טראומה ופוסט טראומה – בלב פתוח ובנפש חפצה? | אייל בן עמי
אייל בן עמי | 9/12/2023 | הרשמו כמנויים | שלחו טקסט לבלוג
שורשי החוסן נעוצים בתחושה שאנו קיימים בלבו ודעתו של זולת משמעותי, אוהב וקשוב שמכיל ומבין אותנו, דיאנה פושה.
זיגמנוד פרויד, בהתייחסו לטראומה של מטופל, אמר כבר בשנת 1895 "אני חושב שאדם זה סובל מזיכרונות" ואכן גם בשנת 2023 ניתן בהחלט לפסוק כי הטראומה המקורית נצרבת במוח, נרשמת ואף מוחזקת בגופנו אשר בהכרח מגיב לה באופן אוטומטי וכן מתפתחת רגישות גבוהה במיוחד למצבי איום אמיתיים ובדויים לצד דריכות מבועתת כרונית הרבה אחרי התרחשותן של חוויות כאובות מן העבר שאינן נמחקות באורח פלא. אם נרצה לעמוד בתבחינים של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות DSM על מנת לנסות לקדם המשגה לשם טיפול מועיל אזי עסקינן בכל אירוע הכולל מוות, סכנת מוות, פציעה משמעותית או סכנה לשלמות הגופנית של האדם או של האנשים שסביבו. אירועים טראומטיים הינם מגוונים ועשויים לכלול בין השאר – אונס או תקיפה וניצל מיני, מוות פתאומי של אדם קרוב, תאונת דרכים, אסון טבע, אלימות, פיגוע או קרב. המשגה זו, חדשה יחסית שכן רק בשנת 1980 קבוצה של ותיקי קרבות וייטנאם בארה"ב הצליחה לשכנע את איגוד הפסיכיאטרים האמריקני ליצור אבחנה בשם הפרעת דחק פוסט – טראומטית ובאנגלית Post-Traumatic Stress Disorder PTSD.
ברם, אין עסקינן רק "ברצון טוב" להמציא עוד הפרעה נפשית ולשבצה בהצלחה ב-"תנ"ך של הפסיכיאטריה". לראיה, במחקר מתוקף ומבוקר עם הקצאה אקראית Randomized controlled trials (RCT), נבדק חוסר אונים נרכש אצל כלבים ונמצא כי כל הכלבים שעברו התעללות אכזרית בצורת מכות חשמל במספר סבבים, לא עשו כל ניסיון להימלט גם כאשר הדלת הייתה פתוחה לרווחה. אותם כלבים שעברו טראומה בניסוי מבוקר ואכזר של מאייר וסליגמן, ממש בדומה לבני אדם, הפרישו רמות גבוהות וחריגות של הורמי דחק וגם לאחר שהאיום הוסר, נמצא כי הרמה ההורמונלית לא חזרה לרמת בסיס – טרום טראומה (Baseline). לבד מזאת, איתותי סכנה במרכז הלחץ במוח (באמיגדלה) ממשיכים לשדר מצוקה ולייצר תסמינים פיזיולוגים של חרדה ופאניקה גם לאחר שהסכנה חלפה (חוסר אונים נרכש או אי שליטה נלמדת – בשפה פסיכולוגית). נרצה לדעת האם באירוע המחריד שפקד את האדם או במסכת ממושכת של התעללויות, עלה בידו להתגונן מפני התוקפים. לא כדי להאשים חלילה את הקורבן על לא עוול בכפו אלא כי זה הגורם החשוב ביותר שיכול להעיד על צלקות ועקבות נפשיות לטווח ארוך. בטיפול בטראומה נרצה להחזיר לאדם תחושת תכלית, מסוגלות עצמית וחווית עצמי מודעת כך שהנפש, הגוף והמוח לא יהיו עוד אויבים ובעיה שיש לפתור הגם שנמצאים בדינאמיקה ובאינטראקציה מתמדת.
