הפרעה פוסט טראומטית חריפה וכרונית
מאפיינים עיקריים, גורמים ואפשרויות טיפול בפוסט טראומה
מאת שולה וויץ
חשיפה למצבי סכנה שיש בהם איום של ממש על שלמותו הנפשית או הפיזית של הנחשף להן מלווים באופן תקין בתגובת הישרדות הקרויה "FIGHT OR FLIGHT" אשר תסמיניה הם עליה בקצב הלב, לחץ הדם, עליה בקצב הנשימה, הזעה, עליה במתח שרירים. תגובה זו הינה מנגנון הישרדותי שמיועד להתמודדות עם סכנה קיומית.
תגובה חרדתית למצבי סטרס מאופיינת בפחד שהוא מעבר לפרופורציות האמיתיות של האיום, נמשכת זמן רב יותר, כרוכה בהתנהגויות שמיועדות למניעת חרדה ויכולה להופיע גם ללא איום של ממש. הפרעת דחק חמורה מתפתחת במהלך יומיים ועד חודש לאחר חוויה שמערבת סיכון למוות, פגיעה חמורה או סכנה אחרת ומגיב לאירוע בתחושה קשה של פחד או חוסר אונים.
המאפיין העיקרי של הפרעה חריפה הוא תסמינים דיסוציאטיבים. "דיסוציאציה" הינה מנגנון נפשי שמיועד להרחיק מהתודעה תכנים מציפים וקשים להכלה מיידית . דיסוציאציה עשויה להתבטא בקהות או ניתוק רגשיים וירידה במודעות לסביבה, תחושת דפרסונליזציה או דראליזציה, "אמנזיה דיסוציאטיבית"- קושי לזכור פרטים הקשורים לאירוע. כמו כן עשויה להופיע תחושת חרדה מציפה, נטיה לפעילות יתר, קשיים בשינה, חוסר יכולת לחוות הנאה, זכרונות חודרניים של האירוע, "פלאשבקים", נסיונות להימנע ממקומות, שיחות , מחשבות שמזכירים את האירוע הטראומטי ותחושת מתח כללית שגורמת להפרעה בכל תחומי החיים.
במידה ומדובר על תסמינים שנמשכים יותר מחודש התופעה קרויה PTSD אשר מהווה בעיה ארוכת טווח עבור אנשים רבים. תסמיניה של הפרעה זו עשויים להימשך חדשים ושנים רבות ולגרום להפרעה של ממש באיכות החיים.
אחד המאפיינים החשובים של הפרעה פוסט-טראומטית הוא תחושה של חויה מחדש של האירוע – אנשים שסובלים מPTSD עשויים לעתים להרגיש כאילו הטראומה מתרחשת שוב ושוב בסיוטי לילה, מחשבות חוזרות וחודרניות שמופיעות באופן פתאומי ומשבשות את שגרת החיים, הזיות שגורמות למי שסובל מהן לאבד את הקשר עם ה"כאן ועכשיו" ולנהוג כפי שנהגו כשהאירוע קרה. מאפיין חשוב נוסף של סובלים מ PTSD הינו תסמיני הימנעות – הסובלים מהפרעה פוסטטראומטית משקיעים מאמצים רבים להימנעות מכל דבר שעלול להזכיר את האירוע הטראומטי; הם ינסו להתחמק מאנשים, מקומות או דברים שיכולים להזכיר את הטראומה. לעתים יאבדו תחושה רגשית בכדי להימנע מתחושות כואבות. איבוד התחושה לגבי הטראומה עצמה נקרא "דיסוציאציה" והינו אחד מסימני ההיכר של PTSD .
