לאן צועדת הפסיכיאטריה? רשמים מהכנס השנתי של איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA) בהונולולו
אורי ניצן | 24/5/2011 | הרשמו כמנויים
SCHIZOPHRENIA CAN TEAR YOU APART"" – זה הסלוגן שפורסם בראש חוצות הונולולו כחלק מקידום המכירות של תרופה אנטי-פסיכוטית חדשה. הסלוגן חסר רגישות ובוטא, אך נכון לתחילת המאה ה 21 הוא עדיין רלוונטי ככל שמדובר בהפרעות הפסיכיאטריות החמורות. בעקבות התוצאות של המחקרים הנטורליסטים הגדולים על הטיפולים התרופתיים בסכיזופרניה (CATIE), מחלה בי-פולארית (STEP-BD), ודיכאון (STAR-D), אחד המסרים החזקים שעברו בכנס הוא שהיעילות של התרופות הקיימות מוגבלת יותר מששוער בעבר, ושהפיתוח של תרופות וטיפולים חדשים תקוע. עוד תרופה נוגדת-פסיכוזה, עוד נוגד דיכאון שמעלה ריכוזי סרטונין\נוירואדרנלין במרווח הבין-עצבי, "MORE OF THE SAME", ואין פריצת דרך באופק. בהרצאות הנוגעות למדע בסיסי הוצגו ממצאים מרתקים, אך החוקרים חזרו והדגישו שאנחנו רחוקים מיישום קליני ושמסיבות שונות אין עדיין אפשרות לנתב את רוב הידע מהמחקרים הגנטיים, המולקולאריים, או מחקרי ההדמיה לטובת המטופלים. אפילו חברות התרופות הורידו פרופיל, לימוזינות לא חיכו למרצים בשדה התעופה, לא היו ארוחות, לא מתנות, אין מה לחגוג.
בנסיבות האלה תומס אינזל, ראש המכון הלאומי לבריאות הנפש ( NIMH), פתח את הכנס בציון העובדה שמתוך מאות הגנים שנמצאו קשורים בתאחיזה להפרעות נפשיות אין ולו אחד שקשור ישירות לייצור ולפעילות של דופמין או סרטונין – הנשאים העצביים העיקריים שמיוחסת להם מעורבת בתחלואה פסיכיאטריות - " SO WE HAVE TO BE MODEST". לדבריו, בדיון ובמחקר העתידי על מחלות הנפש צריך להתייחס אליהן כאל הפרעות נוירו-התפתחויות מוחיות, שמתפתחות על רקע יחסי הגומלין בין התשתית הגנטית למשתנים סביבתיים ולאפיגנטיקה. בראייתו של אינזל ADHD, למשל, היא לא הפרעה בקשב ובריכוז אלא הפרעה בהבשלה של המוח, כשההפרעות בהתנהגות ובקוגניציה מופיעות שנים אחרי פרוץ המחלה. נגזרת לכך הוא הצורך בהעמקת ברור גורמי הסיכון הסיבתיים מחד, וברור המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים מאידך, שה FINAL COMMON PATHWAY שלהם הוא ההסתמנות הקלינית. מחקר כזה יאפשר אבחון מוקדם של ההפרעות, ובשאיפה גם יקדם את הרפואה המונעת.
פטריק מקגורי, איש השנה באוסטרליה ופרופסור באוניברסיטת מלבורן, תיאר את החשיבות הפוטנציאלית של ה PSYCHOSIS RISK SYNDROME באבחון וטיפול מוקדם בחולי סכיזופרניה. הסינדרום מתייחס לקבוצת המטופלים שנמצאים בסיכון מוגבר לפתח התקף פסיכוטי ראשון, ובימים אלה מתנהל דיון ער באם יש להכליל את הסינדרום ב DSM-5. מקגורי סקר את המחקרים הקליניים שנערכו בקרב קבוצת הסיכון (בעיקר בריספרידון ואולנזפין), והדגיש את המקום המשמעותי של OMEGA-2, CBT, וטיפולים פסיכו-סוציאליים במטופלים אלה. בחזון של מקגורי להפרעות הפסיכיאטריות יהיה STAGING כמו לגידולים ממאירים, ולכל STAGE יהיה הטיפול המולטי-מודאלי המתאים. כבר היום פועלים באוסטרליה למעלה מ 40 מרכזים קהילתיים שמטרתם העיקרית היא לאתר בני נוער במצוקה נפשית ולהציע להם טיפול. המרכזים מנוהלים על-ידי עובדים סוציאליים (הפסיכיאטר נכנס לתמונה מאוחר יחסית), הם נטולי סממנים של מרכז-רפואי, והרעיון הוא לעודד פנייה של בני-נוער תוך מזעור האיום בסטיגמה שכרוך בפנייה לקבלת טיפול נפשי.