המחקר אכן אומר כי קיים קשר בין הסביבה החברתית לכימיה של המוח, הווה אומר כי נמצא יותר סרוטונין במוח של קופים זכרים דומיננטים בהשוואה לקופים שכפופים להם וכאשר נעשה מניפולציה ונוריד אותם בהיררכיה החברתית, נמצא אצלם צניחה של סרוטונין במוח. על בסיס רציונל זה, בשנת 1988, הוציאה חברת התרופות "אל לילי" תרופה חדשה לשוק עם החומר הפעיל פלוקסטין (Fluoxetine) ובישראל פרוזאק. למעשה עד כה לא הוכח כי כל הפיתוחים החדשניים שלה משיגים אפקט טיפולי משמעותי יותר בעזרת מולקולה כזו או אחרת. איזון כימי במוח יכול במקרים לא מבוטלים לאפשר יותר תפקוד ופחות תגובתיות של האמיגדלה לרבות תועלת בהפרעות הקשורות בטראומה אך אינו מייתר תוכנית טיפול אלא יכול לתמוך בה מן הטעם הפשוט שבני אדם אינם צבר של סימפטומים ולעולם לא מסתכמים רק בכימיה או רק בחומרים פסיכואקטיבים מוצלחים ככל שיהיו. על זה ניתן להוסיף כי אפילו במערכי מחקר מוקפדים ביותר, קיים אפקט פלסבו משמעותי במיוחד עת מכנסים לחייו של אדם עם טראומה מורכבת ופוסט טראומה, הקשבה פעילה, אמפתיה וחמלה ולא רק כדורים באורח פומי במיוחד כשיש יומרה פטרנליסטית לתקנו או למשמע אותו.
יודגש כי ממש אין צורך להרחיק לכת לשדות הקרב בויטנאם או בלבנון כדי לאבחן טראומה מורכבת היות וקורבנות להתעללות, בריונות או/ו הזנחה ממושכת, ניתן למצוא בנקל בחיק המשפחה, בבית ובעיקר בקרב קטינים שכן המעשים המזוויעים לא בוצעו רק בידי לוחמי האויב אי שם אלא במקרים רבים דווקא על-ידי האנשים שאמורים היו לטפל בנו או לכל הפחות להתחייב לא הזיק לנו (ברפואה ובלטינית: "מעל הכל, אל תזיק" – "Primum non nocere") כמו כן, אין כאן ניסיון לייתר אבחנה או אשכול של תסמינים לכדי הפרעה כל עוד מהלך זה הינו אכן בשירות דיוק המענה הטיפולי וכל עוד המטפל מיטיב לשכוח מהדיאגנוזה ומצליח לראות לנגד עיניו בן אנוש ייחודי עם צרכים אינדיבידואלים (גישה אידיוסינקרטית או אידיוגרפית) מתוך נכונות כנה לפגוש בו מבלי לחטוא בשיפוטיות או באשליית המומחה עם או בלי הסופרלטיב – "בכיר". התסמינים המופיעים בספרות המחקרית כמאפיינים מובהקים לפוסט טראומה הם סיוטי לילה, פלאשבקים, התפרצויות זעם, אי שקט, פאניקה ומנגד קהות רגשית ודיסוציאציה וכמעט תמיד פגיעה ביכולת של האדם לנהל יחסים משמעותיים עם אחרים לרבות קושי בקיום יחסים אינטימיים.
