על טיפול בשתי שפות: דוגמת הטיפול ב"צלקת (טראומה) התייחסותית"
ארנון רולניק | 17/3/2017 | הרשמו כמנויים
שפות רבות לה לפסיכותרפיה. אך מעטים בינינו הם רב לשוניים. במקצוענו כמו במגדל בבל "לֹא יִשְׁמְעוּ אִישׁ שְׂפַת רֵעֵהוּ" ומועטים הנסיונות לשמוש במספר שפות. אנסה להדגים זאת דרך טיפול בטראומה התיחסותית.
אקדים ואומר שאיני מומחה לטראומה, ודאי לא לטראומה התיחסותית. ועם זאת ישמש אותי המונח זה בנסיוני להדגים את הצורך בטיפול המנוהל בו זמנית בשתי שפות. טבעתי את המונח צלקת התייחסותית בניסיון להרחיב את התופעה מעבר לגבולות המונח ארועים טראומטים. חשיבה דרך מושג כמו "צלקת התייחסותית" מזמינה שלוב של גישה סימפטומטית (טיפול בצלקת) יחד עם הבנה התפתחותית
צלקות התיחסותיות.
אף שעיקר פוסט זה לא יעסוק ב"צלקות" אלא בשיטות טיפול, מן הראוי להסביר קודם כל את המונח.
המונח "צלקת התייחסותית" קשור בהבנה כי במהלך ההתפתחות של אדם הוא עשוי לחוות תגובות לא מותאמות מאחרים משמעותיים וכשתגובות אלה נמשכות לאורך זמן נוצרות "צלקות". צלקות אלו יתבטאו לעיתים קרובות ביצירת סכמות לא אדפטיביות שיגרמו למטופל לשחזורים של חויות מילדותם. אם תרצו משפט זה כבר מכיל בתוכו דיבור בשפה דינמית מחד ושפה קוגניטיבית מאידך.
תחום תוכן זה קרוב מאוד לחשיבה שפותחה ע"י באזל ואן-דר-קולק ושותפיו שהציעו ליצור אבחנה אבחנה בשם זה. ראו פרטים על קבוצת קריאה בתחום זה ועל מפגש קרוב באתר mifgash.info כאן
בספרו the body keeps the score מתאר באזל את התהליך שבו פיתח את המונח הזה ואת האכזבה שלו שצוות ה 5 DSM דחה את המונח.
ואן דר קולק הוא אכן דובר מספר שפות: הוא מסביר טראומה במונחים של אטאצ'מנט מחד ומאידך הוא מדגיש בספרו את המרכיב הביולוגי והפיזיולוגי של טראומה ושהדרך לטפל בה איננה רק ע"י מילים אלא בהבנת המנגנונים הפיזיולוגים שבהם הוטבעה הטראומה בגוף ולכן הוא מציע התערבויות ממוקדות כמו EMDR וביופידבק.
מאידך, קבוצה גדולה של מטפלים מהעולם ההתייחסותי מדברים על כך שהדרך לטיפול בטראומה התייחסותית מבוססת על תהליכים טרנספרנציאליים וקאונטר-טרנספרנציאליים. במילים אחרות הטענה היא שאותו דפוס לא מותאם שהיה עם הדמות ההורית השתחזר קרוב לוודאי, בדרך זו או אחרת גם דרך האינטראקציה עם המטפל.
ביום עיון אחרון שארגן מכון מפרשים ניתן היה לשמוע את ד"ר דני לוי ואת אומר כי :
"המטופלים מביאים שוב שוב ושוב את אותה טראומה. אבל לא יודעים לדבר אותה. יודעים להתנהג אותה.
המטופל משחזר שוב ושוב משהו שאיננו יכול לספר אותו ואיננו יודע אותו באמת. על פי ד"ר דני לוי, הטיפול האמיתי יתחיל רק כאשר יחוו את השחזור בתוך מערכת היחסים הטיפולית. גם מטפל זה מדבר במספר שפות שכן הוא אומר כי : "טראומה נשארת באיזורי האמיגדלה, נעצרת בתהליך העיבוד שלה ולא ניתנת למעבר להיפוקמפוס. החומר אינו ממשיך להיות מעובד לאיזורים של זכרון, הקשר, משמעות. חומר גלמי שנרשם, אבל ברמה גופנית נפשית ואיננו מסוגל לעבור עיבוד. מה שלא עבר עיבוד איננו מדובר. מה שלא מדובר נדון לשחזור עד עולם.
