על קרבה ועל סינכרון: מה אנו למדים על פסיכותרפיה מהניסוי הגדול שנערך כאן בשנתיים האחרונות
ארנון רולניק | 18/3/2022 | הרשמו כמנויים
השאלה מה עובד בפסיכותרפיה היא ותיקה כמעט כמו התחום עצמו. נזכיר למשל שני ספרים הבאים כל אחד מאיזור אחר של תחום הטיפול. הראשון הוא " "כיצד מרפאת האנליזה?" של היינץ קוהוט והשני של קוזולינו Why Therapy Works : Using Our Minds to Change Our Brain
קטע זה נכתב כחלק מפרק הסיום בספר שחיים ויינברג ואדם לייטון עורכים עימי. הספר שהוא ספר המשך לספר קודם שהוצאנו בנושא טיפול מרחוק. ספר זה מתייחד בכך שהזמנו לכתיבתו את מירב השיטות הפסיכותרפואיטיות הקיימות וביקשנו מהכותבים לתאר את ה אדאפטציה שהם עושים כדי לנהל את הטיפול מרחוק בשיטתם.
בספר הראשון שלנו שאלנו – כשני פסיכולוגים קלינים - את השאלה האם אפשר לבצע טיפול מרחוק ללא קרבה פיזית. בהסתמכנו על בולבי שדיבר על הצורך ב proximity כחלק מתהליכי attachment, שאלנו איך אפשר לעשות טיפול ללא קרבה. גם הזכרנו את הזוית הוויניקוטיאנית המשתמשת במונח של החזקה לתיאור היחסים הטיפוליים שעל פיה המטפל בדומה לאם אשר דרך החזקה יוצרת סביבה מותאמת בה ילדה יכול להתפתח, גם המטפל בונה באמצעות החזקה-טובה-דיה קשר טיפול מחזיק המזהה את צרכיו הרגשיים של המטופל ומוצא את הדרך האפשרית להיענות להם. ושאלנו האם ניתן לעשות holding ללא קרבה.
אלא שפרק זה רוצה להציע זוית שונה. לא נעסוק בו בשאלה איך עושים טיפול מרחוק וגם לא האם זה דומה או שונה מטיפול פנים לפנים. על סמך מחקרים אחרונים בתחום הסינכרון הבין אישי נשאל מה ניתן ללמוד על פסיכותרפיה לאור העובדה שזה כשנתיים שציבור רחב מאוד של מטפלים מצליח לטפל או "חי בשלום" עם עבודה מרחוק .
פסיכותרפיה עושה דרך ארוכה מהבנת תפקיד המטפל כמי שאחראי על האינטרפרטציה המרפאת עד למודל האינטרסוביקטיבי המדגיש את התהליכים הקורים בקשר הטיפולי. לאחרונה יש נסיון להבין את הקשר הטיפולי דרך מונחים של סינכרון בין אישי.
אחד האתגרים להבנת טיפול מרחוק קשור לידע ההולך ומצטבר בתחום של פסיכותרפיה וסינכרון. יש יותר ויותר עדויות לכך שבאינטראקציה בין הורה לילד, ובין בני זוג ואפילו בין בעלי חיים, ישנה השפעה הדדית של הנוכחים גם ללא דיבור. .סינכרון מושג כהתאמה של אותות התנהגותיים ופיזיולוגיים בין שני אנשים. מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי במהלך פסיכותרפיה, מטופל ומטפל נוטים לסנכרן באופן ספונטני משתנים שונים גובה הקול, תנועות הגוף ואפילו תהליכים הפיזיולוגיים. יתרה מזו קיימות הוכחות שהברית הטיפולית מאוד תלוייה בתהליכי סינכרון אלו.