אומנם, במשך שנים, המודל הרפואי התמקד באופן צר בהפחתת תסמינים, בניסיון פסיכופרמקולוגי לשלוט על מחשבות אובדניות ועל התנהגויות אחרות של הרס ופגיעה עצמית וכל זאת תוך התעלמות מהעובדה כי 50 אחוז מבני אנוש הזקוקים לעזרה פסיכיאטרית, הותקפו, ננטשו, הוזנחו, נלכדו, שותקו, נוצלו ואף נאנסו עוד בילדותם ובהתבגרותם או היו חשופים ועדים לתופעות הללו בתוך האקולוגיה של חייהם. מנגד, אין זה אומר כי די לדבר את הטראומה בטיפול (ונטילציה במרחב מתקף בהחלט עשויה לגרום להקלה זמנית כקו ראשון) אלא שברוב המקרים מועיל ללמד את הגוף כי הסכנה אכן חלפה לרבות מיומנויות של קרקוע (Grounding) על מנת לחיות במציאות ההווה בהתחשב בעובדה שאין למטפלים או למטופלים דרך למחוק עבר (אין לאדם כפתור Delete כמו זה שבמקלדת) אלא לפתח מערכת יחסים אחרת עם עצמנו ועם אחרים משמעותיים ולהרחיב את רפרטואר ההתנהגות שלנו כעת. מכל מקום, אם אתם עושים למטופל דבר שלא הייתם עושים לילדכם וליקריכם, הביאו בחשבון שאתם כמטפלים משחזרים טראומה כאובה מעברו ועל כן שומה עליכם לתת על כך את הדעת ולשאת באחריות המלאה. במצבי PTSD, החייאת הטראומה במסגרת טיפול נפשי עלולה לחזק עיסוק יתר (לרבות רומינציות) וקיבעון. להבדיל, יש לעשות הכל כדי לאפשר למטופל את חופש הבחירה להשתחרר מהפחד המוכר ולאפשר לעצמו התנסויות באפשרויות אחרות בסביבה בטוחה יחסית אם כי לא מגוננת. אין מנוס מיציאה מאזור הנוחות על מנת לחיות את החיים ובכך לאתחל את המוח מחדש, לשפר יכולת לוויסות עצמי רגשי ובעיקר את התפיסה העצבית המשובשת על רקע הטראומה של סכנה ממשית, במיוחד כשאין כזו.
ומה תרפיית קבלה ומחויבות ACT אומרת על טראומה?
הדרישה החברתית השכיחה מאנשים שחוו על בשרם טראומה או שהיו עדים לזוועות, היא להמשיך הלאה עם החיים לצד ניסיון עקר ועיקש לתפוס את האירועים המזוויעים כבעיה כמעט מתמטית ואישית שיש להביא אותה על פתרונה, לתקנה, להשכיח אותה או להיפטר ממנה לעד. בליבת הנחת היסוד שלנו כחברה מצויה הכמיהה לקוהרנטיות בה החיים בהכרח מסודרים ומובנים למן הלידה, הלימודים בבית הספר, השירות הצבאי או/ו הלימודים הגבוהים, נישואין, תעסוקה, פנסיה, נכדים, הזדקנות ועד קץ החיים. עוד הנחת יסוד בחברה החורטת על דגלה "בוחרים להרגיש טוב" או באנגלית The Feel – Good Society, היא קיומם של שמחה וביטחון כמעט תמידיים כך שננסה שוב ושוב להעלים רגש "לא טוב" ולהגביר "רגש טוב". הנוסחאות האלו לא עובדות לנו מן הטעם הפשוט שכדי לחוות שמחה, עלינו לחוות בהכרח גם עצב והאחד ממש אינו מבטל את השני. הגם שאנו בהכרח כואבים את מה שיקר וחשוב לנו, הווה אומר, כאב וערכים הם שני צדדים של אותה מטבע. חשבו על ילד שנפל, נחבל, מדמם קמעה ודומע ובעיקר על אמו שגם אם אינה בהכרח שוללת תיקוף רגשי, ממהרת להגיד לו, לא קרה שום דבר, אתה בסדר ולנגב לו את הדמעות כלא היו. אין עוררין כי הכוונה של האם טובה בהחלט והיא לנהל את הרגש עבורו – להעלים "רגש לא טוב" ובהמשך, להגביר "רגש טוב". למצער גם המחקר אומר כי "אל תהא בחרדה" או "אל תדאג" לא עובד ולא מועיל כלל גם בשל העובדה הפשוטה כי כל הרגשות הינם הישרדותיים ואנושיים במהותם ונמצאים בהכרח בתנועה מתמדת.
