פסיכיאטריה ופסיכותירפיה בעידן הטיפול המנוהל

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

בריאות הנפש בישראל עומדת לעבור רפורמה, אשר עיקרה הוא העברת התחום מאחריותו של משרד הבריאות לאחריותן של קופות החולים, בדומה לנעשה בתחומי הרפואה האחרים, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מזה מספר שנים מתריעים גורמים על האפשרות שהעברה כזו תגרום לירידה בהיקף ובאיכות של בריאות הנפש שציבור המבוטחים יקבל, וזאת בעיקר משום שקופות החולים תשתדלנה, באופן טבעי, לחסוך במידת האפשר בהוצאותיהן על בריאות נפש: כל מה שלא יהיה הכרחי יקוצץ, והגדרת ה'הכרחי' תותאם לרמה מזערית. זה צפוי כי תקציב הבריאות הכללי הוא מטבעו מוגבל, ובריאות הנפש תתחרה בתחומים חיוניים לא פחות, של תחומי הבריאות האחרים. בארצות הברית שוק הבריאות מנוהל מעיקרו על-ידי גורמים מבטחים, ובזאת משקף במידה רבה את המצב הצפוי להיות בארץ לאחר הרפורמה המתוכננת. עיון בדיווחים מהספרות האמריקאית מלמד על מציאות עגומה שבה גורמים מבטחים מצמצמים במידה המקסימלית את הטיפול הנפשי שהם מאפשרים למבוטחיהן, ומגבילים את הנגישות והזמינות שלו. בסופו של דבר נראה כי שיקולים כלכליים מכריעים יותר משיקולים מקצועיים. מאמר זה מתריע על מציאות אפשרית זו, ומזמין למחשבה נוספת על הכיוון שבו צועדת המדיניות בתחום בריאות הנפש בארץ.

 

 

Tsvi E. Gil, B. Sc., M. A., Senior Clinical Psychologist, Western Galilee Community Mental Health Clinics, Fligelman ('Mazra') Psychiatric Hospital, Acre; KEDEM Institute of Psychotherapy, Haifa, Israel.

 

Keywords:  Psychiatry, Psychotherapy, Mental Health, Managed Care, Privatization

 

 

The Israeli mental health system is undergoing a reform, whose main component is a privatization - transmission of responsibility from state to health maintenance organizations ('Kupot Holim'), similarly to the situation in other medical domains, according to Public Health Insurance Law. It is claimed that the anticipated reform is expected to reduce the quantity and quality of the mental health services that the public will receive. The insuring agencies will be inevitably motivated to save as much in their expanses throughout means of limiting entitlement, access, investment and duration of mental health treatments.  A survey of American literature reveals affluence of complains and critics about the American way of private mental health insurance system, which may be briefly summarized that "Managed care companies across the country have treated mental health coverage as if it were a treatment to be avoided at all costs". Henceforth the prediction of the Israeli forthcoming reform is toward lowering the public mental health services which will be supplied to the citizens, thereby make a discrimination between those who can afford private treatment to those who would receive minimal public treatment, if at all.

 

The author works in a state mental health clinic. Opinions expressed in this article do not necessarily represent the Ministry of Health opinions and policy.

 

 

ערב הבחירות האחרונות החליטה ממשלת ישראל להחיל את הרפורמה ברפואה גם על תחום בריאות הנפש. לכאורה, מהלך זה היה צפוי ומוצדק. כל תחומי הרפואה פועלים לפי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, ולמה יגרע חלקה של הפסיכיאטריה? ואמנם, הן איגודי הפסיכיאטרים, מצד אחד, והן איגוד המשפחות של חולי נפש, מצד שני, פנו אל הממשלה בדרישה להחיל סוף סוף את הרפורמה בבריאות גם בתחום זה.

אך לטיפול הנפשי מורכבויות שהן שונות מתחומי רפואה אחרים, ולא בכדי עוכבה הרפורמה בתחום זה במשך השנים. המצב כיום הוא שכל אזרח ישראלי יכול לפסוע למרפאה לבריאות הנפש באזור מגוריו (ולמעשה –  בכל מקום בארץ), ולבקש טיפול נפשי.  ובמלותיהם של פיינסון וחב', "המרפאה לבריאות הנפש... משמשת, ללא ספק, שירות מרכזי לאנשים עם מחלת נפש ותורמת להפחתת אשפוזם. עם זאת, רבים גם הפונים עם אבחנות של מצוקה ומצב תגובתי, מה שמעיד כי המרפאות פתוחות לכלל הציבור ומטפלות בקשת רחבה של קשיים נפשיים (1).  נכון שהמצב בהווה אינו אידיאלי, ואזרח זה צפוי בדרך-כלל להמתין זמן ממושך ברשימת המתנה עד שיתפנה אליו מטפל. יחד עם זאת, הטיפול הוא בחינם, ניתן לפי שיקולים מקצועיים, ועל-ידי מטפלים מקצועיים שנמצאים במערך מסועף של הדרכה והשתלמויות. הטיפול ניתן על-ידי מקצועות טיפוליים שונים, אך מערך ההדרכה בפסיכותיראפיה מובל בעיקרו על-ידי פסיכולוגים קליניים בכירים. מסלול ההכשרה שלהם כולל תואר שני (כשש שנות לימוד, כמו ברפואה), התמחות (כארבע שנים), ועוד שלוש שנים כדי לקבל תואר מדריך. רוב המסלול הזה נעשה בשירות הציבורי ובמשכורות לא גבוהות.

הרפורמה שעומדת להכנס לתוקף תשנה מצב זה מקצה אל הקצה, ולא לטובה. הרפורמה תעביר את האחריות לטיפול הנפשי אל קופות החולים, כפי שהדבר נעשה בתחומי הבריאות האחרים. קופות החולים לא תרצינה ולא תוכלנה להעניק טיפול לכל דורש. למעשה, יהיה להן אינטרס ברור לחסוך בעלויות הטיפול הנפשי, וליתן אותו כמה שפחות. כמו כן, ספק רב אם לקופות החולים יהיו האפשרות הכספית והאינטרס להמשיך ולקיים מערך של הכשרה והדרכה, כפי שהיה עד כה.

