כשל מצמיח וכשל מצמית בתהליך הטיפולי
נעמה בר-שדה | 2/6/2019 | הרשמו כמנויים
ברשימה זו נפגוש בהיבט מוכר מאוד, שהוא חלק מאתנו, מלווה וילווה את המטפלים כולם במידה זו או אחרת של אינטנסיביות. אני מניחה שכל מטפל פתח כלפיו עמדה רגשית אישית ואופן התמודדות ייחודי לו. במובן מסוים ניתן לראות בו עובדה מתקיימת באינסופיות ועם זאת להתבונן בתקווה ביכולת של הפרט להשפיע על שדה קיומו.
כשל מצמיח וכשל מצמית בתהליך הטיפולי
מטפלים בכלל וכאלה שעוסקים בטראומה ובפוסט-טראומה בפרט, נפגשים תדיר במחוזות הכשל. בָּמקום בו שרידי הפרת האמון, הפגיעה ולעיתים ההתעללות הם כצללים משתחזרים, המטפל מוּעד לכשלים המובנים בדינמיקת השחזור.
אנסה לגעת בתנועת המטוטלת המורכבת על הציר, שבין הפוטנציאל המצמיח הטמון בַּכשל לזה המצמית.
התיאוריה עוסקת באופנים שונים בכשליו של המטפל והמדריך ובאלו של המטופל. לא אכנס הפעם לסקירה תיאורטית, ואתייחס לנושא דרך הפריזמה של הכשל האמפתי בקשר הטיפולי, הנעוץ בשחזור טראומות מוקדמות.
כשמתקיים תהליך של שחזור, האווירה בקליניקה עשויה להשתנות עד כדי קיצוניות (1, 2). כמו חל שינוי בתפאורה ובהתאמה מתרחש שינוי בהתנהלותם של השחקנים. המטופל שמקיים שיח מילולי, עובר לעיתים לביטוי בפעולה. המעבר לא מתקיים בהכרח ממקום של מודעות לסיבה ולטריגר הטראומטי שהניעו אותו. גם אם הוא מודע לסיבות, לא תמיד הוא משתף את המטפל בָּהיזכרות בהן. וכך, מתפיסת מציאות תקינה, יכול שיעבור לעיוות חלקי או מלא שלה. מראיית המטפל כדמות אהובה, מגוננת ואמינה יש שיחווה אותה כדמות מתקיפה, מאיינת בדומה לכל הדמויות התוקפות והמתעללות בחייו. כזו שלא ניתן לסמוך עליה. המטפל מצופה עתה להגיב. לפעמים הוא מכיר את התהליך, שכן היה שותף לו אינספור פעמים. ידיעה זו עשויה להקל כמו גם להקשות. יתכן עמה טעם של רוגע בשל המוכרות והידיעה של אופן סיום ההתקפה ולפעמים היא תלווה בטעם מר של כישלון וחוסר קומפטנטיות. ההתקפה עלולה להחוות טוטאלית. חוסר האונים משתק. החיבור להיסטוריה האישית מערער.
המילים של המטפל לא באמת נשמעות או חודרות, כיוון שהשדה ברובו היסטורי-השלכתי. המטופל מתקשה להתנתק מן העבר. הרציונאליות אינה עובדת. העיוותים עובדים במלוא השאת ואיתם ההתקפות על המטפל, על הקשר ועל התהליך.
תגובות אמפאתיות של הכרה בדחף לשחזר בְּדרך של פגיעה או בדרך הפוכה של הוקרה, ו/או הַחְמאה לא בהכרח תפגוש את המטופל. יתכן שידחה אותה בתחושה של חוסר אותנטיות. כלומר, מועבר על ידו מסר תדיר, שכל תגובה של המטפל נחווית על ידו כלא מותאמת ולא מרגיעה אלא מעוררת יותר תסכול, זעם וחרדה. נראה כאילו הוא נזקק לשחזור מלא של החוויה המוקדמת. מנגד, המטפל מִטלטל בתוכו נוכח מאמציו לדייק תגובותיו עבור המטופל. תנודות אלו, אשר נכרות לעיתים בתגובותיו, מבלבלות אותו ואת המטופל. בדרך כלל מדובר באירוע מתמשך. בין הפגישות ובפגישות הבאות מתקיים תהליך עיבוד של הכשל.
