טיפול אינטגרטיבי בטראומה בעזרת שינוי תבניות חשיבה
נטע ענבר סבן
הקדמה
בשבעה באוקטובר 2023 נפלו השמיים על עם ישראל כולו. אנשים, נשים ילדים ותינוקות נרצחו באכזריות, עונו ונחטפו למחוזות של רשע. גדרות הביטחון נפלו, ורשע צבע את יישובי עוטף עזה בדם. יחד עם גדרות הביטחון הצבאי נפלו גדרות הביטחון הפסיכולוגיים בכל הרמות: האישית, המשפחתית, החברתית והלאומית. רבים מאיתנו חוו תחושות קשה של חוסר וודאות, של אין אונים; תחושה שהמערכות הצבאית והפוליטית – אלו שאמורות להגן עלינו, לאפשר קיום, גדילה והתפתחות – כשלו, ואנחנו נותרנו חשופים מאב ומאם, פגיעים וחסרי אונים. העקורים – המפונים, כפי שהם נקראים כדי לרכך את הטראומה – נמלטו מבתיהם ומהקהילות שלהם ושוכנו בקיבוצים ובמלונות.
בשבעה באוקטובר 2023 התערערו כל תבניות החשיבה שלנו. האיום הקיומי, הטבח, החטיפות, ההתעללות שעברו אנשים, נשים וילדים – כל אלה ערערו את כל מה שידעו קודם על עצמם, על משפחותיהם ועל העולם. הטראומה שעברו הביאה לפגיעה במערך ההגנות שבנו במשך החיים, ועלתה ההכרה בשבריריות החיים ובחוסר האונים שנלווה לכך. אלה הביאו לטורנדו של רגשות: פחד, כעס, אשמה, נזקקות והתגברות, חולשה וחוזק, כשעל כולם מנצחים הבלבול וחוסר האונים. מנגנוני ההגנה התרסקו, ואיתם הופר האיזון הפנימי, רצף הידיעה מי אני, מהם שורשיי ולאן אני יכול להתפתח. ההלם היה גדול וכוללני.
לצד התחושה הקשה של הנפגעים ש"אבא ואימא" הממלכתיים מתמהמהים במתן עזרה, עלתה הידיעה כי העם נרתם לסייע להם. שטף של רצון לעזור הציף אותם: תרומות זרמו מכל עבר, וגם אנשי ונשות מקצועות בריאות הנפש התגייסו בהמוניהם. במאמר אחר שפורסם כאן לאחרונה (ענבר-סבן, 2024ב) תיארתי כמה מהעקרונות שהנחו אותנו, א.נשי הטיפול, בהגשת העזרה הראשונה הנפשית ובטיפול לטווח בינוני, וכן המלצות ומסקנות המבוססות על העקרונות ועל הניסיון מההתגייסות למתן מענה טיפולי לאחר השבעה באוקטובר 2023.
במאמר זה אני מבקשת להראות כיצד העבודה הטיפולית עם נפגעי הטראומה הקולקטיבית של השבעה באוקטובר יכולה להיתרם מתפיסה אינטגרטיבית שמנחה אותי בעבודתי המקצועית, שהיא תוצר של ניסיון רב שנים בשטח ושל חקירה תיאורטית מעמיקה. התפיסה שאציג כאן מבוססת על שילוב בין שני עקרונות: הראשון הוא הבנת מטרתו של כל טיפול כחתירה להגמשה ולשינוי של תבניות חשיבה לא מסתגלות (ענבר-סבן, 2019), והשני הוא הצורך שעולה אל מול חוויות טראומתיות לשמור או לשקם את תחושת החיים התוך-אישי, המשפחתי, הקהילתי והלאומי (אלון ועומר, 1994), לשקם את רצפי האני, את תפיסת העצמי ואחרים ואת האמונה מחדש בעולם.
בק ואליס, מאבות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, היו הראשונים להבנות את התיאוריה העוסקת בתבניות חשיבה כמכתיבות את הרגש וההתנהגות, וכן את דרכי הטיפול בסימפטומים ובמחלות נפשיות בעזרת שינוי תבניות החשיבה (Beck, 1979; Ellis, 2001). על פי התיאוריה של בק, בעיות נפשיות נובעות ממחשבות אוטומטיות שליליות אשר יוצרות סכמות חשיבה המטות את התפיסה ומעוותות את הפירוש שניתן לאירועים. אך אף שמקורה של התפיסה בדבר "תבניות חשיבה" הוא בעולם הקוגניטיבי, אני מבקשת להציע כי בניסיון להסביר את ההתנהגות המין האנושי, כל התיאוריות הפסיכולוגיות – ובכללן המחשבה הפסיכואנליטית – מתארות ומבנות מושגים ותהליכים המתייחסים לתבניות חשיבה: כיצד הן נוצרות, איך הן משפיעות על תהליכי תפיסה וחשיבה, על הרגש וההתנהגות, וכיצד ניתן לשנות אותן בתהליך ספירלי במטרה לעזור לאנשים, נשים, ילדים וילדות המתמודדים עם מצוקה. עקרונות והוכחות לכך הבאתי בהרחבה בספרי "מחול התודעה והנפש – מבט פסיכולוגי על תהליכי התפתחות אישית וחברתית" (ענבר-סבן, 2022).
המאמר שלפניכם יוצא אפוא מתוך הנחה אינטגרטיבית כי העיקרון של חתירה לשינוי תבניות חשיבה משותף למעשה לכל שיטות הטיפול. בנוסף, הוא מניח כי העיקרון של חתירה לשיקום הרצף רלוונטי לכל הגישות לטיפול בטראומה.
קיימות גישות שונות לטיפול בטראומה אישית וקולקטיבית. חלקן שמות דגש על הרובד ההתנהגותי-קוגניטיבי, חלקן מתייחסות לרובד המשפחתי-חברתי וחלקן לרובד הפסיכודינמי. חלק מהגישות קצרות מועד וחלקן ארוכות; חלקן נעזרות בטכניקות מוגדרות המשלבות גוף ונפש, כמו EMDR, ביופידבק או הרפיה ודמיון מודרך, וחלקן השלכתיות ומנסות להביא מרפא דרך חלומות או טיפול בארגז חול, ואצל ילדים גם דרך משחק וציור. אני רואה חשיבות גדולה בשילוב גישות וטכניקות טיפוליות בטיפול בנפגעי טראומה: תפיסה והבנה דינמית, התייחסות לממד הקוגניטיבי ובניית תבניות חשיבה חדשות שמאפשרות בניית נרטיב חדש שעוסק בריפוי פנימי, שילוב שיטות התנהגותיות לשינוי דפוסי החרדה והאשמה, וכן הבנת מבנה המשפחה ודפוסיה והשפעותיהן. את השיטות השונות יש להפעיל בזמנים שונים, ולשלבן על פי צרכי המטופל והערכת המטפל את כוחות האגו שלו. במאמר זה אתייחס במיוחד לממדים הקוגניטיביים, שכן ברוב המקרים הם אלה הרלוונטיים במיוחד בשלב הראשוני של הטיפול; עם זאת, אראה כיצד משתלבות בחשיבה תובנות מגישות שונות, כמו הגישה הפסיכו-דינאמית.
