הכן את ה Zoom שלך לאומיקרון (כמו גם את רכבך לחורף…) לקראת התחדשות העבודה מרחוק.
ארנון רולניק | 31/12/2021 | הרשמו כמנויים
נכתב ביחד עם אדם לייטון ובהשראת ספר שאנו עורכים עם ד"ר חיים וינברג
פוסט זה נכתב כשברקע אזהרות המומחים מקצב ההדבקה שהולך וגדל ולאור ההמלצות להקטין ככל האפשר את המפגשים פנים לפנים. קרוב לוודאי שחלק מאיתנו יחזור שוב לעבודה מרחוק.
ננסה לתת כאן כמה המלצות, ולהצביע על כמה יתרונות של עבודה מרחוק ולבסוף ולהציע מבט מתבונן על התהליך שפסיכותרפיה עוברת בהשפעת מצב החרום שיצרה הקורונה.
אכן רבים מאיתנו התוודעו לטיפול מרחוק ברגעי הלחץ והבלבול שאפיין את ימי הקורונה הראשונים. בגלים ובסבובים הקודמים שלנו עם ה zoom היינו מועסקים לא מעט בשאלה "האם ואיך אפשר לעשות זאת כמו טיפול רגיל". בפוסט זה נציע עמדה שונה. עמדה שאינה רק "מתאבלת" על העדר המפגש הפיזי אלא גם מצביעה על האפשרויות שמביא הטיפול מרחוק.
לאור הגל הבא שנראה שמתקרב ובא - הבה 'נכין את עצמנו לחורף'.
נתחיל, בכמה דברים 'פסיכו-טכנולוגיים', היבטים טכניים שמשפיעים עד מאוד על הסטינג הטיפולי. המסורת הפסיכואנליטית, עליה רבים מאיתנו גדלו, עשתה הפרדה בין העולם הפנימי לעולם החיצוני. נטינו לחשוב על עצמנו שתפקידנו לעסוק רק בעולם הפנימי. היה זה Paul Wachtel שבספרו Relational Theory and the Practice of Psychotherapy שמחה על הפרדה זו וטען שתפקידנו לעסוק גם בעולם החיצוני. ואכן ברגע שעברנו לטיפול מרחוק, אנחנו צריכים לעסוק גם בעולם החיצוני: עלינו להיות מומחים בטכנולוגיה, קצבי אינטרנט, שליחת לינקים, הוט-ספוט ועוד מרעין בישין.
לצוטט את לו אגוסטה המומחה לאמפתיה: ברגע שאנו מטפלים מרחוק אנחנו גם "מוקד שרות טכני". או אולי ניסוח התייחסותי יותר: לומר למטופל שהעולם המודרני דורש מאיתנו התמודדות מתמדת עם חידושים טכנולוגים - הבה נשוחח יחד כיצד כל אחד מאיתנו משתף בקושי ובדרכי התמודדות.
הנה כמה נקודות הקשורות בציוד והשקעה בטכנולוגיה:
כפי שאנחנו משקיעים מחשבה בסטינג של הקליניקה שלנו, כפי שאנו שוקלים את המיקום ומרחק בין הכורסאות בקליניקה, קיום קופסת הטישו ועל השקט היחסית בחדר, כך אנחנו צריכים להשקיע בסטינג הוירטואלי:
- תשקיעו כמה עשרות שקלים (ולא יותר) במיקרופון חיצוני! השימוש במיקרופון חיצוני מאפשר לנו להתרחק מהמסך, לשבת במרחק סביר בו נוכל להראות גם שפת גוף מעבר לפנים. נוכל אף להתרחק, לקום, להסתובב - לנתק מעט את חבל הטבור שהמסך/מיקרופון/מצלמה עשויים לייצר.
הבה לא נסתפק ב'ראשים מדברים' - אפשר בהחלט לאפשר 'גופים נוכחים'. - על מנת להמשיך את הניתוק מחבל הטבור הוירטואלי, שווה להשקיע במצלמה חיצונית במקום המצלמה הבסיסית שאיתה הגיעה המחשב (בייחוד מחשבים ניידים). פונקצייה שקיימת כיום במצלמות רבות הינה האפשרות לקרב ולהרחיק את התמונה שלנו (zoom in-out) ובכך גם ליצור תחושה של מעורבות דינאמית.