מי שעתידים לסבול מהמצב הזה אינם דוקא חולי הנפש, אף כי גם לגביהם יש בעייתיות. מי שיאובחן כחולה נפש יקבל בלי ספק את התרופות אותן הוא צריך, אך כי יתכנו ויכוחים כאשר הקופה תרצה לתת תרופות זולות בעוד המשפחה, או הרופא המטפל, יעדיף לתת תרופה יקרה (כפי שקורה כבר היום בתחומים אחרים, כמו בסרטן). בעייתיות חמורה יותר עבור חולי הנפש צפויה לגבי טיפולים שאינם רפואיים, ובעיקר שיקום. תחום השיקום כולל תעסוקה, דיור, חברה, מניעה, ונעשה ברובו על-ידי עובדי בריאות הנפש כמו עובדים סוציאליים ומרפאים בעיסוק. צפוי מאד שבתחומים אלו הקופות תשתדלנה לחסוך. לאנשי מקצוע ותיקים בתחום זכורה התקופה בארצות הברית שבה, כתוצאה מאידיאולוגיה 'קהילתית', שוחררו המוני חולי נפש לרחובות, בלי שיחכה להם שם מערך טיפול ושיקום קהילתי. כתוצאה מכך רבים מהם חזרו לאשפוז במצב גרוע יותר, או הפכו לחסרי-בית. המצב בישראל בשנת 2003 טוב יותר, אך זאת במידה רבה בזכות השקעה ממושכת של משרד הבריאות בשירותי שיקום.  מי יבטיח לנו כי קופות החולים תמשכנה להשקיע בשירותי שיקום בקהילה, כאשר ערכם העיקרי הוא בשיפור איכות החיים ובמניעה, ולא תסתפקנה בטיפול הפסיכיאטרי המינימאלי? "גם אם יחליטו קופות החולים להשתמש בכל הכסף שנחסך מאשפוז לצורך פיתוחם של שירותים קהילתיים, ספק אם רמת התשלומים שנקבעה עבור חולי הנפש הממושכים תביא לביסוס שירותים ברמה לה זקוקים חולים אלו. חלוקה מחודשת של התקציב עשויה להביא, למעשה, לצמצום התקציב של שירותי בריאות הנפש... אינטרסים של קופות החולים והעדר מדיניות המקצה משאבים לטיפול באוכלוסית חולי הנפש הכרוניים והמוגבלים ביותר עשויה להוביל את קופות החולים לספק לאוכלוסיה זו שירותים ברמת מינימום...אם לא ינקטו בדחיפות צעדים מתקנים יש סכנה שתתחיל בארץ תופעה חדשה של חולי נפש מחוסרי דיור" (2).

אך דאגה שהיא אולי עוד יותר גדולה צפויה למי שאינם חולי נפש. חלק גדול מהתחום של בריאות הנפש –  כמחציתו (3) -  מאוכלס על-ידי אנשים שאינם חולי נפש, אלא סובלים מבעיות וממצוקות נפשיות שכיחות: מצבים של דכאון, חרדה, משברי הסתגלות, בעיות בזוגיות, בעיות הקשורות לאבטלה, וכדומה. (מספרים אלו מנותחים לפי מספר פונים: כאשר לוקחים בחשבון מספר מגעים התמונה מוטה בחדות לטובת המטופלים שאינם חולי נפש, מאחר והם צורכים יותר שעות טיפול (ביחידת זמן) מאשר חולי נפש המקבלים בעיקר מעקב תרופתי ואולי גם שיקום סוציאלי) (3, 4). האינטרס הכלכלי הברור של קופות החולים יהיה לא להציע לאנשים אלה טיפול בכלל, או לספק טיפול מינימאלי.

מה יקרה לאדם אשר יפנה עם בעיה נפשית שאינה מוגדרת כמחלת נפש? רוב הסיכויים שיקבל טיפול תרופתי (נוגד חרדה, נוגד דכאון, או נוגד פסיכוזה). מדיקליזציה של שירותי בריאות הנפש מעצבת את המערכת, אמנם גם כחלק ממגמה עולמית, הנשענת על אמונות אידיאולוגיות ותיאורטיות, שיקולים אדמיניסטרטיביים ואינטרסים מקצועיים ופוליטיים (2, 5, 6). זו בדרך-כלל הדרך הזולה ביותר לתת מענה כלשהו לפונה. זה כבר קורה כיום ברוב המרפאות הציבוריות. תעסוקתם של בעלי מקצועות פארא-רפואיים –  עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק, מרפאים באמנות, ובעיקר פסיכולוגים קלינים –  מאפשרת גם להם מעורבות בתהליכי קבלת ההחלטות, ומתן טיפול שאינו תרופתי לפונים. כאשר השיקולים יהיו בעיקרם כלכליים, וכאשר המערכת תהיה בשליטה של פסיכיאטרים (עוד יותר מכפי שהיא היום) –  אשר רק הם יאבחנו ויחליטו למי מגיע טיפול ואיזה –  רוב הפונים לא יקבלו פסיכותיראפיה, ותעסוקתם של הפסיכולוגים הקליניים תהיה מיותרת. מצב זה נמצא בתהליך כבר היום, כאשר במרפאות הציבוריות עולה מספר הפסיכיאטרים ויורד מספר הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים המועסקים (2) -  במלים אחרות, מדיקליזציה של בריאות הנפש, על חשבון היכולת לתת בה טיפול ושיקום רב-מקצועיים. אך כפי שמציין מצל (7) תרופות לא תמיד מרפאות, ובדרך כלל הן הן אינן תחליף לפסיכותירפיה אלא נספחות אליה.