כעת אפנה להציג בהרחבה את מושג תבניות החשיבה, שיש לו מקום מרכזי בתפיסה שאני מציעה, ואראה את הקשר בינו לבין חוויה של רציפות. חוויית הרצף, כפי שאראה בהמשך, היא אחת הנפגעות העיקריות במצבי טראומה, והיא המקשרת בין העבודה הטיפולית עם תבניות חשיבה ככלל (ענבר-סבן 2023) לבין עבודה במצבי טראומה אישית וקולקטיבית. בחלק השני של המאמר אצביע על שני כיוונים מרכזיים לטיפול הנסמכים על הבנות אלה: זיהוי תבניות חשיבה מוטעות ומזיקות וההתמודדות איתן, ובניית נרטיב חדש. בחלק האחרון, כמו גם לאורך המאמר, אראה כיצד כיוונים אלה משתלבים עם רכיבים טיפוליים ותיאורטיים נוספים הרלוונטיים לעבודה הטיפולים עם נפגעי טראומה (וראו: ענבר-סבן, 2024ב), בין השאר דינמיים ומערכתיים, מבית מדרשם של תיאוריית יחסי אובייקט, יונג ועוד.
תבניות חשיבה והשפעותיהן על חוויית הרציפות
תהליכי התגבשות הטראומה מעוגנים בתהליכי חשיבה, בתבניות מוחיות המגדירות מה נחשוב – ובעקבות כך גם מה נרגיש. תבניות החשיבה הן סדרה של הנחות ואמונות בסיסיות שבהן אנשים מחזיקים ושלפיהן הם מפרשים את העולם. הן מכתיבות את תהליכי התפיסה שלנו: מה נראה ומה נשמע, מה נחוש ומה נזכור. הן קובעות מה מהאירועים ייכנס אל התודעה שלנו ובאיזה אופן, וכן איך נבין אותם, איזה הסבר ניתן להם ואיזה נרטיב נבנה בעקבותיהם. מחשבות, אמונות והנחות יסוד מתבססות על תהליכי חשיבה אופייניים, על תבניות חשיבה שהתקבעו והתחזקו במוחנו במשך השנים. תבניות חשיבה נמצאות בבסיס כל רגש, ערך, עמדה או התנהגות, ובמובן זה ניתן לומר כי הן מגדירות ומעצבות במידה רבה את מי שאנחנו ואת מי שנהיה בעתיד (ענבר-סבן, 2022).
מחקרים רבים בפיזיקה וברפואה (תשבי, 2009) מצביעים על כך שאת תבניות החשיבה של האדם – את האופן שבו הוא תופס את העצמי, את האחר ואת העולם – מעצבים מסלולי הולכה עצביים במוח. תהליכים נפשיים – רגשות, מחשבות, חלומות, פנטזיות וזיכרונות העבר – נטועים עמוק במסלולים אלה, וכאשר הם מופעלים עולים רגשות מסוימים, מחשבות מסוימות, זיכרונות אשר אירעו או לא אירעו במציאות, ועוד. בשנים האחרונות צבר חקר המוח תאוצה, וחוקרים מראים כי אנו תופסים, חושבים ומרגישים על פי תבניות חשיבה מוחיות אשר התפתחו עוד מילדותנו. כל מה שנתפס בחושינו, והדרך שבה אנחנו מסיקים מהם מסקנות, הוא פרי תבניות חשיבה מוקדמות (לב ארי, 2019). למוח יכולת חיזוי של מה שיקרה בעוד זמן קצר, בהתבסס על תבניות חשיבה קיימות (תשבי ולייטמן 2015).
תבניות החשיבה הן אלה שיגדירו מה מהאירועים שעברנו נזכור ובאיזו דרך, וגם מה בעתיד יעלה למודעות מתוך הזיכרון. בכל תהליך של שליפה מהזיכרון, המוח נחשף לשינויים. התהליך כולל "קונסולידציה" (consolidation) – גיבוש וייצוב האירוע בזיכרון לטווח ארוך, ו"רה־קונסולידציה" (reconsolidation) – גיבוש מחדש של הזיכרונות שנשלפו (פיאז'ה, 1969; בודן, 1999). מדובר בתהליך שאנו עוברים כאשר מידע מגיע למוחנו, נמצא בזיכרון שלנו לטווח קצר, עובר לזיכרון לטווח ארוך ומתקבע שם. כאשר מגיע אלינו מידע חדש, מופעלים הנוירונים החשופים אליו וחל שינוי חשמלי זמני בפעילותם. על מנת שהמידע יעבור לאחסון קבוע במוח בזיכרון לטווח ארוך, צריכים הנוירונים לעבור שינוי מבני. תהליך הגיבוש מחדש קיים בכל זיכרון העולה בחזרה למודעותנו מהאזור שבו התקבע בזיכרון לטווח ארוך (גושן-גוטשטיין וזכאי, 2006).
בשנת 1972 טבעו פרופ' עמוס טברסקי ופרופ' דניאל כהנמן, את המושג "הטיות קוגניטיביות" (לואיס, 2017). לטענתם לא קיימת "מציאות אובייקטיבית" אחת, ותחת זאת עבור כל אדם קיימת מציאות המעוצבת על פי תבניות החשיבה במוחו, אשר הן הקובעות את עמדותיו ואת הרגשתו כלפי כל מה שיפגוש בעולם. במונחי הגישה הקוגניטיבי-התנהגותית, הטיות קוגניטיביות הן דפוסים שיטתיים וקבועים של תפיסה, זיכרון, חשיבה או שיפוט המתבססים על דעות, הבנות וזיכרונות הנובעים מתבניות החשיבה שהתגבשו במוחנו (אשחר, 2016). בתהליך התפיסה אנחנו מתעלמים מחלקים במציאות שאינם מתאימים לתבניות שלנו, ומשלימים את החסר על פיהן. כך נשמר עקרון רצף החשיבה ורצף התחושה האישית, המשפחתית והקהילתית.
מדוע משקיע המוח האנושי אנרגיה בגיבוש תבניות חשיבה? כמות המידע שסביבנו ובתוכנו היא אין-סופית, ותבניות חשיבה מייעלות את התגובה ומקצרות תהליכי קבלת החלטות. בנוסף לפעולת סינון המידע, התבניות מארגנות את המידע הרלוונטי ביותר ברגע נתון, ומאפשרות לאדם להגיב לסביבה במהירות רבה יותר ואף באופן אוטומטי בעת הצורך. פרופ' נפתלי תשבי מהאוניברסיטה העברית, אשר חקר בין השאר דפוסי התנהגות מפרספקטיבה של למידה והסתגלות ביולוגית, הציע כי מערכות תבוניות מעוניינות לחזות את העתיד כדי לשרוד. יחד עם זאת הן משתמשות במינימום מידע על מנת לחזות מה יקרה בעתיד, על סמך התנסויות העבר. כדי להתנהל ביעילות עלינו להחליט איזה מידע להכניס למערכת ולשמור – ומאיזה מידע ניתן להתעלם או "לשכוח" (תשבי, 2009; Chechik et al., 2003).