תסמיני עוררות יתר גם כן אופיניים מאד לסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית - יכול להיות שהם יהיו מאד קופצניים, נבהלים בקלות, נרגזים, רגישים לרעש . לעתים הם יראו כאילו הם כל הזמן על המשמר ויסבלו מקשיים בריכוז. סובלים מ PTSD לעתים קרובות משתמשים בסמים או אלכוהול בכדי להשכיח מעצמם רגשות וזכרונות הקשורים לטראומה, סובלים ממיחושים גופניים שונים וחווים תחושה של ירידה כללית באיכות החיים, ביכולת ההנאה ובכישורים תעסקתיים חברתיים ורגשיים.
מי סובל מהפרעה פוסט טראומתית (PTSD)
הנתונים לגבי התפתחות של הפרעה פוסטטראומטית משתנים מאד בהתאם לסוג האירוע הטראומטי, חמרתו, גיל ומין המעורבים באירוע. באופן כללי, מדובר על כ30 אחוז ההאוכלוסיה האזרחית ששוהה באזורי מלחמה כמועדת לפתח הפרעה פוסטטראומטית. ההפרעה שכיחה יותר בנשים, בילדים אשר מנגנוני ההגנה שלהם אינם מפותחים דיים ובאנשים מבוגרים אצלם ההגנות נוקשות וקיים קושי רב יותר בהסתגלות למצבים קיצוניים.
מי שסבל מרקע קודם של טראומה, בעיות נפשיות שונות, היעדר תמיכה משפחתית וחברתית, אירועי חיים סטרסוגנים חשוף יותר לPTSD. כאשר הסטרסור אינו ניתן לניבוי , האירוע מלווה בתחושה גדולה של חוסר אונים וחוסר שליטה ובסבל אימה ופחד גדולים יש שכיחות גבוהה יותר להתפתחות הפרעה פוסטטראומטית.
בעבר רווחה הדעה כי חמרת ההפרעה הפוסטטראומטית קשורה בעיקר לחמרת האירועים שהביאו להפרעה. כיום ידוע כי מדובר גם על חויה סובייקטיבית שקשורה למשמעות הפסיכולוגית של האירוע על הנפגע הספציפי – מה שיכול להסביר הפרעות פוסטטראומטיות שמתפתחות בעקבות אירועים אשר "אובייקטיבית" אינם נחשבים כמסכני חיים וגם את ההבדל הגדול בתגובות של אנשים שמעורבים באותו אירוע.
מה גורם להפרעת פוסט טראומה (PTSD)
טראומה רגשית מערבת יצירת זכרון שקשור לאירוע שנשמרים באזורי מח עמוקים. תגובת הפחד מווסתת ע"י מבנה קטן במעמקי המוח שקרוי אמיגדלה וכפי הנראה תגובת PTSD כרוכה בפעילות לא תקינה של האמיגדלה. הקשרים הנוירונלים מהאמיגדלה להיפוקמפוס ולאזורים הקורטיקלים כמו האונות הפרונטליות גורמים לדיכוי תחושת הפחד אשר מופיע מחדש כאשר האדם נחשף לזכרונות טראומטים. כפי הנראה סטרס ברמה גבוהה מורידים את היכולת האינהיביטורית של דיכוי הפחד ע"י ההיפוקמפוס ומעיד על כך שהזכרון אינו נמצא באינטגרציה באזור הטמפורלי כזכרון אוטוביוגרפי. רגישותם היתרה של הסובלים מPTSD לחשיפה לחומר שקשור לטראומה או מחשבה על הטראומה מביאה לתוצאה של עליה בפחד בתגובה לגירוי שאינו באמת מהווה סכנת חיים.
מחקרי MRI מדדו את גודל ההיפוקמפוס – מבנה מוחי שאחראי ללמידה וזכרון, . חולי PTSD הראו ירידה של 8 אחוז בגודל ההיפוקמפוס הימני בהשוואה לקבוצת ביקורת. הפרעה בזכרון לטווח קצר היתה אחד הביטויים לירידה זו. ירידה של 12 אחוז בגודל ההיפוקמפוס השמאלי נמצאה בחולים שסבלו מPTSD על רקע אירועי ילדות טראומטים כמו ניצול פיזי ונפשי. ירידה בגודל ההיפוקמפוס היתה קשורה לתסמינים דיסוציאטיבים שחוו נשים עם עבר של ניצול מיני בילדות.
