(גם) בשנה הבאה נשב על המרפסת - כמה מחשבות על הגמשת הסטינג הטיפולי ועל האפשרות לטפל באוויר הפתוח
ארנון רולניק | 4/9/2021 | הרשמו כמנויים
נזקקתי למילות שירה של נעמי שמר כדי לספר שכבר כמעט שנה וחצי שאני מטפל במרפסת או נכון יותר בחצר של בית.
כבר שנה וחצי שעקרונות מאוד קלאסיים של טיפול נדרשו להגמיש עצמם לטובת מניעת הדבקה והדבקות.
אכן זה תהליך שעבר/עובר על כולנו. חלקו בשל שמירה על עצמנו וחלקו בשל הנחיות משרד הבריאות.
ההמלצות של הפסיכולוג הארצי כבר מתחילת ימי הקורונה מדגישות את חשיבות המסכות, המרחק , והאוויר הפתוח.
אולי יהיה זה מפתיע לכן שדווקא אני שכותב על טיפול מרחוק כבר מתחילת המאה הזו – מצאתי את עצמי בוחר להקטין את שעות הזום לטובת מפגשים באוויר הפתוח.
אדגיש שפוסט זה אינו עוסק בתחומים כמו "טבע תרפיה" או טיפול אתגרי המתבסס על יציאה לטבע . כל מטרתי כאן לשתף מטפלים באפשרות לטפל מחוץ לחדר המסורתי שלנו. הרוצה לדעת יותר על התחום מוזמן לקרוא את הבלוג "שטבע וקליניקה נפגשים" של עמיתי אדם לייטון
בפברואר 2020 , כשהידיעות על מה שקורה בסין רק התחילו להגיע , היו בטיפולי כמה זוגות. טיפולים זוגיים אני תמיד עושה עם מטפלת נוספת מה שגורם לנוכחות הרבה אנשים בחדר הטפול . בעודנו שוקלים טיפול מרחוק, הציעה שותפתי לטיפול לעשות את המפגש במרפסת מקורה בחצר גינתה. "חילול הקודש" חשבתי לעצמי . "זה יראה לא רציני" הפטרתי.
על איפיוני החדר הטיפולי והמסגרת הטיפולית
כשעלתה ההצעה לטפל באוויר הפתוח – מייד "זינקו עלי " כתביו של Langs ואיימו "להלשין עלי למשטרה הפסיכודינמית" לאנגס ידוע בהדגשתו את כללי היסוד ואת מה שהוא קורא ה frame - המסגרת הטיפולית. כללי היסוד ושימור המסגרות מעניקים למטופל תחושת מוגנות ובטחון.
ובכן בין יתר הכללים של הטיפול מונה לנגס את הבאים:
The stable aspects of the frame which are relatively easily secured are given here, along with the effect that they can be seen to have on the therapy:
- a soundproofed consulting room-centres on the patients madness and ensures privacy;
- a private office-offers confidentiality, which can offer a sense of basic trust;
- a professional building-creates a healthy therapeutic symbiosis, and can offer an unconscious image and introject of the therapist as having a sound identity;
- set positions for the therapist and patient-create clear interpersonal boundaries;
- total confidentiality--a sense of basic trust;
- absence of physical contact-create clear interpersonal boundaries, gives an image of the therapist as sane and thus offers a sense of basic trust
Langs Psychotherapy: A Basic Text (1982, pp. 305-308).
ואכן הישיבה במרפסת/גינה /חצר (להלן "טיפול בתנאי חוץ" )מערערת או פורצת את הכללים הללו:
המקום אינו סגור ואינו מבטיח מניעת חדירה של קולות מבחוץ. המיקום אינו פורמלי ויכול להתפס כלא רציני.
מדוע אם כן לשקול את הישיבה בתנאי חוץ כאלו ?