מיקומו של המטפל ברגעים אלו הינו קריטי. יש חשיבות רבה למידת השחרור מן התגובות ההעברתיות שלו. יכולתו לשתף במשבר הטיפולי אנשי מקצוע קולגות/הדרכה, מצביעה לעיתים על דרגות החופש שלו להתנהל בחדר, באופן שמשוחרר מקונפליקט ומאשמה.
עם זאת, למדתי עם השנים, שכאשר המטפל לא נמצא בהדרכה רציפה על המקרה, יש מקום להיות ערים לסכנה שבשיתוף חלקי בחינת S.O.S. הצנחת קולגה ל'הצצה' לתוך הקלחת הרותחת, כשהמטפל מצוי במצב מבולבל, עמוס רגשות אשם עם נטייה לספק תמונה חלקית סנסציונית, מזמינה להתפרצות לדלתות פתוחות. במצב כזה, המטפל עלול לאבד את האינטואיציה והידע העמוק שלו, אשר מלווים את הטיפול המורכב לאורך השנים. ההתייעצות החלקית עלולה להכניסו לחוויה כאוטית עוד יותר, בהשוואה לחוויה של היות מלווה לאורך הדרכה קבועה, המאפשרת למדריך פרספקטיבה והחזרת ראיית-העל התהליכית והביטחון לו המטפל נזקק דווקא ברגעים אלו.
כשל מצמית
אפתח בקצה הממאיר של הרצף - בכשל המצמית. כשל מצמית חד משמעי, נפגוש כאשר המטופל עוזב את הטיפול בחמת זעם, בתחושת נבגדות ונטישה או בכל תחושה כואבת אחרת. או אז לא מתאפשר עיבוד המשבר והמטפל נותר עם השערותיו בלבד.
במקרה של רחל, אותו הזכרתי בהקשר אחר במאמר "אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה" (3), התאפשר לי כעבור כ- 10 שנים לדעת את מקור הכשל. הבנה זו השפיעה על אופן עבודתי באופן משמעותי.
"בתחילת דרכי המקצועית, שרירי הרחם הטיפולי שלי היו מכווצים מאוד. כעבור כשתי שנות טיפול, הצעתי לרחל, שהייתה בדיכאון ועם מחשבות אובדניות שתפנה לפסיכיאטר לצורך טיפול תרופתי. בתגובה היא הפסיקה לבוא לטיפול. כתבתי לה מכתב או שניים. מכתבים מסוגננים. מאופקים מאוד. לא העזתי ליצור איתה קשר טלפוני ולחזר בעקשנות, כך שתבין שאינני מוותרת עליה. לא העליתי על דעתי את שהסתבר לי כ-10 שנים מאוחר יותר, כשחזרה על מנת להחזיר לי את חוב הפגישות שלא שולמו. אז סיפרה, כי נבהלה וחשבה שאני נוטשת אותה, ומעבירה אותה לטיפולו של מישהו אחר".
חזרתה לטיפול הייתה אירוע מטלטל וייחודי, קצת כמו מעולמות אחרים. מידי פעם חשבתי עליה, בכל פעם בהקשר אחר, ובאותו שבוע שיצרה עמי קשר, הרהרתי בה שוב, תוך שהתעוררה בי משאלה ליצור אתה קשר. עם זאת, ידעתי שידי קשורות ודינה של המשאלה להיוותר בלתי ממומשת.
רחל באה, כביכול, להחזיר את חובה ונשארה לעוד שנים של טיפול. באותה פגישה נגעה בפשר עזיבתה את הטיפול. התברר, שאגב העיסוק שלי במחויבות העמוקה אליה, הייתי עיוורת לחרדת הנטישה שלה נוכח הצעתי לפגוש את הפסיכיאטר. שנים הסתובבתי עם השערות שונות בדבר פשר בריחתה מן הטיפול, ורק אפשרות זו לא עלתה בדעתי. עתה הכשל קיבל בתוכי גוון נוסף. עם זאת, נכון להתהוותו ועד לפגישתנו המחודשת, הוא נחשב ככשל מצמית, נוכח ייסורי הנטישה והנבגדות מהם סבלה רחל זמן כה רב.
כמטפלת, התפתחתי מכשל זה. הפכתי בהדרגה פחות אורתודוכסית ויותר גמישה "אצלי התארכו והתגמשו שריריו של הרחם הטיפולי, מנסים להתאים עצמם לצרכיו של המטופל באשר הוא, תוך בדיקה קפדנית ככל שאני מסוגלת לראות, אם אני לא בשדה של ה-acting-out , של הגילום (, (enactment או ההזדהות ההשלכתית" (4).
