סקירת מאמר - דיכאון מנקודת המבט של פסיכותרפיסט
מאת יורם צדיק
להלן סקירה של מאמר שכתב אנטוני סטור (Anthony Storr) על הנושא A Psycotherapist Looks at Depression . המאמר הינו מאמר קלסי וחשוב, ופורסם לפני יותר מ20 שנה (1983) בז'ורנאל פסיכיאטרי (Br. J. Psychiatry).
המאמר מדגיש את נקודות המבט של הפסיכותרפיסט, החשובות גם בעידן הפסיכיאטריה הביולוגית. אין במאמר משום ביטול האלמנטים הביולוגיים, אבל יש בו דיון בחלקים האחרים, הנפשיים והחברתיים של הדיכאון.
לפני שנפנה לדון במאמר, כמה מילים על מחברו, אנתוני סטור. אנטוני סטור הוא פסיכיאטר, פסיכואנליטיקאי , שכתב ספרים רבים על פסיכותרפיה. בספרו הידוע The Art of Psychotherapy , הוא מדגיש שפסיכותרפיה איננה רק טכניקה שמפעילים לפי פרוטוקול, ויש בה חלק יצירתי.
הנקודות המרכזיות שמעלה סטור הן:
- דיכאון איננו מחלה, אלא תגובה ביו-פסיכו-סוציאלית שניתן ליצור אצל כל אחד. זו תגובה שנוצרת ביתר קלות באנשים מסוימים ופחות באחרים.
- פגיעות לדיכאון מושפעת באופן חלקי ע"י גורמים חברתיים, כפי שהסוציולוג ג'ורג' בראון הראה במחקריו. הדיכאון מושפע גם מגורמים פנימיים באישיות.
- יש עדויות מחקריות מצטברות שטיב ההתקשרות בין הילד לאימו הוא גורם חשוב בהתפתחות הבריאות הנפשית שלו.
- נראה שילדים שיוצרים התקשרות חרֵדה עם האם, יתקשו להפנים את דמותה כדמות מיטיבה, והם יהיו יותר פגיעים לדיכאון מאשר ילדים שהצליחו ליצור התקשרות בטוחה. היבטים רבים של דיכאון בבגרות דומים או קשורים להתקשרות חרֵדה.
- פרויד טען שבריאות נפשית תלויה ביכולת לאהוב ולעבוד. אנטוני סטור סבור שהיכולת לאהוב קיבלה הדגשת-יתר על חשבון היכולת לעבוד.
סטור מספר שכאשר התמחה בבי"ח מודסלי שבלונדון לימדו אותו שיש שני סוגים של דיכאון: תגובתי ואנדוגני. סטור שמח לומר שמעולם לא קיבל הבחנה זו. לדעתו המקרים שבהם יכול היה הרופא להצביע על גורם חיצוני ברור לדיכאון, כמו אבל או פשיטת רגל, גורמים שהרופא חשב שיכולים לגרום גם לו, לרופא, לדיכאון - כונו "תגובתיים. " במקרים שלא גילה גורמים ברורים כאלה כיסה הרופא על חוסר הידע שלו בכך שכינה את הדיכאון "אנדוגני". לדעת סטור יש לאסור את השימוש במילה "אנדוגני" בפסיכיאטריה. האימפליקציה של מונח זה ("אנדוגני") שמצבו של המטופל נובע מהמבנה הגנטי שלו, מביאה להפסקת המחקר. בצורה דומה סטור מתנגד למונחים "Depressive Illness" או "Affective Disorder".
דיכאון איננו מחלה שנדבקים בה כפי שנדבקים בשפעת, אלא תגובה ביו-פסיכו-סוציאלית שיכולה לעלות אצל כל אחד מאיתנו במצבים מסויימים.
כאשר סטור שומע אדם מתייחס ל"מחלה האֵפֶקטיבית שלי", שכאילו איננה מתייחסת לאישיותו, כפי שמתייחסים למחלה פיזית כמו אדמת, זה נראה בעיניו מגוחך.
