הסדרה הקלינית - דיון 4

ד"ר ניצה ירום | 28/5/2012 | הרשמו כמנויים

המצפן הפנימי – ליבה חדשה להתנהלות הטיפולית, חלק ב'

בחלק א' (בפוסט הקודם) הצגתי את הצורך והמהות לליבה חדשה בהתנהלות הטיפולית. הצבעתי על הביסוס התיאורטי הגדוש, המבלבל והאנכרוניסטי הקיים בהכשרת מטפלים ועל אופיו וצרכיו של המטופל בן זמננו – המוצף אך המעודכן, הזקוק למצפן פנימי ולדיאלוג קשוב ומארגן. על בסיס זה הצעתי ליבה טיפולית חדשה המושתתת על שני כישורי יסוד למטפל: 1. על היכולת והנכונות להתבוננות עצמית. 2. על היכולת והנכונות להתנהלות דיאלוגית עם המטופל.

הפעם ברצוני לעבות את הליבה הטיפולית, תוך כדי עיבוי כל אחד מן הכישורים הדרושים למטפל כדי שיפעל לטובת המטופל, באופן המקבל את התובנות הבאות:

א. הסובייקט המדבר והאובייקטים המופנמים: המטופל זקוק יותר מכל להעלות בפני אדם אחר, איש מקצוע, את מה שמציק לו, את הקולות הרבים המציפים אותו, בין אם הוא מודע למהותם ומקורם ובין אם לא. הסובייקט המדבר צריך קשר ואובייקט/סובייקט לדבר אליו ואתו. אלא שהדיבור בעלמא ואפילו ההקשבה בעלמא אינם מספיקים. צריכה להיות איזושהי תיאורית נפש המדריכה את שני הצדדים. הנפש איננה ארגון פשוט, יש לה מבניות מסוימת שצריך לקחת אותה בחשבון. פרויד סבר שהאדם סובל מקולות הלא מודע שלו, הזקוקים להיות נשמעים ומעובדים על ידו, וזה תפקיד המטפל – לעזור לו לאתר ולפענח אותם. דובריה המרכזיים של אסכולת יחסי האובייקט ראו את הקשרים הראשוניים המופנמים של הפרט כמה שמבנה אותו. אני מציעה שנאמץ בסיס פסיכואנליטי זה ונשלב אותו בהבנת הדיבור החופשי תוך הקשבה. ההקשבה פנימה והחוצה תהיה מכוונת, בין השאר, כדי לאתר מיהם הקולות שהפנמתי ומשתלטים עלי, ושעלי להתיידד אתם ולהופכם לקולות שאני מכיר ובוחר, ולא לקולות שמפעילים אותי אוטומטית.

ואכן – בהקשבה לסובייקט המדבר נטיב לעשות אם נסייע לו לאתר מי בתוכו הוא הדובר? - האם זה קולה של אמו המזהיר אותו לא לתת שיהפכו אותו (שוב) לפרייר, מי שמחמיא לו במקום להקשיב לו? האם זהו קולו של אביו, המדבר בחומרה ועושה 'לטובתו' דברים מביכים או פוגעניים – העולה מפיו שלו, כשנוספו לו נדבכים במהלך חייו? ונסייע לו לאתר אל מי הוא מדבר: למי מראה פלונית שהיא אשפית בפיתוי גברים, כשהיא בעצם יראה מן הקרבה? למי מראה פלונית שהיא לא יכולה לסמוך על בעלה, כי גברים 'הם כמו ילדים', ולכן לא נורא אם מתחמנים אותם? מדוע קול מסוים עולה מתוכנו דווקא בזמן נתון? מהו ההקשר המוליד את השתלטותו של הקול המסוים בתוכנו? – האם כאשר אנו רוצים להניח לספקות המנקרים בנו ביחס לקשר זוגי שבו אנו נתונים, נרצה להשתיק קולות המזינים את הספק, ולהפוך למשימתיים? האם כשיקבל פלוני הצעת עבודה שתחזק את התלות שלו באשתו, הוא יהפוך לחשדן כלפי קולות אחרים בקרבו ומחוצה לו?