השאלה האם סינכרון זה מחייב נוכחות פיזית קרובה היא מרכזית בנסיוננו להבין מה עובד בפסיכותרפיה
גישת ה Intersubjective Neurobiology
במקביל מתפתחת גישת הנוירוביולוגיה האינטרסוביקטיבית המדגישה את האינטראקציה בין תהליכים בין אישים לתהליכים מוחים וגופנים. אלן שור (2019) אחד מנציגיה הבולטים של הגישה, מציע כי הפסיכותרפיה משתנה מ"Talking cure" ומשינוי מפרשנויות מוכוונות תובנה של המוח השמאלי לתהליך בו מטפל אמפתי שמוחו הימני מזהה, מעבד ומווסת בצורה אופטימלית את המוח הימני של המטופל . מדובר על תהליך לא מודע ומרומז בו מועברים מצבים רגשיים מבוססי גוף על מנת לטפל בסימפטומולוגיה של המטופל ולקדם את ההתפתחותו הרגשית והחברתית
הוא מתאר תקשורת בין מוח למוח: "נוירוביולוגיה בין-אישית של התפתחות האדם מאפשרת לנו להבין שהמבנה והתפקוד של המוח והמוח מעוצבים על ידי חוויות, במיוחד אלה הכרוכות ביחסים רגשיים, וכן להבין את המנגנונים היחסים שבאמצעותם מוחות מתקשרים מיישרים ומסנכרנים את הפעילות העצבית שלהם עם מוחות אחרים. למעשה, העיקרון האחרון של סנכרון בין מוחי הוא בסיסי יותר - הוא פועל כמנגנון פסיכו-נוירוביולוגי הדדי שבאמצעותו מוחות ומוחות מעוצבים על ידי מוחות ומוחות אחרים."
בספרו שיצא ב 2019 "פסיכותרפיה של המוח הימני". בהתייחס למחקריו הקליניים, המחקריים והתיאורטיים הנוכחיים על תיאוריית ההתקשרות, נוירופסיכואנליזה, טראומטולוגיה ופסיכותרפיה, הוא דן במנגנוני השינוי הרגשי, ההתייחסותי והנוירו-ביולוגי של המוח הימני העומדים בליבת הקשר הטיפולי שנוצר במשותף.
הוא מוסיף כי "המבנה והתפקוד של המוח והמוח מעוצבים על ידי חוויות, במיוחד אלה המערבות יחסים רגשיים, ולהבין את המנגנונים ההתייחסותיים שבאמצעותם מוחות מתקשרים כדי לסנכרן את הפעילויות העצביות שלהם עם מוחות אחרים"
גם אריק קאנדל, חוקר מוח וחתן פרס נובל אומר: "כאשר המטפל מדבר אל המטופל והמטופל מקשיב, זהו איננו רק מגע של קול ועין אלא גם השפעה של המערכת המוחית של המטפל על זו של המטופל וגם בכיוון ההפוך"
האם ניתן לדבר על השפעה ישירה של גוף ומוח של אדם אחד על אדם שני? האם חלק ממה שעובד בפסיכותרפיה היא ההשפעה המווסתת של המטפל על מוחו ועל גופו של המטופל ללא קשר לתוכן שיחותיהם?
מסתבר שבהחלט כן. סנכרון בין אישי מתרחש בין המוח של אנשים בזמן שהם מקיימים אינטראקציה. סקירה עדכנית של Koolושותפיו (2019) מראה כי הרעיון של סינכרון מוח למוח הוא עובדה קיימת. סינכרון מוח למוח אינו מצריך יכולות חוץ-חושיות, בהתחשב בכך שהיא מתבססת על יכולת המוח להיות מחוברת לאותות מהעולם הפיזי. מחקרים הצליחו להוכיח שפעולה משותפת מובילה לסינכרון מוח למוח, למשל, בקרב גיטריסטים המנגנים יחד ובקרב סטודנטים בעקבות אותה הרצאה. כמו סנכרון מוח למוח מתגלה עוד יותר ביחסים טעונים רגשית, כגון דיאדות הורה-ילד, ובין בני זוג רומנטיים.