סטור אומר שבכל פעם שהוא קורא את מחקריו של הסוציולוג ג'ורג' בראון בספר Social Origins of Depression, הוא מתבייש בשם חבריו למקצוע. לדבריו הפסיכיאטרים למדו הרבה מבראון הסוציולוג ולא ערכו מחקרים כאלה בעצמם בשל ההנחות הפסוידו-רפואיות שלהם.
לדעת סטור, הדיכאון מובחן לפי חומרתו ולא לפי סוגים שונים. לדעתו, ההבדל בין האנשים הסובלים מדיכאון חמור (שדורשים טיפול בתרופות אנטי-דיכאוניות או ב ECT , ושאינם מפיקים תועלת מפסיכותרפיה) לבין האנשים הסובלים מדכאון קל יותר (ומפיקים תועלת מפסיכותרפיה) הוא הבדל כמותי (בחומרת הדכאון) ולא הבדל איכותי.לדעת סטור במצבים חריפים מסוימים גם האדם הכי "נורמלי" עלול להיכנס למצב דיכאוני ברמה פסיכוטית,
סטור מביא כדוגמא מקרים במשטרים דיקטטוריים חשוכים שבהם אוסרים אדם באמצע הלילה ומשליכים אותו למעצר מבודד, ללא מידע על הצפוי לו ועל ההאשמות שהועלו נגדו, ללא יכולת לתקשר עם העולם שבחוץ. אדם במצב כזה, שנלקח ממנו כל מה שחשוב בחייו, וכל מה ששמר על ההערכה העצמית שלו, יפתח דיכאון ברמה פסיכוטית תוך כמה שבועות.
למזלנו, אומר סטור, רובינו לא נחשפים לאובדנים כל כך קיצוניים ומפתיעים. רוב בני האדם עוברים תקופות של אבל, אכזבות וכישלון. יש אנשים שכתוצאה ממצבים כאלה, הנחשבים נורמליים וחולפים, מפתחים דיכאון חמור. סטור מכנה אותם בעלי "אישיות דיכאונית". אנשים אלה הם במיוחד פגיעים ( vulnerable) לדיכאון.
מהמחקרים של George Brown (1973) עולה שיש כמה משתנים חברתיים שמביאים נשים להיות יותר פגיעות לדיכאון קליני, כתגובה לאירועים טראומטיים. מימצא של בראון שסטור איננו מתייחס אליו, הוא שנשים שלא היתה להן confidant (למשל שכנה שאפשר לספר על נושאים שמעיקים) נטו יותר לפתח דכאון מאשר נשים שהיתה להם דמות כזו בחייהן. סטור מתייחס למשתנה שמצא בראון, שאיננו גורם חברתי עכשווי בחיי האשה, אלא גורם מעברה: נמצא שנשים שאיבדו את אמן לפני גיל 11, היו במיוחד בעלות נטיה לפתח דיכאון חמור כתגובה לאירועי חיים שליליים.
דיכאון חמור קשור לתחושות של אבדן הערכה עצמית, שמתבטאת בחוסר תקווה (hopelessness) , חוסר אונים (helplessness) והאשמה עצמית (self-reproach).
הממצא של ג'ורג' בראון מביא למחשבה שהערכה עצמית קשורה לקשר, או חוסר הקשר, עם האם.
ההשערה שמציע סטור היא שאנשים שונים אלה מאלה בהערכה העצמית שלהם. בעלי ההערכה העצמית החיובית פחות פגיעים לדיכאון מול אירועי חיים קשים, מאשר אלה שההערכה העצמית שלהם נמוכה או שלילית. ההשערה היא שיש קשר הדוק, אם כי לא מלא, בין פיתוח הערכה עצמית חיובית לבין הקשר עם האם בילדות.
מהעולה בכתבים של כותבים מאוריאנטציות שונות, ילד זקוק לסוג של הערכה עצמית יסודית מיחסיו החיוביים המוקדמים עם האם. הערכה זו, שנבנתה בשלב המוקדם, היא גורם מגן נגד פיתוח דיכאון חמור בתגובה לאירועי חיים קשים בהמשך החיים. אריק אריקסון התייחס לכך במונח שלו basic trust.