ראשית נחזור לאילוצים. הרבה מחדרי הטיפול שלנו אינם מאפשרים את מרחק שנים או שלושה המטרים המומלץ על ידי משרד הבריאות (התקנה השתנתה מספר פעמים יחד עם הגדרת המרחק המומלץ.) ויש גם הרבה חדרים או קליניקות שחלונותיהם קטנים ואינם מאפשרים סירקולציה טובה של אוויר
קיימים מטפלים המעדיפים לעבוד עם מסכות. זה בעיני באמת "חילול הקודש" הבעת הפנים של המטופל היא בעיני המקור החשוב לתקשר עם התגובות האמוציונאליות שלו. כיצד נוכל לראות הבושההמשתקפת בהבעת הפנים? את החיוך הנבוך המוסתר בתוך המסכה, את השפתיים הרועדות כביטוי לעלבון. כיצד נראה את תגובת ההתרגשות שרטט הנחירים מנסה להסתיר?
היו פסיכולוגים שתלו ניילון גדול המפריד בין המטופל למטפל . פתרון יצירתי ללא ספק אך גם לו קונטציות לא פשוטות של הפרדה בין עולמי לעולמך ואסוציאציות אפשריות של ביקור אסירים מבעד לחלון מפריד
מטפלים אחרים שהקליניקה שלהם גדולה מספיק יכולים אומנם לשבת במרחק רב אחד מהשני. אך גם למצב זה חסרונות רבים. ראשית ישיבה במרחק כה גדול משדרת לכשעצמה ריחוק. גם היכולת לקלוט שינויי הבעה מינורים פחות מתאפשר במרחק זה.
כאן כמובן עולה האפשרות שרבים מחברינו "התאהבו בה" לאחר התנגדות מאסיבית בתחילה - האפשרות לבצע טיפול מרחוק. ואכן יש להודות שבעוד שבשתי האפשרויות הקודמות שהוצגו לעיל יכולת הראייה של המטפל את הבעות פניו של המטופל (וכמובן גם בכיוון ההפוך היכולת של המטופל לראות את הבעות פניו של המטפל) הנה מוגבלת מאוד – דווקא הטיפול בזום או בכל תוכנה אחרת מאפשר קלוזאפ על פני המטופל ולעיתים ניתן אז להבחין בשינויים בהבעות הפנים שלא ניתן בטיפול "פנים לפנים רגיל"
אלא שכמובן לטיפול מרחוק יש את חסרונותיו שלו ודי ונציין את "אי נוכחות הגוף" , את תחושת הריחוק. ועוד שאלות שאנו עוסקים בהם בספרנו Theory and Practice of Online Therapy
התרשמויות מהטיפול במרפסת הפתוחה
הנה כמה התרשמויות מטיפול בן שנה וחצי במרפסת / גינה. נתחיל מהשורה התחתונה רוב רובם של המטופלים הגיבו בחיוב למעבר לעבודה במרפסת.
יתכן גם שחלק משמעותי מהחיבה של מטופלי לעבודה במרפסת (פרט לבטחון שלא ידבקו ולא יודבקו) קשור גם להשפעה המיטיבה של הטבע על האדם . אין זה המקום ואין זו המומחיות שלי לסקור את הידע הרב שהצטבר על ההשפעה של עצים, פרחים ובעלי חיים על היצור האנושי. מי שירצה להעמיק בכך יגלה לא מעט מחקרים המעידים על הכוח המרפא של הטבע מה שמתחבר גם לתפיסת עולם הוליסטית המיוצגת בתחום הנקרא ecotherapy.
אולי עדיף שנשען על רבי נחמן שהטיף לצאת כל יום לטבע ולשוחח עם הבורא . מה שיחזיר אותנו לנעמי שמר ולשירת העשבים.
דע לך שכל עשב ועשב
יש לו שירה מיוחדת משלו
ומשירת העשבים נעשה ניגון
של רועה
כמה יפה כמה יפה ונאה
כששומעים השירה שלהם
טוב מאוד להתפלל ביניהם
ובשמחה לעבוד את השם
ומשירת העשבים מתמלא הלב
ומשתוקק
הדבר הבולט ביותר שהתרשמתי במעבר לעבודה במרפסת הוא הקטנת הפורמליות בטיפול. בעוד שבחדרי הקליניקה שטיפחנו במשך שנים, נתנו לכל פרט בחדר חשיבות מירבית. החל מאיפיוני הכסאות, זוית עמידתם , מה נמצא בתחום הראיה של המטופל , השטיח או מיקום השולחן בין שני הכורסאות. משהו במדוייקות הזו, משהו ב"כללים " בהם בנינו במשך שנים. – דווקא הפרתם של כללים מדווייקים אלו גרם לחלק מהמטופלים להיות משוחררים יותר.
