שימוש בהיפנוזה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז
מאת: ד"ר אודי בונשטיין
הקדמה
הפרעת קשב וריכוז (ADHD/ADD) הינה הפרעה בעלת בסיס ביולוגי (מדובר בשוני קל, אך מוחשי, בתפקוד המוחי), אשר ללא טיפול עלולה להמשך אל גיל הבגרות. שכיחותה בקרב ילדי בית הספר מוערכת בין 3%-5% (APA, 1994), אולם מחקרים אפידימיולוגים מראים שונות רבה, הנעה בין 1.9%-14.4%(Stubbe, 2000). בכך מהווה הפרעת הקשב והריכוז את ההפרעה הפסיכיאטרית והנוירופסיכולוגית הנפוצה ביותר בילדים בגיל בית הספר היסודי. להפרעה שני אופני ביטוי: I) התנהגות אימפולסיבית ולא מבוקרת (ראה קריטריונים לאבחנת הפרעת קשב היפראקטיבית); II) בעיות קשב, זכרון לטווח קצר וקשיי למידה (ראה קריטריונים לאבחנת הפרעת קשב ללא היפראקטיביות). מאפייני ההפרעה בילדות יבואו לידי ביטוי בקשיים אקדמיים, חברתיים והתנהגותיים. להפרעת הקשב והריכוז השפעה גם על היבטים התפתחותיים מרכזיים, בינהם השפעה על בניית מושג העצמי, השפעה על תפקודים ניהוליים, השפעה על יכולות רפלקטיביות והשפעה על קוגניציה חברתית. הפרעת הקשב תמשך אל גיל ההתבגרות בקרב 85% מאלו שאובחנה אצלם בילדות ובקרב 50%-70% מהלוקים בה היא תמשך גם לבגרות (שם תשפיע לרעה על יכולת התפקוד בלימודים, במקצוע, במשפחה ובקשרים האינטימיים). מהאמור לעיל עולה חשיבותה של התייחסות טיפולית מתאימה להפרעת הקשב והריכוז (על היבטים שנויים במחלוקת לגבי נושא האבחנה ואבחנת היתר ראה בונשטיין, 2005).
הטיפול המקובל להפרעת הקשב מערב תרופות פסיכואקטיביות ממריצות כ- methylphenidate (ריטלין) לשליטה בתסמיני ההפרעה. השימוש בריטלין שנוי במחלוקת, בעיקר עקב חשש מתופעות לוואי הכרוכות בשימוש זה. קושי נוסף הוא שהטיפול התרופתי אינו יעיל עבור 25%-40% מהמטופלים (Malone & Swanson, 1993).
מדוע טיפול בהיפנוזה?
קיימת מחלוקת ציבורית באשר לטיפול התרופתי הממריץ (ריטלין ודומיו), אשר לא כאן המקום להכריע לגביו. המשמעות היא סירובם של מטופלים – ילדים והורים – לשימוש בתרופות, פעמים רבות תוך תשלום מחיר יקר מאוד מבחינת הסתגלותו של הילד. גם כאשר משתמשים בתרופות, הרי שכמו בכל תרופה – קיימות תופעות לוואי, ואחרון – כמו בכל טיפול תרופתי, ישנם הסובלים מ- AD(H)D אשר אינם מגיבים לטיפול כלל.
בקרב אנשי מקצוע העוסקים בטיפול הפנוטי קיימת הסכמה רחבה לגבי מעורבותם של תהליכי קשב ותפקודים ניהוליים בהיפנוזה (למשל, הילגרד), כך שלפחות מבחינה אינטואיטיבית הקשר הוא בר-קיימא. ממצאים עדכניים הבוחנים את ההיבטים הנוירולוגים של הפרעת הקשב מצביעים על קיומה של אבנורמליות פרונטלית ומרכזית. זיהויה של אבנורמליות זו בפעילות המוחית, יחד עם העובדה כי נמצא שסוגסטיות היפנוטיות משפיעות על דפוסי EEG – מרמזת כי יתכן ויש ממש בבחינת יעילותם של כלים היפנוטיים בטיפול בהפרעה זו.
שימוש בהיפנוזה: סקירת סִפְרות
קיים מיעוט מחקרים אמפיריים הבודקים את יעילותם של כלים היפנוטיים בטיפול בהפרעת הקשב. מחקרים שבחנו את השפעתם של תהליכים היפנוטיים על הקשב והריכוז הראו כי היפנוזה מאפשרת מיקוד קשב והתעלמות ממסיחים. נמצא כי ניתן לשפר בעזרת היפנוזה תהליכי קשב הקשורים לערנות (vigilance) – וליישמם בפועל, למשל לצורך שיפור גילוי אותות מכ"ם.
