נייר עמדה של החטיבה הקלינית בנוגע למסמך ההכשרה שפרסמה הוועדה המקצועית הקלינית

לקראת ראש השנה פרסמה הוועדה המקצועית בפסיכולוגיה קלינית מסמך שמסכם עבודה רבת שנים להתאמת ההכשרה הקלינית לימינו אנו. המסמך שנקרא "מסמך לימודי ליבה, כישורים לתחילת התמחות והכשרה בשדה", פורסם ביום 10.9.15.

המסמך מסכם תהליך ארוך ויסודי שבו השתתפו אנשי מקצוע מהשדה ומן האקדמיה. נציגים אלו ייצגו מגוון רחב של גישות ודעות.
בעבודה משותפת, עברו על ההכשרה למן השלב הראשון באקדמיה ועד לשלב ההתמחות. תוך התדיינות על כל סעיף הגיעו לנוסח הזה שמייצג את ההתאמה של ההכשרה הקלינית להתפתחויות המקצועיות ולהרחבת ידע המתמחה בתחום הטיפול, האבחון והמחקר. כמו כן המסמך מייצג את הפשרה בין המקום של הגישה הדינמית למקומן של גישות אחרות בהכשרה.

איגוד הפסיכולוגים הקליני פרסם עצומה הקוראת להתנגד למסמך. רבים וטובים מהשדה חתמו על עצומה זו. העצומה רואה במסמך פגיעה בהכשרה. בעיני האיגוד, השינויים בהכשרה בתחום הטיפול, ובמיוחד בתחום האבחון, יפגעו בפסיכולוגיה הקלינית בכלל, ובמקומה של הגישה הדינמית בפרט. 

אנו נציגי החטיבה הקלינית חושבים אחרת!

אנו חושבים שהשינויים יתרמו להתפתחותה של הפסיכולוגיה הקלינית בכלל ואף חושבים שבהסתכלות ארוכת טווח, הם שומרים על הגישה הדינמית בתוך ההכשרה.

מדוע אנו חושבים כך?

1) אנו חושבים שחשיפת הפסיכולוג כבר בשלב ההכשרה, לגישות אחרות, חשובה מאוד להתפתחות המקצוע. המסמך יוצר תנאים נוחים יותר מבעבר, הן למתמחים שבוחרים להתעמק בגישות אחרות, והן למדריכים שמזוהים עם גישות אחרות, לקבל מקום משמעותי יותר בתהליך ההכשרה.
2) המסמך מעגן לראשונה את מקומה של הגישה הדינמית בהכשרה. בכך הוא מוודא שהחשיבה הדינמית תהיה חשופה בפני המתמחה כבר בשלב הראשון להתפתחותו. אם היו בעבר חששות שמקדמי הגישות האחרות יחיו בשלום עם העלמת החשיבה הדינמית מההכשרה, הרי שהמסמך מבטל אפשרות זאת. אין לאקדמיה ולשטח בחירה. חובה ללמד את הגישה הדינמית!
3) יחד עם זאת, המסמך משנה את התנאים שהפכו את הגישה הדינמית בישראל לגישה כמעט בלעדית במקומות ההתמחות. הגישה הדינמית הן כצורת חשיבה לטיפול ואבחון והן כשיטה לטיפול ואבחון, איננה מספיקה בעינינו להכשרת הפסיכולוגים לעתיד. האפשרות שפסיכולוג בישראל יצטרך להפגין מיומנות גם בחשיבה אחרת וגם בשיטה אחרת, היא התפתחות ולא נסיגה. היא התמקצעות ולא כפייה.
4) המסמך משפר את מיומנויות האבחון של הפסיכולוג הקליני בכך שהוא מכוון את המתמחה להכיר ולהשתמש בכלי אבחון רבים ומגוונים יותר מהבטרייה הקלאסית. זאת בהתאם למטופל ושאלת האבחון. האפשרות שמצב זה יוביל לשונות בין המתמחים בהצגת מקרה האבחון, אינה מגדל בבל בעיננו, אלא אתגר הכרחי למתמחה ולמדריך להתאים את כלי האבחון למטופל. היא מבטלת את התפיסה שהבטרייה הקלאסית היא העדיפות הראשונה לכל מטופל.  

