על ההטרוגניות המבורכת של הגישות הטיפוליות – חידון טריוויה לצ'ייסרים שביננו
ארנון רולניק | 9/8/2019 | הרשמו כמנויים
פוסט זה נכתב עם כמה מעמיתי לקליניקה: נילי זהר, ליאת נוימן ודרור גרוניך
בחודשים האחרונים נסעתי עם מספר אנשי הקליניקה שלנו לכמה כנסים והשתלמויות שונות ברחבי העולם – ובפוסט זה ננסה לשתף אתכם בהתבוננות המשתאה בהטרגוניות של הגישות הטיפוליות השונות. במילים אחרות – כבר לא קל לתייג מטפל לגישה זו או אחרת שכן הגישות לומדות האחת מרעותה ונהפכות ליותר אינטגרטיביות.
כדי לשעשע קצת אנו כותבים את הפוסט באסוציאציה לתוכנית הטלויזיה "המרדף" (באנגלית: The Chase). זהו שעשועון טלוויזיה פופלארי, במסגרתו מתמודדים אנשים שאינם מכירים זה את זה כקבוצה. הם משיבים על שאלות טריוויה ומתחרים נגד ה"צ'ייסר" ("הרודף"), שהוא ידען ומומחה בשאלות מסוג זה.
להלן נכתוב על כמה איפיונים שבלטו לנו בכנסים השונים ונזמין את הקורא "לנחש" לאיזו שיטה אנו מתייחסים.
חידה מספר 1: מהי הגישה המדגישה שתנאי להיות מטפל הוא התנסות כמטופל?
אנו מניחים שחלק מהקוראים המשתתפים בחידון לוחצים ישר על התשובה – מי כמו העולם הפסיכודינמי ובעיקר האסכולה הפסיכואנליטית מדגיש את חשיבות ההתנסות כמטופל. אז צ'ייסרים יקרים, אל תמהרו ללחוץ על התשובה המובנת מאליה. אמנם התנסות בפסיכואנליזה היא תנאי הכרחי להכשרה אנליטית. התקנות של הIPA-International Psychoanalytical Association דורשות את ה- training analysis כחלק הכרחי של המסלול. אך גם האגודה הישראלית לביופידבק דרשה מעצמה כבר בשנות התשעים של המאה הקודמת התנסות של המטפל המיועד בטיפול בביופידבק. כך למשל נכתב שם בדרישות ההסמכה של האגודה: "אנו מאמינים כי אדם יכול לטפל בתחום הפסיכופיזיולוגי רק לאחר שחווה בעצמו את ההרגשה של היות מטופל. הדבר נכון לגבי חלק גדול של המקצועות הטיפוליים, אך עוד יותר נכון לגבי משוב ביולוגי בו עליך ללמד אדם אחר שליטה על המערכת האוטונומית – פעילות שקשה להסבירה בצורה קוגניטיבית והיא מבוססת בעיקרה על התנסות ולמידה".
אבל לא על ביופידבק באנו לדווח. רצינו לשתף את הקוראים במגמה הולכת וגוברת בעולם ה-CBT להתנסותו האישית של המטפל. בכנס העולמי על CBT שהתקיים לפני כשבועיים בברלין אפשר היה לפגוש את James Bennett-Levy שיחד עם שותפיו עסק רבות בקונצפט שקרא לו Self Practice/Self .Reflection
לפי Bennett-Levy התרגול העצמי / הרפלקציה העצמית (SP / SR) הוא מרכיב חשוב, אם לא קריטי, באימוני פסיכותרפיה. מרכיב התרגול העצמי הוא רק מחצית מהניסיון של ה- SP / SR. המרכיב החשוב לא פחות הוא הרפלקציה. השאלות הרפלקטיביות מעבירות את משתתף ה- SP / SR מניסיון אישי להשלכות המקצועיות. זהו ההבדל בין SP / SR לטיפול אישי, המתמקד בעיקר בחוויה האישית.