 

חסידי ההפרטה יכולים ללמוד מהנעשה במולדת ההפרטה, ארצות הברית. שם כידוע אין ביטוח בריאות ממלכתי. רוב האזרחים מבוטחים באופן פרטי או דרך מעבידם. ביטוח זה כולל, אם בכלל, בריאות הנפש ביד קמוצה. אשפוזים נעשים במשורה, והעיתונות הפסיכיאטרית המקצועית מאוכלסת בתלונותיהם של פסיכיאטרים על שפקידי הגוף המבטח אינם מאפשרים להם לאשפז ולתת תרופות יקרות, אלא דורשים חיסכון בתרופות ושחרור מהיר מאשפוז (כאשר עלות יום אשפוז היא בין אלף לאלף וחמש-מאות ש"ח, אין להתפלא שהקופה מבקשת לחסוך בהם ככל האפשר). פסיכותיראפיה אינה ניתנת כלל, או ניתנת במספר קטן של פגישות (חמש פגישות אינו מספר נדיר). יתר על כן, בעוד אשפוז פסיכיאטרי נחשב בדרך-כלל לחלק מאשפוז רפואי כללי ולכן ממומן על-ידי גורמים מבטחים (בארצנו –  קופות החולים או משרד הבריאות), הרי פסיכותירפיה אינה נחשבת נחוצה בצורה חד-משמעית ולכן לא תמיד מממומנת על-ידי הגורם המבטח. מצב זה גורם לתוצאה האבסורדית שלאנשים קל יותר להגיע לאשפוז (אשר מבחינתם הוא בחינם, מפני שמממומן על-ידי גורם שלישי) מאשר לפנות לפסיכותירפיה אמבולטורית (אותה הם לעתים קרובות צריכים לממן מכיסם). ריינר (8) מציין כי גישתן של חברות ביטוח לטיפול פסיכותרפויטי אמבולטורי היא בדרך-כלל שהוא יקר, בזבזני, ושיש להפעיל עליו פיקוח מחמיר כנגד שימוש יתר בו. או במלותיו של מצל (7)    "Managed care companies across the country have treated mental health coverage as if it were a treatment to be avoided at all costs". 

 

בבדיקה של עבודתם של פסיכיאטרים פרטיים בארה"ב מצאו החוקרים (9) כי על פני העשור שבין 1985 ל-  1995 ביקורים במרפאתו הפרטית של פסיכיאטר נעשו קצרים יותר, כללו פחות פסיכותיראפיה ויותר תרופות. במיוחד עלה מספר הביקורים שנמשכו פחות מ- 10 דקות! המחברים מסיקים שהמגמה בפסיכיאטריה היא פחות פסיכולוגיה ויותר תרופות. הם מיחסים מגמה זו, בנוסף לכניסתן של תרופות חדשות,  בעיקר למגבלות כספיות שנדרשו על-ידי גורמים מבטחים. הפסיכיאטרים מנסים להגדיל את הכנסתם המצטמצמת באמצעות קיצור משך הפגישות. תוצאה נלוית נוספת למגמה זו היא צמצום עבודתם של הפסיכיאטרים עם פסיכולוגים, אשר פעילותם צורכת יותר זמן ועולה יותר כסף (10). נראה שזו גם המגמה המסתמנת כיום במרפאות הציבוריות בישראל, שבה דורשים מהפסיכולוגים ומהפסיכיאטרים להספיק יותר פגישות ביום עבודה, כדי 'להצדיק' את עלותם, גם באמצעות קיצור משך של כל פגישה.

פסיכותיראפיה הנעשית בפרקטיקה פרטית נחשבת לעתים קרובות למותרות אשר אין מחובתו של מבטח רפואי לממן; אך פרידמן וחבריו (11)  שחקרו את עבודתם של פסיכיאטרים המבצעים פסיכואנליזה בפרקטיקה הפרטית שלהם מצאו שרוב המטופלים ענו לאבחנות של ה-DSM ובכך הפריכו את הדעה (הקדומה?) המקובלת שפסיכואנליזה נעשית עם ה- "WORRIED WELL". הם מציינים, מן הסתם במידה של ביקורת או מורת רוח, שמטופלים אלו, כאשר פונים לביטוח הרפואי שלהם, בדרך-כלל מוגבלים לטיפולים קצרים (15-20 פגישות). טענתן של חברות הביטוח שפסיכואנאליזה (או פסיכותיראפיה ממושכת) לא הוכיחה את עצמה כטיפול יעיל אינה זהה, לדעתם, לטענה שטיפול ממושך אינו יעיל.

דיווחים ספוראדיים בספרות, המצוטטים על-ידי פלדמן (3) מצביעים על "השפעתם של אינטרסים ארגוניים על היקף צריכת שירותי בריאות הנפש". שפלר (12) טוען ש"הפיכת המערכת הטיפולית לכלכלית גרידא תכתיב למבטח אינטרס מוצהר לא לקנות מתוך סל הבריאות מה שלא נראה לו חיוני מספיק. אנו צפויים לחזור למצב שבו לא ברור שכל פונה יקבל את הטיפול המגיע לו, מתוך שיקול כלכלי". דיוואן (13) טוען ששימוש במודל אינטגרטיבי ביו-פסיכו-סוציאלי בפסיכיאטריה הוא העדיף ביותר, הן תיאורטית והן כלכלית. יחד עם זאת הממצא היה שטיפול תרופתי בלבד היה זול יותר והוא מועדף יותר ויותר על ארגונים מבטחים managed care organizations)) (14).  ריינר (8) מצביע על כך שרוב חברות הביטוח הרפואי בארה"ב אינן מכסות הוצאות לטיפול נפשי אמבולטורי  (לעומת כיסוי הוצאות של טיפול נפשי אשפוזי, הנחשב כחלק מטיפול אשפוזי רפואי בכלל). לכן רוב אזרחי ארה"ב משלמים 55 עד 80 אחוז מהוצאות הפסיכותירפיה שלהם (15).  בארץ נכשל נסיון למימון ציבורי של טיפול אמבולטורי אינטנסיבי שנועד למנוע אשפוזים (3), ופיפל  (16) מתארת מצב דומה בארה"ב.

 