- בעבודה עם זוגות, רצוי מאוד שלזוג יהיה מצלמה עם עדשה רחבה (כ-90 מעלות).
- אחד הקשיים בעבודה מרחוק היא חווית הניתוק, כל אחד בחדרו וליתר דיוק בריבוע שלו. בתוכנות זום ומיקרוסופט - קיימת אפשרות למצב בו כל המשתתפים חולקים רקע משותף ללא גבולות ברורים. תנסו!
- התמודדות עם תקלות: ברמה הטכנית תמיד טוב שתהיה דרך לתקשורת עם המטופל אם המפגש בזום נכשל. כדאי ליצור אלטרנטיבה של שימוש האינטרנט הסלולרי לגבות מצב של נפילת האינטרנט הביתי. כמו כן להכיר ולשוחח גם על האפשרויות לשיחת וידאו אחרת (whatsapp video, google meet וכו')
- מהירות האינטרנט: אם החלטתם לעבוד מרחוק אנא ודאו שיש לכם אינטרנט מהיר ובמידת האפשר שהמחשב שלכם מחובר לרשת באופן קווי (ולא באופן אלחוטי)
חוויה / התנסות
מעמד אקטיבי של המטפל - 'חתירה למגע'
אנחנו חותרים להוסיף עומק לחוויה של המפגש המרוחק,לעבור מחוויה דו מימדית לחוויה רב-מימדית. הטיפול צריך להיות "חי ונוכח" וננסה להעניק מימד חוויתי על ידי התנסויות שונות. כלומר לא די "שנדבר על זה" כדאי "שנתנסה בזה". ייתכן שבעתיד הלא רחוק מדיי, יכולות המציאות מדומה ורבודה המתפתחות כיום יאפשרו את 'קפיצת הדרך' בחוויית הטיפול מרחוק.
בעוד רבות מהגישות הטיפוליות מדגישות עמדה טיפולית שיש בה הרבה האזנה (גם אם אקטיבית) אך לעיתים פסיביות, בטיפול אונליין יש סכנה שעמדה כזו תפחית את חוויית הנוכחת הן של המטפל והן של המטופל. בטיפול מרחוק יש צורך בולט למטפל שמוכן להפגיש את המטופל עם חוויות פנימיות שאינן תמיד נוחות לו. גישה זו של חתירה למגע עם ההגנות או דרכי ההמנעות של המטופל מקובלת היום גם בעולם הדינמי (ראו Experiential Psychodynamic Psychotherapy) וגם בעולם הסיביטי (ראו לדוגמה את ה Unified Protocol וACT) - אבל העבודה מרחוק מדגישה עוד יותר את הצורך ביצירת נוכחות על ידי עמדה טיפולית אקטיבית.
הנכחת הגוף
את הנוכחות והעומק ניתן להשיג גם על ידי שימוש מוגבר בגוף. אפשר לשלב הפעלה של הגוף המלא (לרבות רגליים!), לדוגמה פעילויות המשלבות תנועה, עמידה או הליכה. שילוב חושים שונים בעת המפגש מרחוק יכול לתת למטפל ולמטופל חוויה של נוכחות גופנית. אפשר לחלוק יחד לגימה מכוס קפה, להאזין יחד לשיר, לצפות יחד בנוף מחלונו של חדרו של המטופל ועוד ועוד.
חוויות משותפות
חוויות משותפות יכולות להעשיר את התהליך, ניתן אף לחזור למקום הילדי ולהתנסות יחד במשחקים שונים בעת המפגש. התנסינו במפגשים בשירה משותפת, בהליכה יחפה בו-זמנית, ואף מטפלים רבים השתתפו וצפו במשחקי מחשב של בני-נוער כחלק מהמפגש. השימוש בלוח המחיק פותח אפשרויות משחק רבות כגון ה-Squiggle של וויניקוט.
העמקת המפגש באמצעות כלים אונליין
מעצם היותנו עם המחשב בעת המפגש אונליין, קיימת נגישות לשלל כלים שונים אשר יכולים לתרום למפגש.