אחד המאפיינים הבולטים של דיכאון בבגרות, הוא חסרונו של מקור פנימי להערכה עצמית. אדם הנשאר תלוי במקורות חיצוניים לחיזוק ההערכה העצמית שלו, ומקורות אלה אינם קיימים, גולש לדיכאון. אנשים הסובלים מסכרת, זקוקים לזריקות כדי לשמור על האיזון ברמת הסוכר. אנשים הסובלים מדיכאון או שנוטים לפתח דיכאון, שחסר להם בסיס פנימי של הערכה עצמית, זקוקים לזריקות קבועות של עידוד, אהבה והצלחה כדי לשמור על יציבות נפשית.
ניתן, לדעת סטור, לקשור את הנושא הזה למונח של התקשרות על פי בולבי.
ניראה סביר מאוד, כותב סטור בשנת 1983, שילדים היוצרים התקשרות בטוחה לאם בשלבים המוקדמים, מפנימים אותה או בונים אותה לתוך המבנה הנפשי שלהם, וכך רוכשים משאבים פנימיים של הערכה עצמית. ילדים שיוצרים התקשרות חרֵדה אינם רוכשים מקורות פנימיים כאלה.
סטור מצטט עבודה של Andrea Pound, אודות התקשרות ודיכאון אצל האם.
ילדים קטנים לאימהות דכאוניות נעשים שתלטנים ודרשניים או שאינם מסוגלים להיפרד מהאם. חלקם שורדים ע"י עצמאות מוקדמת מדי, נעשים קשובים מאוד לצרכי האם ומהוים דמות התקשרות עבורה, לפני שהשלימו את התפתחותם הם. לדברי אנדראה פאונד כאשר ילד מפתח אוריאנטציה בעיקר כלפי אחרים, בשלב מוקדם מדי של חייו, הוא מתקשה לזהות את הצרכים שלו עצמו. חלק מהאנשים עם אישיות דיפרסיבית ממשיכים לדאוג לצרכי אחרים בחייהם הבוגרים, כפי שלמדו לדאוג לצרכי האם כשהיו צעירים. אנשים עם נטיה לדכאון נעשים מומחים בלהזדהות עם צרכים של אחרים ומפתחים אנטנות רגישות, שאומרות להם מה אחרים מרגישים.
האדם עם הפוטנציאל הדיכאוני מנסה להימנע מלהכעיס אחרים, כדי להמשיך ולקבל את החיזוקים שלהם הוא זקוק באופן מתמיד. גם המטפלים מקבלים אישור לערכם מהבעות התודה והתלות של מטופלים אלה.
אימהות שחולות במחלות כרוניות משפיעות על ילדיהן להיות דאגנים מדי (overconcerned) במקום שיישארו ילדים, חסרי דאגות ומרוכזים בעצמם. אימהות דיכאוניות ואימהות חולות במחלות פיזיות כרוניות, מתקשות לתת לילדיהן את סוג האהבה התומך בהתקשרות בטוחה ובהפנמת הערכה עצמית חיובית. האהבה שהן יכולות לתת, היא יותר אהבה המותנית בכך שהילד יהיה "טוב" ולא יַפנה יותר מדי דרישות כלפיהן. הערכה עצמית חיובית תלויה, בתחילת החיים, בהיות הילד נאהב רק בשל קיומו, ולא בשל תנאי כלשהו.
למרות האמור לעיל, המקור להערכה עצמית מלאהוב ולהיות אהוב, אינו המקור היחיד. מקור נוסף הוא התחושה של אֶפקטיביות, ובמיוחד ההרגשה של אוטונומיה. התקשרות חרֵדה מקשה על השגת אוטונומיה, כיון שהיא מחזקת תלות ועוצרת הבעת תוקפנות, גם כהבעת כעס וגם כהבעה של תקיפות ועמידה על זכויותיך. ילד שלא פיתח הערכה עצמית חיובית, לא יעז להביע אי הסכמה, להתלונן, לריב או לעמוד מול דמויות משמעותיות עבורו, כיון שהוא חושש שפעולות אלה יביאו להפסקת התמיכה לה הוא זקוק. מכאן נובע הקושי של אנשים בדיכאון להביע את התוקפנות שלהם כלפי חוץ, והם מפנים אותה כלפי עצמם.
