אי נחת מהכשרה בפסיכותרפיה
ד"ר ניצה ירום | 3/7/2014 | הרשמו כמנויים
אי-נחת מהכשרה בפסיכותרפיה
אני שמחה לשוב לכתיבה בבלוג לאחר פסק זמן שהוקדש לספרי "שפות הגוף", שיצא לאור לאחרונה בעברית ולספרי הנוסף - Psychic threats and somatic shelters - הנמצא בדפוס בהוצאת Routledge ויראה אור בנובמבר הקרוב.
נכרת מגמה של גידול בביקוש ובהיצע להכשרה בפסיכותרפיה: מספרן של התוכניות להכשרת מטפלים עולה ואיתן מספר התוכניות לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, מה שמראה על האטרקטיביות (משיכה או יוקרה) של ההגות הפסיכואנליטית למיניה. נראה גם שרבים רוצים או חשים שהם זקוקים להכשרה בפסיכותרפיה.
ברשימה זו אצביע על הגישה הביקורתית והמעדכנת הדרושה בעיני להכשרה באוריינטציה פסיכואנליטית, שהופכת למעין תשתית לעבודה הטיפולית. הפוטנציאל הטמון בגישה זו, מעבר ליוקרה חברתית-מקצועית, הוא בכך שהיא מציעה מודלים מורכבים לעולמו ותפקודו של הפרט: של אדם הלכוד בין מה שמודע ומה שאינו מודע לו, אדם הנתון בין לחצי ההווה והפנמות העבר – והוא זקוק למצפן פנימי. אלא שהוראת ההגות הפסיכואנליטית זקוקה לריענון ובחינה מחודשת. אסור לנוון את המקצועות הטיפוליים ביצירת תוכניות הוראה שמשכפלות זו את זו, במקום ליצור בהשראה זו תחרות ורעננות בפיתוח מטפלים שקולטים את המטופלים העכשוויים ויודעים להתנהל אתם,
אי-אפשר שלא להתייחס במספר מילים למאבק המתקיים כיום בין הזרם הדינמי-פסיכואנליטי והזרם ההתנהגותי-קוגניטיבי, כשנראה שידו של האחרון על העליונה בממסד האקדמי והרפואי (ראה: "לוחמה פסיכולוגית", מוסף הארץ, 27/06/2014); מאבק זה נראה לי כמבטא את אי-נחת ממצב הפסיכותרפיה כיום. במשך למעלה מ-40 שנות עבודתי הייתי עדה למאבק בין הגישות, שהוא, בין השאר, מאבק על כיסו של המטופל. ראיתי את הזרם ההתנהגותי-קוגניטיבי (CBT) מנצח לטווח קצר, כשנציגיו מציגים באמצעות שקופיות הבטחה של מזור לכל בזמן קצר וביעילות מובטחת, גם כאשר נתוני מחקרים הצביעו על המגבלות. הכרתי פעם אשה שהתגאתה שמצאה מטפל טוב שהבטיח לה עזרה בפגישה אחת. אחרי שנה, כשפגשתי בה והיא המשיכה לבקר אצלו, אמרתי: "אבל הוא הבטיח הצלחה בפגישה אחת", אמרה האשה: "אבל אני רציתי לבוא יותר"; המציאות, אם כן, מורכבת יותר מאשר מה שמוצג בשקופיות. הגישה הפסיכואנליטית-דינמית מצידה חטאה בהסתגרות, באליטיזם מודע וביצירת ז'רגון סגור, ומשלמת על כך את המחיר.
מכיוון שבפועל מדובר על הצורך באפקטיביות ופלורליזם, על אתיקה מקצועית ומחויבות למטופל החלות על העוסקים במלאכת הפסיכותרפיה, על פרקטיקה המשלבת ממילא - ברצוני, כמזוהה עם הגישה הפסיכואנליטית-דינמית וסובלת מתחלואיה – להציע כאן ליבה לעדכונה הנדרש.
ללמד פסיכותרפיה למטופל של ההווה ע"י שימוש בהגות מן העבר:
המודלים הפסיכואנליטיים המצויים כיום, אחרי למעלה ממאה שנה – הם רבים, ומזוהים על פי שמותיהם של אישים, יותר מאשר על פי צרכי וקשיי מטופלים והכישורים הדרושים כיום למטפל. נראה שצמחה תרבות טיפולית רבת קולות עד כדי הצפה, שמלמדת את הטקסטים ואתם את העקרונות של פרויד, קליין, ויניקוט, ביון, קוהוט, בולאס, אוגדן ואחרים כמעט באופן תלמודי. יתרה מזאת, התפתחה שפה טיפולית המאדירה את השימוש במטפורות והופכת לעיתים קרובות את העיסוק הטיפולי מעיסוק מעשי לעניין פואטי. בעקרון, ההשראות שהפסיכותרפיסט בהכשרה ישאב מהטקסטים הפסיכואנליטיים הן חשובות ומעשירות, אלא שכאשר הן משתקות את שיקול הדעת, את ההיגיון הסביר שלו ואת יכולתו לשאול עצמו שאלות בהתנהלותו מול ועם מטופל פלוני – עלול הנזק לעלות על הרווח. הוראת המסורת הישנה והמוכרת כקורפוס מקודש מעקרת את היכולת האישית.
לא ניתן ללמד את תיאוריות העבר באופן בלתי מעדכן ובקורתי מכיוון שהמטופל העכשווי – גבר צעיר או מזדקן, אישה צעירה או מזדקנת, ילד או מתבגר של ראשית המאה ה-21 - אינו דומה למטופל של ראשית המאה ה- 20, ואפילו לא למטופלים של שנות השישים או השמונים של המאה הקודמת. השנויים הטכנולוגיים, החברתיים, התרבותיים והפוליטיים מייצרים דרכי חשיבה, תקשורת וביטוי עצמי שונים ואתם גם קשיים ספציפיים. השפע וחוסר הקביעות החליפו עולם אישי שהיה יותר מסודר וצפוי.