אזי לחברה התובעת סדר מדומה בעולם הפנימי והחיצוני של האדם יש מחיר והוא יצירת סכמה או אמונת ליבה עיקשת שהאדם שבוצעו בו מעשים מזוויעים, הוא-הוא פגום ובכל מקרה, לא בסדר. לצד זה יהיו ניסיונות "להעלים את הטראומה" אשר נמצא כי הם גורמים להחמרת התגובתיות במיוחד שאנו יודעים שהזיכרון הרגשי והטראומטי שמור ומוחזק היטב במוח ואם להיות יותר ספציפים באמיגדה אשר יוצרת חרדה תוך אלפית שנייה. ציפייה אחרת היא שהאדם יפסיק להרגיש את הטראומה או יתרפא ממנה ובלשון אחר, יהיה עליו להפסיק להיות אנושי ולהידמות לרובוט מכויל ומתוכנת כזה שלא מכיל עבר ופניו לעתיד לבוא כל עוד יש באופק רק שלווה ואושר – התניה בלתי אפשרית.
ACT או תרפיית קבלה ומחויבות מציעה פתיחות למנעד הרגשות האנושיים שלנו וחיבור האדם לכל היבטיו הקיומיים על מנת לאפשר לאדם להיות במגע ישיר עם החוויות וההתנסויות שלו על פני מהלכים שיפוטיים של התודעה אשר מכרסמים בנו ללא הרף ואומרים לנו מה "נכון או לא נכון" להרגיש, לחשוב ולחוש בגופנו שלנו. בטיפול נתמקד במערכת היחסים שלנו כלפי עצמנו ואיך מוצאים משמעות לחיים בכאן ועכשיו בחלוף אירוע טראומתי. אין השגות לטיפול זה אשר להתנהגויות שעובדות לנו לטווח הארוך אך נרצה לברר מתוך עמדה לא שיפוטית וסקרנית, מה כן היה לתועלת ומה לאו לאדם מסוים בקשר שלו עם הטראומה. לעיתים קרובות נמצא כי התנהגויות רבות קשורות לאשליית השליטה ברגשות, במחשבות ובתחושות הפיזיות וכי אלו לא רק שלא מועילות לנו עם הטראומה אלא מגבילות את היכולת של האדם להיות קשוב ולהגיב למה שמתרחש בעולמו הפנימי ובסביבה שלו בכאן ועכשיו (ב – ACT אתגור אג'נדת השליטה מכונה גם "ייאוש יצירתי" או Creative Hopelessness).
המתנה כי הטראומה תעלם באמצעות טיפול כזה או אחר או אז יוכלו בני האדם לחיות, תוקעת אותם ונועלת את הקשב שלהם בעבר ובמה שקרה אז ואי שם במקום להתמקד במה שקורה לנו כאן ועכשיו. אין חלילה ניסיון כלשהו שלא לתקף רגשית את הטראומה דבר שיוכל בהחלט להחמיר את החרדה ולהגביר התנהגות הימנעותית. כמו כן, יש לנקוט בעמדה מתקפת גם בהתייחס למאמצים המרובים של האנשים עמם יש לנו הפריבלגיה לעבוד, לשלוט ברגשות כאובים ובמחשבות גם בטווח הקצר באמצעות צריכת סמים, אלכוהול ופציעה עצמית. איננו יודעים מה קורה לאדם "מתחת לעור" ובכל מקרה, בטיפול נבקש להגמיש ולהרחיב את ההתבוננות של הלקוח תוך נטילת פרספקטיבות שונות הן על העולם הפנימי והן על העולם החיצוני.
