כשהפסיכואנליזה פוגשת את השיקום הפסיכיאטרי

חנוך ירושלמי | 21/10/2010 | הרשמו כמנויים

אחד המקורות החשובים ביותר לבניית דימוי מקצועי אישי הוא התחושה שאנחנו מהווים סמכות מקצועית בתחומנו, שהידע שצברנו מקנה לנו יכולת וזכות ליצור שינוי בחייהם של מטופלים. אנחנו מפגישים לעתים את מטופלינו עם סתירות בעמדותיהם ותפיסותיהם, או עוזרים להם לראות ולהבין דברים שונים בעצמם ובסובבים אותם, שעלולים להיות עבורם בלתי קלים ובלתי נעימים.

לעתים מופיע איום על אותה סמכות שאנו תובעים לעצמנו ואז ניאבק כדי להשיבה, לפעמים בדרכים גלויות וברורות ולפעמים בצורות עקיפות ומתוחכמות. איננו מוכנים לוותר בקלות על עמדות כוח וסמכות, אלא אם כן אין לנו ברירה. ואכן זוהי תגובתם של מטפלים פסיכואנליטיים רבים משהם פוגשים ברעיונות החדשים יחסית של הגישה ההתייחסותית, שמשמעם היא במידה רבה וויתור על האמונה שיש לידע המקצועי שרכשו עליונות על זה של המטופל. רעיונות אלו של הגישה נוגעים בעיקר לפירוש מציאות ההעברה-העברת הנגד, שהיא מוקד הטיפול הפסיכואנליטי.

את התביעה לוויתור על עליונות ובלעדיות הידע ופירוש המציאות, העלו בזמנן אנליטיקאיות פמיניסטיות ותביעה זו נקלטה היטב והוטמעה לתוך הגישה ההתייחסותית. חלק ניכר מסמכותו של המטפל האנליטי לפרש את סילופי המציאות של המטופל ואת גילויי ההעברה שלו שחודרים לתוך מארג היחסים עם מטפלו, הומרה לסוג אחר של ידע: כיצד יש לנהל מערכת יחסים טיפולית מעורבת ביותר ובה בעת לשלב בה כל הזמן התבוננות רפלקטיבית במה שמתרחש בין המטפל והמטופל. הידע המיוחד של מטפל, כך הובהר, הוא ליצור קשר מעורב וקרוב שבו הוא מתבונן ואף מתקשר למטופלו את תפיסותיו לגבי מה שמתרחש ביניהם וכיצד כל אחד מהם מפיק מזולתו תגובות משמעותיות. ידע זה מתמצה לעתים בהתערבות טיפולית שמכונה 'מטא-קומוניקציה': התערבות שבה מתקשר המטפל למטופל הסבר מהי הדרך בה מתרחשת התקשורת ביניהם, וכיצד מעבירים הם זה לזה מסרים מילוליים ובלתי מילוליים. בפעמים אחרות מתמצה ידע זה במיומנותו של מטפל לקיים רפלקציה שבה בוחן הוא את התהליכים בינו לבין המטופל ממש ברגע התרחשותם, וכיצד עליו לבחור תגובה שקולה ומדודה.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

אל עמדה זו שמיוצגת על ידי תיאורטיקנים התייחסותיים נוספת ממש בימים אלה גישה אחרת שמופיעה מכיוונם של מטפלים שיקומיים שמעלים את התביעה לעבור מ"פרקטיקה מכוונת שירותים" ל"פרקטיקה מכוונת החלמה". הייחוד בפרקטיקה זו הוא בכך שמטפלים ממקדים את מאמציהם הטיפוליים-שיקומיים בכדי לסייע לאדם שסובל ממחלה ממושכת וחמורה בדרך כלל להגיע למימוש עצמי ולהשתלבות בקהילה. בגישה זו, לידע הקליני, התיאורטי והאמפירי של אנשי הטיפול והשיקום יש חשיבות אך רק כשהוא מובא למשא ומתן עם הידע של המטופל\משתקם שמכיר היטב את עצמו, צרכיו וקשייו הייחודיים. אם אין הוא מכיר את צרכיו היטב, על המטפל לסייע בידיו לגלות ולגבש את צרכיו ולחפש דרכים לממשם.