עולה השאלה: מה קרה בתרבות הטיפולית והאינטלקטואלית שהוליד הצמדות חסרת מרחב ביקורתי לטקסטים מן העבר? יתכן שהריבוי התיאורטי שהצטבר והתחרות המקצועית יצרו הצמדות לדוגמות ולמה שמוכר, ולכן הוא ממוחזר. אני זוכרת שבעבר, כשהוראתי תיאוריות אישיות, למשל, הייתה מקובלת בחינה ביקורתית של נקודות החוזק והחולשה של כל אחת מהן. הוא הדין בעמדות פילוסופיות/אינטלקטואליות. כיום רווחת דווקא ההצמדות לטקסטים מן העבר: ויניקוט אמר...ביון אמר... (פוקו אמר...), וחבל. מטפל וגם חוקר תרבות אינם מועילים כשהם מנסים להיצמד ולמחזר מודלים מן העבר. המטפל העכשווי נדרש ליכולת להתאים את עצמו אל המטופל, להתגמש, תוך שהוא בוחן את שיקול הדעת שלו ונותן כבוד לשותפו למסע – המטופל.
חשוב לזכור שהמטופל העכשווי הוא אדם משכיל, מנוסה ובעל שיקול דעת לגבי נסיבות חייו, ומעריך את ההשקעה הכספית שלו. הטיפול הנפשי הוא הזדמנות שאסור להחמיץ אותה.
להכשיר מטפל לא מנותק:
ההוראה על-פי הוגים ו"זרמים" מבוססת בעיני המלמדים לפיהם על עקרונות טיפוליים מנחים, כגון אמפתיה קוהוטיאנית, רגרסיה ויניקוטיאנית או תוקפנות קלייניאנית. במחשבה מעדכנת – האמפתיה אין פרושה שמורה "אמפתי" מלמד פסיכותרפיסט שבדרך "לא אמפתי" – אלא התעניינות משותפת באופני וקשיי ההקשבה וההבנה עם מטופלים שונים. במחשבה מעדכנת – מושג הרגרסיה כמושג מנחה עלול לעצב את הפסיכותרפיסט שבדרך להתייחס למטופל באופן מקטין-ילדותי, שאינו הולם כיום אפילו שיח עם ילדים. בידול מושג התוקפנות ייצור את האשליה שרק אם אתה "קלייניאני" אתה מתייחס לאספקטים של זעם או מחאה אצל המטופל או אצל עצמך כמטפל, וגם אז – לא כביטויים ילדותיים ולא כלגיטימציה לביקורתיות. האימון בהתייחסות להוויה של המטופל והמטפל כאנשים מיניים בגילים שונים איננה מופיעה, לצערנו, כלל באג'נדה.
ניתן לומר שהוראת הפסיכותרפיה לאור "מאורות גדולים" - ולא כדיאלוג הנעזר בהם לפרקים -מציגה דגם היררכי ליישום ותיצור פסיכותרפיסט שיהיה מנותק מעצמו, בהתכוונותו למודל.
במציאות החיים ובתרבות הטיפולית העכשווית אנו נתונים, אם כן, בין שני קטבים: מחד, קיימת מצוקה של אנשים כיום, וישנו הצורך לסייע להם. בעקרון, הטיפול הנפשי צריך ויכול לעזור, וחשוב שלא יכזיב או יפספס. סיכומים עדכניים של מחקרים שחקרו את האפקטיביות של הטיפול הנפשי מראים, שלמרות הבעייתיות להכשיר כפי שנדרש מטפלים אפקטיביים ומתוחכמים, פסיכותרפיה עובדת לטווח ארוך והיא יותר חסכונית ובעלת השפעות לטווח ארוך מאשר תרופות, (ראה מאמרה של איימי נובוטני בגיליון פברואר 2013 של ה MONITOR, בטאון הסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית ה A.P.A ).
במקביל, אנו עדים לביקורות מצד מטופלים על הטיפול הנפשי שלהם ועל כשליו (ראה: ירום, "פסיכואנליזה בנפשנו", 2004). כהקשר לדברים שנאמרו ברשימה זו עד כה - כאשר הכשרת מטפלים מלמדת אותם להיצמד למקורות הנחיה חיצוניים ולעקרונות מצוטטים היטב ולא למקור הנחיה פנימי – היא עלולה להותיר אותם מנותקים מעצמם, מזויפים, לא אמינים. ברוח זו, המטפל המנותק מעצמו יכול להתפתח ככזה גם כשמכשירים אותו בסמינרים קליניים ובהדרכות השמים דגש על ההעברה הנגדית שלו. ניתוק שכזה יכול לעלות לו במחיר של חולי, כאשר תחושות, רגשות וקונפליקטים המתעוררים בו נלמדים אצלו וזוכים מצידו לפרושים שגורים במקום לתשומת לב אישית רצינית.
לפיכך אני מציעה למורי ותלמידי התוכניות המכשירות בפסיכותרפיה בכלל ובפסיכותרפיה באוריינטציה פסיכואנליטית בפרט – ללמד את הטקסטים, העקרונות ואת הצגות המקרים מן הספרות – לא כמורה דרך, אלא כמקור השראה בלבד. קולו האישי של המטפל, יכולתו לשאול את עצמו שאלות מפתח בנקודות קושי ספציפיות והיכולת לשמוע ולהתנהל עם האחר, עם המטופל, כסובייקט ייחודי ובעל ערך – הן הליבה.
בברכה,
ניצה ירום