כך, באמצעות שימוש במינימום מידע ובלמידה מתוך ניסוי וטעיה, מגבש המוח את תבניות החשיבה אשר עוזרות לנו לחזות (to anticipate) את אשר יקרה בעתיד, להתכונן למה שיתרחש, להעריך את הסיכונים והסיכויים ולתכנן את פעולותינו בהתאם. המוח חוזה את הפעולה ואת תוצאותיה, ולאחר מכן בודק האם התזה שלו הייתה נכונה או שגויה. במידה שהתזה הייתה שגויה, עליו לתקן את החיזוי עד לקבלת אישוש של התזה על ידי התנסות אחרת. אישוש התזה יביא לחיזוק חיובי של תבנית החשיבה. חיזוק חיובי לרוב מתבטא בשחרור הורמון הדּוֹפָּמִין במוח, המאפשר לנו לחוש תחושות חיוביות כמו אושר, הנאה, מרץ ומוטיבציה. כל הפְרשה של דופמין במוח היא חיזוק חיובי אשר אומר לנו כי היה כדאי לחשוב כפי שחשבנו, או לפעול כפי שפעלנו (תשבי, 2009).
תבניות החשיבה מאפשרות אפוא יצירה של רצף, החשוב כל כך לקיום האנושי: על סמך מה שאנחנו מכירים ויודעים אנחנו חוזים איך יתנהג העולם ואיך עלינו לנהוג בו כדי להגיע לתוצאה הרצויה לנו. היכולת לחזות את העתיד בעקבות התנהגות שלנו מפחיתה את תחושת חוסר האונים ומאפשרת תחושת שליטה ומסוגלות. אלה מעלות את התחושה העצמית הטובה ומשחררות אנרגיה שניתן להפנותה עתה לעבר התפתחות.
אולם אליה וקוץ בה: אף שתבניות החשיבה, אשר כה חשובות לתפקוד, מאפשרות יעילות וקיצורי דרך, הן לא תמיד מדויקות – ועל כן עלולות גם לפגוע בתפקוד. כדי לחסוך בזמן העיבוד של המידע האין-סופי אשר מתקבל מהסביבה, תבניות החשיבה "חותכות" חלק מהמידע ומכניסות אל המודעות רק את הפרטים אשר מתאימים לידע אשר כבר קיים בהן. כתוצאה מכך, מידע אשר יכול היה להיות רלוונטי לעיתים אינו זמין למודעות. תהליך זה עלול להוביל להתקבעות של התבניות הקוגניטיביות, הרגשיות וההתנהגותיות הקיימות.
כיצד בכל זאת משתנות תבניות חשיבה ומתאפשרת התפתחות והתאמה לסביבה החיצונית והפנימית? בזכות גמישות המוח האנושי, הנוירו-פלסטיות של המוח, שהיא המפתח לשינוי תבניות חשיבה ולהתפתחות. זוהי היכולת של מערכת העצבים להשתנות בעקבות גירויים פנימיים או חיצוניים. מטרת הגמישות המוחית היא הסתגלות לסביבה תוך שמירה על רצף החיים (דוידג', 2009). תהליך המסת התבנית הקיימת הוא ספירלי, ולשם שמירה על תחושת רצף אישיותית עליו להתבצע בזהירות ותוך בדיקה מתמדת של תוצאות השינוי (ענבר-סבן, 2022).
ערעור תבניות החשיבה וחוויית הרצף אל מול טראומה
בכתיבתם על "עקרון הרציפות", אלון ועומר (1994) מצביעים על שתי הנחות יסוד הפוכות ומוטעות ביחס לרציפות החיים בעקבות טראומה: מחד גיסא – הנחת הנורמליות (normalcy bias), המתעלמת מהאפשרות שאירוע טראומטי נוראי או רב נפגעים יכול להתרחש ולהפר את איזון החיים האישי והחברתי; ומאידך גיסא – הנחת האי-נורמליות (abnormalcy bias) הגורסת כי קורבנות אירוע טראומטי לא יכולים להתמודד בצורה יעילה עם האירוע ולשחזר את רצף החיים.
כאשר מתרחש אירוע טראומטי, נקטע רצף החיים המוכר לנו. "השמיים נפלו" , "הכול מתפרק", נשברתי לריסים", "העולם אינו אותו הדבר" – הם כולם משפטים שאפשר לשמוע מאנשים שעברו אירוע טראומטי. בעקבות טראומה, כל מה שחשבנו והרגשנו על התנהלות העולם נחתך ונהרס וצריך "להרכיב אותו, לתפור אותו מחדש": לבנות תבניות חשיבה, אמונות ותקוות אחרות כדי לעגן את עצמנו במצב החדש.
לנוכח אירוע קיצון, כמו במלחמת "חרבות ברזל", מתרסקת תחושת הרציפות של העצמי ושל הקהילה. יחד איתה מתנפצות תפיסות עולם בסיסיות, שעד לאירוע הטראומטי שימשו כמנגנוני הסתגלות: תפיסת העולם כהגיוני וכבעל משמעות פנימית, תפיסת הסביבה והאדם כמיטיבים, ותפיסת העצמי כמוסרי והגון. מנגנוני ההסתגלות הבריאים מנסים להחזיר את האיזון הנפשי למי שניצל מהאירוע הטראומטי במגוון דרכים, שחלקן עלולות להיות הרסניות.
לפי אלון ועומר (1994), היכולת לתכנן תגובה לאירועים טראומטיים עשויה לתרום לשמירה על בריאות נפשית ותפקודית לאחר האירוע. מתן מידע, תרגול, תכנון והכנה לקראת אפשרות של אסון מאפשרים לבנות תבניות חשיבה התואמות לאירוע הטראומטי, וכך, בשעת הצורך, ניתן להפעיל אותן בקלות יחסית. ההכנה והתכנון מקלים על המעבר החשיבתי והתפקודי ממצב של שגרה למצב של חירום כיוון שהם מפחיתים מעוצמת הנחת הנורמליות ומאפשרים הכרה באירוע שובר הרצף כאשר זה מתרחש, המובילה לתגובה מהירה ויעילה יותר (אלון ועומר, 1994).
תפיסת הטיפול התואמת את עקרון הרציפות גורסת כי על הטיפול להינתן קרוב ככל האפשר לרגע האירוע. יסודות הטיפול הם קרבה, מיידיות וחיזוי: קרבה למקום האירוע, הגשת עזרה באופן המהיר ביותר האפשרי ובניית ונטיעת חיזוי לעתיד למען חזרה מהירה לתפקוד. הציפייה לתפקוד ולטווייה מחדש של עיקרון רצף החיים מעלה כוחות פנימיים המתנגדים לביסוס מקום החולה חסר האונים ומעוררים כוחות של החלמה וריפוי. תהליכים אלה מפחיתים את הסיכוי לפיתוח תסמונת פוסט טראומטית בהמשך (Solomon and Benbenishty, 1986).
בנוסף, עקרון הרציפות מכוון להתערבות אינטגרטיבית, המתייחסת הן לבניית רצף הזהות התפקודית והן לבניית רצף הזהות הרגשית, שכן עקרון הרציפות עוסק הן בשמירת רציפות בין עבר להווה ובין חברי קהילה, והן בשמירה על הרצף בתוך האישיות: כיוון שהאירוע הטראומטי מנתץ כאמור את תבניות החשיבה ואיתן את הביטחון הבסיסי והלכידות הפנימית, הוא מוביל גם לתחושה של ניתוק ממי שהיינו לפני האירוע הטראומטי. כתוצאה מכך מתפתחים נתקים ברצף הזהות האישית, המשפיעים על התפקוד. הניתוק הוא בין חלקים שונים של האישיות: החלק שעוסק בזכירת הטראומה והשפעותיה הרגשיות והגופניות, וזה שעוסק בטוויית היומיום מחדש.