SP / SR מתוכנן כאסטרטגיית אימונים ממוקדת, היוצרת קשר מפורש בין העולם האישי לעולם המקצועי וההיזון ההדדי בין שניהם. המחקר של Bennett-Levy הוכיח כי מטפלים שהשתתפו בהתנסות של SP / SR מראים כישורים בינאישיים משופרים והגברת היכולת האמפתית כלפי הפציינטים שלהם. המשתתפים מדווחים על תובנות ושינויים ב"אני האישי "וב"אני המטפל", וכן מדווחים כי שיפרו את יכולת הרפלקציה שלהם, ומשתמשים בגישה אינדיבידואלית ומותאמת יותר לכל מטופל. באמצעות תרגול עצמי המטפלים חווים את קשיי השינוי אותו מתבקשים הפציינטים לבצע.
כדי להסביר את ההבדל בין גישת הטיפול האישי (כמו בפסיכואנליזה) לגישת ה SR/SP אנו נשווה זאת ללימודי טיסה. גישת ה SR / SP מציעה למטפל הלומד לשבת ליד הטייס ולהתנסות בחוית הנוסע יחד עם חווית הטייס, בעוד שהגישה האנליטית מציעה למטפל העתידי לשבת כנוסע.
אז כדי לא רק לדבר על כך אלא גם להתנסות בכך הרחקנו עד אוסלו כדי להשתתף בהתנסות אישית בסכמה תרפיה. שם השתתפנו סדנה בשםExperiencing Schema Therapy from the Inside Out : A Self-Practice/Self-Reflection .
על כך עוד נדבר בהמשך.
חידה מספר 2: מהי הגישה הטיפולית הזו המדגישה את יתרונות העבודה בקבוצה?
גם כאן יש סכנה שתלחצו מהר מידי על התשובה: טיפול קבוצתי. ובכן, בעולם ה-CBT יש יותר ויותר המלצות לעבודה קבוצתית. בכנס העולמי שהתקיים לאחרונה הוצגו לא פחות מ- 97 עבודות (חלקן תאורטיות, חלקן מחקריות- הוצגו בסימפוזיונים בהרצאות ובפוסטרים) העוסקות בטיפול קבוצתי. אכן חלקן הן קבוצות ממוקדות תוכן (טיפול בפוביה חברתית, טיפול בהתמכרויות וכו') וסוג אחר הוא טראנסדיאגנוסטי כלומר עוסק במנגנוני טיפול והגמשה של עמדת המטופל ולא מתמקד בבעיה ספציפית.
אין ספק כי תחום הטיפול הקבוצתי חי ונושם בעולם ה-CBT, ונראה שיש מקום לשלב ידע מתחום הטיפול הקבוצתי שמטבעו הוא דינמי (ביון, פוקס או מודל התיחסותי) עם הטיפולים הקבוצתיים בתחום ה-CBT.
אנחנו בחרנו ללכת לסדנה של התנסות אישית בסכמה תרפיה, שהועברה על ידי Ida Shaw שיחד עם שותפתה Farwell Joan פיתחו את האפשרות של טיפול ממוקד סכמה שמתנהל בקבוצה. על כך כתב ג'פרי יאנג, אבי הגישה, שזו המהפכה החשובה בתחום הסכמה תרפיה.
בסדנה שהתקיימה באוסלו ונמשכה מספר ימים עבדנו אינטנסיבית עם מספר משתתפים מאירופה. הסדנה כאמור היתה מאוד התנסותית, וגרמה לכל משתתף לזהות את הסכמה שלו ולאמוד את ה- modes השונים המפעילים אותו ואת המטופל, בימים שונים ובסיטואציות שונות. עם זאת, לטעמי לא השתמשו די בתהליכים הקבוצתיים. דומני שהגיע הזמן להתנתק מהדיכוטומיה של קבוצת תוכן מול קבוצת תהליך, ולשלב את השתיים בקבוצה טיפולית אחת.
חידה מספר 3: מהי השיטה הרואה את העמדה הטיפולית כחשובה ביותר ומזמינה את המטפל להיות מיכל שמחזיק את המטופל בדומה להורה?