קלהון ובולטון מדווחים על הצלחה של טיפול היפנוטי בילדים בעלי ADHD, על אף אחוז נשירה גבוה (Calhoun & Bolton, 1986). מחקר מבוקר הראה כי שימוש ברלקסציה היפנוטית (המושגת על ידי לימוד טכניקות להיפנוזה עצמית, שמטרתה יצירת רלקסציה גופנית, שבתורה מביאה לרלקסציה פסיכולוגית) היה יעיל בהפחתה של שורת סימפטומים ובינהם גם בעיות בקשב בילדי בית ספר יסודי (Goldbeck & Schmid, 2003). תוכנית ההתערבות כללה 8 מפגשים שבועיים בני 30 דקות. האימון בטכניקות הרלקסציה התבצע כאשר הילדים שוכבים בעיניים עצומות. הטקסט הוקרא שוב ושוב על ידי המטפל והילדים עודדו לזכור את הסוגסטיות הקצרות ולהשתמש בהם יותר ויותר.
בחינה קפדנית וביקורתית של הממצאים לגבי יעילותה של היפנותרפיה לטיפול בהפרעות קשב מעלה תמונה לא אחידה. כך למשל, נמצאה ההיפנותרפיה יעילה כתוספת לריטלין, אולם רק אצל אחד מתוך 11 נבדקים אשר השלים את כל נסיונות ההפנוט (Calhoun & Bolton, 1986). תמיכה אמפירית משמעותית קיימת בספרות לשיטה הנקראת "Barabasz’s Alert Hypnosis" אולם מסתבר כי רוב המאמרים הנלהבים הם של המחבר עצמו ועמיתיו...ועדיין, שיטתו של Barabasz והרציונל העומד מאחוריה ראויים למבט קרוב ובוחן.
קשב ופעילות מוחית
היכולת לבחון את הפעילות המוחית ולאפיינה בעזרת מבני EEG מאפשרת זיהויים של מספר מבניים הייחודיים לפעילות הדורשת ריכוז. המעניין בהקשר זה הוא השוני המתגלה בין אנשים מופרעי קשב וכאלה שאינם מופרעי קשב. לצורך הדיון הנוכחי נזכיר שני דפוסי גל הנבדלים זה מזה בתדירות: גלי בטה (Beta waves) וגלי טטה (Theta waves). גלי הבטה הנם מהירים ו"עירניים" יותר, ואילו גלי הטטה הנם איטיים וקשורים לשקיעה בפעילות מנטלית.
נמצא כי במשימות הדורשות ריכוז שונה דפוס הפעילות בין אנשים בעלי הפרעת קשב וכאלו ללא הפרעה בקשב. אצל אדם ללא הפרעה בקשב המעורב בפעילות הדורשת ריכוז יש מעבר לפעילות מוחית בתדירות בטה (המהירה יותר) והתגברות הפעילות באזורים המוחיים הפרונטליים (אותם אזורים אחראים על פעילות של ויסות והנם "מועדים לפורענות" אצל בעלי הפרעה בקשב. למעשה התרופות המעוררות – כריטלין ודומיו - משפיעות על הגברת הפעילות המוחית באזור זה, ובכך תורמות להגברת יכולת הויסות והשליטה על ההתנהגות). אצל בעלי הפרעות בקשב ובריכוז יש הפחתה של התדירות לגלי טטה ללא הגברה של הפעילות הפרונטלית.
גילוי זה הביא למחשבה כי אם ניתן יהיה "ללמד" את המוח לפעול בתדירות מסויימת (בטה) ובהגברת הפעילות באזור מסויים (פרונטלי) – הרי שיכולת הקשב והריכוז תשתפר פלאים. "לימוד" זה מתאפשר באמצעות שימוש בטכניקת הנוירופידבק.
נוירותרפיה ונוירופידבק
טכניקת הנוירופידבק עובדת על עיקרון דומה לטכניקת הביופידבק, ועיקרה – מתן משוב מיידי, ב"זמן אמת" של אופי הפעילות המוחית. זהו משוב EEG ויזואלי, המוצג על גבי מסך מחשב ומעובד על ידי תוכנה מיוחדת למעין מישחק וידאו. המטופל חובש מעין קסדה שעל גביה אלקטרודות המודדות את הפעילות החשמלית במוח. רצויות 16 נקודות מגע, מאחר ומבחינה טכנית זקוקים לאומדן של רמת-בסיס (baseline) שלאורו יתבצע האימון. כמו בביופיבדק (המאפשר שינוי פעילות במערכת העצבים האוטונומית) מאפשר משוב זה את שינוי הפעילות החשמלית במוח. מחקרים מצביעים על שינוי יציב וארוך טווח בתסמיני ADHD לאחר כשמונים מפגשים טיפוליים בעזרת נירופידבק (בתדירות של פעמיים בשבוע). שילוב של היפנוזה משיג תוצאות דומות בפחות ממחצית הזמן (לאחר כ- 40 מפגשים).