באופן כללי ניתן לראות (בארה"ב) מגמה של ירידה בתקציבים המוקצים לטיפול נפשי. נתונים סטטיסטיים רשמיים מורים על ירידה בשעור ההוצאה של בריאות הנפש (מכלל ההוצאות על בריאות) בארה"ב  מ- 11% ב- 1990 ל- 8% ב- 1992; כאשר מנכים את החלק מזה שמוצא ברפואה ראשונית, ההערכה היא ש- 2-4% בלבד מכלל ההוצאה של ביטוח רפואי היא על טיפולים נפשיים  (17-18) המגמה דומה גם בישראל: חלקו של תקציב בריאות הנפש בתקציב הבריאות הכללי ירד במשך עשר שנים מ- 16.8% ל- 7.5% (19). ככל שהביטוח הוא כוללני יותר (כלומר, המבוטח אינו משלם לפי פגישה אלא משלם תשלום שנתי כולל  מראש) כך הסיכויים שיקבל טיפול נפשי יורדים. (כאשר המבוטח משתתף מכיסו במימון הטיפול נעשית דיפרנציאציה לפי יכולת כלכלית, ולא לפי צורך בריאותי –  וזה בדיוק ההיפך מהאידיאולוגיה של ביטוח בריאות ממלכתי שוויוני לכל:  בארה"ב מסתבר ש- 5% מהמבוטחים מקבלים 50% מהטיפול! (20)).  לסלי ורוזנהאק (21)  ניתחו דפוסי טיפול במספר גדול של אנשים שפנו בבקשה לטיפול נפשי מחברות הביטוח שלהם (בארה"ב). הם מצאו הפחתה משמעותית בהוצאות של שירותי בריאות הנפש, אשר נובעת בעיקר מהפחתה במשך הטיפולים (הן אשפוזים והן אמבולטוריים). הירידה במשך האשפוזים לא לוותה בעליה מקבילה בטיפולים אמבולטוריים. מסקנתם היא ," Managed care has not caused a shift in the pattern of care but an overall reduction of care" (p. 1250).. וזאת יש להדגיש: הגישה של 'טיפול מנוהל' לא הסיטה הוצאות מאשפוז לקהילה, אלא גרמה להפחתה כוללנית בהוצאות.  במאמר מערכת של הבטאון הרשמי של ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית טוען אייסט (17) כי יש מגמה ברורה של ירידה בתקציבים שמיועדים לטיפול נפשי. הוא משער שהנתונים אינם משקפים את מלוא המציאות  (המרה?) משום שחברות הביטוח מגבילות את תקרת ההוצאות למבוטחיהם: יתכן שההוצאות בפועל הינן גדולות יותר, ובאות מכיסו של המבוטח. אייסט  מסיק כי רמת הטיפול במבוטחי קופות החולים (בארה"ב) אינה טובה, והטיפול הפחות טוב –   לפחות במה שנוגע לדכאוניים –  הוא עבור אלה שחברים בקופות חולים אשר אמורות לממן במלואו את הטיפול הנפשי ('PREPAID'). תפקידם של 'שומרי הסף' (רופאי משפחה או רופאים  רגולטוריים שתפקידם לפקח על ההוצאות שהחברה המבוטחת מוציאה על טיפולים קנויים) הולך ומתעצם (22). המצב הוא שברוב המקרים חברת הביטוח לא תמנע טיפול מהמבוטח עם בעיות נפשיות –  אלא תיתן טיפול חלקי, תוך שהיא 'מודיעה' למבוטח שמה שהוא מקבל זה הטיפול האופטימאלי (17) (למשל, טיפול קצר מועד מוצג כטיפול הבחירה).  ועל כך אמנם זועקים סטריקר וחבריו (23) כי "It is unfair and potentially fraudulent to provide limited service, either through explicit or implicit organizational policies, and then to present it to the public as comprehensive care".  . ובתרגום חופשי, זה לא הוגן להציע טיפול מוגבל, מסיבות תקציביות, ולהציג אותו כטיפול הרצוי ביותר.  מילר ולופט (24) וכן רוסט ועמיתיה (20) טוענים שהגבלות על פניה למומחה ובחירה של ספקי טיפול הינם המנגנון המרכזי של חברות הביטוח הרפואי לחיסכון בהוצאותיהן. וולש (25)  טוען שחברות הביטוח חוסכות בהוצאות גם בכך שהן מפנות מטופלים למטפלים הפחות מומחים, ובכל מקרה הן מפקחות מקרוב ובצורה צמודה על התהליך הטיפולי, כאשר שיקולים כלכליים, לא פחות משיקולים טיפוליים, הם דומיננטיים (26). מצל (7)  טוען שחברות ביטוח רפואי מתאמצות להגביל הן את הנגישות והן את המשך של טיפולים פסיכותירפיים. רוסט וחבריה (20) מצאו שחברות הביטוח הרפואי אינן מקציבות די משאבים לאספקת טיפול יעיל לדכאוניים, ומחצית ממבוטחיהן הדכאוניים אינם מקבלים טיפול בכלל. מחקרים אחרים מצאו שחיסכון מושג על-ידי מבטחים באמצעות השקעה במטופלים שהם 'זולים' יחסית (צעירים ובריאים) על חשבון מטופלים 'יקרים' (זקנים, חולים כרונים) (27). במחקר של CONSUMER REPORT (28) נמצא שמבוטחים של ארגוני בריאות (HMO) אשר הכיסוי הביטוח שלהם הגביל משך ותדירות של מפגשים טיפוליים דווחו על תוצאות ירודות יותר (POORER OUTCOMES), בהשוואה למטופלים במערכות ה'מסורתיות' שבהן לא היו הגבלות כאלה.

יש מקום לציין כי הנטיה הכללית של תקציבי בריאות לתפוח מיוחסת בדרך-כלל להכנסת טכנולוגיות חדשות ולהארכת תוחלת החיים; דוקא השימוש בפסיכותירפיה אינו גדל עם השנים, אך כאשר יש לחץ על הוצאות בריאות אחרות, גובר הלחץ לחסוך בפסיכותירפיה (16). שטיינברגר וחבריו (29) מציינים כי בהעדר ממצאים מחקריים המבוססים היטב בספרות המקצועית ובתודעה הציבורית, הנטיה של גורמים מממנים תהיה לחסוך איפה שאפשר, תוך הטענה שיעילותם של טיפולים נדרשים עדיין לא הוכחה כל צרכה. ופיפל (16)  מצינת בפשטות כי "managed care is first and foremost a profit-making industry"".  מצל (7) מסכם כי לאור כל אלה אין זה מפתיע שהפיקוח של חברות ביטוח רפואי בא על חשבון מוצלחותם של הטיפולים, וכי חברות הביטוח הרפואי לא הצליחו להוכיח או להראות כי מדיניות הפיקוח וההגבלה על צריכה של טיפול נפשי לא פגעה בבריאותם של המבוטחים ובחשבון סופי, שטיפול מנוהל אינו יקר, מזיק או מסוכן, בהשוואה לטיפול לא מנוהל או לצריכה חופשית של טיפול נפשי.

