הסכמה חופשית גם ממניפולציות ומלחץ חברתי ותרבותי לטיפול
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 22/6/2023 | הרשמו כמנויים
במדור חוזרים בתשובה של הארץ התפרסמה לאחרונה (15.6) הזמנה לקוראים להציעה תשובות לשאלה הבאה: "האם התועלת מנטילת תרופות פסיכיאטריות גוברת על הנזק הפוטנציאלי? -הן מסייעות להתמודד עם קשיים כבדים מנשוא ומביאות ישועה הכרחית לרבים, אך לתרופות פסיכיאטריות עלולות להיות גם תופעות לוואי".
הסכמה לטיפול רפואי צריכה להיעשות לאחר שנשקלים היתרונות מול החסרונות ומה שלא פחות חשוב לעומת החלופות (כלומר מדעת). האפשרות שלא ליטול טיפול כלל תמיד מונחת על השולחן וזוהי זכותו של המטופל שלא לקבל טיפול - למצוקה נפשית כמו לכל בעיה אחרת. בנוסף על ההסכמה להינתן באופן חופשי - כאשר החופש אינו משתנה בינארי של חופשי או כפוי לגמרי (מה שמעוגן בחוק באופן לא מפתיע דווקא בתחום הפסיכיאטריה באמצעות אשפוז או טיפול מרפאתי כפוי). לחץ מסוגים שונים עשוי לפגום בחופש של קבלת ההחלטה. הלחץ יכול לנבוע (או להיחוות) באינטראקציה עם המטפל אבל גם עם בני משפחה ("למה אתה לא מטפל בעצמך כבר??, גם אנחנו סובלים..") או מעסיקים וקולגות ("תשלימו לבד.."). לחץ כזה שיכול להיות גם מופנם לעולם לא מתקיים בוואקום, לנורמות חברתיות שמושפעות גם משיח תקשורתי והמהמידע הזמין לציבור הרחב (מידע שאינו בהכרח ברמת הפירוט הרלבנטית לקבלת החלטה ברמת הפרט) משחקים תפקיד משמעותי. ככל שהשיח החברתי מודע יותר לסיכונים ולמגבלות של טיפול מסוג כלשהוא ישנה פחות אווירה שתומכת לחצים ומניפולציות המגבילים את החופש הבסיסי של כל מטופל - החופש להסכים או שלא להסכים, לבחור להיות מטופל בצורה מסויימת או לבחור שלא.
מהצד האחד ישנם כוחות חברתיים הדוחפים כנגד טיפול תרופתי פסיכיאטרי והקשורים בסטיגמה. עם זאת הנסיון לשנות את התפיסות החברתיות האלו אסור שיצור לחץ חברתי בכיוון ההפוך. פגיעה בחופש היא פגיעה בחופש. השאלה כפי שנוסחה במדור והתגובות שהתפרסמו בעקבותיה משקפים ומייצרים בו זמנית שיח שבעיניי שווה להתעכב עליו. למרות שהשאלה בעיתון נוסחה באופן כללי (תרופות פסיכיאטריות) אני אתמקד בהתייחסות שלי בתרופות נוגדות חרדה ודיכאון בלבד.
השאלה כפי שהיא נוסחה במדור הציגה בצד אחד של המאזניים "תועלת אדירה..שיפור מובהק ומשמעותי..ישועה" ובצד השני "ויתור על הקצוות החדים והמאיימים של החיים". כמעט כמו התלבטות בין קורת גג למקיאטו – כשאתה באמת סובל זו בכלל לא נשמעת כמו שאלה. רק תגידו לי איפה חותמים. זה כמעט האשמה בהזנחה של מי שבוחר שלא לטפל בעצמו באופן הזה כפריבילג שלא מוכן לוותר את רגעי השיא של מסיבות ירח מלא בקופנגן בשביל לחזור ולתפקד רגיל. להלן כמה עובדות על שני הצדדים של המאזניים ומעט על חלופות שאולי יעזרו לקוראי הבלוג (ואולי גם לקוראי הארץ ובכלל) לקבל את ההחלטה הנכונה עבורם במידה ויעמדו בפני הבחירה המורכבת הזו. אני מצרף כמה הפניות ומזכיר שמדובר בתגובתי כקורא למדור בעיתון ולשיח הציבורי - לא במאמר סקירה ממצה ובטח שלא בייעוץ רפואי או טיפולי פרטני.
גודל האפקט של תרופות נוגדות חרדה ודיכאון קטן (0.3) באופן יחסי לטיפולים רפואיים כך שקיים ספק לגבי המשמעות הקלינית שלו. יש עדויות לכך שהוא יעיל בעיקר כאשר מדובר באפיזודה ראשונה של דיכאון קשה ופחות יעיל כשמדובר בדיכאון קל- בינוני או במקרים של דיכאון חוזר או ממושך. האפקט של התרופות נוטה להיות קצר מועד ולא יציב .