שימוש במוזיקה ובסרטונים (יוטיוב ודומיהם):. צפייה משותפת בתמונות או סרטונים של המטופל. תמונות מילדות, של הילדים, של המקום הבטוח עבורו/עבורה. סרטונים עשויים להיות כלי משמעותי במהלכים של חשיפה בעת הטיפול מרחוק.
העברת ידע/מסר: יוטיוב מציע מבחר אין-סופי של סרטונים שיכולים להתאים לכמעט כל דיסציפלינה טיפולית. שווה להכין מבעוד מועד ב'העדפות' סרטונים שאולי תרצו להיעזר בהם. דוגמאות נוספים כוללים שימוש בדפי מידע שימושיים, אתרים של תרגול מיומנויות - למעשה מכאן ניתן גם להמשיך חלק מהמפגש, מחוץ למפגש - ועל כך עוד בהמשך.
חוויה משותפת: הקשבה משותפת למוסיקה, לסרטונים או תמונות שהמטופל מציג (אנשים משמעותיים בחייו, מקום בטוח, חוויות משמעותיות). לפעמים אפשר לבקש מהמטופל שיכין לקראת הפגישה את התמונות / סרטונים, על מנת לצמצם את הזמן התעסקות ב'מנהלות' במהלך המפגש.
מילוי משותף של טפסים: ניתן כמובן לשתף מסמכים/טפסים שיש לך על המחשב. רמה נוספת של שיתופיות ניתן להשיג על ידי כך נותנים למטופל לכתוב בטופס במחשב שלך. במסגרת 'הכנת רכבך לחורף' אולי רענון בשיתוף מסך ומתן שליטה מרחוק למטופל במפגש המקוון יכול לסייע?
כלים ספציפיים: עצמו עיניים לרגע. נסו להיזכר באמצעים השונים שיש לך בקליניקה. קופסת ממחטות? כוסות למים? קלפים השלכתיים? אולי כדור? משחק? אולי אתה נעזר לפעמים בנוף המשתקף דרך החלון שלך? כעת שאל את עצמך כיצד ניתן להיעזר באתרי אינטרנט שונים על מנת להעניק חוויה דומה. להלן מספר דוגמאות של כיוונים ואתרים שניתן להשתמש בהם בזמן מפגש:
- קלפים דיגיטליים, קלפים השלכתיים וקלפים ממוקדים למגוון שימושים שונים (כגון מיון ערכים, זיהוי רגשות, מצבים, זיהוי תבניות חשיבה ועוד). https://cardtherapy.online/, באנגלית:https://www.think2perform.com/our-approach/values/new
- כלים להרגעה לדוגמה: קולות ותמונות מהטבע http://www.allolo.ru/, https://www.loungev.com/, תרגול נשימות: https://xhalr.com/, אומנות: http://weavesilk.com….
- כלים להתמודדות עם מחשבות (http://www.pixelthoughts.co/)
גם כאן, אנו מציעים להכין מראש את האתרים יכולים להיות רלוונטיים לכם ולהוסיף אותם לרשימת המועדפים בדפדפן שלכם).
לצאת מהארון
המפגש מרחוק אינו חייב להיות מוגבל לריבוע שלי במסך, בואו נצא יחד מהארון של הזום! אפשר לקום מהכסא. לזוז. לבקש מהמטופל לחלוץ נעליים, להסתובב ביחד ולהרגיש את כפות הרגליים. נוכל לבקש מילד שירוץ קצת בחדר. שיביא את המשחק האהוב עליו.
למי שבינינו שאוהב עבודת כסאות, גם בזום אפשר! בקשו מהמטופל להביא כסא נוסף - וקדימה! ייתכן שאינך עובד כעת בשיטה זו, אולי החזרה לזום זו ההזדמנות להתנסות בטכניקה זו?
ככל שנשלב את המרחב ואת כל הגוף של המטופל ושלנו, כך נוכל להעמיק את החוויה.