בשני מקרים אלה, הן של הפסיכואנליזה ההתייחסותית והן של השיקום בגישה המכוונת להחלמה, אנו עדים לדרישה להקנות משמעות אחרת וחדשה לידע של המטפל. ידע זה חשוב, אך צריך להשפיע על הטיפול רק באמצעות משא ומתן מכבד ומורכב עם זה של המטופל, כדי לפרש מצבים פסיכולוגיים אישיים ובין אישיים וגם כדי להציב יעדים למימוש בתהליך הטיפולי. ממילא מובן, שאם יש לנהל משא ומתן כזה על המטפל נגזר לוותר ולהתפשר על סמכותו ששואבת את מקורותיה מהידע בתחום מומחיותו. בשני מקרים אלו של גישות טיפוליות שהפכו להיות מקובלות יותר ויותר, אנו עדים לתופעות דומות שמעידות על קושי של מטפלים לקבל את אובדנה החלקי של סמכותם. בשני מקרים אלה ניתן לראות מטפלים רבים, שאינם מצהירים על התנגדותם לגישות החדשניות והעדכניות אלא "גוררים את רגליהם" בכל הנוגע ליישום עקרונותיהן.

על פי נסיוני בסדנאות ובימי עיון, שלא לדבר על הפרקטיקה ממש בשטח, שבהם מוצגת אחת משתי גישות אלו והשינוי בעמדות הטיפוליות שהן תובעות, מביעים מטפלים הסכמה להן ולעמדותיהן ואף משתמשים בשפה האופיינית להן. למעשה, הם אינם מקבלים ואינם מיישמים את עקרונות הגישות וממשיכים לפעול בצורות דומות לאלו שבהן פעלו בעבר. כך למשל, מסבירים מטפלים שיקומיים שהם פועלים על פי עקרונות גישה מכוונת ההחלמה בעבודתם, אך יכולים לטעון באותה נשימה שלמטופל אין תובנה למצבו ועליהם לפעול בצורה חד צדדית כלפיו, עד שתושג תובנה כזו בצידו. כלומר: הם עלולים להתעלם מהפערים באופן שבו רואים מטופליהם את מצבם ובאופן שבו הם כמטפלים רואים אותו, ומסרבים לנהל משא ומתן מכבד עם מטופלם. וודאי שלעתים נפגעת יכולתו של מטופל להשיג תובנה מלאה למצבו, אם מפני שלא הוסברו לו היטב היבטים של מצב זה, ואם בשל תופעות הנגרמות בשל מחלתו. עם זאת, מטפלים אלה נוטים לייחס את כל הפערים בינם לבין המטופל פעמים רבות מדי לתוצרי המחלה, ולהחמיץ בכך חלק מהמשימה החשובה של סיוע למטופלים לחקור את חווית העצמי שלהם: להבין ולזהות את התשוקות, המאוויים והמשאלות כך שיוכלו לקוות ולחפש דרכים לממש את אלה. חקירת חוויה העצמי היא במידה רבה האקט הטיפולי המשמעותי ביותר לדעתי שיש עם מטופלים שסובלים ממחלות ממושכות וחמורות.

הדרך היחידה בה אני סבור שניתן לשנות באמת את מצב עניינים זה שבו מתקשים מטפלים לוותר על חלק מסמכותם וכוחם מול זה של מטופלם, היא כשמטופלים אלה יטלו לעצמם מרחב ובמה כך שיוכלו לבטא את קולם כקבוצה וכיחידים. כך זה קורה כאשר מטופלים שהם צרכני השירותים של מערכות בריאות הנפש, באמצעות ארגוניהם שהולכים ומתחזקים, מבטאים בגלוי ובקול צלול את דרישותיהם. גם מטופלים של טיפולים אנליטיים ואחרים, שחלקם הופכים להיות מטפלים בעצמם, צריכים לנטול יוזמה ולקחת מרחב בשדה השיח המקצועי הטיפולי, שבו עליהם לבטא את תחושותיהם לגבי הטיפול שהם חוו בצורה ביקורתית. רק אם יישמע קולם של מטופלים ויוכלו הם להציב את הידע שלהם על עצמם ועל קשייהם, ידע שעשוי להמצא בפער מזה של מטפליהם לגבי צרכיהם כמטופלים, יסכימו מטפלים לוותר על חלק מסמכותם.

דרך חשובה ליצור שינוי כזה במקומו, בהגדרתו ובתפקידו של הידע המקצועי צריך להתחיל ברמת ההדרכה על עבודה טיפולית ושיקומית. על ארגונים להעניק כוח רב יותר למודרכים מול מדריכיהם. כך למשל, על מודרכים לדרג את מדריכיהם ועל תוצאות דירוגים אלה להיות פומביים, כך שישמשו כאמצעי להעצמה עבור מודרכים ולהשגת שיוויוניות והדדיות רבות יותר בהדרכה עצמה. שינויי אלה בהדרכה יקרינו גם על הטיפולים ועל כל המערכת. מבנה הכוח צריך להיות מוקד של משא ומתן מתמשך בין מדריך ומודרך כמו גם בין מטפל ומטופל, כפי שסוגיות רבות מאד הן מוקד של משא ומתן.