לאנשים עם PTSD יש רמות לא תקינות של הורמונים שמעורבים בתגובה לסטרס. באנשים בסכנה יש הפרשת יתר של אופייטים טבעיים שבאופן זמני מורידים תחושת כאב. חולי PTSD ממשיכים להפריש רמות גבוהות של אופייטים גם לאחר שהסכנה חלפה – מה שעשוי להסביר את הקהות הרגשית שקשורה למצבי PTSD. מספר מחקרים הדגימו שרמות קורטיזול היו נמוכות מהרגיל ורמות אפינפרין ונוראפינפרין גבוהות מהנורמה. נוראפינפרין הוא הורמון שמופרש במצבי סטרס ואחת הפעולות שלו היא הפעלת ההיפוקמפוס – מבנה מוחי שקשור לארגון ואחסון של זכרון לטווח ארוך. פעילות זו של נוראפינפרין יכולה להסביר מדוע אנשים יכולים לזכור אירועים טראומטים יותר מאירועים אחרים. במצב סטרס קיצוני או טראומה נוראפינפרין פועל על ההיפוקמפוס ביתר שאת וגורם ליצירה של זכרונות עזים שנחוים כפלשבקים או כזכרונות חודרניים.
טיפול בהפרעה פוסט טראומתית
טיפול בפוסט טראומה (PTSD) מתחיל בהערכה מפורטת ובניית תכנית טיפול שמתאימה לצרכים הספציפיים של המטופל. חשוב להסביר למי שחווה טראומה ולבני משפחותיהם על תסמיני PTSD, על השפעת התסמונות על מי שסובל ממנה ועל בני משפחתו ועל הבעיות אשר באופן שכיח מתעוררות יחד עם תסמיני PTSD. חשוב להדגיש כי לא מדובר בהפרעה נפשית אלא ב"תגובה נורמלית לאירוע לא נורמלי" ולהתמקד בתוצאות המיידיות של האירוע ולא בחרטה על מעשי העבר.
טיפול תרופתי
טיפול בתרופות מסוג SSRI נמצא כמשפר את מצבם הנפשי של סובלים מהפרעה פוסטטראומטית. תרופות מקבוצה זו משמשות לטיפול בהפרעות בדכאון וחרדה ונמצאו יעילות בעיקר בהפחתת תסמינים חרדתיים ודכאוניים של ההפרעה. יעילותן של התרופות הללו פחותה בהפגת התסמינים ההימנעותיים הכרוכים בהפרעה הפוסטטראומטית.
נמצא כי טיפול בפרופנולול סמוך לטראומה ( כ20 שעות אחרי) מוריד את שכיחות התפתחות PTSD. פרופנולול הינה תרופה שגורמת לחסימת רצפורים נוראדנרגים מרכזיים והשפעתה כפי הנראה קשורה לעיכוב יצירת הזכרונות הטראומטים שמערבים פעילות נוראדנרגית משמעותית.
טיפול התנהגותי קוגניטיבי
טיפול התנהגותי קוגניטיבי מתמקד במחשבות כדרך לשינוי ברגש, בחשיבה ובדפוסי התנהגות. חשיפה היא אחת מדרכי הטיפול שבה באופן מבוקר יש חזרה לזכרונות הטראומטים על מנת שהניצול יתמודד ויחוש שליטה בפחד וחוסר האונים שהציפו אותו בעת הטראומה. בחלק מהמטופלים ניתן להתמודד עם זכרון הטראומה בבת אחת ובמצבים אחרים יש שימוש בטכניקות הרפיה וחשיפה מאד איטית והדרגתית לזכרונות הכאובים.