עבודה בין מפגשים
ההבנה שטיפול אחד בשבוע הוא בעל כוח מוגבל להביא לשינוי דפוסים מושרשים של התנהגות ורגש - משותפת לרוב הגישות הטיפוליות. הגישה הפסיכואנליטית ניסתה לפתור את הבעיה על ידי יצירת סטינג של בין 4 ל-5 פגישות בשבוע. בעולם הסיביטי נוטים לפתור את הבעיה על ידי מתן שיעורי בית.
השימוש במחשב ובהקלטות כפי שנעשה בעבודה בזום מאפשר הפעלה והדהוד של תכנים שעלו בטיפול. וגם בכיוון ההפוך באמצעות הזום ניתן יהיה לבצע את שיעורי הבית באמצעות הקלטת שיחה ושליחתה למטפל.
בטיפול זוגי ניתן להקליט את האינטראקציה של בני הזוג בשעת המפגש ולאפשר לזוג להתבונן בתרגולים שעשו בקליניקה גם בימים שאין טיפול. באופן הופכי ניתן להציע למטופלים להקליט סיטואציות של משבר ולאפשר למטפל לצפות בהם.
גם כאן, מאחר ואנו ממילא נמצאים מול המחשב, ההיעזרות בכלים דיגיטליים עשוייה להיות יותר טבעית. קיימים אתרים שונים המאפשרים לשלוח תכנים שהוגדרו על ידי המטפל והמטופל כתזכורות מיידי יום, וכך להמשיך ל'הדהד' את המפגש ולהגביר את ההטמעה ושינוי דפוסי ההתנהגות.
ראיית עצמנו והבעות פנינו
אחד המאפיינים של טיפול מרחוק, שכמעט הגיע לשם במקרה, הוא העובדה שבבתוכנות ה זום ודומיו גם המטפל וגם המטופל רואים את עצמם. כפי שכתבנו בפוסט אחר, הדבר פותח אפשרויות חשובות לשוחח עם המטופל על מה אנו מעבירים אחד לשני באמצעות הבעת הפנים. כמה מחקרים מעידים על כך שאנשים אינם ערים למה משדרת הבעת הפנים שלהם. נפתחת כאן אפשרות חשובה: הרי בד"כ אנחנו המטפלים נמצאים בעמדה שמפרשים למטופל את עצמו על ידי הקשבה לטון קולו, דמעותיו, וכו… אלא שלעיתים המטופל אינו ער להבעת פניו - העובדה שהמצלמה מראה למטופל את עצמו מאפשרת כאן תוספת חשובה: להכיר את עצמו, את רגשותיו, וגם איזה תחושות הוא מעביר לזולת באמצעות הבעת פניו.
ישנם מטופלים רבים אשר מסיבות שונות מאותגרים ביכולתם לזהות ו/או להביע רגשות באופן בלתי-מילולי. בגישת RO DBT נוהגים לייחס חסך ב'איתותים חברתיים' (social-signaling deficits) זה לאוכלוסייה שהם מכנים שעלי שליטת-יתר (Over Control או בקיצור OC).
התמונה העצמית והמיקוד הלעיתים מוגזם בתווי הפנים בעבודה מרחוק, פותחים בפנינו הזדמנות לתרגול של ביטוי וזיהוי רגשות באמצעות תווי פנים.
כמו כן, מצב זה של ראיית עצמנו מאפשר לנו לדון עם המטופל על אספקטים שונים של תפיסת העצמי שלו. אפשר לפתח דיאלוג שלו עם פניו או אברים מסויימים בפניו (איך הוא מתייחס לעיניו, למבנה הפה שלו, לאורך האף וכו'). דיאלוג זה עשוי להביא לעיתים קרובות לאזורי ביקורת עצמית עמוקים יותר. לדוגמה: "אני לא אוהבת את המבט שלי שמעיד על הכמיהה שלי לקשר" או "אני לא אוהב את הגבות המחוברות שלי שמזכירות כמה אני ביקורתי וכעוס". במובן מסויים עבודה עם הזום יוצרת אלמנט של חשיפה: חשיפה לביקורת העצמית - נושא שעומד בבסיסן של פסיכופתולוגיות רבות. אולי התמונה העצמית יכולה להציע צוהר נוסף לחשוף את אמונות היסוד של המטופל (והמטפל) לגבי עצמו.