העניין הוא שבאופן כאוב, מקצוענו מפוצל, ורבים מהמטפלים אינם טורחים להכיר את השפות השונות. למשל מדברים כל אחד בשפתו הוא מבלי להביא בחשבון את הנחיצות של הלשון האחרת. ניקח למשל את הEMDR. גישה המוכיחה כי גרייה בי-לטרלית של המוח מאפשרת הקלה משמעותית של החוויה הטראומטית.
אף ש הEMDR, משלב הרבה אלמנטים מגישות אחרות, (למשל חשיפה מהCBT, וגם שימוש באסוציאציות מהטיפול הדינאמי), הוא מייצג קודם כל את גישת ה One Person Psychology
גישה זו שהיתה מזוהה מאוד עם החשיבה הדינאמית, עד סוף המאה הקודמת, הניחה שבפסיכותרפיה אנחנו עוסקים רק במטופל, ורק בתכנים שלו. פול וואכטל שהוא אחד ממובילי הגישה האינגרטיבית הוא דווקא דוגמא למטפל שמעז להתנסות במספר שיטות. וואכטל שהוא אחד ממובילי הזרם ההתיחסותי כותב בעניין על ה EMDR ומציין שבמובנים רבים יש בו הרבה מרכיבים פסיכואנליטים אך אין בו את המרכיב ההתיחסותי.
במובן הזה EMDR הוא דוגמה קלאסית לדיבור בשפה אחת, שכן יש עיסוק מועט באינטראקציה הבינאישית.
ניקח לדוגמה גם את שיטות החשיפה למיניהן, שגם הן מאוד ממוקדות בטכניקה. ראה למשל, הPE של עדנה פואה. גם שם יש הבנה שבאמצעות חשיפה ארוכה ניתן יהיה לגרום לדעיכה של תגובות טראומטתיות. העובדה שלעתים קרובות החשיפה נעשית ע"י דמות המטפל ומערכת התחושות של המטופל כלפי המטפל החושף, כמעט ולא עולה לדיון.
דוגמא לטיפול רב לשוני
ברצוני לתת את הדרך שבה פיתחנו את הביופידבק כדוגמה לחשיבה המערבת את שתי הלשונות: הלשון ממוקדת הסימפטום, והשפה ההתיחסותית
קיימת הבנה שבהרבה מהתגובות הטראומטיות וודאי בPTSD, יש מרכיב גופני ברור, בדרך כלל של עוררות יתר ומתוך כך יש שימוש לא מועט בביופידבק לטיפול בתגובות טראומטיות. הקלאסיקה של הגישה הזו מציעה ללמד את המטופלים שליטה על אותם תגובות עוררות אוטומטיות הנקשרות לגירויים שיצרו את הבעיה.
עד כאן זו התערבות בלשון אחת בלבד, לשון הטכניקה. אני רוצה להזמין אתכם לראות עכשיו את אותו טיפול בשתי הלשונות. המטופל שלעתים קרובות מרגיש חסר אונים מול התגובות הגופניות שלו, למשל חרדה שמתבטאת בתגובות גופניות בולטות, מקווה שהמטפל יסייע לו בקושי מול גופו. במובן זה יש פה כבר תקווה לתיקון של מה שלא הצליח כנראה בתהליך התפתחותו של המטופל עם הדמויות ההוריות, שלא ידעו לסייע לו במכאוביו, חולשותיו וייאושו.
ההזדמנות לעשות זאת עם המטפל גם פותחת תקווה אבל גם מזמינה את האפשרות של אכזבה מחודשת. האכזבה מתרחשת לעתים קרובות כאשר מתברר למטופל שהשליטה בגופו אינה כ"כ פשוטה ודורשת אימון ממושך. אחד האתגרים של מטפל הביופידבק העובד בשתי לשונות, זה לא רק לסייע למטופל בשליטה טובה יותר במדדים פיזיולוגים, אלא להתעניין ברגעי הייאוש האלה ששוב הגוף בוגד. האפשרות שנפתחת היא שדרך אי הצלחה ראשונית בשליטה במדדים הפיזיולוגים, יזכר המטופל בכישלונות נוספים בעברו, החל מאי-שליטה על סוגרים, המשך בתגובות חרדה מול משימות התפתחותיות שונות וכלה בתגובות הפוסט-טראומטיות שבגללן הגיע לטיפול.
