפשר שלא לקשור את הדברים. לדעתי המנגנון המרכזי של כשלים באתיקה מקצועית קשור בהעברה נגדית. אותי זה מלמד על החסר במודעות ובהקניית מרכזיות נאותה לתחום של האתיקה. דיון באתיקה מקצועית היא לא רק ניסיון של אנשים להתחסד ולהיות יותר מידי יפי נפש. לאתיקה מקצועית יש קשר ישיר להצלחה או אי הצלחה של טיפול ברמה הכי פרקטית. בעיני הספר שלך עושה שירות לתחום בכך שהחסר בקישור הזה בולט, במיוחד לאור מעמדך.
2. בספרך ניסית לצייר באופן מקיף וכוללני את נושא ההעברה הנגדית על כל היבטיו. סליחה על הבוטות, אבל הרי לא כתבת אוטוביוגרפיה. לומר שלא התייחסת ל"מעורבות יתר" אלא רק ל"ריחוק יתר" רק משום שבניסיון הקליני שלך לא פגשת אותה זה לא מצדיק בעיני את הלקונה הזו. האם יכול להיות שבניסיון הקליני שלך לא נתקלת בכך בגלל הרגישויות המיוחדות שלך? כלומר היית רגיש לזהות דברים מסוימים, ופחות רגיש לזהות דברים אחרים? אחד מהכשלים בהערכות סטטיסטיות נובע מהערכת יתר של הניסיון האישי. זה אחד מהחוקים ההאוריסטיים שמתוארים בספרות כאשר מתארים הטיה של מעריכים אנושיים. כמו לומר "מה שאני ראיתי זה כנראה מה שקיים". בתגובה שלך להערתי כן כתבת שאתה מכיר בקיום התופעה, אבל בספר אין לה אזכור, וגם לא התרשמתי שנראה לך שיש כאן איזה חסר.
בתגובה שלך גם קישרת בין מקרים של מעורבות יתר ובין בתי משפט. אני לא בהכרח כוונתי למקרים הבוטים של אונס או ניצול מיני. מקרים של ניצול רגשי הם הרבה יותר קשים לזיהוי או לשפיטה. הם יותר אמורפיים ושייכים לתחום האפור והמטושטש. אבל אין זאת אומרת שהם פחות הרסניים. אני לא חושב שהם ברי שפיטה אבל הם כן שכיחים ולדעתי מאוד כדאי להאיר עליהם ולברר אותם כדי לפתח מודעות, לשפר את המקצוע ולהיטיב עם נותני השירות ועם לקוחותיו כאחד. 
3. אהבתי את האופן בו המשכת את הדימוי שרשמתי בהערתי. אני כתבתי על "טנגו טיפולי" ואתה ענית שיש מי ש"מוביל" את הטנגו הזה. רק צריך להחליט בדיוק איך להשתמש בדימוי הזה כדי לקבוע אם להוביל זה "טוב או רע". אם הכוונה היא להוביל את הטיפול, כך שהמוביל הוא זה שבשליטה בטיפול אז זה טוב להוביל כמטפל, וזה מה שעלה מהדברים שלך. אבל אפשר גם להשתמש בדימוי הזה כדי לתאר את מי שמוביל את ההעברה הנגדית ובכך להבחין בין שני סוגי ההעברות שתיארת, זו שמקורה במטפל או זו שמקורה במטופל. במקרה הזה להוביל זה "רע" כי על פי המודל שלך עצמך, להוביל את ההעברה הנגדית זה להיות עיוור לצרכים של המטופל.
4. עדיין חסר לי משהו כאן. בספר יש יותר מידי "סוף טוב הכול טוב". הלוואי שהדברים היו כל כך פשוטים. בדוגמאות הכי גרועות בספר הטיפול נגמר בטרם עת כי המטפל לא הצליח להכיל את הקונפליקט של עצמו. בכלל אני לא אוהב את ראיית האדם כפקעת של קונפליקטים. לא כל הפרעה היא קונפליקט. אני חושב שזה ההבדל בין ראיה פרוידיאנית לבין ראיה יותר מודרנית אולי קוהוטיאנית של האדם. אני לא מצאתי ניסיון לפצח את המצבים של פלונטר טיפולי בו השניים כלואים בריקוד של העברות והשלכות הדדיות. ריקוד מטורף ומזיק שיש בו ניצול וטפילות נזק ופגמים אתיים מצד המטפל.
השאלה שמעניינת אותי היא מתי העברה שמקורה במטפל הופכת להיות בעיה אתית ומפסיקה להיות רק איזה תופעה קלינית שמהווה חלק מהטיפול, ומה הדרכים היעילות ביותר כדי למנוע ולהתמודד עמה כאשר יש חריגה מעבר לגבולות האתיקה.

ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק16/6/2007

תשובה לגדעון פ. [ל"ת]. שלום גדעון פ.
קראתי בעיון את תגובתך וראשית ברצוני להודות לך עליה.
עכשיו לפירוט.
1.בנוגע לאתיקה. זהו נושא חשוב לכל הדעות, אבל אינני מרבה לעסוק בו תיאורטית, בודאי לא במידה שתאפשר לי לכתוב עליו. טובת המטופל, עד כמה שהיא תלויה בי או במטפלים שהדרכתי ועד כמה שהבנתי אותה הייתה לנגד עיני וזה היה קנה המידה האתי שלי.
2. לא כתבתי על מעורבות יתר אלא במקרה אחד שניתן, אולי, לסווגו ככזה, הוא המקרה של הפסיכולוג שחשש להתפתות ע"י המטופלת בשמלות המיני. אבל אינני חושב שלכך כוונתך ומעבר לכך אין לי ניסיון. יש מקרים לא מעטים של מעורבות יתר, חלקם מגיע לבתי משפט, אבל אישית אין לי ניסיון בכך.
3. העברה נגדית שמקורה במטופל. אני משער שסיווג סוגי ההעברה הנגדית הוא במידה מסוימת שרירותי ואכן כתבתי בהמשך הספר שבמרבית המקרים ההעברה הנגדית משולבת, מורכבת מתרומת המטפל ומתרומת המטופל כשהן שזורות ומשולבות זו בזו. בפרק על תרומת הוויקטימולוגיה מובאות שתי דוגמאות. בראשונה ביניהן הייתה תרומת המטפלת לסיבוך שולית ונראה לי שכל מטפלת, באשר היא אישה, הייתה נפגעת, מי פחות, מי יותר, מעלבונותיו של המטופל, שכיניתיו גדליה, כך שהבעיה שנוצרה בטיפול הייתה בחלקה המרבי תרומתו של המטופל, שהיה מצליח להשפיל כל מטפלת או לפחות לגרום לה להרגיש דחייה כלפיו במידה זו או אחרת. בדוגמה השנייה הייתה תרומתה של המטפלת לבעיית שנוצרה בטיפול מכרעת.
לרוב נמצאים המטפל והמטופל אכן בטנגו, אבל נראה לי שכל עוד המטפל הוא הרקדן הנמצא בעמדת הולכה ואינו "נקרע מהמישור הטיפולי" כפי שהגדיר זאת פרויד, אינני מודאג. אני רואה את תפקידי כמדריך לעזור לו לשמור על מעמדו זה, ואם נכשל בכך, לעזור לו לחזור למעמד זה.
4. אשר למשך הקונפליקטים של המטפל. בפרק על ההעברה הנגדית שמקורה במטפל אכן היו הדוגמאות כולן כאלה שהצביעו על המטפלים כסובלים מקונפליקטים או מבעיות זמניים, חולפים, אבל לקראת סוף הפרק כתוב שגם קונפליקטים עמוקים, שפתרונם אינו נראה באופק, אינם בהכרח בלתי ניתנים להכלה ע"י המטפל, כך שלא יזלגו לטיפול ולא יזהמו אותו, כל עוד הם מזוהים. ראה למשל דוגמה י"ז ודוגמה י"ט. תפקיד המדריך, במקרים אלה, הוא לעזור למטפל להכיר בקיום הקונפליקט ולעזור לו בהכלתו, לבל "יזלוג" לטיפול. פתרון הקונפליקט חורג, לדעתי, מתפקידו של המדריך.
אני מקווה שעניתי על הערותיך ושוב אני מודה לך עליהן. אשמח לשמוע הארות והערות נוספות.
בברכה,
רפי שפרינגמן-ריבק 
 

ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק16/6/2007

על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותראפיה [ל"ת]. שלום לכם.
 הערה זו מיועדת בעיקר להקל על אלה המתקשים לקרוא מהמחשב או שאינם רוצים או אינם יכולים להדפיס את הספר בעצמם. אני משער שבתחילת יולי תהיה בידי מהדורה מודפסת וכרוכה של הספר ואפשר יהיה לרכוש אותו ממני במחיר 25 ש"ח, (עשרים וחמישה ש"ח) כולל מע"מ ומשלוח.
המעוניינים מתבקשים ליצור קשר אתי בטלפון 03-6969777 או בדוא"ל rafael1930@bezeqint.net
בברכה,
רפי שפרינגמן-ריבק