 

חשוב לציין שאין מקום ליחס לקופות החולים בארץ רוע לב, אטימות או אדישות. הקופות מקבלות מהביטוח הלאומי סכום קבוע המשקף את חלקן בדמי מס הבריאות הנגבים מהאזרחים. סכום זה צריך להספיק לכל צרכיהן. כאשר ברשימה נמצאים טיפול בחולי סרטן, חולי לב, פגים וקשישים, אם למנות רק מעט מזעיר מהסך הכל –  אין להתפלא שטיפול נפשי, ועוד במי שאינם ממש חולים, נדחק לסוף הרשימה. גם העברה יחודית ('מסומנת') של תקציב לתחום של בריאות הנפש אינה פותרת את הבעיה, משום שהפיתוי לחסוך בהוצאות –  ועל-ידי כך לפנות רזרבות לתחומים אחרים - יהיה גדול. "בתחרות על המשאבים הפסיכיאטריה לא הצליחה כמו ענפי רפואה אחרים. בחמש-עשרה השנים מאז 1979 ירדה ההקצבה היחסית לשירותי בריאות הנפש בתקציב הכולל של משרד הבריאות ב- 15 אחוזים" (2).

 

לכאורה, בשוק חופשי צפויה תחרות על תנאי הביטוח. אך לאמיתו של דבר ברור שרוב האנשים שעושים ביטוח אינם חושבים דוקא על טיפול נפשי: אדם שעושה ביטוח שוקל את איכות הטיפול שיקבל אם יעבור התקף לב או תאונת דרכים, או יצטרך לעבור ניתוח. כאשר מופיע הצורך בטיפול נפשי זה כבר מאוחר מדי. אפילו אם ישקול המבוטח מעבר לחברת ביטוח אחרת, יחכו לו שם סעיפי 'אכשרה' אשר משמעותם שיהא עליו לחכות תקופה מסוימת (נניח, חצי שנה), עד שיוכל לקבל טיפול נפשי. סעיפים כאלה נועדו בדיוק למצבים שבהם אדם ירצה לעשה ביטוח כדי לקבל טיפול זול, ובסופו  יבטל את הביטוח. האם קשה להעלות על הדעת שגם בארץ קופות החולים לא תתחרינה על איכות הטיפול הנפשי שהן נותנות, דוקא מכל התחומים האחרים של הרפואה?  האם קשה לצפות שרוב הצרכנים בארץ לא יבחרו קופת חולים לפי הפסיכותיראפיה שהיא תציע, ושגם אם כן תחכינה להם תקופות אכשרה ארוכות?

התוצאה הצפויה היא פשוטה: כבר כיום אנשים שרוצים לקבל מטפל בכיר, להגיע למרפאתו הפרטית, לא להמתין בתור, ולא להופיע בתיקים של שירות ציבורי –  הולכים אליו באופן פרטי, ומשלמים סכומים המתחילים במאתיים וחמישים ש"ח לשעה. כל האחרים הולכים לשירות הציבורי ומקבלים שם טיפול סביר, בחינם

כאשר הטיפול הציבורי יצטמצם, האוכלוסיה תתחלק באופן חד יותר לשני חלקים: אלה שיש להם, וימשיכו לקבל טיפול פרטי בתשלום, ואלה שאין להם, ולא יקבלו טיפול כלל.

הטענות של 'שוק חופשי' שבו מבוטחים בוחרים את הקופה הטובה יותר מבחינתם לא עמדו עד כה במבחן בארצות הברית, שבה כידוע אין ביטוח בריאות ממלכתי אלא ביטוח פרטי. יש ספקות רבים ביחס לטענה ששעור ההוצאות ויעילותן נקבעת על-ידי 'שוק חופשי', משום שיש הגבלות ומכשולים על היכולת לבחור את תוכנית הביטוח ואת הטיפול הנכון (30). דרוס וחבריו (31)  חקרו את הטענה שהיכולת להחליף את תוכנית הביטוח משמשת בקרה לאיכותה של התוכנית. הם מצאו שאנשים הסובלים מדיכאון היו בעלי פחות יכולת להחליף את תוכנית הביטוח שלהם, גם כאשר היו לא מרוצים ממנה. לעניות דעתי יש מקום להכליל ממצא זה –  לפחות בתור השערה סבירה –  ולהניח שככל שאדם יותר סובל מבעיות נפשיות, כך יכולתו לפעול בצורה שקולה ומחושבת, ולהחליף תוכנית ביטוח לכזו שמתאימה יותר לצרכיו, תהייה נמוכה יותר. לכן דוקא הסובלים מבעיות נפשיות –  יותר מאשר כלל אוכלוסית המבוטחים –  צפויה להיות הקבוצה בעלת הכוח הצרכני הנמוך ביותר. מסתבר שגם בארה"ב –  בדומה, במידה מסוימת, למה שקורה או צפוי לקרות בארץ - הממשלה עוסקת בהקצאת טיפול ושיקום לאנשים עם מחלות כרוניות (32) ונפשיות (33); אך אפילו תחת פיקוח כזה נוצרות מחיצות אדמיניסטרטיביות שמכבידות על מעברם של אנשים עם בעיות נפשיות מתוכנית ביטוח שאינה מספקת אותם לתוכנית ביטוח אחרת (34).  לכן מציעים דרוס וחבריו (31)  להגביר וליעל את מנגנון התלונות, אשר נטען שמגדיל את זכויות המטופלים במערכת הבריאות (35).  אייסט (17)  טוען, אולי בדומה לטענה של דרוס וחבריו (31), כי אמנם מנגנון יעיל של תלונות ובקרה יכול להגדיל את זכויותיהם של המבוטחים ושימוש נכון בטיפולים המגיעים להם, אך מנגנונים כאלה חסרים במידה רבה בארגוני הביטוח והטיפול למיניהם.  כמו כן ברור –  כך טוענים דרוס וחבריו –  שאותם גורמים המקשים על דכאוניים לעבור מתוכנית ביטוח אחת למשנה יקשו עליהם גם להשתמש ביעילות במנגנון התלונות. דרוס ורוזנהק (36) חקרו את המחיצות בפני קבלת טיפול רפואי אצל אנשים עם בעיות נפשיות. הם מצאו שאנשים אלו–   אשר היתה להם כבר אבחנה של בעייתיות נפשית –  התקשו לקבל טיפול רפואי. חבר הקונגרס האמריקאי צ'רלס נורווד אמר כי "לעתים קרובות מדי השורה התחתונה ברפואה היא הרווח של החברה (הכוונה לחברת הביטוח הרפואי) ולא הבריאות של הפציינט". ואילו הסנטור אלפונס ד'אמטו, אשר  הגיש יחד עם נורווד הצעה ל'חוק הגישה של מטופלים לטיפול אחראי' טען כי למעשה "כיום אין שוק חופשי בתחום הבריאות" (37).