נוכח הקיפאון היחסי בתחום המחקר התרופתי נתח מרכזי מהכנס הוקדש לטיפולים הפסיכותרפואטיים – בעיקר בדיכאון (IPT) ובהפרעת אישיות גבולית. אוטו קרנברג העביר סדנה על TRANSFERENCE FOCUSED THERAPY שכללה חלק תיאורטי וחלק שבמהלכו הוצגו סרטי וידאו שבהם הוא מראיין מטופל - מקרה קיצוני של תיאוריה שמגולמת באופן טוטאלי בטכניקה הטיפולית ובהתנהלות של מי שהגה אותה. קרנברג הוא איש קשיש בימינו, במבט ראשון נראה כמו בעל מכולת בשטייטל, אך כשמתחיל לדבר הקהל משתתק והחוויה מרתקת.
ככלל, נעשה בכנס שימוש נרחב בסרטי וידאו, ומתברר שזו דרך לימוד וניטור יעילה וקבילה מבחינה אתית במקומות רבים. גם בסדנה של אנטוני בייטמן ופיטר פונאגי על MENTALIZING BASED THERAPY, נעשה שימוש בסרטים, ומעבר למסך הסקפטיות וההומור הבריטי, מדובר בחשיבה וגישה טיפולית מעניינת מאוד וכנראה גם יעילה בחלק מהמקרים. בייטמן תיאר עולם טיפולי עם חופש ומשחקיות נדירים, וביטא אמונה קנאית בתיאוריית ה"ATTACHEMENT" ובצורך של כל מטפל ללמוד אותה ולעשות בה שימוש קליני. גלן גברד העביר סדנה על המקום של הפסיכותרפיה הדינאמית בפסיכיאטריה, תוך התמקדות במחקר-מבוסס-הראיות הנרחב על פסיכותרפיה דינאמית (היעילות המוכחת שלו) במגוון רחב של הפרעות, ובאופן שבו המודעות לאלמנטים פסיכו דינאמיים כמו הלא-מודע, העברה, או העברה נגדית, יכולים לשרת אותנו גם במפגש הבודד עם המטופל בחדר המיון או במרפאה.
דגש נוסף ומרכזי ביותר ניתן בכנס לתחום ההתמכרויות. הרושם המתקבל הוא שבארה"ב היחס להתמכרויות הוא כאל מחלה אקוטית\כרונית לכל דבר, עם כל מה שנגזר מכך, הן מבחינת תקציבי המחקר, הן מבחינת החינוך הרפואי, והן מבחינת היקף השירות הרפואי בבית-החולים ובקהילה. הטיפול בהתמכרות לאלכוהול ואופיאטים עמד במרכז, אך הועברו גם סדנאות ממוקדות על הטיפול בהתמכרות להימורים ולמין. מספר סימפוזיונים עסקו בהתמכרות לניקוטין בקרב חולים פסיכיאטריים ובהתעלמות שלנו מההשלכות שלה על מורבידיות ותוחלת חיים (הפרעה קטנה נבלעת בהפרעה הגדולה), בהשמנה כהתמכרות, ופוסטר שזכה לתשומת לב רבה בתקשורת המקומית תיאר לראשונה 10 מקרים של פסיכוזה עקב שימוש בגראס סינטטי (SPICE)- פסיכוזה שלרוב חלפה אחרי מספר ימים גם ללא התערבות תרופתי.
לסיום, אציין את ההתייחסות הנרחבת לטכנולוגיה. בין אם מדובר בקשר בין המחשב לפסיכופתולוגיה – התמכרות למשחקי מחשב, סוגים שונים של התמכרות לאינטרנט (פורנו, הימורים ברשת, אתרים חברתיים, אתרי ידע). בין אם מדובר בשימוש באינטרנט ככלי טיפולי (CBT לחרדה חברתית, טיפולים פסיכו-חינוכיים), או ככלי להגברת היענות של מטופלים לטיפול התרופתי (תזכורות יומיות ב SMS, מיילים, דף FACEBOOK), עידוד המעקב אחרי מדדים הקשורים בתסמונת מטבולית בקרב חולי סכיזופרניה, ועוד. תחום נוסף שמצוי בתנופה בארה"ב הוא הטלה-פסיכיאטריה - ביצוע של עבודה קלינית ONLINE באמצעות מצלמות. הטכנולוגיה מאפשרת למערכת בריאות הנפש לספק שירותים איכותיים למטופלים בפריפריה, ולחלופין גם מאפשרת לכוננים פסיכיאטריים לבדוק את המטופל מהבית מבלי לבזבז זמן ואנרגיה על הנסיעה לבית-החולים באישון לילה. באחד המחקרים שהוצגו נמצא שהן המטפלים והן המטופלים שבעי רצון מהמתודה החדשה, למרות שהמטפל לא נוכח בגופו בחדר הבדיקות.
זהו זה. הונולולו דומה הרבה יותר לטבריה מלקאן, השמיים יפים בבוקר בעיקר, ופרל הרבור שוקמה והתיירים היפנים מקפידים לבקר בה...
