איך גומרים? - על הסיום של שעה טיפולית
ארנון רולניק | 17/1/2013 | הרשמו כמנויים
נכתב בשיתוף עם נעמי טאובר, המדריכה מטפלים בקליניקה שלי.
כשאנו צופים בעבודתם של מטפלים מובילים, אני מוצא עצמי מועסק בשאלה איך הם מתחילים, ואיך הם מסיימים שעה טיפולית.
לכאורה כתוב הרבה בספרות שלנו על סיום. סיום טיפול. אני עדיין רואה מול עיני את הפרק של פרידה פרום רייכמן על Termination. תילי תילים של מאמרים עוסקים בסיום טיפול. זכורה גם הערתו של פרויד. שטיפול כמו משחק שח, יש לו כללי התחלה וכללי סיום. אלא שדומני שאת משחק השח יש להשוות לשעה טיפולית ולא לטיפול כולו. אז כן יש לנו דרכים מקובלות על דרכי פתיחה של שעה טיפולית. אך מה עם סיומה?
לא מעט נכתב על המשמעויות הפסיכולוגיות של חמישים הדקות - אבל אני שואל על גישות ומטפלים שמציעים דרך מסוימת לסיום פגישה.
האם מסתפקים באמירות כמו "אנחנו צריכים לסיים", "נמשיך בשבוע הבא" או שמא יש ריטואל אחר?
בספרות הקוגניטיבית התנהגותית הנושא מכוסה חלקית (סוג של סיכום מארגן של הנושא עליו דנו בפגישה, התווית "שעורי בית" או ניסוי התנהגותי כזה או אחר).
שאלתי נסובה על העולם הפחות מובנה. אני סקרן למקורות מכיוונים דינאמיים שונים החל מסבא רבא פרויד והמשך בקליניאנים, אנשי פסיכולוגית האגו, יחסי אובייקט, קוהוטיאנים והתיחסותיים.
פניתי לעמיתי בפורום האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
רוב התשובות נגעו בצדק למשמעויות של רגעי הסיום שהרי סיומה של כל שעה נוגעת בחוויות האנושיות הכאובות ביותר – פרידה, דחייה וסופיות.
היתה גם הפנייה לסכום היפה של רועי סמנה את מתי בן צור "המודעות לדיסוננס החריף שבין הניסיון ליצור תנועה נפשית רצופה והמשכית בשעה הטיפולית לבין הפסקת המפגש באופן שרירותי וחד צדדי על-ידי המטפל בסיומה". בן צור הוסיף כי יותר מכל הייתה קשה עבורו התחושה כי אופן הפעולה שלו בסופי השעות סותר, או לכל הפחות אינו מחובר, לאמונתו על חשיבותה הטיפולית של ההתאמה לצרכיו הסובייקטיביים של המטופל.
ובכל זאת אני עדיין חסר שקט ושואל על האיך. הרי בכל זאת כ"כ הרבה כתוב על סיום של טיפול, כ"כ הרבה כתוב על רגעי הפתיחה. לחלק מהדברים יש לנו גם "Ground Rules". התנ"ך שלי הם שני הכרכים של Robert Langs - The technique of Psychoanalytic Psychotherapy. לנגס יודע לפרט נושאים רבים הקשורים לטיפול – החל משאלות של מגעים ראשונים עם המטופל לפני תחילת הטיפול המשך בצורת החדר הטיפולי (כן שולחן לא שולחן בין הכסאות) המשך בהמלצה לתא קולי וסיים בכמה הנחיות על שמירה או אי שמירה של קשר אחרי הטיפול. ובאופן מפתיע גם Langs מתעלם מהאיך של סיום הפגישה מה שמשאיר אותנו עם משפטים שירשנו כנראה מהמטפלים שלנו: "אנחנו צריכים לסיים" , "נמשיך בפגישה הבאה" וכיוב'...
מרשה לינהאן האמונה יותר על מרכיבים התנהגותיים עם מטופלים גבוליים, עוסקת באופן יותר מובנה בהקטנת הכאב הקשור בפרידה ומציעה טבלה עם 14 טכניקות שונות לסיום פגישה.
וג'ודי בק (הבת של) כותבת: כי סוף הפגישה עוסק בסיכום וקביעת שיעורי הבית
"הסיכום הסופי קושר ביחד את מהלכי הפגישה ומחזק נקודות חשובות. הסיכום כולל גם סקירה של מה שהפציינט הסכים לעשות כשיעורי בית. בפגישות המוקדמות, המטפל מסכם, כשהטיפול מתקדם – המטפל מעודד את הפציינט לסכם."
לדוגמא: "ובכן תן לי לסכם על מה דיברנו היום. קבענו אג'נדה, בדקנו את מצב הרוח שלך, קבענו מס' מטרות, והסברנו איך המחשבות שלך משפיעות על הרגשות שלך. דיברנו על איך הטיפול ימשיך. אנחנו נעבוד על שני דברים עיקריים: נעבוד על הבעיות והמטרות שלך, ונשנה את החשיבה שלך, כשתמצא אותה לא מדויקת."
לצערי, הטון ההוראתי של מארשה לינהאן והעניניות היבשה של ג'ודי בק אינן מספקים אותי כמו גם העמימות המסויימת של עמיתי הדינמיים.