ברובד התוך-אישי, תחושות, מחשבות ומעשים שהתקיימו בעת האירוע הטראומטי מתפצלים משאר האישיות, ונפגעת שלמות העצמי. ניסיונות לא יעילים לתקן את הפיצול בין שני החלקים מביאים להופעת סימפטומים המפריעים להחלמה. הפגיעה בתפקוד, בתורה, מחזקת עוד יותר את הפגיעה ברצף הזהות הרגשית. במובן אישי-היסטורי, מי שהייתי זה לא מי שאני עכשיו, ואיני יודעת מי אהיה בעתיד. עולות חרדה ואימה ראשוניות, אי שקט וכאב נפשי, ומתחברות לתחושת חוסר האונים הבסיסית באשר לקושי לדאוג לקיום החיים.
במונחים פסיכודינמיים, יחד עם תחושת החשיפה והפגיעות, נשברות הפנמות של האובייקט כשלם ואינטגרטיבי, ומתפצלות לאובייקטים טובים ורעים בכל הרמות הבין-אישית, החברתית והלאומית. לנוכח האיום קיומי, מתרסקות הדמויות המופנמות המיטיבות. כדי להגן מפני הצפה של הרוע עולים ניתוק ודיסוציאציה, כמנגנוני הגנה ראשוניים. זליגמן (2019) מתארת את תהליך פיצול האגו, שנועד לנסות ולשמור על המשך תפקוד סביר, ומראה איך הדיסוציאציה לא מאפשרת לעבד את החוויה, וכך ממשיכות החרדה, האימה וההצפה. את החורים הללו עלולים למלא קטעי היזכרות חודרניים: התחושה כי אני שוב שם, ברגעי האימה הקיומית, שמיעת הצלילים וראיית המראות, ההרגשה והריחות חודרים אל הקיום הנוכחי ומדגישים את הפיצול בין מי שאני עכשיו לבין מה שהייתי ברגעי האימה.
הצפת האירועים מחדש פוגעת גם בתהליכי חשיבה וזיכרון, בהסקת מסקנות וביכולת לתכנן ולהתחיל תהליך של ריפוי עצמי ובניית אינטגרציה מחודשת בין הטוב והרע. זיכרון הוא כלי מתעתע, שפעמים רבות נאחז בתפיסת זמן לקויה. בעקבות האירוע הטראומטי, היבטים של האירוע מתקבעים ברצף כאוטי וחסר עקב מכת הטראומה, ההצפה והבלבול, נוצרים מעין "חורים במעטפת הזיכרון" (Enriquez, 1990). הצורך להגיע מחדש לרצף פנימי וחיצוני מביא להרכבת נרטיב חדש, כזה שאמור להתמודד עם האימה הקיומית, אולם הנרטיב שנוצר כך עלול דווקא להגביר את תחושת חוסר האחיזה במציאות – ומכאן את תחושת הפיצול של העצמי ממי שהייתי קודם, מה שמקשה על בניית מי שאהיה בעתיד.
הטיפול בטראומה
בעת אירוע טראומתי נוצר דיסוננס בין תבניות חשיבה קיימות, שהיו טרם האירוע, כמו: "אני בטוחה בביתי", "הצבא שומר עליי", "נפש האדם טובה", או "לי זה לא יקרה", לבין האירוע. הדיסוננס מנתץ תבניות חשיבה קודמות, ומוביל לעיתים לגיבוש תבניות חשיבה המחזקות תחושת סכנה קיומית, חוסר אמון באחרים, בעיקר בגופים ממשלתיים וציבוריים, תחושות תלישות וחוסר אונים, מחשבות שליליות כלפי העתיד ואשמה. כאשר תבניות חשיבה אלה מתקבעות, הן עלולות להתחזק ולהעמיק ולהישאר כקפסולה ממאירה שבעקבותיה עלולה להתפתח תסמונת פוסט-טראומטית (Harris, 2013).
כך לדוגמה - אצל שורדי טראומה עולות לעתים האשמה עצמית ותחושה של חוסר צדק העולה מתפיסתם את עצמם פחות ראויים לשרוד (Jannoff-Bulman, 1989; Perloff et al., 2019; Tangney & Dearing, 2003). לפי המודל הקוגניטיבי, תפיסות אלה עולות עקב עיוות קוגניטיבי של תבניות החשיבה האופייניות לאדם (Kubany & Manke, 1995). מכיוון שתבניות חשיבה משפיעות על תהליכי עיבוד קוגניטיבי של אירועים, אצל הניצול עולות מחשבות ותחושות הנובעות מהן (Lee et al., 2001). כאשר לאדם יש אמונות עצמיות שליליות קודמות, סביר יותר שיתפוס עצמו כלא ראוי להישרדות. גם תבניות חשיבה שמתבטאות באמונות שנוטות לתפוס את המצב באופן חיובי או שלילי יכולות להשפיע על תפיסת האירוע.
טיפול פסיכולוגי, באשר הוא, מאפשר לנפגע להבנות מחדש את החוויה הטראומטית. באמצעות ההבניה מחדש מתחלפת התפיסה העצמית של חוסר אונים ביכולת התמודדות (“אני לא פגיע או שביר באופן שאינו ניתן לתיקון. אני פגיע באופן חלקי, אבל אני יכול להתמודד”). גם תפיסת העולם של האדם ותפיסת האנשים שסביבו משתנה מראיית העולם כ”מקום מסוכן שמזמן פרעות וסכנות” למקום “שיש בו גם יופי והנאות”, ואפילו “אנשים אמינים”. השינוי החשוב ביותר הוא ביחס לעתיד: “העתיד קיים ויש תקווה”. תהליך השינוי הזה מאפשר לנפגעי טראומות לשוב ולהתמודד באופן פעיל עם המציאות ולחזור לתפקד בעולם החיצוני.
כיוון שטראומה מביאה לשבר ברצפי תפיסת העצמי והאחר, בתהליך שיקום השבר יש לתת הכרה למי שהמטופל היה, למי שהוא היום, וגם לעודד את מי שהוא יכול להיות. המטרה הטיפולית היא לבנות מחדש ביחד, בעזרת חוויה מתקנת בין-אישית, את רצף האישיות והזמן, את רצף הערכים והשאיפות.
זיהוי תבניות חשיבה מוטעות ומזיקות וההתמודדות איתן
בהתאם לגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, מטרת התהליך הטיפולי היא להפחית את הסימפטומים בעקבות הטראומה, דרך זיהוי תבניות חשיבה שגויות שהתקבעו בזמן האירוע הטראומטי. בתהליך הטיפולי, תחילה מוסבר למטופל על תבניות חשיבה, אמונות וראיית העולם, וכיצד טראומה יכולה להשפיע עליהם. אז יש לבחון מהן נקודות התקיעות – תבניות החשיבה שהתקבעו בעת האירוע ולא מאפשרות התפתחות והחלמה. בהמשך על המטפלת לבדוק האם התבניות המקובעות הכרחיות והאם הן בעלות תוקף.
התהליך הטיפולי מתחיל בזיהוי תבניות החשיבה השגויות, המעכבות, הביקורתיות, ובבחינה האם הן הכרחיות. אולם כיוון שלתבניות החשיבה יש תפקיד חשוב במיסוד הגנות נפשיות, אלה המאפשרות לנו להדחיק, להכחיש, להמשיך בחיים ולהתעלם במידת האפשר מטראומות שעברנו, מקשיים ומדימוי עצמי נמוך, אסור "לנפץ אותן בפטיש" וחשוב שהתהליך יהיה איטי והדרגתי.