אנו רואים במסמך זה הישג חשוב לעתידה של הפסיכולוגיה הקלינית בארץ
הן משום שהוא מקרב את ההכשרה בארץ להתפתחויות הפסיכולוגיה הקלינית בעולם המערבי והן משום שהוא מכבד את דעתם של רבים שהוכשרו בארץ על ברכי הגישה הדינמית, תוך מתן מקום לאלו שהוכשרו על ברכי גישות אחרות.

כמה נקודות חשובות מתוך המסמך שמייצגות את הדברים שלעיל.

בתחום הטיפול:
•         במהלך ההכשרה יש ללמוד שתי גישות טיפוליות.
•         הגישה הפסיכו דינמית הוגדרה כגישת חובה שכל מתמחה חייב להתמקצע בה.
•         הגישה השנייה נתונה לבחירה (גישה קוגניטיבית התנהגותית או מערכתית)
•        שעות ההדרכה בטיפול נותרו כפי שהיו (160 שעות לפחות). אין בסמכות הוועדה לשנותם
•         שעות הסמינר התיאורטי (240 שעות) והשתלמויות (80 שעות) עוגנו בהכשרה
בתחום האבחון:
•        הוחלט על הרחבת כלי האבחון מעבר לבטרייה הקלאסית.
•        האבחון יהיה מותאם למטופל והשימוש בכלים השונים יהיה בהתאם לשאלת האבחון (לא סט קבוע של מבחנים לכל מצב ומטופל).
•        מבחן הרורשך כלול בכלי האבחון הנלמדים וחובה להעביר לפחות 7 אבחונים המתאימים לשימוש בכלי זה.
•        מספר הבטריות האבחוניות המינימאלי ירד מ 15 ל 12.
•        המתמחה חופשי לבחור את בטריית האבחונים שהוא מגיש לבחינה והיא אינה חייבת לכלול את הרורשך.

באופן טבעי, בפשרה יש נגיסה בעומק ההכשרה שכל גישה הייתה רוצה לתבוע לעצמה. הפסיכולוגים הקליניים בארץ הוכיחו שההשקעה בלמידה, בהדרכה, ובהתפתחות, ממשיכה גם לאחר קבלת הרישיון. אם רוצים לפנות מקום לעוד גישה בשלב ההכשרה, אי אפשר לשמור על אותם תנאים שהיו עד כה. בסופו של דבר, המחלוקת בתוך הוועדה המקצועית התנקזה לשאלה אחת: האם נבחנים על מבחן הרורשך או לא נבחנים עליו. שאר הנושאים לובנו לאחר דיונים ארוכים. קריאה במסמך מראה בקלות שישנם סעיפים שתומכי גישות אחרות היו צריכים "לבלוע" למען הפשרה וישנם סעיפים שתומכי הגישה הדינמית היו צריכים "לבלוע" למען הפשרה. 

בעינינו למבחן הרורשך יש תרומה מרכזית לעיצוב החשיבה הדינמית. לכן, למרות תובענותו בתחום המשאבים, אנו שמחים שחובה להיחשף אליו. אולם הכללתו במבחן, משמעותה שכל המתמחים יהיו חייבים להפנות את רוב המשאבים שלהם ללמוד את הרורשך ולא יהיה להם חופש לבחור להתעמק בכלים אחרים. אנו לא רואים באי הכללתו במבחן, פשרה שאי אפשר לשאת ואף רואים בה פשרה הכרחית.