מהצד שכנגד נטילה ממושכת של נוגדי דיכאון נמצאה בקשר עם סיכון מוגבר ב33% למוות מכל סיבה שהיא (למעט אצל מי שהם חולי לב) . מחקר ישראלי שנערך בהדסה עין כרם מצא שאצל חולי לב טיפול בנוגדי חרדה ממשפחת הבנזודיאזפינים היה קשור בסיכון מוגבר למוות בשנה לאחר תחילת הטיפול התרופתי . נמצא כי תרופות ממשפחת ה SSRI הגבירו את הסיכון לאובדנות בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים ולכן ה FDA דורש להוסיף את האזהרה הזו כ"קופסה שחורה". בנטילה ממושכת של נוגדי דיכאון 71.8% מדווחים על בעיות בתפקוד או בהנאה המינית, 65.3% על עליה במשקל, 64.5% מתארים קהות רגשית ,54.4% תיארו שהם לא מרגישים כמו עצמם ו 45.6% אמרו שפחות אכפת להם מאחרים מכפי שהיה להם אכפת בעבר . קהות רגשית היא לא תופעת הלוואי היחידה ואפילו לא הנפוצה ביותר. אגב היא לא בדיוק הקושי הפיוטי "לראות ולחוות יופי במלוא העוצמה". אנשים מתארים שהם לא מצליחים להנות מדברים קטנים וגדולים שבעבר היו מהנים עבורם – כן גם מלחבק ילד או להתרגש ממנו רוקד במסיבת סוף השנה בגן.
הפתרון המתבקש אם כך הוא שלא לקחת תרופות לזמן ממושך. לקחת קצת רק כשקשה ואז להפסיק. הבעיה עם האסטרטגיה הזו היא תופעות הגמילה / ההפסקה כשאחת המרכזיות שבהן היא לא אחרת מאשר... דיכאון. לאחר הפסקה של פלסבו כ20% חווים משבר דכאוני. לאחר הפסקה של תרופות נוגדות דיכאון מדובר בטווח שבין 40% ל70% כתלות בסוג התרופה . בין אם החלטתם להפסיק עם הטיפול התרופתי כי אתם כבר מרגישים טוב יותר ובין אם החלטתם להפסיק כי תופעות הלוואי קשות לכם מדיי אתם צפויים בסבירות לא מבוטלת לחוות דיכאון. אנשים רבים מתחילים טיפול תרופתי כשהם לא עוברים את הסף של דיכאון קליני. אחרים מתחילים טיפול תרופתי כשהם סובלים מדיכאון קל או בינוני ולמעשה חווים דיכאון חריף לראשונה עם הפסקת הטיפול ובמידה רבה דווקא בגללו.
הקווים המנחים הבינלאומיים העדכניים ביותר לטיפול בדיכאון משנת 2022 הם של ארגון ה NICE. לאור הספרות המחקרית העדכנית הם מנחים שלא להציע טיפול תרופתי כאפשרות הראשונה. הטיפול הראשון צריך להיות לא מסוכן. הם מונים מספר חלופות ביניהן טיפול פסיכולוגי דינמי וטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי התנהגותי . שניהם הראו אפקטיביות שאינה נופלת מזו של טיפול תרופתי אך ללא הסיכונים. בנוסף טיפולים פסיכולוגיים לסוגיהם נמצאו כבעלי השפעה יציבה וממושכת יותר לאחר סיום הטיפול מזו של טיפול תרופתי ממושך. יוצא הדופן היחיד שהם מצביעים עליו הוא כצפוי מקרים של דיכאון חמור. רק במקרים כאלו תרופות כדאי שיהיו הקו הטיפולי הראשון יחד עם טיפולים אחרים.
ההחלטה להתחיל או ההחלטה להמשיך טיפול תרופתי נוגד חרדה ודיכאון היא החלטה מורכבת שכרוכים בה סיכויים וסיכונים לא מבוטלים. ראוי שהיא תתקבל בכובד ראש ובאופן חופשי ונקי מלחץ (גם לחץ תרבותי חברתי).
Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., ... & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Focus, 16(4), 420-429
Hollon, S. D., Andrews, P. W., Keller, M. C., Singla, D. R., Maslej, M. M., & Mulsant, B. (2021). Combining psychotherapy and medications: It’s all about the squids and sea bass (at least for nonpsychotic patients). Handbook of psychotherapy and behavior change, 705-738.
Maslej, M. M., Bolker, B. M., Russell, M. J., Eaton, K., Durisko, Z., Hollon, S. D., ... & Andrews, P. W. (2017). The mortality and myocardial effects of antidepressants are moderated by preexisting cardiovascular disease: a meta-analysis. Psychotherapy and psychosomatics, 86(5), 268-282.
Zwas, D. R., Keren, A., Amir, O., & Gotsman, I. (2020). Treatment of Heart Failure Patients with Anxiolytics Is Associated with Adverse Outcomes, with and without Depression. Journal of Clinical Medicine, 9(12), 3967. https://doi.org/10.3390/jcm9123967
US Food and Drug Administration: Clinical review: relationship between antidepressant drugs and suicidality in adults. Rockville, Md, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, Nov 17, 2006
Hammad, T. A., & US Food and Drug Administration. (2004). Review and evaluation of clinical data. Washington, DC http://www. fda. gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4065b1-10-tab08-hammadsreview. pdf
Cartwright, C., Gibson, K., Read, J., Cowan, O., & Dehar, T. (2016). Long-term antidepressant use: patient perspectives of benefits and adverse effects. Patient Preference and Adherence, Volume 10, 1401–1407. https://doi.org/10.2147/ppa.s110632
Andrews, P. W., Thomson Jr, J. A., Amstadter, A., & Neale, M. C. (2012). Primum non nocere: an evolutionary analysis of whether antidepressants do more harm than good. Frontiers in psychology, 117.
NICE. Depression in adults: Treatment and management. London, UK: National Institute for Health Care Excellence, 2022