גם ברמה הקאונטר-טרנספרנציאלית, או ברמת האינטראקציה הבינאישית, ניתן להתבונן בתהליך מרתק שקורה בין המטפל והמטופל ומכשיר הביופידבק. נוצרת ברית יפיפייה בין המטפל והמטופל ב"מלחמתם" מול ציוד הביופידבק שלעיתים "מסרב" להציג את ההצלחה בשליטה הפסיכופיזיולוגית. עצם הישיבה המשותפת של המטפל והמטופל מול הגרף המוצג על הצג ורצונם העז להשיג ויסות עצמי כפי שישתקף בתוצאות – יוצר חווית ברית טיפולית שהיתה אולי חסרה למטופל בתהליך התפתחותו.
הברית גם נוצרת הודות לזה שלראשונה בחייו מרגיש המטופל שיש עוד מישהו שרואה מה קורה לו בפנים, בתוך גופו, שיחד עימו רואה את התגובות הפנימיות שלו.
מטופלים רבים כמהים לרגע הזה שהמטפל סוף סוף יבין כמה קשה להם מול הגוף הבוגד.
המטפל יכול אז לתת תגובה אמפתית המשקפת מחד את התקווה להצלחה מיידית שתוסכלה ומאידך הוא יכול לתת הסבר מרגיע על הנורמליות של הקושי שחווה המטופל ועל התהליך בו הוא ישיג בסופו של דבר וויסות טוב יותר.
תפקידו של המטפל כזולת האחר בולט לעיתים כאשר המטופל חווה מבוכה כאשר "רואים לו את תגובותיו הסמויות אותן הוא מנסה לעיתים להסתיר.
העובדה שכל שינוי קל במחשבותיו, תחושותיו, התרגשותו או רגיעתו חשוף לעיני המטפל, עשויה להיות מאוד לא נוחה למטופל ואפילו לגרום לו לרצות להפסיק את הטיפול. במובן הזה, סיטואציית הביופידבק מדמה את תגובת החרדה הנראית, עליה כתבנו במקום אחר. במובן הזה תפקיד האחר בביופידבק הוא מאוד מרכזי שכן חווית המבוכה והבושה של המטופל תגדל או תקטן בתלות באווירה שיוצר המטפל בחדר.
ככל שמתקדם הטיפול והמטופל מצליח לרכוש יכולת וויסות בתגובותיו האוטונומיות, מתחיל להתפתח דפוס נוסף שגם הוא מחבר את שתי הלשונות. מחד ממשיך הטיפול בטכניקה והשליטה בסימפטומים, ומאידך, נפתח כר להתבוננות משותפת ומתעניינת באינטראקציה הטיפולית. פתאום אפשר לראות כיצד תגובות מסוימות של המטפל משפיעות על התגובות הפיזיולוגיות של המטופל. כך למשל כאשר רואים בבת אחת חוסר רגיעה על המסך, יכולים המטפל והמטופל לבדוק האם הדבר קרה בשל עמדה או התייחסות מסוימת של המטפל. האם המבט הדואג של המטפל גורם לתגובה נרגעת או לתגובה של לחץ. לא אחת שמעתי מודרכים המתארים את האכזבה שלהם כמטפלים כאשר מתברר להם שהמטופל מעדיף שלא יראו את תוצאות התרגול שלו. במקרים אלו אני מציע להם לחשוב על תרגול הביופידבק כהזדמנות נדירה ל"חשיפה לאחר" . תרגול "חשיפה לאחר" הוא שיטה ייחודית להתמודדות עם בושה במאפיין חיצוני של תגובות המטופל. למשל אצל מטופלים הבאים לטיפול בשל תופעות נראות לעין כמו הזעה רגשית, או קול רועד וכו הלאה. יכולת הקבלה של המטפל את הסיטואציות האלו מופנמת ומאפשרת גם למטופל לקבל את עצמו.
תקצר היריעה מלתאר את היתרונות של שילוב שתי הלשונות הן הטכנית והן הבינאישית בתוך טיפול אחד. בשלוב כזה גם נדרשת גמישות לעתים קרובות, לעיתים תידרש עבודה שהי יותר סימפטומטית, כאשר נדרש צורך להקל בסימפטומים ולעתים אחרות יהיה יתרון בלהניח קצת את המכשור ולהתמקד ישירות באינטראקציה הבינאישית.
נחזור ל"צלקות ההתפתחותיות". ניסינו להראות שדפוסים שנוצרו במהלך ההתפתחות, צריכים להיות מטופלים בשתי רמות בו זמנית. הן ברמת ההקלה הסימפטומטית, דרך טכניקות שונות והן ברמת הבנת המשמעות של האינטראקציה עם המטפל בהקשרה לתהליכים התפתחותיים של המטופל. נתנו את הביופידבק כדוגמה לשילוב אפשרי של הלשון מבוססת הטכניקה והשפה מבוססת האינטראקציה.