הטראומה היא אובייקטיבית כאובה, פוגענית ופולשת להקשרים מגוונים בחיי האדם ומצריכה חמלה עצמית תחת ביקורת עצמית, בושה והאשמה עצמית. הקבלה של הטראומה הינה פעולה אקטיבית מאוד בה האדם מוכן לעשות לה מקום ולהיפתח אליה מבלי שתהפוך לטבע שני או לזהות מהותנית דביקה וכן לגלות נכונות להשתחרר ממאבק עיקש ועקר בעצמו וברגשות האנושיים שלו. הניסיונות של האדם להיות לא אנושי או מנגד להתבונן בעצמו רק על סמך הטראומה מצמקים וצובעים את חייו. במקום להתקרב למה ולמי שחשוב לו – לבצע פעולות מכוונות ערכים, העיסוק העיקרי הוא הימנעות שיטתית מהחיים עצמם. נרצה לברר מה היה משמעותי בחייו של האדם טרום הטראומה ונחשוב יחד מה להכניס לחייו כעת. נלמד להקשיב לעצמנו ולגוף שלנו אשר מדבר את הטראומה והזוועות אף ללא מילים. ההפרדה בין הגוף לנפש היא לבטח מלאכותית ובעוכרנו שכן במקרה עסקינן הרי שדימויים מטראומת עבר מפחתים משמעותית את התפקוד של האונה השמאלית של קליפת המוח – הקורטקס, אשר אמונה על השפה, הלוגיקה, האנליזה ועל התפקודים הניהוליים בעוד שנמצא כי הם מגבירים פעילות של האונה הימנית של הקורטקס אשר בהיותה אחראית על תקשורת לא מילולית או חושית – חזות, מרחב, מגע, צלילים, ריחות, תחושות גוף והבעות פנים – מגיבה כאילו האירוע הטראומתי עודנו מתרחש בהווה ובאמצעות האמיגדלה מופעלת מערכת העצבים הסימפתטית קרי חרדה על התסמינים הפיזיולוגים שלה. הטראומה המורכבת והפוסט טראומה אם כן מובילות לשגיאות מרובות ולפעילות יתר של מערכת ההתראה במוח הבאות לידי ביטוי בהתפרצויות זעם או לחילופין בהסתגרות ובכיבוי לנוכח הערות או הבעות פנים תמימות.
אנו כן נחשוף את עצמנו ונתנסה בחוויות חדשות על מנת לצאת מהתקיעות ומדפוסים הימנעותיים נוקשים. מהלך זה בהכרח כרוך במתן הזדמנות לאדם להעז לחיות את החיים במלואם, על המר והמתוק. בשפה פסיכולוגית, אכן עסקינן בחשיפה התנהגותית גם לגירויים אברסיבים (לא נעימים) מתוך בחירה אישית ובכפוף לערכים אינדיבידואלים המהווים מצפן לחיים משמעותיים וחיוניים. אנו חיים את הערכים שלנו במידה כזו או אחרת כך שאין עסקינן בהשגת מטרות ספציפיות אלא בהרחבת הרפרטואר ההתנהגותי שלנו. אכן תרפיית קבלה ומחויבות ACT מבקשת מחויבות לשינוי התנהגותי מובהק ומעשי ומבוססת על תהליכים של גמישות פסיכולוגית ועל בחירה חופשית ולא על תוצרים/תפוקות או פרוטוקול. ההזמנה לחיות את החיים אינה יכולה להיות מתוך עמדה שיפוטית בעודך מאיץ במטופל אלא גדושה בחמלה, שיקוף ותיקוף (במיוחד אל מול השקיפות של הטראומה) לצד הבנה כי אינו אשם בטראומה ובתסמינים שלה דוגמת תמונות רודפניות אך בידו האפשרות ואולי האחריות ליצוק משמעות לחייו כיום וכעת. מכל מקום, אל לנו להתעלם ממה שקורה למוח הרציונלי אל מול המוח הרגשי של האדם בטראומה שכן במשך 100 שנים הספרות הפסיכולוגית טענה כי טיפול בדיבור המעלה תובנות והבנות עמוקות על חוויות מזוויעות יכול לכאורה לשחרר את האדם מן המציאות הפנימית שלו. כיום אנו יודעים כי קורבנות טראומה יוכלו לשקם את נפשם הפצועה עת יפסיקו להסתתר מפני עצמם ויעלה בידם להתיידד ולהתחבר מחדש לגופם (מה שנרשם בנפש אכן נרשם בגוף ולהפך). על כך מטפלי תרפיית קבלה ומחויבות טוענים כי ACT בעיקר עושים בטיפול ומחוצה לו – Doing ופחות מדברים.