עצם הצבת סימן השאלה על תקפותן של תבניות קיימות מתחיל את תהליך המסתן. תהליך ההמסה מתחיל מהצגת שאלה עדינה ביחס לתפיסה שתבנית החשיבה הקיימת היא היחידה האפשרית. תחילה, התהליך אפילו אינו מילולי בהכרח, ויכול להתבטא בהרמת גבה של המטפלת או בתנועת גוף אחרת לנוכח תבנית חשיבה חוסמת. למשל, אל מול מטופל שאומר: "לעולם לא אוכל לצאת מהדיכאון. הנה ההוכחות לכך: אני טיפש, לא יודע על מה לדבר, לא יודע מה החברים מדברים, הם לא רוצים שאבוא איתם, אני לא עושה כלום עם עצמי..." המימיקה של המטפלת יכולה לשדר: "זה לא בהכרח נכון", ולקבל גיבוי מילולי באמירה: "האם יכול להיות שאתה חושב ככה אבל זה לא תמיד נכון? אולי התרגלת לחשוב ולהרגיש בצורה כזו? אולי ניתן להבין אחרת את מה שמתרחש בחייך?".
בהתאם לעקרון הרציפות, בטיפול נעשה מאמץ לבנות תבניות חדשות, אשר לוקחות בחשבון את האירוע והשפעותיו – ובו זמנית לא מתעלמות ממי שהיה האדם שנפגע קודם לאירוע. הכוונה היא למסד תבניות חדשות אשר גם מכילות מידע מהאירוע – וגם משמרות את מה שהיה חשוב לאדם קודם לכן. גם הרגשות שלרוב עולים בעקבות אירוע טראומתי, כמו כעס, פחד ואשמה, צריכים לעבור עיבוד קוגניטיבי כדי למסד יחס שונה אל העצמי ואל אחרים, לוותר על ההאשמה העצמית ועל הצורך להמשיך ולהתאבל ולהרשות לעצמי לחיות, להתפתח ואף להנות.
אמנם, תבנית החשיבה היא גם מעין הרגל, וכפי שקשה לשנות הרגלים, קשה לשנות תבניות חשיבה מקובעות. אבל זה לא כל העניין: חשוב במיוחד להבין גם מה תבנית החשיבה נותנת לאדם. יונג (1975) דיבר על הצורך לשאול: לשם מה הסימפטום קיים ואיך הוא משרת את הנפש. תפיסה זאת יוצאת מנקודת הנחה כי סימפטום הוא כלי קומוניקטיבי, הוא מספר לנו משהו. לדוגמה: אם שלא יכולה להרשות לעצמה לישון כל השבת אלא רק אם יש לה מיגרנה, אב שלא יוצא מהדיכאון כי אז ייאלץ להתמודד עם בעיות פרנסה, ילדה שלא מוותרת על החרדה כיוון שכך היא מחזיקה את האם לידה כל הלילה ומונעת ממנה להיות בחדר הסגור עם האב.
המסת תבניות החשיבה מתרחשת הן מתוך הבנה, תובנה וידיעה, והן מתוך עשייה אשר נוגדת את התבנית ומאפשרת התנסות מתגמלת אחרת. לכן, עלינו לטפל בכל תבנית שגויה בשני מישורים: המישור הראשון הוא בדיקה במעמקי הנפש את הסיבות לקשיים ולסימפטומים. יש להבין את הסימפטומים על פי תבניות החשיבה המוטעות אשר נמצאות בבסיסם, ולאתר את מקורותיהן הפסיכודינמיים, את הסיבות להיווצרותן ואת המסר הקומוניקטיבי שאותו הן מנסות להעביר. בהמשך לכך, ומתוך הבנה טובה יותר של כל אלו, ניתן למסד את האפשרות לבניית נרטיב אחר ולגיבוש תבניות חדשות שלפיהן המטופל יוכל לנסות לחיות את חייו. המישור השני הוא המציאות החיצונית וההתנהגות. שינוי התנהגותי יאפשר להמיס את תבניות החשיבה ולבנות נרטיב חדש, כזה אשר משחרר את התקיעות ומוביל להתפתחות.
בניית נרטיב חדש כאמצעי לשיקום הרצף ולשינוי תבניות חשיבה
קיימות שיטות ייעודיות לטיפול בטראומה המכוונות לאפשר למטופל לבנות מחדש את סיפור חייו, תוך הטמעת האירועים הטראומטיים. לדוגמה, טיפול בחשיפה לנרטיב – NET - Narrative Exposure Therapy, שיטה שפותחה עבור א.נשים באזורי מלחמה (Neuner et al., 2020). בתהליך הטיפולי, המטפלת והמטופל בונים את סיפור האירוע, משלימים את החלקים שנעלמו מהזיכרון וממקמים את האירוע הטראומטי ברצף החיים לפניו ואחריו. כדי להתמודד עם מנגנון הגנה של דיסוציאציה מהזיכרון הטראומטי, נעשה בטיפול עיבוד של קטעי הזיכרון והכנסתו בהקשר חדש, השומר על רצף ושאינו קשור ברגשות קשים (Fimiani et al., 2022; Hutson et al., 2015).
יחד עם זאת, תהליך בניית הנרטיב הוא טיפולי בפני עצמו ולכן כל טיפול בטראומה, בכל הגישות, מתייחס לבניית נרטיב חדש לאירועים. בין אם הטיפול מבוסס על תיאוריות קוגניטיביות-התנהגותיות, משפחתיות-חברתיות או פסיכודינמיות, מה שנוצר בחדר הטיפול הוא סיפור חלופי אשר יכול להחליף את סיפור החיים הקיים, לשנות את הגישה לעולם הפנימי והחיצוני, ואיתה את היחס אל העצמי ואל העולם, את העמדות כלפי העצמי ואחרים ואת ההתנהגות.
כך למשל, את פעולתו של הטיפול הדינמי ניתן לתאר כאיתור של השבילים המובילים מהסימפטומים והמאפיינים האישיותיים בהווה אל עברו של האדם, ולהשפעתם על מי שהוא היום. כך נבנה בהדרגה נרטיב בעל משמעות שבו עובר כחוט השני רצף המשמעות וההמשכיות, מהילדות ועד היום ולעבר העתיד.
תפיסת המציאות שלנו מותאמת כאמור לתבניות חשיבה קיימות, ובהתאם – לא קיים סיפור "אמיתי", אלא נרטיב סובייקטיבי של כל אדם שעבר את האירוע. מטרת הטיפול לבנות נרטיב מחודש שיגביר את החוסן הפנימי ויאפשר להתמודד עם מצב הטראומה. הדיבור על האירוע הטראומטי, וההעברה של חוויות מעוררות אימה מאזורים לא מילוליים לרובד מילולי, מאפשרת עיבוד קוגניטיבי ורגשי. הידיעה, ההבנה כי עברנו אירוע טראומטי מתבססת רק כאשר אנחנו בונים את נרטיב האירוע ומספרים אותו לעצמנו. הדרך לספר לעצמנו עוברת בעזרת סיפור האירוע לאחרים, שוב ושוב, בכל פעם עם פרטים או דגשים מעט אחרים (אמיר, 2018; Moore, 1999 ;Laub, 2013).