אז רובנו יטה לבחור מייד באותן אסכולות שמדברות עלContainment ועל Holding, נכון? אבל התשובה הנכונה במקרה זה היא דווקא הסכמה תרפיה שאולי אחד המונחים החשובים בה היא העמדה של ה Re-parenting או של הורות מתקנת חלקית המהווה חלק מרכזי מתפיסתו של ג'פרי יאנג.
הורות חלקית מתקנת היא אותה עמדה-לפיה על המטפל לעשות נסיון מודע ורצוני (ומתוך גבולות המקצוע) להתכוונן למערכת יחסים הורה-ילד, מתוך הבנה שיש הכרח למלא צרכים שלא קיבלו מענה Unmet needs))..באופן זה מאפשר המטפל ביטוי רגשי ומילולי לחסכים הרגשיים של המטופל ומגדל בכך צמיחה של ה"בוגר הבריא" של המטופל.
נדרשתי לאחרונה למושג זה, בפרזנטציות שערכנו בכנסים בהם עסקנו בשאלה "מה עובר, מה עובד ומה אובד" בטיפול מרחוק (ראה גם למטה). העמדה המאוד ברורה שלנו היא שטיפול בילדים אינו נכון שיתבצע מרחוק. או באופן פשוט יותר parenting cannot be done from a distance. ומכאן נובעת שאלתי האם reparenting אפשרי מרחוק? דווקא שאלה פשוטה זו איפשרה לגלות שמושג זה של reparenting עדיין אינו מוגדר דיו לטעמי.
חידה מספר 4: מהי הגישה המדגישה את חשיבות ההתנסות החוויתית?
כאן כנראה תצביעו על מגוון שיטות שהאות E מלשון Experiential מחברת אותם. זהו אותו דור חדש של שיטות שהן בבסיסן דינמיות אך מאוד מדגישות שימוש אקטיבי בטכניקות המסייעות למטופל לחוות רגשות, דחפים ותשוקות.לא נתפלא לכן אם חלק ממשתתפי החידון יצביעו על שיטות כמו:
Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy (AEDP) - של Diana Fosha
או ה- Intensive Experiential-Dynamic Psychotherapy (IEDP) של ידידנו Ferruccio Osimo ויהיו גם כאלו שיטענו ש Habib Davanloo הוא בעצם הבסיס לכל השיטות.
אנחנו, עורכי החידון רצינו להציע תשובה שאולי פחות ידועה לקוראי מדור זה – התשובה הנבחרת לטעמנו היא הגישה הטיפולית של Christine Padesky. מטפלת ותיקה זו, שיצקה בעבר מים על ידיו של ארון בק, הצליחה להכניס חיים חדשים לגישה הבקיאנית הותיקה. היא עושה זאת על ידי הכנסה של גישה חוויתית והתנסותית לטיפול.
לטעמי היא היתה המרצה הפופולארית בכנס ה-CBT האחרון. היתה זו הרצאתה שזכתה לאולם שלם שיעמוד ויריע.
הנה כמה קטעים נבחרים מפדסקי: "שיחה לבדה יכולה לעתים קרובות להוביל לתובנה ... אך תובנה זו יכולה להיות קצרת מועד אם לא מגובה עם התנסות חוויתית". "אני מעדיפה התנסות חווית מכיוון שדרך אותם חוויות אינטראקטיביות אפשר לקבל אקטיבציה של מחשבות, רגשות והתנהגויות באופן שיחקק בזכרונו של המטופל ויאפשר שינוי בחייו". "כשעוסקים באמונות בסיס אפשר יכול לדבר עד אין-סוף על אמונות אלה, אבל בדרך כלל אתה יכול לשנות אותם תוך דקות ספורות - על ידי ביצוע ניסוי התנהגותי. לכן, אם למישהו יש אמונה שניתנת לבדיקה באותו רגע, אני מציעה לא לדבר על זה, הייתי פשוט בודקת את זה ממש שם ושם."
התשובה הנבחרת בחידון שלנו היא לכן "קריסטן פדסקי" המציעה להשתמש בשיטות חווייתיות כולל כתיבה אינטראקטיבית וניסויים התנהגותיים. היא גם משתמשת בהרבה דימויים (Mental Imagery) ולפעמים משחק תפקידים ופסיכודרמה.