דבר נוסף שבלט הוא השפעת הרקע : במקום לצפות באוסף הספרים המכובד בקליניקה צפה כעת המטופל שלנו בציפורים בגינה או כדברי השיר " בשנה הבאה נשב על המרפסת ונספור ציפורים נודדות" המרפסת הפתוחה בה עבדתי צפתה אל עץ גדול בגינה. וליד עץ זה שמענו כל הזמן , אני ומטופלי נקירות חזקות. היה זה מעניין לראות כמה מהם היו מועסקים בנקר שבנה לו שם בית. כמה מהם ראו שם גם צמד זכר ונקבה, וחלק מהמטופלים הוכיח דאגה להעלמותו של הנקר מהעץ בגינה.
דבר דומה ואולי אף בולט יותר קשור בג'קי. כן ג'קי הכלב. החצר המדוברת היא ביתו הטבעי של כלב כנעני זה שמקבל את המטופלים תחילה בנביחות ולאחר מכם בקשקוש זנב ולבסוף בצורך אורלי בלתי נשלט ללקק אותם. ההשלכות שמבטאים המטופלים על ג'ק י מרשימות . האחד רואה את המסוכנות האפשרית של הכלב. השני רואה את מסכנותו של הכלב. ואחרים מרגישים חיבה כה גדולה אליו שאינם יכולים אלא לגשת ולגעת בו.
כל אלו חומרים שיכולים לשמש את הטיפול ואת הבנתו של המטופל. ניתן לטעון שיש בזה הסטה מתכני הטיפול. אלא ששבכל טיפול יש למטופל פריטים מחדר המטפל להסתכל עליהם. אני זוכר את מקלות ההליכה בבית של המטפל הראשון שלי, את מבטי הנע בין הספרים הרבים של מטפלת אחרת. ואת הריהוט הישן של הפסיכואנליטיקאית שלי, ואת אוצר המקטרות של המדריך בגישה ההתנהגותית.
על הטבע כאלמנט השלישי בטיפול, ועל ה ההתבוננות המשותפת בו
עולם הפסיכותרפיה נטה להסתכל על התפאורה או הרקע של הטיפול כמשהו סטטי שאינו בעל משמעות לטיפול. הרעיון הוא שיהיו מה שפחות גרויים ושיהיו קבועים ולא משתנים. לעומת זאת כשאנו יושבים בחוץ , בטבע. יש שינויי מתמיד. ציפורים ובעלי כנף , קולות מחצרות אחרים, ריחות מהצומח או מבתים אחרים . גרויים אלו מגיעים באופן בלתי צפוי אל הצמד הטיפולי ועשויים לתפוס את תשומת ליבם (joint attention ( מצב זה מאפשר למטפל לראות עד כמה המטופל מוסח או מתעלם מהגרויים הסביבתים , אבל חשוב מכך נוצרת חוויה משותפת . הטבע נהפך למעין שלישי בתוך השעה הטיפולית . שלישי שיכול להנעים או להפריע לעבודת הטיפולית אך בכל מקרה זוהי חוויה משותפת .
רעיון זה של המשולש הטיפולי המתקיים בחדר הטיפול מחבר אותנו לשמוש במונח הjoint attention - קשב משותף, מונח שמגיע מתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית מדבר על היכולת של שני יחידים להתמקד ולהתעניין יחד באובייקט אחר כגון: חפץ, אירוע או אדם אחר. קשב משותף מושג כאשר אדם אחד מפנה את תשומת ליבו של האחר למושא כלשהו . הדבר יכול להיות על ידי הפניית המבט או על ידי הצבעה .
כאשר שני אנשים מרכזים את תשומת ליבם על אובייקט משותף נוצרת חווית שיתוף והסתנכרנות: מה שמאפשר ההבנה שהשני הוא שותף – שותף תקשורת. נוצרת הברית שהאחר מתעניין בעולמי ואני בעולמו.