ניתן לשלב בין הנוירופידבק וההיפנוזה במספר אופנים. אתאר בקצרה שני אופנים השונים זה מזה:
הטכניקה הראשונה עושה שימוש בהיפנוזה על ידי אימון ולימוד המטופל להיפנוזה עצמית. הדבר אינו קל לבעלי הפרעת קשב, ולעתים יש ייתרון לעבודה קבוצתית. באופן כללי, נעזרים בסוגסטיות היפנוטיות על מנת למקד את הקשב באופן כללי, ולאחר מכן – באופן ספציפי המתאים למשימה (למשל, קריאה מרוכזת). בשלב הבא עוברים לסוגסטיות ספציפיות הקשורות לנוירופידבק (הרעיון הכללי – יותר גלי בטא, פחות גלי טטה – בעזרת הויזואליזציה והמשוב שמאפשרת התוכנה).
הטכניקה השניה פועלת באופן מעט שונה, ולא מצריכה ציוד נוירופידבק, מאחר והמשוב אינו מיידי. בטכניקה זו נמדדת "רמת הבסיס" בתחילת המפגש על ידי תוכנה אבחונית המאפשרת זיהוי נקודות התורפה בקשב (למשל, מבחני CPT, כמבחן TOVA או מבחן Conors). לאחר תירגול רלקסציה מתמקדים בהיבטים הבעייתיים בבדיקה על ידי סוגסטיות מתאימות ומתן סוגסטיות פוסט היפנוטיות מתאימות. בסיום הפגישה מתקיימת בדיקת משוב נוספת המאפשרת למטופל חווית הצלחה וקבלת חיזוק חיובי (החסר בדרך כלל לסובלים מהפרעות קשב).
דוגמא טיפולית
ירון (שם בדוי), הנו סטודנט בן 23, מוכשר ויצירתי, בעל אינטיליגנציה גבוהה הסובל מהפרעת קשב. במהלך שנת הלימודים הראשונה נכשל כמעט בכל הקורסים, ועמד בפני סילוק מהלימודים – למרות כשרונו ולמרות שהרגיש "עמוק בפנים" שהוא יכול ומסוגל לעמוד בדרישות. בזה אגב, היה ירון שונה מרוב המטופלים שפגשתי, אשר דימויים העצמי היה נמוך בהרבה, והתקשו לדמיין חוויות של הצלחה. גם אצל ירון היתה פגיעה לא קלה בדימויו העצמי ("שנה של מכות חוזרות ונשנות יכולות להכניע כל אחד") ופנייתו לטיפול היתה מוצא אחרון לפני ויתור סופי על לימודיו.
בתום פגישת ההיכרות נקבעו 16 מפגשים דו שבועיים כחודש לפני תקופת המבחנים. נבנתה תוכנית טיפול משולבת: אבחונית, תרופתית, מתן הקלות אקדמיות, לימוד אסטרטגיות קוגנטיביות ועבודה הפנוטית.
היות והטיפול היה מורכב וכלל מספר חזיתות, אתמקד בתחום בו אני דן במאמר זה: העבודה ההיפנוטית.
בתחילת המפגש נבחן ירון במבחן CPT על מנת לקבל אומדן בסיס של תפקודי הקשב שלו. זוהו והוגדרו מטרות ההתערבות (למשל – הפחתת האימפולסיביות בתגובותיו), והחל תרגול רלקסציה שלאחריו התבצעה העמקה של הטראנס ההיפנוטי תוך התמקדות בהיבטים הבעייתיים בבדיקה. לקראת תום הפגישה נבדק שנית, תוך הדגשה של ההבדלים, מתן שיעורי בית לתרגול ואוטוסוגסטיות שהיה עליו ליישם. במהלך המפגשים הושם דגש על הכללה של הכישורים שרכש לתחומים נוספים, מעבר לאלו שתורגלו בפגישות.