הנרטיב החדש מרפא בעזרת מציאת וגיבוש משמעות לאירועים. על פי תיאוריית הלוגותרפיה של ויקטור פראנקל (1981), ייחוס משמעות וחיפוש משמעות לאירועים שהתרחשו היא דרך התמודדות עם אירועי טראומה. פראנקל, שעבר את השואה, ביסס את התיאוריה האקזיסטנציאליסטית שלו על ההנחה שבכל אדם טבוע רצון עמוק להבנת עצמו והעולם ולמציאת משמעות בקיומו. מי שעברה אירועי טראומה קשים צריכה למצוא את המשמעות הקיומית הנכונה עבורה להמשך החיים – בין אם בערכים יצירתיים, חווייתיים או הסתגלותיים. פראנקל מתייחס גם לנושא האשמה הרווחת אצל ניצולי טראומה, וקובע כי תחושת אשמה יכולה להוות קטליזטור להחלמה והתפתחות כדי לשלוט באירועי העתיד בניגוד לאלה שלא הצליח לשלוט בהם בעבר.
בניית סיפור החיים מחדש מאפשר לא רק להכניס את האירוע לרצף החיים כך שניתן יהיה לחזות ולתכנן את העתיד, אלא גם לשקם את הזהות העצמית, להפחית תחושות אשמה, בושה וחוסר אונים ולהרחיב את הקבלה העצמית, ההכרחית לריפוי (Schauer, 2020).
תפקיד הדמיון
תהליך הבנייה מחדש של הנרטיב נעזר ביכולת הדמיון. במחקר שבחן התערבות טיפולית קוגניטיבית עם מטופלים שהתמודדו עם אשמת הניצולים, נעשה שימוש בטכניקה של עבודה עם דימויים ובשינוי שלהם בעזרת הדמיון, ונמצא שהיא הובילה לשינוי קוגניטיבי ורגשי ולהורדת תחושת המתח אצל הניצולים (Murray et al., 2021).
על פי יונג, דמיון הוא שפה פנימית של הלא מודע, והוא מאפשר לנו לדלות חומרים מרפאים מהלא מודע האישי והקולקטיבי ולהיעזר בהם לריפוי. השימוש בדמיון מאפשר למי שעברה טראומה להתמודד עם תחושות הבלבול וחוסר האונים, עם שבירת רצף החיים ואיבוד משמעותם, ולעבור אל רובד קוגניטיבי-רגשי שבו ניתן לחבר מחדש את רסיסי החיים. תהליך הבנייה מחדש של הנרטיב באמצעות שימוש בדמיון מביא ליצירת מסלולי חשיבה חדשים במוח ומגמיש את התבניות שהתקבעו, ויחד עם הנגישות לחומרים מרפאים מהלא מודע האישי והקולקטיבי מאפשר החלמה (Hannah, 1981; Von Franz, 1968).
יונג מתאר העיקרון המרפא, אשר נמצא בכל אדם וניזון מעולם הארכיטיפים הנמצא ברובד הלא מודע הקולקטיבי (נצר, 2023). מיתוסים, סיפורי עם עתיקים שהתוכן שלהם התחדד במשך השנים לכדי העברת מסר ארכיטיפלי של הקולקטיב האנושי, הם מעוררי דמיון ומעוררי המרפא הפנימי. כאשר אנחנו פוגשים במיתוס של גבורה, אהבה, מלחמה או חמלה אנחנו מתחברים לחומרים קולקטיביים שעובדו במשך השנים על ידי אלפי דורות אנושיים ומעשירים את החשיבה, הרגש והפעולה שלנו – וכך מרחיבים את יכולת ההתמודדות שלנו עם מצבי טראומה (Jung, 1969).
כפי שהציע ויניקוט (1995), הדמיון מאפשר מרחב מעבר או מרחב פוטנציאלי (Transitional space). זהו המרחב הנפשי שבין המציאות הסובייקטיבית הפנימית לזו האובייקטיבית החיצונית. בעזרת יצירתיות ודמיון ניתן להרחיב את החוויה הקונקרטית, לדמיין מציאות חדשה ולפעול על פיה. תהליך השינוי וההתפתחות הוא ספירלי: עצם היכולת לדמיין, לפתח מסלולי חשיבה חדשים במוח, מאפשרת מציאת פתרונות חדשים שהופכים עתה זמינים. בתהליך ספירלי, תבניות החשיבה משפיעות על ההרגשה, וזו מאפשרת תחושת אונות ושליטה ופותחת פתח לשינוי ההתנהגות – המשפיע בתורו על תבניות חדשות שייווצרו (ענבר-סבן, 2022).
ממדים אינטגרטיביים בטיפול
לאחר שהצגתי שני כיוונים מרכזיים על בסיס הנחות המוצא שהוצגו בתחילת המאמר – זיהוי תבניות חשיבה מוטעות ומזיקות וההתמודדות איתן, ובניית נרטיב חדש – אביא כיוונים נוספים שחשוב לשלב בעבודה האינטגרטיבית עם נפגעי טראומה.
ראשית, חשוב להכיר בכך שהאדם הוא הוליסטי ומורכב מגוף ונפש, מקוגניציות ומתפיסות עולם. היסטוריית החיים האישית והמשפחתית שלו והחברה בה הוא חי, על ההיסטוריה והנרטיבים שלה, משפיעים על מי שהוא. אין דין אדם שעבר את מלחמת יום כיפור כדין אדם שחי במשך 50 שנים ללא מלחמה שהיוותה איום קיומי על המדינה. אין דין ילד או מבוגרת שעברו את אירועי השבעה באוקטובר כדין מי שעברו את מלחמות לבנון. לפיכך, כאשר באים להגיש סיוע לאדם הנמצא בחרדה עקב המצב, או שחש רגשי אשמה, כדאי להבין גם את המאפיינים המשפחתיים של משפחת המוצא שלו ושל משפחתו הנוכחית, וגם את תהליכי העומק הדינמיים שהוא עובר ויעבור בהמשך. ההליכה אל העבר תורמת לתחושת הרצף: בדיקה מה היו אופני ההתמודדות בעבר, מה עזר ומה הפריע לגיבוש מחדש של תחושת רצף אישית ובין-אישית וקהילתית, ואיך שוקמו תבניות החשיבה לגבי חוסר האונים והרוע שהציף תאפשר כיוון בבניית רצף אירועים חדש – נרטיב מרפא (ענבר-סבן, 2024א).
בנוסף, ברוחו של הטיפול הדינמי, חשוב לזכור גם שפונקציית המכל שלנו כמטפלים הוא חלק חשוב מהטיפול. הבנת האדם את עצמו ואת הסביבה נעשית כאשר הוא מפקיד אצלנו את אירועי העבר שלו, את הפצעים שנבעו מילדותו, את ההפנמות של יחסי אובייקט שהתקבעו במוחו, ואת חוסר האונים והפחדים. תפקיד המטפל הוא להכיל את סיפורי המטופל, את הזוועות שעבר, את התפרקות הרצף התוך אישי והבין אישי, את ערעור האמון בטוב, בחוסן האישי והחברתי, בעתיד. למעשה, המרכיב הקריטי בכל גישות הטיפול הוא התייחסות המטפל והקשר איתו. הצורך להיראות ולהיות משמעותי לאחר הוא צורך בסיסי ביותר בחיי הנפש, וחיוני לבריאותה. בהקשר של טיפול, העיניים המכילות של המטפל המסמנות למטופל כי הוא לא לבד, הנכונות של המטפל להקדיש זמן, אנרגיה, מחשבה ואכפתיות, השדר של חום אנושי – כל אלה הם שהופכים את השיטה והטכניקות לטיפול נפשי. כל גישות הטיפול בטראומה מדגישות את תפקיד המטפל, את הצורך של המטופל שתכיר בו ובאסון שעבר, את הנכונות שלו להשאיל את האגו שלו כדי להכיל את הסיפור של המטופל, את הטראומה שעבר מנקודת מבטו והשפעותיה המיוחדות על אישיותו ועל חייו.
