רשמים מביקור באגף הפסיכיאטרי בבית-החולים JOHNS HOPKINS
אורי ניצן | 6/1/2013 | הרשמו כמנויים
בסוף היום הראשון ניגש אלי הפרופסור וביקש שאגיע עם עניבה למחלקה. החוורתי (מאז החתונה לא ענדתי עניבה), ואחרי פאוזה קצרה הוא הוסיף וביקש שאת הגינס האהובות עלי אחליף במכנסיים מחויטות. פסיכיאטר בבית-חולים, לפחות בחוף המזרחי של ארצות הברית, נראה כמו איש מקצוע שערוך בכל רגע להעניק שירות ללקוח, בדומה לסוחר מכוניות או שוטר. הוא מנומס באופן מעורר קנאה, נטול ציניות, חד, חכם, ממוקד, ממושמע, אדיב, יעיל, וטעון בכבוד עמוק ללקוח. מעין מכונת רפואה, שלפרקים נדמה שהתגובות הרגשיות שלה הן מלאכותיות ומכאניות, גם אם מסתתר מאחוריהן אתוס נוצרי שנשען על אהבה, שאיפה לאמת, וחמלה. החיים האישיים של אנשי הצוות נשארים אישיים (בניגוד למקובל בארץ), אין שיחות על פוליטיקה או ביטחון האומה, אין ישיבות צוות כמעט, ורגעים של הומור, שלא לומר הומור עצמי, הם מצרך נדיר.
הפסיכיאטר הממוצע מתייחס למטופל במחלקה לא כאל מי שסובל מתסמינים נפשיים, קיומיים, אלא כאל מי שסובל מתסמינים אורגניים\נוירולוגיים בדומה לאלה הנלווים לפרקינסון, אלצהיימר, סוכרת, יתר-לחץ-דם, או זאבת. הביולוגיה ניצחה, הרפואה מבוססת ראיות שלטת בכיפה, ונגזר מכך שכל פעולה רפואית מתבססת ומקושרת מיידית למראה-מקום בספרות המקצועית. בהתאמה לכך, ארסנל הטיפולים המקובל באגף הפסיכיאטרי כולל ביקורי רופאים, אנמנזה יסודית ביותר, תרופות, תמיכה והתערבות פסיכו-סוציאלית, טיפול בנזעי חשמל, פה ושם אלמנטים התנהגותיים וקוגניטיביים, והרבה סבלנות ואמפטיה גמלונית משהו. מעל לכל מערך הטיפולים הזה מרחף פחד מתביעות, ולא פחות מכך צילן המאיים של חברות הביטוח, אותן צריך לשכנע השכם והערב שאי-אפשר עדיין לשחרר את מר X מהמחלקה, ש Y זקוק לתרופה, או ש Z ישלם את החוב שלו עם שחרורו. המטופלים בארץ ברי מזל שנחסכה מהם החוויה המתסכלת הזאת – לבקש שוב ושוב מימון לטיפול שמגיע להם מבלי לדעת עם ייענו בחיוב או בשלילה.
למעשה, האישיות של הפסיכיאטר מתקיימת בפיצול בין העיסוק האינטנסיבי במחקר בסיסי\קליני ברמות הגבוהות ביותר ובהיבטים הפנמנולוגיים, גופניים, ביולוגיים, וכלכליים של הפסיכופתולוגיה, לבין עולם החשיבה הדינאמי אודות שכבות העומק של המטופל והסיבות המודעות והלא-מודעות לאופן בו הוא מתנהל. נוירוזה או הגנה הן מלים שלא נשמעות, והחשיבה הדינאמית מוטלת בפינת החדר, כגוויה של אדם שהוצא להורג לפני שנים רבות, ושהריח שלה עולה בנחיריים ברגעים ייחודיים של בלבול, תוקפנות (אצל המטופל או המטפל) או חוסר הבנה מוקצן של המטופל וצרכיו.