היות ותקופת המבחנים החלה כאשר היינו בעיצומו של הטיפול ניתן היה לעקוב בזמן אמת אחר תפקודו ולטפל גם בנושאים "קרובים" ומשניים להפרעת הקשב כמו חרדת ביצוע, דימוי עצמי שנפגע, ולימוד אסטרטגיות למידה שמטרטן לפצות על הליקויים בקשב ובלמידה. חוויות הצלחה במבחנים הראשונים העלתה את הדימוי העצמי ואת בטחונו ביכולתו. במהלך השבועות בהם התקיים הטיפול ניכר שיפור הדרגתי בביצועו במבחן ה-CPT, גם מעבר לשיפור שהושג על ידי הטיפול התרופתי. בפגישת הסיכום הדגיש ירון את חוויית השליטה הפנימית שחש, אותה ייחס הן לעבודה ההיפנוטית והן ללימוד האסטרטגיות הקוגנטיביות.
סיכום:
תאור המקרה מצביע על הצלחה ביישום קליני של היפנוזה לבעיות קשב, אולם יש לסייג את הדברים. במקרה של ירון שתואר כאן, מדובר היה בבחור אינטלגינטי בעל יכולת סוגסטיבילית טובה – גורמים המסייעים רבות להצלחת טיפול היפנוטי. ייתכן שלא כך יהיה עם מטופלים אחרים, פחות סוגסטביליים ובעלי פחות מוטיבציה (אם כי גם לכך יתכנו פתרונות – עבודה תוך כדי משחק – אם מדובר בילדים, עבודה עם הדמיון ובטכניקות המרתקות אותם ובמילא גורמות להפניית קשב...). נקודה נוספת היא העדר מידע באשר להשפעות לטווח ארוך.
יחד עם זאת, קיימת תמיכה תיאורטית - והנסיון הקליני מחזק זאת - לשילוב היפנוזה בטיפול ב- ADHD. שילוב היפנוזה עם טיפול תרופתי ו/או נוירופידבק נראה מבטיח וראוי לתשומת לב מחקרית, בעיקר משום העדרם היחסי של מחקרים אמפירים הבוחנים את הנושא.
מקורות
- פרסומת -
- פרסומת -
- פרסומת -
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 ed.). Washington, DC: Auther.
Barabasz, A., Barabasz, M. Treating AD/HD with hypnosis and neurotherapy. Child-Study-Journal. 2000, 30 (1): 25-42.
Calhoun, G., Bolton, J.A. Hypnotherapy: A possible alternative for treating pupils affected with attention deficit disorder. Perceptual-and-Motor-Skills, 1986, 63 (3): 1191-1195.
Goldbeck, L., Schmid, K. Effectiveness of Autogenic Relaxation Training on Children and Adolescents With Behavioral and Emotional Problems. Journal-of-the-American...t-Psychiatry, 2003; 42 (9): 1046-1054.
Malone, M.A., Swanson, J.M. Effects of methylphenidate on impulsive responding in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal-of-Child-Neurology. Apr 1993; Vol 8 (2): 157-163.
Stubbe, D.E. (2000). Attention deficit/hyperactivity disorder overview. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 9(3), 469-479.
בונשטיין, א. (2005). בין הסתגלות להפרעה: היבטים אבולוציוניים של הפרעת הקשב. נפש (בדפוס). לגירסת האונליין של המאמר
נספח:
כאשר קיימים 6 או יותר מהסימנים הבאים, הנמשכים לפחות 6 חודשים ופוגעים בהסתגלות:
-
לא מרוכז בפרטים, טעויות רשלניות בביה"ס
- קושי בשמירת קשב במטלות או משחקים
- נראה כלא מאזין כשמדברים אליו ישירות
- לא ממלא הוראות, לא מסיים שיעורים, לא מבצע חובות או תפקידים
- קושי בארגון המטלות והפעילויות
- נמנע מעיסוק במשימות הדורשות מאמץ שכלי
- מאבד דברים הדרושים למשימותיו ופעילויותיו
- מוסח בקלות על ידי גרויים חיצוניים
- שוכח לבצע פעילויות יומיומיות
קריטריונים לאבחנה של הפרעת קשב היפראקטיבית-אימפולסיבית:
-
תנועות עצבניות ברגליו או ידיו, התפתלות על הכסא
-
מרבה לקום מכסאו בכיתה
-
תחושה סובייקטיבית של חוסר מנוחה
-
קושי לעסוק בשקט בפעילויות פנאי
-
פעיל וחסר מנוחה
-
מרבה בדיבור
-
משיב לפני סיום השאלה
-
מתקשה לחכות לתורו
-
קוטע דברי אחרים, מתפרץ, מפריע
הערות כלליות לאבחנה:
- חלק מהתסמינים הופיעו לפני גיל 7
- נזק נגרם בשני תחומים או יותר (בית ספר, בית וכו')
- הוכחה לנזק קליני ממשי בתפקוד חברתי, לימודי או תעסוקתי
- לא מוסבר על ידי הפרעה נפשית אחרת