ייתכן שזה ייקח זמן להתאים את ידע המדריכים לדרישות הוועדה, אך חשוב להציב את היעד ולפעול משם לחיזוק השטח להשלמת הפערים. מההיכרות שלנו, בתחנות הציבוריות שהגישה הדינמית מבוססת בהם היטב, כבר החלו לטעום, ללמוד, ולהשתמש בטיפולים מגישות אחרות. החטיבה הקלינית בהפ"י נלחמה במשך שנים נגד המגמה להפוך את הגישה הדינמית לגישת בחירה מתוך הכרה בתרומתה לאבני יסוד בטיפול. אולם, לאחר שמטרה זו הושגה, החטיבה הקלינית נלחמת עתה על התאמת הידע הקליני להתפתחויות של העולם המערבי ופינוי מקום אמיתי לעוד גישות במהלך ההכשרה. 

לא היינו פונים אליכם לו המסמך היה עובר ללא מחלוקת. אולם העובדה היא שיש מחלוקת בקרב קובעי המדיניות על תוקפו. לפי מיטב הבנתנו, ועד כמה שיכולנו לברר זאת עם הגורמים הרלוונטיים, המסמך עבר בצורה תקינה. אולם נייר עמדה זה, אינו מדבר על תוקפו של המסמך, אלא מביע דעה לגבי תוכנו. כל אחד ואחת מכם יכולים לקרוא את המסמך המצורף למכתב זה ולחשוב על תוכנו. שאלת תוקפו תתברר במשרד הבריאות או בכל מקום שקובעי המדיניות יבחרו לגלגל שאלה זו. זו שעה לציבור להביע את דעתו הגם שלא ברור איזה השפעה תהיה לדעה הציבורית. בינתיים נשמע בעיקר הקול המתנגד. אנו מאמינים כי קיים בקהילה הקלינית גם קול תומך שחשוב שיישמע. מכתב תמיכה כבר יצא לדרך עם חתימות רבות מצד בכירי האקדמיה. לנו חשוב שקולות מהשטח, קרי מהסקטור הציבורי ומהסקטור הפרטי, יצטרפו לקול התומך במסמך.

חשוב להדגיש שגם בעיני החטיבה הקלינית יש במסמך לקויות. במיוחד בתחום שעות ההדרכה בטיפול. לדעתנו היו צריכים להגדיל את שעות המינימום ולא להשאיר זאת בגדר המלצה.

במיוחד לאור שתי התפתחויות: 1) הרחבת ההכשרה: שעות המינימום (בממוצע-שעת הדרכה אחת בשבוע) אינן מספיקות ללימוד גישה אחת בצורה רצינית, לא כל שכן, ללימוד שתי גישות.
2) הרפורמה בבריאות הנפש: איננו מכירים את מדיניות קופות החולים. יש חשש סביר שכאשר הן תבקשנה להכשיר מתמחים הן תיצמדנה למינימום ההכרחי בשעות ההדרכה. לא נוכל להישען על המסורת הברוכה וארוכת השנים של התחנות, המכונים והעמותות. הן הוסיפו על שעות המינימום. דאגו לממוצע של שתי שעות הדרכה אישית ועוד שעה וחצי קבוצתית, בשבוע.

בירור של החטיבה הקלינית לגבי שעות ההדרכה הבהיר שזהו מאבק נפרד שדורש פנייה לגורמים נוספים במשרד הבריאות מעבר לוועדה המקצועית. זה לא בסמכותה של הוועדה המקצועית לשנות את שעות ההדרכה לבדה. לשם שינויי שעות ההדרכה צריכים שכל הגורמים (יו"ר הוועדה, יו"ר המועצה, והפסיכולוגית הארצית) יפנו לשר הבריאות על מנת שיורה לשנות את התקנות. לא יהיה קל לשנות תקנות אלו, ואנו מניחים שיהיו לחצים נוספים על השר להשאיר את שעות המינימום כפי שהם. יחד עם זאת, זה מאבק חשוב כדי לשמור על איכות ההכשרה ואנו מוכנים לחבור, לתמוך, ולפעול עם כל ארגון פסיכולוגי אחר כדי לקדם יעד זה. בעיננו מאבק על שעות ההדרכה בטיפול חשוב יותר מהמחלוקת סביב האבחון. 