ביחד עם החשיפה טיפול התנהגותי קוגניטיבי מלמד דרכי התמודדות עם חרדה , שליטה בדפוסי חשיבה שליליים שקשורים לאירוע, שליטה בכעסים ולמידה של מנגנוני התמודדות עם טראומה אפשרית עתידית.
פסיכותרפיה דינמית
טיפול פסיכודינמי קצר שממוקד במשמעויות הפסיכולוגיות של האירוע הטראומטי עבור מי שהיה מעורב בו . באמצעות בדיקה מחדש של האירוע הטראומטי מול מטפל אמפטי ולא שיפוטי ניתן להעריך את התגובה לטראומה ואת השלכותיה בהווה . טיפול כזה עשוי לסייע בבדיקה של תחושות כמו כעס, אשמה, חוסר אונים ששכיחים בניצולים מאירועים טראומטיים. באופן זה הזכרונות הטראומטיים הופכים פחות טעונים רגשית ויותר "נסבלים" וברי שליטה.
טיפול פסיכודינמי ממושך לרב אינו מומלץ בהפרעות פוסטטראומטיות בשל סכנה של התפתחות הפרעה כרונית.
טיפול קבוצתי
עשוי לסייע מאד לנפגעי פוסטטראומה בשל תמיכת של חברי קבוצה שעברו חויות דומות. בקבוצה כזו ניתן לדון בתחושות אשמה, בושה, זעם ופחד בתחושה של שיתוף והבנה .סיפור הטראומה בקבוצה והתמודדות ישירה עם האבל החרדה והאשמה מאפשרים לניצולים רבים להתמודד עם התסמינים, הזכרונות ואספקטים אחרים של חייהם שהושפעו המאירוע הטראומטי.
EMDR - eye movement desensitization and reprocessing
שיטה חדשה יחסית לטיפול בזכרונות טראומטים שמערבת אלמנטים של חשיפה ועוד מרכיבים התנהגותיים קוגניטיבים יחד עם טכניקות של תנועות עיניים מבוקרות. מדובר בדרך טיפול נסיונית שכיום עדיין לא ברור לגמרי איך היא פועלת. כפי הנראה המנגנון דומה למנגנון של תנועות עיניים מהירות בשנת חלום; מחקרים הראו כי שנת החלום היא הזמן בו עורך מוחנו עיבוד של זכרונות ומאורעות מתקופת העירות. על כן, ניתן לחשוב על EMDR כתרפיה על בסיס פיזיולוגי שעוזרת לאדם לראות ולעבד חומר מטריד בדרך חדשה, נטולת סטרס. התוצאה היא אינטגרציה טובה יותר בין התמונה הטראומטית או המחשבה המפחידה לבין המשמעות המילולית שלה וכך ניתן "לותר" על ספיחים רגשיים לא הגיוניים המלוים לעתים קרובות חויה טראומטית.
מהלך הפרעה פוסט טראומטית
טיפול בהפרעה החריפה עוזר להפחתת תסמיני ההפרעה מיידית ובמניעת התפתחות הפרעה פוסט טראומטית. הפרעת דחק חריפה מהווה גורם מנבא להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית - 80 אחוז מהסובלים מהפרעת דחק חריפה יפתחו תסמיני PTSD. מחקרים מבוקרים הדגימו כי טיפול מיידי בהפרעה החריפה מפחית את שיעור התפתחות ההפרעה הפוסטטראומטית עד לשיעור של 20 אחוז. על כן- יש חשיבות רבה לטיפול סמוך ככל האפשר לאירוע הטראומטי.
באופן כללי מדובר על כ30 אחוז מהסובלים שיחלימו מההפרעה, 40 אחוז שימשיכו לסבול מתסמינים קלים , 20 אחוז מתסמינים בינוניים ו-10 אחוז שימשיכו לסבול מתסמיני ההפרעה במשך שנים רבות, ללא הטבה.