בעוד שבשיטות מעולם הטיפול באומנות המבט המשותף על אובייקט שלישי הוא תהליך מכוון , ולעיתים יכול להראות כמלאכותי, או כזר למשימה העיקרית. במקרה של הישיבה במרפסת הדיאלוג המתפתח ביני לבין המטופלת על "הנקר שבונה לו בית" או על "העורב הקנאי" או על "ג'קי הכלב חסר המנוחה" מהווה בסיס טוב לדיון על הדרך בה כל אחד מאיתנו, המטפל והמטופל תופסים את הגרויים הנקרים לעיננו וליתר החושים שלנו. דיון זה לכשעצמו מאפשר לכל אחד מהצמד הטיפולי להבין טוב יותר את עולמו של האחר.
יש כמובן גם גרויים אחרים הקשורים במזג האוויר. לא פשוט בארצנו החמה, והמתחממת יותר, לשבת בקיץ במרפסת פתוחה. וגם החורף לא מקל עלינו את הבחירה בישיבה באוויר הפתוח. ברמה הקונקרטית פותרים את הבעיה על ידי קולרים גדולים מאוד שמצננים את המרפסת או תנורי חימום מבוססי אינפרה רד . ברמה העמוקה יותר זוהי גם הזדמנות לראות עד כמה המטופל מוטרד ממצבים אלו של חום וקור ועד כמה הוא יודע לווסת את תגובותיו למזג האוויר. גם העובדה שהמטפל משוחח עימו על החום ועל הקור ומציע פתרונות מיידים היא בעלת משמעות טיפולית חשובה אף שאודה שיש הבדל בין החוויה שלי כמטופל שהאנליטיקאית שלו מביאה שמיכה לכסות אותי (כן כן – היתה מסורת כזאת) לבין המצב בו המטופל מבקש שאפעיל תנור חימום חשמלי.
ושוב על כללים ועל גמישות
מעבר לנקודות השונות שהוצגו בהקשר של המעבר לטיפול מחוץ לחדר הטיפולי – יש לנו כאן שוב הזדמנות לגעת במאפיין מרכזי של עולם הטיפול: הדיאלוג בין כללים נוקשים השומרים על המסגרת לבין יצירתיות פורצת גבולות.
אז אם בתחילת הפוסט הוצגה כאן עמדתו החד משמעית של לנגס לגבי האיפיונים ההכרחים של הסטינג הטיפולי, אני יכול להשען על פטריק קייסמנט (Casement ) האנליטיקאי הבריטי שכתב כך על לנגס:
." ... my readiness to accept some of Langs sureness showed a regressive manifestation of my own earlier wish for dogmatic certainty" (Casement, 1990,
גם קייסמנט רואה חשיבות בשמירה על כללים אבל הוא מציע לבנות חוזה אינדיבידואלי עם כל מטופל ולדבוק בכללים המותאמים אישית למטופל ספציפי.
וכמו בהרבה מהפוסטים שלי באתר זה אני חושב ששמירת המסגרת הטיפולית היא תנאי שמבטיח לנו את היציבות והבטחון אך לא פחות חשוב שגמישות המטפל תהיה כנר לרגלינו. מטופלים מגיעים עם עמדות נוקשות לגבי עצמם, ולגבי האחרים סביבם. אין לי ספק כי אחת המטרות המרכזיות בטיפול היא לתת למטופל דוגמה לעמדה גמישה וסבלנית.
המגפה העולמית הראתה לרובינו כי אפשר "לפרוץ את חדר הטיפולים" על ידי עבודה מרחוק. על אף אהבתי לטכנולוגיה ולאפשרויות המלהיבות הנפתחות לעובדים בזום ובתוכנות אחרות – בפוסט זה סקרתי פתרון פשוט יותר וטבעי יותר לעבודה טיפולית בימי הכולרה/קורונה - עבודה בטבע ובאוויר הפתוח.
אז כן – הקורונה עדיין כאן וגם בשנה הבאה אשב על המרפסת ואספור עם המטופל ציפורים נודדות, גם בשנה הבאה אשב על המרפסת ויתכן שילדים בחופשה ישחקו תופסת בין הבית לבין השדות.
ואני רוצה לקוות שגם המשכו של השיר של נעמי שמר יתגשם:
עוד תראה, עוד תראה
כמה טוב יהיה בשנה, בשנה הבאה.
שנה טובה