חידה מספר 5: מהי הגישה התומכת בטיפול מבוסס אינטרנט?
רבותי הנבחנים, הזהרו! יש כאן מסיחים מכשילים. אולי יותר נכון, השאלה אינה מנוסחת כראוי ומטרתה לבלבל.
שהרי ההגדרה "טיפול מבוסס אינטרנט" אינה בהירה דייה. כל אחת מהאסכולות המובילות מפרשת אחרת את המונח. בספר שערכתי לאחרונה עם חיים וינברג הראינו כי דווקא העולם הפסיכודינמי היה בין הראשונים לאמץ את התקשורת כדרך לטיפול מרחוק. זה התחיל בפרויד שהתכתב עם מטופלים, אנליזה דרך הטלפון והמשיך מאז תחילת המאה הזו בטיפול מבוסס סקייפ (או תוכנות דומות) כך שבעצם העולם הדינמי מדבר על videoconference שפחות או יותר מדמה טיפול פנים אל פנים קלאסי.
מאידך, בעולם ה-CBT התפתח מודל אחר שמציע לבנות אפליקציות המאפשרות למטופל לתרגל שיטות וטכניקות שונות. למעשה יש כאן המשך של גישת ה- self-help המאפיין רבות משיטות ה-CBT השונות.
בכנס בברלין היו כ-50 פרזנטציות שעסקו בשמוש באינטרנט בטיפול. רובן ככולן מציעות את הטיפול באינטרנט כתחליף לטיפול עם מטפל. מיעוטן של העבודות מציג Blended Intervention שמשמעותו איזשהו ליווי של מטפל בעבודה שעיקרה מבוססת התקדמות עצמית באפליקציות.
ועל כותבי החידון: הקליניקה שלנו הציגה שלוש עבודות שמציעות אינטגרציה של גישות וטכניקות
ליאת נוימן, הציגה מודל היברידי בו שני מטפלים, מאוריינטאציות שונות עובדים עם אותו מטופל כאשר אחד מהמטפלים (במקרה זה אני) "מגיע מרחוק" ועושה חשיפות מבית מדרשו של הCBT, בעוד שהמטפלת השנייה שומרת על ההחזקה הטיפולית בנוכחות פיזית בחדר ובגישה פסיכודינמית.
בהרצאה שהוביל דרור גרוניך מהקליניקה שלנו הוא הציג מערכת שפיתחנו שאינה נופלת לדיכוטומיה שהוצגה קודם (אפליקציות ללא מטפל מול טיפול וידאוקונפרנס דרך צג המחשב). המערכת שפיתחנו משלבת את תפיסת הטיפול פנים אל פנים יחד עם מערכת אינטרנטית המלווה את התהליך הטיפולי הרגיל. בעיקר הדגשנו בהרצאה את החשיבות של הדהוד התהליך הטיפולי: איך לאפשר לתכנים שעלו בשעה הטיפולית להמשיך ולהעסיק את המטופל גם בחיי היו יום שלו. כן מאפשרת המערכת את ההערכה המתמדת של התקדמות הטיפול ומתן מיידי של פידבק למטפל אחרי כל פגישה.
השימוש האפשרי עם שני מטפלים בטיפול מרחוק הוצג על ידי נילי זהר, גם היא מהקליניקה שלנו. נילי עסקה בשאלת הטיפול הזוגי והמשפחתי מרחוק. לא מעט מטפלים כבר עושים טיפול אינדיבידואלי מרחוק. אלא שטיפול זוגי או משפחתי מרחוק הוא הרבה יותר מורכב. הצגנו לא מעט סוגיות המייחדות את הטיפול הזוגי ברשת, וכמוכן הצענו כמה כללי "עשה ואל תעשה".
ובסיום החידון, אגיד שכנראה כל הדרכים מובילות לרומא, והשילוב האידאלי הוא של נוכחות מחזיקה יחד עם ידע בטכניקות השונות. וכי בצד ההתלהבות מעולם האינטרנט חשוב שלא לאבד את המפגש הבין אישי מטפל ומטופל.
לשאלות הערות או הערות אנא כתבו לארנון rolnick@gmail.com