 

 

מחקרים נעשו בארה"ב הראו שלטיפול נפשי יש ערך רב בהעלאה של איכות החיים, במניעה של תחלואה (נפשית וגופנית), ועליה בפריון העבודה. מספר חברות גדולות השתכנעו לעשות לעובדיהן ביטוח בריאות הכולל פסיכותיראפיה כאשר הוצגו בפניהם נתונים המראים שעובדים שיכולים לקבל טיפול נפשי נעדרים פחות מהעבודה, ושכל דולר שמושקע בטיפול נפשי חוסך דולרים אחדים במניעה של פרוצדורות רפואיות אחרות (8).  אך בארץ, כאשר ביטוח רפואי נעשה על-ידי קופות חולים ומנותק מהמעבידים, פריון עבודה ומניעת העדרויות לא יעניינו את הקופות, והסיכוי שיהיה להן אינטרס להציע טיפול נפשי למבוטחיהן יהיה זעום. יש ראיות לכך שפסיכותירפיה אמבולטורית הפחיתה אשפוז (הן נפשי והן גופני) (38, 39) ושימוש בשירותים רפואיים (40).  יש ראיות רבות לכך שלמצב נפשי ולטיפול נפשי יש השפעות על בריאות גופנית ונפשית, על צריכה של שירותים רפואיים ואשפוזיים. מחקרים אחרים מצביעים על כך שכ- 60% אחוזים מההעדרויות של עובדים מעבודתם, וכ- 80 עד 90 אחוזים מתאונות העבודה, נבעו מבעיות אישיות וקושי לנהל לחץ. רמות גבוהות של מצוקה נפשית לא מטופלת מתחברת לרמה גבוהה של צריכה של שירותי בריאות לסוגיהם. ולהיפך,  כאשר לאנשים יש גישה לטיפולים נפשיים אמבולטוריים, השימוש שלהם בשירותים רפואיים אחרים יורד דרמטית. אנשים עם אבחנות נפשיות –  מכל הסוגים –  מופיעים אצל רופא המשפחה שלהם פי שניים מאשר אנשים ללא אבחנות נפשיות.   (מסוכם  ב- 8). ממצאים אלה חוזרים ומתאשרים במחקר ובמטא-אנליזה של מחקרים העוסקים בקשר בין פסיכותירפיה ושימוש בשירותים רפואיים (38). גם חולים עם מחלות פיסיות כרוניות צרכו פחות טיפולים רפואיים כאשר היו בטיפול פסיכותרפויטי (41). חברה אמריקאית שהציעה פסיכותירפיה לעובדיה מצאה במחקר נלווה כי על כל דולר שהוצע לפסיכותירפיה היא חסכה 5.78$ בשירותים רפואיים אחרים! (42). לדעתו של מצל (7)  פסיכותירפיה היא בעלת ערך הרבה יותר מה שחברות ביטוח רפואי סבורות, ושמדיניות ההגבלה שלהן על צריכתה  היא מוטעית ואולי אפילו מזיקה. טיפול נפשי אמבולטורי רב מקצועי אינו רק עניין של מותרות –  הוא כדאי. ריינר (8) מסכם כי "Comprehensive mental health care is an affordable and cost efficient, in terms of dollar, workplace, physical wellness, and quality of life benefits".   ובהמשך, "Mental health care, that is, psychotherapy and adjunctive therapies, yields high returns in terms of pragmatic indices" (8)

 

אין ספק שיש צורך בחשיבה כלכלית. לא המדינה ולא שום גורם מממן –  ציבורי או פרטי – אינם יכולים לתת 'כמה שצריך'. תקציב הבריאות אינו יכול להיות אין-סופי, וחברה חייבת לסדר עדיפויות. במונחים כלכליים, אין ספק שחייב להתקיים קשר הגיוני בין הצע לביקוש: יותר מדי ביקוש יפחית את ההצע, ולכן יש לנהל אותו. ניתן לראות פסיכותרפיה כמצרך אשר ניתן לצרוך אותו בצורה לא הגיונית ומוגזמת אם אין פיקוח על זמינותה, מעין 'כירורגיה פלסטית של הנפש" (7). יתר על כן, פיקוח על צריכה של טיפול נפשי יכול לעשות אותו שוויוני יותר, כך שאנשים יקבלו טיפול לפי צורך אובייקטיבי (אשר יקבע על-ידי גורמים מממנים ומפקחים, כמו קופות חולים, משרד הבריאות, או ביטוח רפואי), ולא לפי גודל כיסם. אך החשש הלא בלתי-הגיוני הוא שבריאות הנפש תידחק למקום די אחרון, כאשר תימצא באותה רשימה יחד עם ענפי הרפואה האחרים. והחשש הגדול, כפי שחוזר ומופיע בספרות המקצועית העוסקת בתחום זה, הוא שטיפול לא ינתן במידה מספקת, ינתן בצורה חלקית, שיבחר הטיפול הזול יותר (ולאו דוקא הטיפול הטוב יותר), או שלא ינתן טיפול בכלל. בדוגמא שהובאה לידיעתי (דוד ירון, תקשורת אישית) מרפאה להפרעות אכילה הודגמה כיעילה יותר כאשר שילבה טיפול תרופתי בטיפול פסיכולוגי. אבל מה היינו אומרים במקרה ההיפותיטי אם היה מתברר שהמרפאה עברה לטיפול תרופתי פשוט משום שהוא זול יותר?

 

כאשר פונים לנעשה בישראל, התיאור לעיל אינו דמיוני ואינו היפותיטי. מדיניות הממשלה בתחום מושפעת ממגמות כלליות יותר של הפרטה, אשר חלות כמובן גם על תחומי חיים אחרים. התקציב הכללי של בריאות הנפש במשרד הבריאות הוא כיום בין מיליארד למיליארד וחצי שקלים (ליתר דיוק - 1.277 מיליארד בשנת 2003, (43)). כאשר יושלם תהליך ההפרטה –  והממשלה הבינה שאי אפשר לעשותו באבחה אחת, ועל כן הקציבה לו מספר שנים שבהן יעשה במדורג –  סכום זה ירד מתקציב המדינה, מה שיראה טוב גם בעיני הבנק העולמי. אך מי יערב לנו שסכום זה יופיע בפנקסי קופות החולים, שם יופנה לאותן מטרות, ולפי אותם שיקולים?