אני רוצה לחשוב על סיום הפגישה כדרך שתאפשר לפגישה להדהד במהלך השבוע. שהסיום לא רק "יתנצל" ("אנחנו חייבים לסיים") ולא רק יסכם (עשינו א' ב' ו-ג') אלא גם יצור משהו שיאפשר למטופל "להלך עם המטפל במהלך השבוע עד הפגישה הבאה". אני מאמין שיש משהו מאוד טיפולי באמירה מארגנת של המטפל לקראת סיום אבל גם באמירה שואלת שתעסיק את המטופל בחיים שמחוץ לחדר ולא פחות חשוב אני מחפש סיומים-מעודד-התנסות: סיומים שיאפשרו למטופל לנסות ולהתנסות בסוגיות שעלו במפגש ואולי גם להתעמת עם אזורי הימנעות שלו
אומרת נעמי טאובר:
"בכל הטקסטים הפסיכואנליטיים שאני מכירה- לא פגשתי התייחסות לטכניקה כזו או אחרת לגבי סיום פגישה. יש בספרות זו בכלל מעט (יחסית) התייחסות לטכניקה. המחשבות שאעלה כאן נובעות בהשראת התנסויות, הדרכות וצפייה במטפליי ומטופליי.
הטקסט היפה של סמנה ובן-צור שציטטת, דיבר אלי מאד, אבל במחשבה שניה- הדימויים שבו (חדר הטיפולים כרחם והיציאה כקריעה) מניחים טיפול בגישה מעודדת רגרסיה, ויש בהם השתמעות ש"רחמי" זה טוב ונעים, ו"בחוץ" קשה ופחות טוב.
בעיני זה לא תמיד המצב, אפילו לשיטתם של המרבים להשתמש באנלוגיות בין טיפול להורות, ואף הורות לתינוק, לעתים ה"תינוק" שבע, ורק רוצה שיניחו לו... קצת להיות עם עצמו או לחפש גירויים אחרים. במקרה כזה הסיום יכול להחוות כהיענות מדוייקת לצורך בשינוי ותנועה הלאה.
הפגישות, גם עם אותו מטופל- שונות זו מזו, בתוכן ובמקצב, ובמובן גם בחוויה איתה מגיעים לדקות הסיום.
בפגישות בהן יש סינכרון טוב בין עיתוי הסיום להתפתחות השיחה לקראת מיצוי עניין מרכזי – קל יותר, אפשר להניח שנוצר "שובע " מסויים.
אולי אפילו תהיה למטופל הקלה לצאת עם המטען שקיבל ו"לנוח" מהעבודה שעשה גם הוא, לעכל עם עצמו.
לעתים רק לקראת הסוף נחשף משהו חשוב שלא עלה קודם, והשעון נחווה (גם ע"י המטפל..) כ"משבית שמחה" , אפשר אז לסמן את מה שהתגלה כמבקש המשך בעתיד.
לעתים- בקשר או ללא קשר לתוכן- לא די עדיין למטופל מחוויית הביחד וההכלה של המטפל, וקשה לו מאד שהמפגש מסתיים, מתבקש לתת הכרה בצורך, גם אם לא ממלאים אותו (ממורי ורבי קובי מטרי למדתי לומר לעתים: "ממש חבל לי שדווקא עכשיו אנו צריכם לסיים" או משהו דומה).
אפשר לומר שעצם הפניית הקשב שלנו המטפלים לרגעי הסיום- יכולה לעודד התבוננות במרכיבי הרגע באופן שאוסף ו"מניח בעדינות" או מסמן את החוט המקשר להמשך, ולא שומט או מפקיר את המטופל (בהשאלה מדברי ויניקוט שרצה להיות חי גם ברגע מותו- להשתדל שהפגישה תהיה חיה גם ברגע בו מסתיימת...). זה דורש אולי לתכנן את הסיום, אפשרות אחת להצעה "טכנית" שמתיישבת עם גישה דינמית שבמהותה נוגדת הבניות מונחות – לשאול את המטופל בסיום איך הוא מרגיש, ועם מה הוא יוצא.
לעתים למרות התכוונותנו- נוצרת חוויית הקרע" ,שאין זמן לדבר עליה או אפילו לזהותה, ואז יש טעם (אם זיהינו או אם המטופל מסוגל לשתף אח"כ- ) לדבר על כך בתחילת המפגש הבא.
לעתים, כשיש רמז לעיסוק של המטופל בכך- אני בודקת איך הוא מרגיש/ חושב לקראת פגישה, בדרך , בין פגישות. זה מעניין ורלוונטי מסיבות שונות, אבל גם מקדם את שותפותו של המטופל בראיית הטיפול כתהליך רציף, אף כי מורכב מפגישות בדידות. בהקשר של הנושא שלנו- סיומי שעה, יש מקום לחפש הזדמנות לדבר על החווייה של המטופל בסיומים, כדי לאפשר לו להמשיג את רצף שינויים במצבי הרוח/תודעה שלו, וכדרך לחזק את יכלתו להכיל את עצמו מחד, ומאידך- להפוך זאת לחלק מהחוויה המשותפת.
אני שומעת בדבריך ארנון איזו משאלה להעניק למטופל לפני צאתו איזו אמירה שתעצים את האפקט ותנכיח את התהליך הטיפולי במחשבותיו ובמעשיו במרווח שבין הפגישות. אך שאלת השפעת הטיפול אינה קשורה דווקא לרגעי הסיום, אפשר הרי לבחון אותה גם במהלך. והאם לתת "שיעורי בית"? זה כבר קשור לתפיסה התיאורטית ממנה באים, בטיפול כמו בחינוך..
דומה שגם לגבי סיום השעה- העניין הוא בסנכרון: להיות קשוב למטופל ולמקום בו נמצא.ואולי להותיר זמן מה כדי לגעת במעבר מהחדר החוצה ולהכילו במידה שנראה שאינו מותאם לחוויית המטופל באופן שקשה לשאת..
ומה דעתכם אתם הקוראים?