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

נתבונן במקרה של שחר ונחשוב על המשמעות והיישום בטיפול של עקרון הסובייקט המדבר והאובייקטים המופנמים, תוך התחשבות בליבה הטיפולית המוצעת:

שחר מתעקש שהוא רוצה לעבוד בסגנון שהופנם אצלו על ידי הוריו וששמש אותו במהלך חייו: לדייק בפרטים מפחד של טעות ולסבול הינה דרכו להבין את התחום שהוא עוסק בו (כדי להרוויח ידע והבנה לטווח ארוך), ולכן הוא אינו מבין מדוע הכפופים לו שונאים את המרות שלו, למרות שהוא משקיע בלהסביר את דרכו.

כמטופל שחר כבר מכיר את הסגנון הכופה שהפנים – הוא יודע כבר מי המדבר מתוכו ואל מי הוא מדבר, אולם לא רק שאינו בשל לוותר על הכוח שנתון עכשיו בידיו (כשהוא אמון על אנשים אחרים), אלא שאינו מבין מדוע הכפופים לו כיום אינם מקבלים 'סבל' לטווח קצר לטובת רווח לטווח ארוך. במילים אחרות, הכרות עם האובייקטים המופנמים אינה ערובה להסתגלותו לדיאלוג יותר ליברלי עם הכפופים לו.

מנקודת מבטו של המטפל, קבלת ה'אני' של המטופל (שחר) כאסופה של קולות מופנמים של הדמויות המשמעותיות בעברו ושל קולותיו השונים היא תנאי הכרחי אך לא מספיק כדי ששחר יוותר על ההצמדות אליהם או יגמיש אותה. בפועל, דרך חלום שהוא מביא בעקבות המודעות החדשה-ישנה, ובטחון עצמי שכבר הצטבר בו, הוא יכול להרשות לעצמו להגמיש את ההצמדות הזו, ולהשתמש בקול שהוא מוצא בעצמו שבו ירגיש פוטנטי ובעל ידע, גם כשאינו כופה ומסב סבל, ואפילו להפך. תפקיד המטפל היה להתוודע אל הקולות המופנמים ולהתנהל עם שחר כמי שמבין שגם ממנו היה מצופה להפעיל כוח, וגם כמי שיחזק את העצמי המבוהל הנאחז בכוח.

ב. הסובייקט המקשיב והעמידות בחוויות נפש וניסיונות חיים קשים: ההקשבה לסובייקט המדבר - המטופל, המעלה דברים מעולמו מניחה, מנקודת מבטו של המטפל - הסובייקט המקשיב, מפגש עם סובייקט אחר ממנו. המפגש עם אחרות מחייב שהדמיון ההדדי לא יציף והשוני לא ירחיק את השומע מן הדובר, שהשוני לא יבוטל על ידי השומע בבחינת 'מה הבעיה?'. חשוב שהקולות השונים ישמעו וסממני אחרות יבוררו ויחודדו.

המטפל המקשיב לקשייו של המטופל חייב להיות מי שאמון על התבוננות בקשייו שלו, בהכרות עם קולותיו, בהתעניינות עקרונית בהם, לא בבחינת אמירות שטחיות כמו 'הייתי שם', 'כבר דברתי על זה', 'אצלי למזלי הורי היו תומכים ועם בעלי יש קבלה הדדית'. כפי שראקר כותב, בטיפול לא מדובר על מערך שבו אחד - בריא והשני – חולה. על המטפל והמטופל יחדיו להיות שותפים בפרויקט של חקירה עצמית. מטרת הטיפול הינה מודעותו של המטופל, אך המטפל חייב להיות אמון בה משום שבלעדיה העבודה הטיפולית לא תתכן. מטפל עלול לנוס מחקירה עצמית כשהוא מתנחם שהוא 'בין הטובים' – למשל, שהוא הורה קשוב (גם במצבים שבהם הוא אינו כזה) - כשהוא חוזר על דפוסים של פרקטיות בתפעול ילדו-תינוקו, כפי שהופעלו כלפיו; כשהוא מגדיר את עצמו ואת אמו כ'הורה טוטלי' מבלי לבחון דברים מקרוב. או אפילו כשהוא יודע שהוא בעל נטייה להתקשח כשהאינטרסים שלו נראים לו בסכנה, מה שעלול להופכו לשתלטן או נוקשה ולהחמיר מצב נפשי אצל תינוקו או ילדו, התלוי בו – ולא לבדוק נטייה זו בעצמו (אלא ל'קחת את הילד לרופא' ). הוא יזהה התבוננות פנימה כהלקאה עצמית, בעוד שתכלית העבודה הטיפולית היא לאפשר (למטופל) להתבונן פנימה - להבין וללכד את קולותיו לכדי מצפן פנימי.