יוליה גולנד ועמיתיה מהמרכז הבין תחומי (2015,) חקרו האם אנשים יכולים לעצב תגובות אחד של השני ללא האינטראקציה הישירה, פנים אל פנים. המאמר הנושא את השם The mere Co-Presence: Synchronization of Autonomic Signals and Emotional Responses across Co-Present Individuals Not Engaged in Direct Interaction חוקר האם ההתכנסות של מצבים פיזיולוגיים ורגשיים יכולה להתרחש ללא דיבור וללא מגע עין – רק מעצם הנוכחות הפיזית?. במחקר אחד הם מדדו תגובות פיזיולוגיות ותגובות רגשיות של משתתפים אשר צפו יחד בסרטים מרגשים, יושבים זה לצד זה. הם מצאו שהאותות האוטונומיים (שינויי קצב לב ומוליכות חשמלית של העור של משתתפי הניסוי היו מסונכרנים וכי מידת סנכרון זה היתה בקורלציה עם התגובות הרגשיות שלהם. מכאן נגזרה המסקנה כי קיימת השפעה של עצם הנוכחות הפיזיות שמאפשרת סינכרון בין אנשים.
בניסוי נוסף של גולנד ועמיתיה (2019) . הם הושיבו נבדקים זה לצד זה על שתי כורסאות צמודות מול מסך שהקרין סרטים שידועים כמעוררים תגובה רגשית. המשתתפים חוברו לחיישנים הבודקים את תגובת שרירי הפנים , והתבקשו להימנע מלדבר ולבצע תנועות לאורך כל הניסוי. גם בניסוי זה נמצא תגובות שרירי הפנים (שנמדדה באמצעות Zygomatic EMG )
במחקר אחר הנושא את השם The mere physical presence of another person reduces human autonomic responses to aversive sounds הראו Qi Yוחבריו (2020) כי משתתפים שנחשפו לצלילים חזקים ולא נעימים לבדם הראו תגובות לחץ בולטות . לעומת זאת אם נוכח היה לידם אדם אחר (שאינו מוכר להם) שלא סיפק תמיכה אקטיבית הרי שעצם נוכחותו של אדם אחר הספיקה כדי להפחית את התגובות האוטונומיות לצלילים הלא נעימים
מחקרים אלו מראים כי הנוכחות הפיזית היא בעלת משמעות רבה ביותר -ומכאן עוד יותר ניתן להעלות את ההשערה שעצם הנוכחות הפיזית של מטפל למטופל הנה מרכיב משמעי בהבנת האפקט של פסיכותרפיה.
האם הטיפול מרחוק עובד?
שנות הקורונה איפשרו יבול מרשים של מחקרים בתחום הטיפול מרחוק המראים שהטיפול עובד גם ללא קרבה פיזית .
לפני כשנה מתפרסם מאמר שמבצע מטא אנליזה של כ 100 מחקרים שהשוו טיפול באותו חדר לטיפול מרחוק ( Fernandez ושותפיו 2021 ) כמחצית המחקרים היו בשיטה של between subject design - השוואה בין שתי אוכלוסיות נפרדות האחת עוברת טיפול "רגיל" והשניה טיפול מרחוק .מחציתהשניה של המחקרים ב וצעה בפורמאט של within subject design כלומר הישוו את אותם נבדקים שביצעו את שני מצבי הטיפול. שני הפורמאטים של המערך המחקרי הראו כי טיפול מרחוק אינו נופל מטיפול באותו חדר . בניתוח מפורט יותר נראה כי היעילות של טיפול מרחוק נעשית עוד גדולה יותר כשמדובר על טיפול בדכאון,חרדה ו PTSD. בנוסף נראה כי טיפולי CBT מרחוק הנם בעלי פוטנציאל הצלחה גדול יותר בטיפולים מרחוק אך גם סוגי טיפולים אחרים הוכחו כיעילים.
סוגים של סינכרון
קבוצות רבות של חוקרים עוסקים היום בהבנת הקשר הטיפולי דרך משקפי הסנכרון. חלק מחוקרים אלו הם גם בישראל (רות פלדמן היא אולי הראשונה שבהם אבל כמעט כל אוניברסיטה בארץ מייצרת מחקרים בתחום זה. להלן נשתמש בעיקר בסקירה עדכנית של Koole ושותפיו (בינהם דנה אציל סלונים שגם שלחה לי את המאמר ) הסקירה נושאת את השם
In Sync with Your Shrink: Grounding Psychotherapy in Interpersonal Synchrony
מסקירה זו נוכל לראות אילו מאפיינים של טיפול מאפשרים הסתנכרנות - ובמקביל נראה אילו משתנים יעבדו היטב גם במפגש מרחוק
סינכרון תנועה
משתנה שהוכח כיעיל ביצירת סינכרון הוא התנועה. מסתבר שאנשים נוטים להסתנכרן בתנועות שונות שהם עושים . הסקירה של koole גם מסכמת מחקרים המראים שכאשר התנועתיות של אנשים מסתנכרנת נוצרת תחושה של חיבור,קשיבות ושיתוף פעולה.