תמי גנדלמן11/6/2007

לגדעון. אהבתי מאד את תגובתך ואת השאלות שהעלית, שאלות עמוקות שראוי לכל מטפל לתת עליהן את הדעת. במיוחד אהבתי את ההתייחסות שלך לנושא ההעברה הנגדית, שאינו רק תלוי מטופל, אלא הוא גם תלוי מטפל- תלוי חולשותיו, פצעיו ואותם מקומות פנימיים בו שזקוקים עדיין לעבודה פנימית. הרבה פעמים אני חשה שאנו כאנשי מקצוע נוטים לשים את הפסיכופתולוגיה של המטופל במרכז הדיון, ושמים את הפסיכופתולוגיה שלנו כמטפלים בצל, כאילו אלו הם תחומים שאינם קיימים ואינם משפיעים על התהליך הטיפולי. הדבר יוצר הרבה פעמים תחושה אצל מטופלים שלא חשוב מה, תמיד בסופו של דבר הכדור חוזר למגרש שלהם- לילדות הקשה, לקונפליקטים הבלתי פתורים- והמטפל נשאר "נקי" או מקסימום בהעברת נגד לאותם קשיי מטופל. יש בכך התבוננות לא מאוזנת על התהליך הטיפולי, שהוא תהליך הדדי, אמנם לא סימטרי, של יצירת קשר בין שני אנשים, אמנם אחד מהם איש מקצוע אבל גם אצלו יש חלקים הזקוקים לבירור ולעבודה פנימית, גם אם לא בתוך התהליך הטיפולי. יתר כנות של מטפלים, לקשייהם ולהשפעותיהם שלהם על התהליך הטיפולי, ישפר את התקשורת ואת הטיפול לטובת כל הנוגעים בדבר.
ערב טוב
תמי.

גדעון פ11/6/2007

אני מנסה שוב להוסיף תגובה עם תוכן, פעם קודמת התוכן לא עלה. תודה על פרסום הספר הזה. קראתי אותו בעניין רב והלוואי וכל מי שעוסק בפסיכולוגיה היה קורה אותו. אני חושב שהנושא חשוב מאוד ושהספר כתוב באופן מעמיק אך עם זאת מספיק פשוט כדי שיהיה ניתן בקלות לעקוב אחרי המחשבות והטיעונים שבו. הספר עורר אותי לחשוב עוד בנושא ונותרתי עם כמה הערות ושאלות שהייתי רוצה להציג כאן:
 
1) מאחר והיום הנושא של אתיקה מקצועית זוכה ליותר ויותר תשומת לב, האם ניתן לקשור בין הנושא הזה ובין התכנים המופיעים בספר. מעניין אותי מה היה המחבר חושב על כך.
 
2) כל הדוגמאות בספר לנושא של העברה נגדית שמקורה במטפל מתארות מצבים שהייתי מגדיר "יתר ריחוק מהמטופל". למשל מצאתי דוגמאות שבהן המטפלים הרגישו דחייה, כעס, סלידה, ריחוק, תקיעות, עלבון, חוסר הכלה, והייתה מטפלת שנטשה מטופל. חסרות לי דוגמאות הפוכות של "יתר קירבה אל המטופל", כמו מעורבות יתר או ניצול המטופל מתוך צורך כזה או אחר של המטפל ובניגוד לטובת המטופל. אני חושב שזה חלל שמחייב התייחסות בספר שעוסק בהעברה נגדית.
 
3) בהתייחס להעברה הנגדית שמקורה במטופל, האם יש באמת "חיה" כזו? כשקראתי את הדברים נזכרתי בפתגם שמכיוון שאני לא זוכר אותו במדויק אנסה לשחזר אותו במילים שלי: "כשאתה שונא מישהו, שאל את עצמך איפה יש בעצמך את מה אתה מזהה אצלו", ואז תבין למה אתה שונא אותו ואולי גם תפסיק לשנוא אותו. או אולי בלשון אחרת "הפוסל במומו הוא פוסל". רוצה לומר, האם מטופל שמקלל ומנסה להשפיל את המטפלת שלו, (כמו בדוגמא המובאת בספר להעברה שמקורה במטופל), האם הוא היה מצליח להשפיל כל מטפלת? האם היא לא הרגישה את הבושה וההשפלה בגלל תכונות ואולי חולשות שלה? המחבר מציין את הקושי בהפרדה בין העברה נגדית שמקורה במטפל וזו שמקורה במטופל, אבל אומר שניתן לעשות את ההפרדה. אני בעד הרעיון של הניסיון להפריד, אבל אני לא השתכנעתי שזה באמת ניתן. אם קיימת העברה, נראה לי שאולי היא בכל מקרה ותמיד מערבת את השניים שנמצאים בטנגו.
 
4) המחבר מסביר את ההעברות שנובעות מהמטפל בכך שהן מלמדות על קונפליקטים בלתי פתורים אצלו. פרט לדוגמא אחת אם אני לא טועה, כל מה שנדרש מהמדריך היה לזהות את הקונפליקט ולהציגו למטפל ובכך ההעברה הנגדית מותנה אם לא נעלמה כליל. בדוגמא היחידה שבה זה לא עבד, המטפלת נטשה את המטופל שלה. לי זה נראה קצת פשטני מידי. ההסבר הזה לא מאפשר להבחין בין מטפלים ובין רמות ההתפתחות האישית שלהם. יש מקרים בהם מה שצובע את הטיפול בהעברות נגדיות הוא לא איזה קונפליקט מקומי כזה או אחר שניתן להצביע עליו ולפתור את הקושי, אלא אולי דברים גורפים ומקיפים יותר באישיותו של המטפל. מעניין עד כמה זה שכיח.
ושוב תודה על הספר החשוב לדעתי

גדעון פ11/6/2007

מצאתי את הספר מעניין מאוד.