מאז חזרתה לטיפול והבנת מקור הכשל, חל שינוי נוסף בגישתי המקצועית. חשתי, כי האופן בו הבנתי את מקומו של הפירוש והשיקוף בטיפול איננו משרת נאמנה את המטופלים, ומאז
השאלה הישירה המבקשת מן המטופל לחפש בתוכו את התחושות, ההבנות והתובנות הפכה לשחקן עיקרי בחדר הטיפול, ואילו הפירוש והשיקוף נדחקו והצטמצמו.
במקרה הייחודי של רחל, הכשל המצמית הפך כעבור שנים רבות לכשל מצמיח, כיוון שיכלה ליהנות מפרות ההשפעה שלו על הגישה הטיפולית שלי.
אולם מדובר במקרה ייחודי. לצערי, בדרך כלל, אין למטפל אפשרות למעקב או לתיקון אחר המקרים האחרים בהם מתקיימת עזיבה עם טריקת דלת.
כשל מצמיח
בקצה השני של הרצף, מצוי הכשל המצמיח.
כשהבהלה מוסרת, האשמה מצטמצמת, הפנטזיות האומניפוטנטיות מתמתנות, הכרת מגבלות האנוש מתחדדת, והכשל יכול להתמקם בלגיטימיות בתוך מסגרת יחסים טובה דיה, נפגוש את הכשל המצמיח.
ויניקוט (5) מאמין שהכשלים מתקיימים בשרות האני וטוען שבטיפול טוב דיו הכשל חיוני, כדי שיתאפשר תיקון בתוך מסגרת מיטיבה ומהימנה, דרכו מתפתח ביטחון בקיומו העצמי. כך יכול המטופל להשתמש במטפל ולהיעזר בו.
אמנם סביר שלא ניסחף עד כדי הזמנת הכשל במודע, אבל מעצם היותנו בני-אנוש, נוכל להניח שיגיע, וכאשר הוא מתרחש - ממקום של קרבת-יתר, איום, אי-הבנה, אי-קשב, התכווננות לא מותאמת, או פענוח שגוי, נשאף לקחת את הזמן לעיבוד ביננו לבין עצמנו וביננו לבין המטופל, אגב חשיפה אישית ולקיחת אחריות על חלקנו בכשל, כך שבסופו של יום יתרחש תהליך של התמרה בנפשו (לעיתים גם בנפשנו).
כך אירע לפני מספר שבועות. ברגע של קרבה גדולה ביני לבין מטופל פוסט טראומטי יקר לליבי, כאשר העלה נושא אינטימי, התייחסתי אליו באופן כושל וטכני. בפגישה הבאה, ברגישותו הרבה, הוא הלין על כך.
לקח לי זמן להתחבר ולהבין, שנוכח אובדן מטופלת קרובה בתקופה מקבילה, הפחד לאבד הציף אותי. כך, הקרבה למטופל איימה עלי, והיה בי צורך פרדוקסאלי להרחיק אותו ממני, כדי לא להסתכן באובדן אפשרי נוסף.
תהליך עיבוד כשל זה, היה כמובן מורכב וטרם הסתיים. עם זאת, הוא אפשר נגיעה במרקמים עדינים של חיי הנפש של המטופל ושלי ובאינטראקציה ביננו.
כשל מצמיח, על אף האופטימיות המוקרנת משמו, עלול להיות חלק מתהליך סיזיפי וקשה, גם אם חיוני בעיני.
"רינה, שורדת גילוי עריות, נעה בתזזיתיות בין שלושת התפקידים: פוגע-קורבן-מציל. פעמים רבות אני תופסת את הדינאמיקה באיחור, רק אחרי עזיבתה את החדר. היא מפגיזה אותי בבקשות שונות בָפגישות וביניהן, מראשית הטיפול, [או "שמה" אותי במצבי כשל שונים].
בדרך כלל אני מצליחה להבין את העומד מאחורי בקשותיה, ואני נענית לרובן, כיוון שמטרתן הרגעתית. היא זקוקה לייצוגים שלי, לְסוגים שונים של חפצי-מעבר ששייכים לי, כדי שתוכל לשרוד את מרחבי-הזמן שבין הפגישות, בהם היא מוצפת מרבית שעותיה בְחרדה קטסטרופאלית מאובדנים. אני מקווה שיתאפשר בהדרגה תהליך הביסוס שלי כאובייקט אימהי טוב דיו, אשר יעזור לה לגבש את המבנה התוך-אישיותי שלה.