בהקשר של טיפול מרחוק יש להדגיש כי רוב המחקרים עסקו whole body movements - דבר שמתאפשר פחות בטיפול מרחוק שכן רבים מהמטפלים
סינכרון פיזיולוגי
קיימים כמה סוגים של סינכרון פיזיולוגי:
א) הדבקה רגשית או emotional contagion מתרחשת בסיטואציות חברתיות כאשר באופן ספונטני כאשר שותפים לאינטראקציה מאמצים ישירות את החוויה של האחר.
להערכתי אין מניעה שהדבקה רגשית תעבור דרך הרשת. ראו דוגמה איך מראות הפליטים באוקריינה עוברים אלינו ומשפיעים.
ב) הדפוס השני הוא stress buffering מצב בו האחר מהווה מעין חייץ או "מפחית מתח" בעצם נוכחותו כאן מדובר על משהו שאינו בהכרח הדדי או סינכרוני. מצב זה מתאים לתאור המחקר שהוזכר לעיל בו אנשיםהגיבו בפחות לחץ לגרוי אברסיבי כאשר הם נחשפו אליו בנוכחות אדם אחר .
נראה שסוג זה הנו מאוד תלוי נוכחות פיזית. למשל יהי זה פחות מלחיץ לשמוע צבע אדום כשאדם אחר לידך , בעוד שנוכחות מרחוק כנראה לא תרגיע ממש.
ג) הדפוס השלישי הוא co-regulation, או קו-ויסות, מתרחש כאשר שותפים לאינטראקציה מסנכרנים את התגובות הפיזיולוגיות שלהם. ויסות זה מכיל בתוכו את סןג הסיטואציות שתוארו לעיל במחקריה של גולנד.
השפעה הדדית כזו על משתנים כמו הנשימה, קצב הלב, ומוליכות חשמלית של העור דורשת ללא ספק נוכחות פיזית
סינכרון שפתי
סוג נוסף של סנכרון בין אישי מתרחש בשפה. בלשנים קוגניטיביים תיעדו עוד כיצד הייצוגים הלשוניים של שותפים לשיחה הופכים דומים כתוצאה מתהליכים אוטומטיים ברובם. דמיון לשוני כזה כרוך בשילוב של חיקוי (אוטומטי ולא מכוון ) (כלומר, התאמת זהות האמירות הלשוניות של אחר) וסינכרון (כלומר, התאמת התזמון של התבטאויות אלו).
יש לציין כי ההתאמה הלשונית היא מורכבת, בכך שהיא מתרחשת בו-זמנית במספר רמות, כך ששותפים לשיחה נעשים מתואמים באינטונציה שלהם, בצלילי הדיבור, בהגייה, בשימוש במילים ובדקדוק שלהם. נראה כי רמות אלו מחזקות הדדית, כך שהתאמה לשונית ברמה אחת מקדמת התאמה ברמות אחרות לדוגמה, שותפי שיחה שמשתמשים באותו מבנים דקדוקיים נוטים יותר להגיע להבנה משותפת של המצב. לעומת זאת, גם שותפי שיחה שהגיעו להבנה הדדית נוטים יותר להשתמש באותם מבנים דקדוקיים.
להערכתנו עבודה מרחוק יכולה להפיק סינכרון שפתי דומה מאוד לעבודה מקרוב. ובמובן זה מאוד הגיוני שעבודה בזום תאפשר את אותו מצב בו המטפל לומד את דרכי ביטויו של המטופל וכמובן המטופל מסתנכרן עם המטפל.