שלכם,
אייל
אייל בן – עמי
מוסמך אוניברסיטה בייעוץ (M.A (Magna Cum Laude, עם תזה.
פסיכותרפיסט בגישות טיפוליות קוגניטיביות התנהגותיות CBT ומתמחה בתרפיית קבלה ומחויבות ACT.
הפוסט מוגן בזכויות יוצרים כמעוגן בחוק זכות יוצרים, תשס"ח – 2007.
© כל הזכויות שמורות לאייל בן עמי 2023
מקורות
Abramson, L. Y., Seligman, M. E., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal of abnormal psychology, 87(1), 49.-74.
Berghoff, C. R., et al (2018). Psychological flexibility moderates the relation between PTSD symptoms and daily pain interference. Personality and Individual Differences, 124, 130–134.
Boykin, D. M., Anyanwu, J., Calvin, K., & Orcutt, H. K. (2020). The moderating effect of psychological flexibility on event centrality in determining trauma outcomes. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 12(2), 193-199.
Bryan, C. J., Ray-Sannerud, B., & Heron, E. A. (2015). Psychological flexibility as a dimension of resilience for posttraumatic stress, depression, and risk for suicidal ideation among Air Force personnel. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(4), 263-268.
Lang, A. J., Schnurr, P. P., Jain, S., He, F., Walser, R. D., Bolton, E., … & Chard, K. M. (2017). Randomized controlled trial of acceptance and commitment therapy for distress and impairment in OEF/OIF/OND veterans. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 9(S1), 74.
Meyer, E. C., Kotte, A., Kimbrel, N. A., DeBeer, B. B., Elliott, T. R., Gulliver, S. B., & Morissette, S. B. (2019). Predictors of lower-than-expected posttraumatic symptom severity in war veterans: The influence of personality, self-reported trait resilience, and psychological flexibility. Behavior Research and Therapy, 113, 1-8.
Richardson, C. M., & Jost, S. A. (2019). Psychological flexibility as a mediator of the association between early life trauma and psychological symptoms. Personality and individual differences, 141, 101-106.
Van der Kolk, B. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. New York, 3.
Walser, R. D., Karlin, B. E., Trockel, M., Mazina, B., & Taylor, C. B. (2013). Training in and implementation of Acceptance and Commitment Therapy for depression in the Veterans Health Administration: Therapist and patient outcomes. Behavior Research and Therapy, 51(9), 555-563.
Walser, R. D., & Hayes, S. C. (2006). Acceptance and commitment therapy in treating posttraumatic stress disorder: Theoretical and applied issues. In V. M. Follette & J. I. Ruzek (Eds.), Cognitive-Behavioral Therapies for Trauma (pp. 146–172). Guilford Press.
Walser, R. D., & Westrup, D. (2007). Acceptance and commitment therapy for treating post-traumatic stress disorder and trauma-related problems: A practitioner’s guide to using mindfulness and acceptance strategies. New Harbinger Publications.
Woidneck, M. R., Morrison, K. L., & Twohig, M. P. (2014). Acceptance and commitment therapy for the treatment of posttraumatic stress among adolescents. Behavior Modification, 38(4), 451-476.