אולם, הנושא החשוב כאן במכתב, אינו מה החטיבה הקלינית רוצה שיהיה במסמך, אלא האם אנו מכירים בעבודתה של הוועדה המקצועית. כאמור היא נעשתה בעמל רב, על ידי אנשים מקצועיים, שהקדישו את הזמן לחשיבה כיצד להתאים את ההכשרה להתפתחויות הרבות של המקצוע וגם להגיע לפשרה בין נציגי הגישות השונות.

אנו קבלנו בעבר על תת ייצוג בוועדה לתומכי הגישה הדינמית. מחינו נגד הצרת האוטונומיה של הוועדה הקודמת על ידי יו"ר המועצה הקודם, שהוביל להתפטרות כל חבריה. זה נכון שבוועדה הנוכחית, אליה חזרו נציגים של המטה המשותף (אך לא עם רוב מוחלט), הסעיף של הבחינה על הרורשך עבר בסופו של דבר ברוב של 5 מול 2 ולא בהסכמה פה אחד. היו בוועדה נציגים של המטה, נציגים מובהקים של גישות אחרות ונציגים שמייצגים משהוא באמצע. אז הייתה הכרעה ולא הסכמה פה אחד. כשאנו מסתכלים על התוצר, הוא נראה לנו סביר. איננו טוענים שהוא נראה מאוזן לחברות הוועדה שייצגו את המטה המשותף. אך במבט קדימה, לנו הוא נראה מסמך מאוזן.

אנו חושבים שהגיעה השעה לקדם שינויים ולא לעכב אותם בגלל התעקשות על מבחן הרורשך. הגם שהמבחן חשוב ותקף, הוא אינו הבסיס לחשיבה הקלינית ואפילו לא הדבר היחיד שמעצב את החשיבה הדינמית. מתמחים שיירצו להיבחן עליו רשאים להיבחן עליו. תחנות שיבחרו להעמיק את הלימוד של כלי אבחון זה יכולות להמשיך ללמד אותו באופן יסודי. ברור שהפסיכולוגים לעתיד יהיו פחות מיומנים במבחן זה מאלו שהוכשרו בתקופתנו בארץ. אולם הם ירוויחו דברים אחרים. מיומנויות שהכרחיים לקיום המקצוע שלנו בשירות הציבורי שהוא העוגן של הפסיכולוגיה הקלינית.

במקביל לעמדת החטיבה הקלינית, יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים, ד"ר מאיר נעמן, פועל ללא ליאות להביא את כל קובעי המדיניות למפגש שאולי יאפשר לגשר על הנימה הפלגנית של מאבק. איננו יודעים אם תהליך זה יישא פרי. כרגע נראה ששאלת המבחן על הרורשך קריטית לשני הצדדים באותה מידה. כל צד מאיים לפורר את כל ההבנות שהגיעו אליהם עד לשאלה זו. מאמציה של הסתדרות הפסיכולוגים לנסות לאחד את הכוחות הוא מאמץ ששווה לנסות. אנו בחטיבה הקלינית, מוכנים לשמור על החתימות שנאסוף ולא לעשות בהם שימוש מול משרד הבריאות, עד לבירור הצלחת או כשלון שיתוף הפעולה. זאת בתנאי שגם האיגוד ינצור את השימוש בחתימותיו. אולם אם הברירה היא בין השארת המצב על כנו כי לא מגיעים להסכמה על הרורשך, לבין קבלת המסמך כפי שהוא, אנו בחטיבה הקלינית בעד קבלת המסמך. אנו רואים בחיפוש אינסופי אחר פשרה פתח למסמוס כל עבודת הוועדה ותקיעות של המקצוע.   

בברכה,
עמוס ספיבק
יו"ר החטיבה הקלינית.