המרפאות הקהילתיות לבריאות הנפש מעניקות כיום טיפול פסיכותרפויטי לפרט ולמשפחה, ביחוד למי שסובלים מהפרעות אישיות או ממצבים נוירוטים, וטיפול פסיכיאטרי למי שסובלים ממחלה פסיכיאטרית או ממשבר נפשי חריף (1, 3, 4). יש מי שטוענים כי הנטיה להעניק טיפול פסיכותרפויטי למי שסובלים מבעיות חמורות פחות עשויה לבוא על חשבון הטיפול במי שסובלים מבעיות חמורות יותר ומקבלים בעיקר טיפול תרופתי (44), ויש מקום לחשוד שעמדה זו מקובלת על מעצבי מדיניות הבריאות בישראל (45). הכיוונים המסתמנים כבר היום, ובעתיד הקרוב והמתוכנן, מלמדים כי מגמת החיסכון היא בתקנון חסר של המרפאות הקהילתיות: מספר קטן של אנשי צוות יוכל לעסוק בעיקר ב'כיבוי שרפות' ובמתן טיפול מינימאלי לאלה שזקוקים לו ביותר, והעדר טיפול לאחרים. כבר היום ניתן לראות כי מספר התקנים במרפאות קהילתיות לבריאות הנפש לא גדל, למרות הגידול באוכלוסיה (וכן החמרת הבעיות) שנגרמו עקב העליה המסיבית מברית המועצות (2). עיון בהמלצות המועצה הלאומית לבריאות הנפש מלמד כי אם רוצים שמערכת בריאות הנפש תבצע לא רק מעקב תרופתי אלא גם תספק שירותים נוספים (כמו פסיכותירפיה ושיקום) אזי במערכת המטפלת באוכלוסיה הבוגרת חסרות כיום 232 משרות! (46). חישוב אחר הלוקח בחשבון נורמות עבודה של עובד במרפאה לעומת המספר הכוללני של הנזקקים לשירותיה העלה חסר של 81 משרות (4), ואילו הועדה לתכנון השירות הקהילתי בדקה ומצאה כי יש צורך כמעט להכפיל את מצבת העובדים הקיימת כיום בטיפול הנפשי האמבולטורי! (47).

 

 

הסקירה לעיל היא כמובן חלקית, לא ממצה, אולי אפילו מקרית. יש בודאי גם טענות שונות ואולי אף סותרות בספרות המקצועית. חשוב לציין, מכל מקום, שרוב הציטטות לעיל הופיעו בספרות הפסיכיאטרית ה'רשמית', לא בכתיבה 'אנטי פסיכיאטרית', ובעיקרו מדובר בויכוח בין אלה שנותנים טיפול נפשי לבין אלה שמממנים אותו. מדובר בעיקר על מה שקורה בארה"ב, וניתן לטעון שבארצנו זה יהיה אחרת, אם משום שמדובר בקופות חולים אחרות (שהן חברות שלא לכוונת רווח), משום שמדובר בתרבות בריאות אחרת, או שיהיה פיקוח יעיל יותר של משרד הבריאות. יש לציין כי גם בארצות הברית חברות בטוח רפואי רבות החלו כחברות ללא מטרות רווח, ובמשך הזמן נעשו ארגונים גדולים, מורכבים, ורווחיים מאד (7). הפיקוח של משרד הבריאות, ומדיניות הממשלה עד כה, בתחומי הבריאות הכללית, נוטים להראות אופי של בקרה רופפת ונטיה לחיסכון מירבי, גם על חשבון איכות הטיפול הרפואי. כמובן, יכול להיות שבבריאות הנפש זה יהיה אחרת, ובכלל יכול להיות שבישראל זה יהיה אחרת מאשר בארה"ב.  אך כאשר המדיניות בתחום זה עוברת 'אמריקניזציה', יש מקום לפנות ולראות מה קורה בארה"ב ומה דעתם של האנשים בתחום שם. ודומה שהסקירה שלעיל מעידה שיש יסוד לחששות, שהעברת האחריות על הטיפול הנפשי לקופות החולים עשויה לגרום לירידה בטיפול שהמבוטחים יקבלו. המצב כיום במרפאות הציבוריות בודאי רחוק מלהיות אופטימאלי, אבל בהן לפחות השיקולים אינם כלכליים אלא מקצועיים.

 

הכותב הוא פסיכולוג קליני בכיר, העובד במשרד הבריאות. עמדתו ניתנת על דעתו ואינה מיצגת את משרד הבריאות.

 

 

 

(1) Feinson MC, Lerner J, Levinson D, Popper M,  Ambulatory mental health treatment under universal coverage: policy insight from Israel.  The Milbank Quarterly, 1997; 75(2), 235-260.

 

(2) אבירם א, רוזן ה, מדיניות ושירותים בתחום בריאות הנפש בישראל –  הרפורמה המתוכננת לאור חוק ביטוח ממלכתי. חברה ורווחה, 1998; י"ח (1), 161-189.

 

(3) פלדמן  ד, המרפאות לבריאות הנפש: מגמות ותמורות בעשור האחרון. חברה ורווחה, 2003; כ"ג (2): 199-225, 2003.

 

(4) לוינסון ד, פופר מ, לרנר י, וחב', שימוש בשירותים מרפאתיים לבריאות הנפש בישראל – שיעורים ודפוסי צריכה: ניתוח נתונים מסקר ארצי, מאי 1986, וממעקב 1994. משרד הבריאות, 1996

 

(5) אבירם א, מדיניות ושירותים בתחום בריאות הנפש בישראל –  קיפאון או התקדמות. ביטחון סוציאלי, 1991; 37: 71-99.

 

(6) Aviram U, Community care of the seriously mentally ill: continuing problems of a developing system.  J Sociol  Soc Welfare, 1990; 18: 89-126.

 

(7) Metzl JM,  Psychotherapy, managed care, and the economy of interaction.  Am J Psychother, 1998;  52: 332-352.