הזום מאפשר שילוב של שני מטפלים
רבים מאיתנו מבינים היום את הצורך במציאת מודל טיפולי אינטגרטיבי, הותיקים ביננו שכבר עברו בעצמם טיפול דינמי/פסיכואנליטי מכירים גם הקסם שבו כמו גם את קוצר ידו להביא שינוי בזמן קצר. לעומת זאת רבים מאיתנו שחיפשו פתרונות פרקטים יותר בתוך עולם ה CBT מבינים היום שחלק מתהליך השינוי קורה דווקא מול מטפל קשוב שאינו דווקא צמוד לפרוטוקול מסויים. עם זאת רבים מהמטפלים מתקשים לשלב כמה גישות טיפוליות.
אחד הפתרונות שאנו מפעילים בקליניקה שלי הוא שילוב של שני מטפלים בטיפול. הפתרון הקל אך המורכב הוא שכל מטפל רואה את המטופל בנפרד. הפתרון המוצלח יותר הוא עבודה בקו-תרפיה ששני המטפלים נמצאים בו זמנית בשעה הטיפולית.
לפני ימי העבודה מרחוק הדבר דרש עבודת תאום לא קטנה: תאום של הזמנים בהם שני המטפלים יכולים להגיע לקליניקה וכמובן לתאם זאת עם המטופל. כאשר מדובר על טיפול בזום הדבר פשוט הרבה יותר.
הטיפול מרחוק מאפשר להחזיר את גישת הטיפול מערכתי.
הגישה המערכתית מציעה שלא להתמקד רק "בפציינט המזוהה" (Identified Patient) אלא גם בדמויות משמעותיות בחייו. אלא שיותר קל לעבוד עם מטופל אחד מאשר עם המערכת סביבו. יותר קל לעבוד עם זוג מאשר עם המשפחה הרחבה או משפחת המקור. ברגע שנפתחת האפשרות להתחבר מרחוק ניתן להזמין לפגישה הטיפולית דמויות שונות ולא רק את המטופל עצמו. ניתן לראות את הילד בסטינג המשפחתי שלו, ניתן להזמין לתוך הפגישה את ההורים שאולי נמצאים באותו רגע במקום אחר. אפשר להזמין לפגישה את המורה או את המחנכת. כל אחד מהגורמים המשפיעים על המטופל שלנו יכולים להגיע בקלות לפגישה ללא בעיות של תיאום מקום.
The emergence of a new Tradition?
לכותרת הזו האומרת "לידתה של מסורת חדשה" מוצמד סימן שאלה. סימן השאלה מופיע ראשית מתוך ענווה. שהרי השם The emergence of a tradition הוא גם שם של ספר מסדרת ה Relational Psychoanalysis שנערך על ידי Stephen A. Mitchell Lewis Aron. בפתיחה לספר זה הם אומרים בערך כך: לא ניתן לייסד מסורות או ליצור במודע; ניתן לגלות אותם רק בדיעבד, בהשתקפות עצמית. משהו עובד טוב או היה מרגש, או הרגיש טוב, ואתה רוצה לעשות את זה שוב. אנשים הופכים מודעים לכך שהם עשו דברים מסוימים באותו אופן, תכננו פעילויות, השתמשו במושגים, שוב ושוב. לאחר זמן מה, מצטברת תחושת מסורת לאירועים או לגישות.
האפשר שהעבודה מרחוק יכולה להכנס להגדרה זו? האם נוצרה כאן מסורת?
למסורת מצטרפים עם הזמן טקסים, חלקים חיוביים וחלקם פחות. עלינו לאפשר ובמקביל לבקר. הגיוון בהתנסויות היא שמאפשרת את ה'ברירה הטבעית' ואת המשך הצמיחה.
אנחנו אוהבים את השם The emergence of a new Tradition משום שהמילה emergence מכילה גם את השורש emerge שמשמעותו להווצר וגם את האסוציאציה ל emergency ואכן עבור רובינו הטיפול מרחוק נולד מתוך מצב חרום. אבל כפי שהראינו בפוסט זה, יש לו גם את יתרונותיו.