אחד ההיבטים של התופעות שאני מתאר הוא שהפסיכיאטר משוכנע שקיים פער מהותי בינו ובין המטופל, שהרי המוח שלו תקין בסך הכל והמוח של המטופל פגום בסך הכל; וזאת למרות שהחשיבה המפריכה את ההנחה הזאת מגיעה מבית מדרשו של סירלס ותלמידיו בארצות הברית. קשה קצת להסביר, אבל לפעמים זה הרגיש כאילו מתייחסים למטופל כמו אל חיה פצועה, מרחמים עליו, מחזיקים לו את היד, אבל באותה שעה נמצאים בחדר ובוהים בו 5 סטודנטים לרפואה, 4 סטודנטים לסיעוד, 2 סייעניות רופאים, מתמחה לרפואה, רופא בכיר, אורח מישראל, ובחוץ ממתין עוזר מחקר שרוצה לגייס אותו כנבדק למחקר קליני על תרופה חדשה. ברגעים האלה, שהם יומיומיים, המטופל הופך למוצג ואנשי הצוות לצופים, ולרגע אפשר לדמיין כרוז מכריז על המטופל כגיבור של רגע שבו המחלה ממנה הוא סובל נצרבת בגוף ובתודעה שלו ביתר שאת.
היבט נוסף קשור באינטראקציה עצמה ובהעדר חשיבה תלת-ממדית. בחדר מרווח יושבים מספר מתמחים, אחיות, ופסיכיאטר בכיר. מטופל נכנס לחדר ותוקף מילולית את הצוות, מתלונן על היחס, על הטיפול, על הטמפרטורה... זה נמשך בין 20-30 דקות, הפסיכיאטר הבכיר מהנהן, מקשיב בסבלנות, עד שלמטופל נמאס לשמוע את עצמו והוא יוצא מהחדר. אפשר לתאר את ההקשבה הפסיבית הזאת כהכלה או אמפטיה, אבל בפועל מה שבולט זה העדר התגובה, העדר דיון על מצבו של המטופל, והחוויה בחדר התנקזה לאיזה ריק, העדר מוחלט של מיכל וגבול, שממנו המטופל נמלט כנראה. מטופלת אחרת, עם דיכאון קשה, נכנסה לחדר ודיברה באופן חזרתי על הקשיים שלה מחד, ועל הרצון שלה לשתף פעולה עם הטיפול מאידך. שוב 20-30 דקות, שוב העדר תגובה ברורה, רק שהפעם הפסיכיאטר הבכיר ליווה אותה החוצה תוך כדי שהיא ממשיכה לדבר. בשעה לאחר-מכן היא התפרצה לחדר 3 פעמים עם בקשה לדבר עם אחד הרופאים, כי "יש לי הרבה מה להגיד עוד... וצריכה מישהו שיקשיב לי...". הצורך העמוק, יהיה אשר יהיה, לא נענה בשיחה, והתוצאה היא VISCOSITY (דביקות) של המטופל. בקיצור, קיימת מסגרת הדוקה במחלקה, אך היא לא מנוצלת לעבודה עם המטופל על ממד העומק של הקשיים הפנימיים והבין-אישיים שלו, כפי שהם מתבטאים בהעברה, העברה נגדית, או השלכה הזדהותית.
נקודה בעייתית נוספת, בולטת מאוד, היא העדר מערך שיקום (דוגמת סל שיקום במקומותינו) ברור ורציף לחולה קשה שמשתחרר מהמחלקה. חלק מהמטופלים חוזרים הביתה, חלק לרחוב, חלק למוסדות פרטיים, למרפאות החוץ, אבל מה עם תעסוקה? מגורים? חברה? השתלבות בקהילה? מסגרת טיפול אינטנסיבית שאינה מיועדת לעשירים בלבד... במושגים דינאמיים המחשבה שמטופל יכול לעבור ממסגרת הדוקה להעדר מסגרת מוחלט היא חסרת שחר. כאילו שתינוק יכול להיות מטופל לשבועיים, מוזנח לשבועיים, וחוזר חלילה.
אין לי מושג אם מצבם של המטופלים בבית-החולים המדורג 1 בארה" טוב יותר מזה של מטופלים בבתי-חולים פסיכיאטריים בישראל. מה שבטוח זה שהדרת החשיבה והטיפול הדינאמי ממסגרת הטיפול הבית-חולימית מצטיירת כגדיעה של אחת הזרועות המרכזיות של המטפל. כל פסיכיאטר, באשר יהיה, יכול להיעזר רבות בחשיבה הדינאמית בהתנהלות הקלינית שלו במחלקה, וודאי שהמערכת שלנו יכולה גם להרוויח מהטמעה עמוקה יותר של ערכים כמו יסודיות, רצינות, נימוס, חשיבה מדעית (צמודה לראיות), ומחקר נרחב שעומדים בבסיס האתוס והעבודה היומיומית של הפסיכיאטר האמריקאי.