 

(8) Reiner JP,  The pragmatic relevance and methodological concerns of psychotherapy outcome research related to cost effectiveness and cost-offset in the emerging health care environment.  Psychotherapy 1996; 33: 216-224.

 

(9) Olfson M, Marcus SC, Pincus HA, Trends in office-based psychiatric practice.  Am J Psychiat 1999; 156: 451-457.

 

(10) Schreter RK,  Essential skills for managed behavioral health care. Psychiatr Serv  1997; 48: 653-658.

 

(11) Friedman RC, Bucci W, Christian Ch et al, Private psychotherapy patients of psychiatrist psychoanalysts.  Am J Psychiat, 1998;  155: 1772-1774.

 

(12) שפלר ג, רב שיח על הרפורמה בשירותי בריאות הנפש. חברה ורווחה 1998; י"ח (1): 213-222.

 

(13) Dewan M,  Are psychiatrists cost-effective: an analysis of integrated versus split treatment.  Am J Psychiat 1999; 156: 324-326.

 

(14) West J, Zarin D, Pincus H,  Clinical and psychopharmacologic practice patterns of psychiatrists in routine practice.  Psychopharmacol Bull 1997; 33: 79-85.

 

(15) Walfish S, Janzen L, Financing outpatient mental health care: How must does insurance actually help? Am J Orthopsychiat, 1988; 58: 470-472.

 

(16) Pipal EJ, Managed care: is it the corpse in the living room? an expose.  Psychotherapy 1995; 32: 323-332.

 

(17) Eist H I, Treatment for major depression in managed care and fee-for-service systems.  Editorial in Am J Psychiat, 1998; 155: 859-860.

 

(18) Frank RG, McGuire TG,  Introduction to the economics of mental health payment system.  In Lubotsky-Levine B, Petrila J, (eds.), Mental Health Services – a public health perspective.  Oxford, Oxford University Press, 1996, pp. 23-37.

 

(19) משרד הבריאות, בריאות בישראל – שירותי מדע ומחשוב, 1998.

 

(20) Rost K, Zhang M, Fortney J et al, Expenditures for the treatment of major  depression.  Am J Psychiat, 1998; 155: 883-888.

 

(21) Leslie DL, Rosenheck R, Shifting to outpatient care? Mental health care use and cost under private insurance.  Am J Psychiat, 1999; 156: 1250-1257.

 

 (22) Iglehart JK,  Listening in on the Duke University private sector conference.  N Eng J Med, 1997; 336: 1827-1831.

 

(23) Stricker G, Abrahmson DJ, Bologna NC et al,  Treatment guidelines: the good, the bad, and the ugly.  Psychotherapy  1999; 36: 69-79.

 

(24) Miller RH, Luft HS,  Managed care plan performance since 1980. J Am Med Assoc, 1994; 271: 1512-1519.

 

(25) Welch B, Managed care: The basic fault. Psychoanal  & Psychother 1994; 16: 177.

 

(26) U. S. Institute of Medicine Committee on Utilization Management by Third Party: Controlling costs and changing patient care? The role of utilization management.  Washington D. C., National Academy press, 1989.

 

(27) Yenney SL & American Psychological Association Practice Directorate,  Business strategies for a caring profession: a practitioner's guidebook.  American Psychological Association, Washington D. C., 1994.

 

(28) Consumer Reports,  Mental health: Does therapy helps? 1995.

 

(29) Steenbarger BN, Smith HB, Budman SH, Integrative science and practice in outcomes assessment: a bolder model for a managed era.  Psychotherapy 1996; 33: 246-253.

 

(30) Eist HI,  Response to the presidential address: why we must prevail.  Am J Psychiat, 1996; 153: 1123-1125.

(31)  Druss B, Schlesinger M, Thomas T, Allen H, Depressive syndromes and plan switching under managed care. Am J Psychiat 1999; 156: 797-701.

 

 (32) Atchinson BK, Fox DM, The politics of the health insurance portability and accountability act.  Health Aff 1997; 16: 146-150.

 

(33) American Psychiatric Association division of government relations: The Domenici-Wellstone mental illness parity provision: what the new law will do and will not do.  Washington D. C., APA, 1997.

 

(34) Fank RG, Koyanagi C, McGuire TG, The politics and economics of mental health "parity" laws.  Health Aff.  1997; 16: 108-119.

 

(35) Pear R, Panel of experts urges broadening of patient rights.  New-York Times 1997, Oct. 23, p. 1.

 

 (36) Druss BG, Rosenheck RA, Mental disorders and access to medical care in the United States.  Am J Psychiat, 1998; 155: 1775-1777.

 

(37) Ratnesdar R, Bad medicine: health care reform.  New Republic, 1997, July 7, p. 10.

 

(38) Mumford  E. Schlesinger H, Glass HG et al., A new look about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. Am J Psychiat, 1984; 141: 1145-1158.

 

(39) Anders G, Health against Wealth; HMO and the breakdown of medical trust.  New-York, Houghton Mifflin, 1996.

 

(40) Caudill M,. Decreased clinic use by chronic pain patients: response to behavioral medicine intervention.  Clin J Pain, 1991; 7: 305-310.

 

 (41) Schlesinger HJ, Mumford E, Glass GV et al, Mental health treatment and medical care utilization in a fee-for-service system: outpatient mental health treatment following the onset of chronic disease.  Am J Pub Health, 1983;  73: 42-429.

 

(42) Docherty JD, "Pay for mental health care - and save".  New York Times, Sunday, May 23, 1993.

 

(43) בריאות הנפש בישראל, שנתון סטטיסטי, משרד הבריאות, 2003.

 

(44) Piirtola O, An evaluative description of changes in a comprehensive psychiatric treatment system.  Research Report no. 57, Stakes Institute, Helsinki, Finland, 1995.

 

(45) Lerner Y, Zilber N, Barbash M, Wittman L, Utilization patterns of community mental health services by newly referred patients.  Soc Psychiat &  Psychiat Epidemiol, 1993;  28(1): 17-22.

 

(46) לוינסון  ד,  סקר כוח אדם במרפאות לבריאות הנפש בישראל. משרד הבריאות, 1998.

 

(47) מסמך הועדה לתכנון השירות הקהילתי,משרד הבריאות, 1990.