זאת ועוד: בטיפול בטראומה – ובטראומה קולקטיבית בפרט – בנוסף לשילוב הרכיבים הדינמיים יותר חשוב לשלב גם רכיבים נוספים. כך למשל, חלק מתהליך שיקום הרצף הוא הדיבור עם מי שעבר גם הוא את הטראומה. השיח עם מי שהוא לא אני ועבר את האירוע הטראומטי נותן הכרה לכך שהדברים היו באמת איומים ונוראיים, מאפשר בנייה מחדש של תחושת קרקוע וחיבור אל המציאות. ההדהוד של האחר את הרגשותיי וההקשבה לשלו, ההכרה בשבירת רצף העצמי ורצף החיים נותן תוקף למה שעברתי, ועוזר בשיקום רצף קיומי הגיוני.
כמו כן, אל מול הרוע שהציף על המטפלת לנטוע את הרעיון שניתן להניס את הרוע בעזרת טוב. לשם כך, מעבר להפניית המבט אל הטוב שצמח בתוך הקהילה והעם, יש לאפשר התנסויות של עזרה שהעצמי מגיש לאחרים. הדאגה לאחר נותנת משמעות לא רק במובן של עשייה משמעותית, אלא מחדשת את תבניות החשיבה שהתרסקו באשר לחמלה ולאהבת האחר, ובכך מאפשרת בנייה מחדש של רצף העצמי והאחרים. תנועת הריפוי היא קטנה, ואף מזערית בתחילת הדרך. המטפל "משאיל" את כוחות האגו שלו למטופל ומניע אותו להתחיל ולפעול. המטפלת פונה אל החלקים ההתנהגותיים, ונעזרת בהם כדי להתחיל את השינוי. הפעולה יכולה להיות זעירה, כמו לתת כוס תה לאמא או לחבק את בן או בת הזוג. הפעולה מפעילה את "צוות" הריפוי הפנימי של מחשבות, רגשות והתנהגות, ומחזקת את כוחות האגו. עשייה נוספת תורמת לבניית תבנית חשיבה חדשה, מפחיתה את תחושות חוסר האונים והנטישה, ומחזירה משהו מתחושת רצף העצמי. עם העזרה וקבלת העזרה ההדדיות, חוזרת גם תחושת רצף הקהילה.
סיכום
במאמר זה הצעתי גישה אינטגרטיבית שיש בה כדי לתרום לעבודה הטיפולית עם נפגעי טראומה בכלל, ועם נפגעי הטראומה הקולקטיבית של השבעה באוקטובר בפרט. הגישה המבוססת על שילוב בין שת מטרות טיפול מרכזיות: חתירה להגמשה ולשינוי של תבניות חשיבה לא מסתגלות, ושמירה או חידוש של חוויית הרצף ברמת הפרט, ברמה הבין-אישית, ברמה הקהילתית וברמת העם כולו.
המאמר יצא מנקודת הנחה כי הבסיס להתפתחות הוא שינוי ספירלי של תבניות החשיבה המסדירות את ההתנהלות שלנו בתחומי החשיבה, הרגש וההתנהגות, וכי כל גישות הטיפול מסתמכות למעשה על שינוי תבניות חשיבה, ומתייחסות לעיקרון ההתפתחות הספירלי, גם אם אינן מדברות על כך במפורש (ענבר-סבן, 2022). ההיבט הספירלי מתבטא בכך שתהליך המסת תבניות החשיבה המקובעות הוא הדרגתי ואיטי, ולכן חשוב לא לפגוע בהן בתוקפנות אלא להמיס אותן בזהירות, תוך הכרה בחשיבותם של מנגנוני הגנה הנעזרים בתבניות חשיבה קיימות.
עוד נטען במאמר כי המסת תבניות חשיבה מתרחשת מתוך תובנה, ידיעה והבנה של תפקידן – אך גם מתוך עשייה הנוגדת את התבנית ומאפשרת התנסות אחרת, שגם היא מתוגמלת. עצם ההתנסות מאפשרת המסת תבנית החשיבה ובניית נרטיב חדש, כזה שמשחרר את התקיעות ומאפשר התפתחות. לכן חשב לטפל בכל תבנית שגויה גם מתוך עומק הנפש – הבנה וחיפוש ומציאת הסיבה לסימפטום – וגם מתוך הכיוון השני, של המציאות החיצונית ושל העשייה ההפוכה לסימפטום.
המאמר התמקד בשני כיוונים טיפוליים עיקריים: זיהוי תבניות חשיבה מוטעות מזיקות והתמודדות איתן, ובניית נרטיב חדש, וכמו כן אוזכרו כיוונים טיפוליים נוספים שרצוי לשלב בעבודה עם נפגעי טראומה. בשלבים מאוחרים יותר בטיפול ניתן להתייחס למגע עם רגשות הזעם והאימה, הרוע וחוסר האונים, וגם עם תחושות האשמה, ודיבור ישיר עליהן. לחלק זה יש לגשת בזהירות מרבית ותשומת לב מתמדת ליכולת ההתמודדות של המטופל, של כוחות האגו שלו ושל הפניות שלו לעסוק בנושאים הפנימיים. מי שאין לו איפה לגור, לא נכון לשוחח אתו על תחושות חוסר אונים, ותחת זאת יש לעזור לו למצוא מקום מגורים. יחד עם זאת, עלינו להיות קשובים כל העת לזמינות העולם הלא מודע, זה שמאיים וגם מרפא. כמו סולם יעקב, שבו עלו המלאכים וירדו ובכך שיקפו בצורה סימבולית את הירידה אל הרובד הלא מודע הפרסונלי והקולקטיבי, ואת דליית החומרים המרפאים והבאתם אל המודע (נצר, 2013).
בהדרגה, כמו שתיל זעיר, מבצבצת היכולת, מתרחשים שינויים בחשיבה, בהרגשה, ברצון להתמודד. העשייה מתרחבת, ואיתה מתרחבים רצף העצמי והיכולת לתכנן לעתיד הקרוב. במידה רבה תפקיד הטיפול הוא לאפשר את התהוות המרחב הפוטנציאלי כך שהמטופל יוכל לשקוע בעולמו הפנימי בעזרת דמיון, אסוציאציות חופשיות, חלומות, עבודה בארגז חול או משחק, ולהגיח משם עם כוחות לריפוי עצמי. כסיוע לשתיל המנסה לבצבץ מן האדמה, תפקיד המטפל הוא לעזור לנקות את הסביבה המשתקת של יובש, עלים ורוחות, ולתת לכוחות החיים להזרים מים ודשן – ובכך לאפשר לנבט הצעיר לממש את הפוטנציאל הגלום בו, לגדול ולהתחזק. בתהליך ספירלי, עצם ההתחזקות מאפשרת הזנה ממקורות נוספים של עזרה, והשתיל הקטן של ההתחזקות והשליטה במצב גדל.