ובינתיים, התהליך אינו פשוט. כאשר אינני נענית לבקשותיה, או כאשר אני נענית באופן שונה מזה שציפתה, [או שוכחת] הזעם לא מאחר להגיע. היא אינה יכולה לשאת את האכזבה מן הפנטזיה, שאעזור לה באופן מאגי להקל את חרדת-הנטישה ואת הפחד מפני הבדידות.
הזעם ועימו התנהגויות שונות וקשות של acting-out קיימים כמעט מידי פגישה ללא קשר לבקשות, כצורך שלה לבדוק את הישרדותי מול זעמה, ואת מאבקִי עליה.
היא נוגעת בעומק ליבי, אני חשה כאב עז נוכח מצוקתה, ובכל פעם שאני מתסכלת אותה אני חשה בתפקיד המתעללת" (6).
אני קוראת בתוכי לטיפול של רינה "מסע מכשל אל כשל". כשהיא מאפשרת, אני מתבוננת אתה על התהליך שעוברת ורואה כיצד היא צומחת, מתחזקת, מבשילה, מבססת אמון וביטחון לאחר שאנחנו צולחות משבר אחר משבר, בו שזורים גם כשלי שלי. כשלים כמעט חיוניים. כמעט בלתי נמנעים. מתבקשים.
זהו תהליך מעייף ומַלְאֶה עבור שני הצדדים. המטפל יַגֵע מעצמו ומכשליו, לפעמים מן התהליך. כדי לשרוד אותו, המטפל והמטופל כאחת זקוקים לאופטימיות ולתקווה.
אני חשה כיצד אי-הוויתור של המטפל על המטופל בשילוב עם העמדה האישית, קבלת המציאות, ועיבוד התהליך המורכב מאפשרים במצב משברי כזה את הצמיחה והשינוי. העמדה יכולה להיות סירוב לבקשה או לדרישה, התעקשות על ה setting-וכיו"ב. קבלת המציאות עשויה להיות קבלת המגבלות האנושיות של המטפל, כאדם בלתי מושלם שעלול לשכוח, לא לראות, לא להבין וכיו"ב, ועם זאת ראיית האקט כלא פוגעני-מתעלל (abusive), גם אם פוגע ומאכזב. בעיבוד התהליך יש חשיבות לראייתו כמורכב מאלמנטים משחזרים אך מובחנים בו-זמנית, ומן האופן בו הדינמיקה מופיעה במקביל ברגעים מורכבים בחיים ומשרתת אחרים.
הפרספקטיבה, שנעה כמטוטלת הווה-עבר-הווה-עתיד בנפתולי חייו של המטופל; עולם הידע הרב ממדי שהצמד הטיפולי צובר; האמונה של המטפל בכוחותיו של המטופל; כל אלה מאפשרים צמיחה ושיקום עצמי בדומה ליכולת של הפניקס/עוף החול.
נגעתי, אם כך, בשני הקצוות - בכשל המצמית המתבטא בהפסקת הטיפול באופן חד על ידי המטופל ללא מתן הסבר או אפשרות לעבד פרידה, ובכשל מצמיח שמקיים את התהליך הטיפולי ונמנה עם אחת מאושיות הטיפול.
ביניהם מגוון הכשלים עצום, השפעתם על המטפלים והמטופלים רחב ומגוון ובכל מקרה, נראה לי שאם מתבוננים אליו בלב יצירתי, ניתן להפיק ממנו גם משהו שיקדם את התהליך הטיפולי.
ספרות
(1) בר-שדה נ., האווירה בחדר הטיפול של נפגעי טראומה מינית, 2007. www.hebpsy.net/articles.asp?id=1150
(2) בר-שדה נ., ספירלה של היבלעות. שיחות, ל ( 1):6-21, 2015.
(3) בר-שדה נ., אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה- מבט על טיפול במטופלים רגרסיבים ובנפגעי טראומה מינית, 2009. http://www.izun.org.il/imageBank/pdf/Therapeutic_womb.pdf
(4) שם
(5) וויניקוט ד. ו. (1954). היבטים מטא-פסיכולוגיים וקליניים של הרגרסיה בתוך המערך הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב. תל אביב, עם עובד, 2009.
(6) בר-שדה נ., אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה- מבט על טיפול במטופלים רגרסיבים ובנפגעי טראומה מינית, 2009. http://www.izun.org.il/imageBank/pdf/Therapeutic_womb.pdf