הערכה עצמית חיובית יכולה להישמר בעזרת פעילות אֶפֶקטיבית גם בהעדר יחסי אהבה. כדאי לזכור שפרויד אמר שבריאות נפשית מתבטאת ביכולת לעבוד וביכולת לאהוב. חלק מהסובלים מדיכאון זקוקים לאשפוז, אך במניעת האפשרות להמשיך לעבוד, יש משום מניעה של מקור להערכה עצמית חיובית.
סטור חושב שהפסיכואנליזה עסקה יותר מדי באהבה ופחות מדי בנושא העבודה.
הידע לגבי חשיבות הקשר בין ההתקשרות להתפתחות הדיכאון, יכול לעזור לנו להבין כיצד פסיכותרפיה יכולה לעזור לסובלים מדיכאון:
ראשית, הנוטים לפתח דיכאון יכולים להיעזר ע"י תובנה. אם הם מבינים את המקורות לנטייתם לפתח דיכאון, נטיה זו נעשית פחות מאיימת ואי-רציונלית. הם יכולים גם לעמוד טוב יותר בתקופות של דיכאון וגם להצליח להימנע ממצבים שמעוררים תגובות של דיכאון. הם מבינים, בהדרגה, שגם תגובות קשות של דיכאון מסתיימות לאחר זמן.
שנית, יש אפשרות שהמטפל יופנם כדמות מיטיבה, ויהפוך למקור פנימי להערכה עצמית חיובית. התהליך דומה למה שקורה בין הורה וילד. הקבלה החוזרת של המטופל ע"י המטפל, הסובלנות, וניתן אפילו לומר האהבה למטופל - מביאים להפנמת דמותו של המטפל בעולמו הפנימי של המטופל, וכך דמות המטפל ממשיכה להתקיים עבורו גם כאשר הטיפול מסתיים. תהליך זה דורש זמן, וקשה לראות אותו קורה בטיפול קצר מועד.
יש להזכיר ספר מעניין וחשוב העוסק בהבנה דינמית של דיכאון ושל הטיפול הנפשי בו. מדובר בספר שכתב Silvano Arieti (פסיכיאטר ופסיכואנליטיקן שכתב גם את הספר Interpretation of Schizophrenia ) יחד עם גיסו Jules Bemporad :
Silvano Arieti & Jules Bemporad, Severe and Mild Depression (The Psychotherapeutic Approach), Basic Books.
על הספר החשוב הזה – בסקירה נפרדת.
המאמר נקרא A Psycotherapist Looks at Depression . האם סטור מתמקד בנקודות המבט של פסיכותרפיסט דינמי? סטור הפסיכואנליטיקאי איננו מתייחס רק לנושאים אינטרה-פסיכיים ופנימיים. הוא נותן תמונה מורכבת ורב-מימדית לדיכאון, ומתייחס לדיכאון כאל תגובה ביו-פסיכו-סוציאלית. בצד הדגשה של יחסי אוביקט ותהליכי התקשרות, והתייחסות לתהליך של הפנמת המטפל כדמות מיטיבה, הוא מדגיש גם גורמים חברתיים-סביבתיים. הוא מדגיש גם את נושא התיפקוד והעבודה, ומתייחס לתחושות חוסר-תקווה וחוסר-אונים שעולים גם בגישות הקוגניטיביות- התנהגותיות לטיפול בדיכאון.
מקורות
Storr, A. (1983). A Psychotherapist Looks at Depression. British Journal of Psychiatry, 143(5), 431-435. doi:10.1192/bjp.143.5.431