לסיום אזכיר כי בתוך כל אלה חשוב לשלב את התקווה. את התקווה אפשר לראות כתבנית חשיבה מועילה, האומרת לנו כי היה נורא אמנם – אבל ניתן להתגבר, לחבר מחדש את רסיסי החיים, להיעזר בכוחות המשפחה, החברה, הקהילה וגם בכוחות פנימיים של מרפא פנימי. התקווה כי נוכל להתגבר על האירוע המטלטל של השבעה באוקטובר, גם כיחידים וגם כאומה, וכמו שחמישים שנה קודם קמנו ממלחמת יום כיפור, נוכל גם הפעם לקום, להגיח לקיום מחודש, שבו ניתן ביטוי ללכידות המופלאה של עם ישראל, לפסיפס הנהדר הזה שנבנה מחלקים קטנטנים, שבו לכל אחד יש חלק (ענבר-סבן, 2019).
מקורות
אלון, נ' ועומר, ח' (1994). עקרון הרציפות: גישה מאוחדת לאסון ולטראומה. פסיכואקטואליה ד' (1-2): 20-28.
אמיר, ד' (2018). להעיד על העדים. מאגנס.
אשחר, י' (2016). איך המוח שלנו מרמה אותנו ולמה?, נדלה בתאריך 5.8.2020 מהאתר: https://katzr.net/55f14d
בודן, מ"א (1999). פיאז'ה. דביר.
גושן-גוטשטיין, י' וזכאי, ד' (2006). פסיכולוגיה קוגניטיבית, כרך ב', זיכרון. האוניברסיטה הפתוחה.
דוידג', נ' (2009). המוח הגמיש. כתר.
ויניקוט, ד. ו. (1995). משחק ומציאות. עם עובד.
זליגמן, צ' (2019). אל תרחק ממני כי צרה קרובה כי אין עוזר: טיפול פסיכודינמי־התייחסותי במטופלים הסובלים בעקבות טראומה מסיבית. בתוך: ז' סלומון, וי' להב (עורכות), משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית, (עמ' 308-263). רסלינג.
יונג, ק"ג (1987 [1912]). הפסיכולוגיה של הלא מודע. דביר.
יונג, ק"ג (1975). האני הלא מודע. דביר.
לב ארי, ג' (2019). בפיזיקה, בפילוסופיה ובחקר הקוגניציה, שלוש תיאוריות חדשות מציתות את הדמיון - ומציעות נימוקים לאפשרות שיסודות הקיום אינם אלא אשליה, נדלה בתאריך 30.4.2019 מהאתר: https://www.haaretz.co....sh;1.7135229
לואיס, מ' (2017). ענן של אפשרויות: עמוס טברסקי ודניאל כהנמן. החברות ששינתה את האופן בו אנו חושבים. בבל.
נצר, ר' (2013). המטפל כממלא מקום: הארכיטיפים הפועלים בסולם יעקב של המערכת הטיפולית. חכמה מאין 8.
נצר, ר' (2023). הספר האדום של יונג – המרחב המיתי, הדתי, האמנותי והספרותי. אדרא.
ענבר-סבן, נ' (2019). פסיפס אנושי – מבט פסיכולוגי על הגוונים המרכיבים את עוצמתו של עם ישראל. צמרת.
ענבר סבן, נ' (2022). מחול אנושי – מבט פסיכולוגי על תהליכי התפתחות אישית וחברתית. גלילי.
ענבר-סבן, נ' (2023). טיפול נפשי דינמי בעזרת שינוי תבניות חשיבה. אתר "בטיפולנט". https://www.betipulnet....ing_patterns
ענבר-סבן, נ' (2024א). נשבר לי הלב. תעזרו לי – טיול פסיכולוגי בילדים ונוער. גלילי הוצאה לאור.
ענבר-סבן, נ' (2024ב). טיפול בטראומה אישית וקולקטיבית: מסקנות מהשבעה באוקטובר. פסיכולוגיה עברית.
פיאז'ה, ז' (1969). שש מסות על ההתפתחות הנפשית. ספריית פועלים.
פראנקל, ו' (1981). האדם מחפש משמעות. דביר.
תשבי, נ' (2009). שעור 11 בקורס המצולם "מסינפסות לרצון חופשי", 30.12.2009. האוניברסיטה העברית בירושלים.
תשבי, נ', ולייטמן, מ' ( 2015). נפגשים עם קבלה – פרופ' נפתלי תשבי – הרב מיכאל לייטמן בשיחה עם הפרופ' נפתלי תשבי, נדלה בתאריך 9.6.2020 מהאתר: https://www.youtube.com...zJHG–4
Beck, A.T. (1979). Cognitive therapy of depressio. Guilford Press.
Ellis, A. (2001). Overcoming destructive beliefs: feelings and behaviors. Prometheus Books.
Enriquez, M. (1990). The memory envelope and its holes. In: D. Anzieu (ed.), Psychic Envelopes (pp. 95-120). Karnac Books.
Fimiani, R. Gazzillo, F. Dazzi N. & Bush, M. (2022). Survivor guilt: Theoretical, empirical, and clinical features. International Forum of Psychoanalysis 31(3): 176-190.
Hannah, B. (1981). Encounters with the Soul: Active Imagination as Developed by C.G. Jung. Sigo Press.
Hutson, S P. Hall, J.M. & Pack, F.L. (2015). Survivor Guilt. Advances in Nursing Science 38(1): 20-33(14).
Harris, R. (2013). Getting unstuck in ACT: A clinician's guide to overcoming common obstacles in acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications.
Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Social cognition, 7(2), 113.
Jung, C. G. (1969). The Practice of Psychotherapy. C.W. 16. Princeton University.
Kubany, E. S., & Manke, F. P. (1995). Cognitive therapy for trauma-related guilt: Conceptual bases and treatment outlines. Cognitive and Behavioral Practice, 2(1): 27-61.
Laub D. (2013). Reestablishing the internal 'Thou' in testimony of trauma. Psychoanalysis, Culture & Society 18(2): 184-198.
Lee, D. A., Scragg, P., & Turner, S. (2001). The role of shame and guilt in traumatic events: A clinical model of shame‐based and guilt‐based PTSD. British journal of medical psychology, 74(4), 451-466.
Moore, R. (1999). The Creation of Reality in Psychoanalysis. The Analytic Press.
Murray, H., Pethania, Y., & Medin, E. (2021). Survivor guilt: a cognitive approach. The Cognitive Behaviour Therapist 14, e28.
Neuner, F., Elbert, T., & Schauer, M. (2020). Narrative exposure therapy for PTSD. American Psychological Association.
Perloff T., King J. C., Rigney M., Ostroff J. S., & Johnson Shen M. (2019). Survivor guilt: The secret burden of lung cancer survivorship. Journal of Psychosocial Oncology 37(5): 573–585.
Schauer, M. (2020). Narrative exposure therapy for PTSD. In: L. F. Bufka, C. V. Wright, & R. W. Halfond (Eds.), Casebook to the APA Clinical Practice Guideline for the treatment of PTSD (pp. 187–205). American Psychological Association.
Solomon, Z. & Benbenishty, R. (1986). The role of proximity, immediacy, and expectancy in frontline treatment of combat stress reaction among Israelis in the Lebanon War. American Journal of Psychiatry 143: 613-617.
Tangney, J. P., & Dearing, R. L. (2003). Shame and guilt. Guilford press.
Von Franz, M.L. (1968). The Process of Individuation, in: Jung, C.G. (ed.), Man and His Symbols (pp. 157-322). Dell Publishing.