לא קל להקשיב לחוויות נפש קשות – לקשת רחבה של סבל אנושי ולהתגוננות בפניו. ההתגוננות בפני שמיעת הקולות הפנימיים הינה כוח שחייבים לראותו כשחקן נוסף בזירה הנפשית, הן מצד המטפל והן מצד המטופל. אנו רוצים שקט והישרדות, והשתקת מה שמערער נחשבת לסוג של הגנה על הקרקע המוכרת לנו (ראה פרויד בדיונו בתפקיד ההתנגדות וברומברג בתפקיד הניתוק). המקשיב בוחר מסלול שבו הוא חשוף לבלבול וסבל אנושי, ומציע את עצמו להשתתף בו. אך עליו להתפעל מיכולותיו המגוונות של האדם שמולו, לא רק לראותו כ'קורבן' סובל, כנוירוטי, כבורדליין, כפגוע נרקיסיסטית, או אפילו כ'ילד'. השותף השלם הוא מי שמקשיבים לו.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

ברצוני להדגים את הקושי בלהיות סובייקט מקשיב, הפעם דרך האספקט של התמודדות עם שוני ודמיון, דרך המקרה של הילה.

הילה הינה מטופלת בסוף שנות העשרים לחייה. היא מדברת על קשייה לממן את הטיפול, בייחוד כאשר נידונה האפשרות להעלות את מספר השעות השבועיות שלה. הילה אומרת שהיא חייבת לשמור על הכסף שלה על מנת לדאוג לעתידה ולחסוך לפרישה. המטפלת שלה מופתעת מן השיקול שלה מחמת גילה. דרך הבנת ההזדהויות והקולות המופנמים שלה עולה עניין הזדהותה עם גורלם של הוריה, שהיו עולים חדשים ועבדו קשה וחסכו מפיתם כדי לאפשר את חינוך ועתיד ילדיהם. יכולתה של המטפלת להכיר בשוני בין מטפל מסודר כלכלית ובין מטופל שהפנים קושי כלכלי, ולראות את הזהירות הכספית של הילה לא בהכרח כהתנגדות, אלא כזהירות מובנת, אפשרו לה להקשיב ולהבין את מכלול קולותיה של הילה כקשורים לשוני תרבותי וגילי רחב יותר, וללבנם עם הילה.

המטפלת של הילה הייתה צריכה להתגייס ולהתבונן פנימה כדי לראות את הילה מעבר למבוססות הכלכלית המוכרת לה בהווה - לראות את הטלטלות המיניות, שבגינן הילה הגיעה לטיפול, כמשקפות עבורה את מיניותה שלה כשהייתה בגילה של הילה (שנראית טראומטית או מאודרת בראי הזמן), ואת המיניות של צעירה עכשווית שהילה מביאה כמעוררת מבוכות (בדמיון ובשוני מהמסלול האישי) שאין מנוס מלהתבונן בהן.

לסיכום: את כישורי הליבה הדרושים למטפל - את היכולת והנכונות להתבוננות עצמית ואת היכולת והנכונות להתנהלות טיפולית דיאלוגית עם המטופל, עיבינו הפעם באמצעות התזכורת שמהות הטיפול הינה לאפשר למטופל להיות 'סובייקט מדבר', ושקולותיו השונים יובנו דרך התייחסות לאובייקטים המופנמים שבו. בחנו את קשייו של המטפל לכהן בתפקיד ה'סובייקט מקשיב', תוך הדגשת עקרון הנכונות להתבוננות עצמית מצידו. רק כך תתאפשר הפניות שלו להקשבה. הצעתי הכללית היא שנשכיל להשתמש במושגים טיפוליים-פסיכואנליטיים שגורים כהשראה, לא כהכוונה.

בטור הבא אדון כיצד להתייחס בו-זמנית לאדיפלי ולטרום-אדיפלי.

המלצת קריאה:

ראקר ה. (1968), העברה והעברה נגדית. הוצאת תולעת ספרים, 2010 , פרק 6.