סינכרון קולי
אין ספק כי הרבה אינפורמציה בין אישית ותוך אישית מועברת דרך הקול האנושי. מעניין שמספר המחקרים העוסק בסינכרון קולי אינו רב. עם זאת קיימים מספר מחקרים המראים את ההשפעה ההדדית Imel (2013) למשל הראה שככל שיש סינכרוניזציה של ה pitch בפגישות ייעוץ, כך הוערכה האמפטיה כיותר גבוה.
יתכן שהתמונה היא יותר מורכבת כמו שמצא מחקר אחר שהראה שככל שיש יותר קושי רגשי של המטופל ותחושה של בעיה בקשר הטיפולי כך יהיה יותר סינכרון – ובכל זאת אין ספק שמשתנים של הקול האנושי מאוד משפיעים בטיפול .
לאור העובדה כי קצב האינטרנט ויציבותו הנן גבוהים ומספקים ברוב המקרים – נראה שהסינכרון הקולי של מפגש טיפולי ברשת יכול להיות דומה מאוד למפגש פנים לפנים
סינכרון הבעות פנים
אף שברור שהבעות פנים הם אחד הדרכים המרכזיות להבעת רגש, וקימות לא מעט עדויות על סינכרון של הבעות פנים, המחקר בתחום זה של סינכרון הבעות פנים אינו כה רב כמו בתהליכי סינכרון אחרים שנסקרו לעיל. אחת הסיבות הן שמדידת סינכרון של הבעות פנים אינה נגישה ככמו משתנים אחרים של תנועה וקצב לב למשל. עם זאת אין ספק שהפנים הם אולי המקוםהמרכזי דרכו אנו לומדים על המצב האמוציונאלי של האחר.
כאן אולי בולט יתרונו הגדול של המפגש דרך הוידאו קונפרנס: אנו רואים את פני האחר בצורה מוגדלת וברורה. ראיית פנים בגודל זה הוא מצב השמור בדרך כלל למצבי איום – כשאדם אחר מתקרב אלינו באורח מאיים או למצבים אינטימים .
יתרה מזו על פי פורג'ס והתאוריה הפוליוגאלית החלק העליון של הפנים ובעיקר אזור העינים הוא החלק המעביר את האינפורמציה החשובה ביותר לגבי האם האדם הוא בעדנו או לצרנו.
יתכן שמרכיב זה של ראיית פני האחר באופן כזה ברור וחד כפי שמתאפשר בטיפול מרחוק, מפצה על העדר סוגי הסנכרון התלויים בקרבה פיזית.
לסיכום
נושא העדר הקרבה בטיפול מרחוק זכה בדרך כלל להתייחסות מזוית הראייה הקלינית , הפרקטית והתוצאתית. בפוסט זה בחרנו לדון בשאלת הטיפול מרחוק דרך האספקלריה של המחקר בתחום הסינכרון הבין אישי. סינכרון בין אישי הוא אחד המרכיבים החשובים ביצירת ברית טיפולית ובהבנת התהליך בו פסיכותרפיה עובדת. סקרנו מרכיבים שונים של סינכרון בין אישי. בעוד שהסינכרון המבוסס על סינכרון ישיר בין גוף לגוף ובין מוח למוח הוא מרכיב קיים במפגש קרוב של אנשים – הוא אינו קיים במפגש מרחוק. כמו גם מרכיב של סנכרון התנועה . לעומת זאת ממדים של קול: גובה ופרוזודיה כמו גם הבעות הפנים שהם מרכיבים חשובים ביכולתינו לזהות את האחר רגשותיו וכוונותיו – מאפשרים סינכרון טוב ולפעמים אפילו טוב יותר דרך הבעות הפנים. המרכיב הלשוני של הסינכרון וודאי עובר היטב בטיפול מרחוק
במובן זה הניסוי הגדול של הטיפול מרחוק שנדרשנו לו בשנתיים האחרונות מאפשר לנו להבין את הפסיכותרפיה דרך מימד הסינכרון . נראה שמרכיב חשוב ביצירת הברית הטיפולית הנו המרכיב של הסתנכרנות בין המטפל למטופל. ונראה שהגמישות של המוח האנושי והצורך שלנו מלידה לקלוט את הזולת ולהסתנכרן עימו עומדת לצידנו גם בטיפול מרחוק.
