רקמה אנושית אחת
מודל אינטגרטיבי לטיפול באבל ושכול
עידית סולומון1, פרופ' יאירה חממה-רז2
מבוא
אובדן ושכול הם חלק בלתי נפרד ממעגל החיים. אף שמדובר בחוויה אוניברסלית שאיש אינו מוגן מפניה, היא מלווה בקושי וכאב, והעיסוק בה הוא בעל השפעות ארוכות שנים.
במדינת ישראל, למודת השכול, חיים אנשים רבים אשר חוו אובדן ומוות בנסיבות שונות, בהן גם כתוצאה מאירועים מחוללי טראומה. זאת, וגם מלחמת חרבות ברזל המתרחשת כעת, מבליטות ביתר שאת את הצרכים המרובים במומחיות בתחום האבל והשכול בישראל.
כדי שאנשי המקצוע מתחומי הטיפול יוכלו לעזור ככל האפשר לאנשים החווים שכול ואובדנים נוספים, הם נדרשים לידע בהבנת התהליכים הנפשיים השונים שאותם חווים האבלים. כמו כן הם נדרשים לתפיסה מקצועית מותאמת ולכלים להתערבות שיאפשרו להם ביטחון לעסוק בנושא.
להלן מוצע מודל אינטגרטיבי לטיפול באבל ושכול הנגזר מידע תיאורטי ומעשי, ומתבסס על מחקרים שנעשו בתחום. לפני שנציג את המודל, נסקור המשגות בסיסיות הקשורות לאבל ולשכול, וכן נסקור תיאוריות המעגנות את ההתערבות המוצעת על ידינו.
המשגות בתחום האבל ושכול
אבל מסתגל
מאופיין בכך שבמשך הזמן ניכרת הפחתה בעוצמת התגובות הרגשיות, ויש יכולת לקבל את האובדן ולשזור את הכאב ברקמת החיים. לקבלה מעין זו נלווים עצב, געגועים וכאב על מות אדם קרוב, לצד מציאת משמעות לחיים לאחר האובדן, גישה מציאותית עם ראייה חיובית, מסוגלות עצמית ואמון באחרים, וכן השקעה בתפקידי חיים ובמערכות יחסים ישנות וחדשות (מלקינסון, 2011; רובין ואחרים, 2016).
אבל לא מסתגל (מורכב)
מאופיין בעיסוק לאורך זמן בשאלה כיצד להמשיך בחיים ללא המת, ומה הטעם בחיים בלעדיו. באבל לא מסתגל הפרט לא יכול למצוא משמעות בחיים ו/או באובדן, ישנה תחושת ריקנות והיעדר מטרה בחיים, חיפוש מתמשך אחרי הנפטר, געגועים מתעצמים ומתמשכים למת, ניתוק מאחרים, קשיי תפקוד ומעורבות מועטה ומרוחקת במערכות יחסים (מלקינסון, 2011; רובין ואחרים, 2016).
אבל מורכב, המכונה גם תגובת אבל ממושך (Prolong Grief Disorder – PGD) הוגדר הן ב-DSM-5 והן ב-ICD-11, ובשניהם בולטות שתי תופעות ליבה: מצוקת פרידה, המתבטאת בכמיהה עזה, מטרידה, מתישה ומגבילה לנפטר או התעסקות בזכרונות ובמחשבות חודרניות על המנוח; וגם במצוקה רגשית ובכאב רגשי חריף (כלומר: כעס, עצב ואשמה) הנמשכות לפחות שישה חודשים עד שנה (על פי מדריך האבחון הרלוונטי ICD או DSM בהתאמה) לאחר האובדן (Bellet et al., 2018; Killikelly et al., 2021 ; Prigerson et al., 2021). מצוקה טראומטית, הכוללת חוסר אמון וחוסר קבלה של האובדן, ניתוק רגשי מאחרים, בדידות, הפרעת זהות ותחושה כי חלק מהעצמי מת, וכן תחושת חוסר משמעות, מטרה וטעם בעתיד.
אלו גורמים באופן בולט למצוקה או לליקוי תפקודי בתחומי החברה, העבודה או תחומי תפקוד חשובים אחרים. כמו כן קיימת התייחסות להתמשכות ולעוצמה של תגובת האבל, ובחינת חריגותם ביחס לנורמות החברתיות, התרבותיות או הדתיות ובהקשר של האדם האבל (Bellet et al., 2018 ; Killikelly et al., 2021 ; Prigerson et al., 2021).
אבל טראומטי
מוגדר כתגובה למוות בנסיבות איומות, על פי רוב פתאומיות, שהאבל היה עד לו; או מוות שלא נצפה ישירות אך כולל אובדן בנסיבות אלימות וחריגות במיוחד. הנסיבות החיצוניות הקשות מגבירות את סכנת התפקוד הלקוי ואת הקשיים בתגובת השכול. מאפייניו של שכול טראומטי כוללים תסמינים של טראומה לצד תגובות אבל (רובין ואחרים, 2016; Rubin et al., 2020).
יגון לא מוכר או יגון משולל זכויות (Disenfranchised Grief)
מוגדר על פי דוקה (Doka, 1989) כיגונו של אדם אשר אובדנו לא זוכה להכרה, ואשר אינו יכול להתאבל באופן פומבי או לזכות בתמיכה חברתית בתהליך האבל. יגון כזה עלול להתקיים באחד משלושה תרחישים: כאשר אין הכרה חברתית במערכת היחסים שהייתה בין השכול לנפטר, בעצם האובדן, או ביכולתו של השכול להתאבל.
אובדן לא מוקר
מתייחס למידת ההוקרה הציבורית לה זוכים השכולים ויקיריהם המתים בתרבות, בחברה ובתקשורת (לבל, 2013).
אבל מטרים/מקדים (Anticipatory Grief)
הוא מצב של צער עמוק וכואב המתרחש לפני אובדן מתקרב, ונחווה בקרב העומדים בפני מוות קרוב של אדם אהוב או מוות שלהם (Rogalla, 2020). תהליך זה מתרחש בעקבות ההבנה של החולה ושל קרוביו כי המוות קרב וכתוצאה מכך הפרידה הפיזית קרבה.
אין משמעו של האבל המטרים כי הקרובים נסוגים מהחולה: הם ממשיכים ללוותו, אך בד בבד הם מתחילים להפנות אנרגיה נפשית ומנטלית להשלכות שיהיו על חייהם ללא יקירם (Rando ,2000). זאת ועוד, על פי מנביץ ואחרים (Manevich et al., 2023) לעיתים קרובות אנשים מתאבלים על יקיריהם על פני קשת של מצבים שאינם כרוכים בהכרח במוות ממשי או מיידי. במקרים מסוימים מצבים אלו יימשכו שנים (כמו למשל אלצהיימר), והם כוללים מגוון רחב של אובדנים הקשורים לאהוב חי. בהקשר זה הכותבים טבעו את המושג צער בינאישי ללא מוות(Non-Death Interpersonal Grief - NDIG) .
אבל עמום (ambiguous loss)
הוא מושג שטבעה בוס (Boss, 1999), ומשמעותו אובדן לא ודאי, מעורפל, לא ברור ולא קבוע. אובדן עמום יכול להתרחש כאשר אדם אהוב נעדר מבחינה פיזית אך נוכח מבחינה פסיכולוגית (כמו מצבי שבי, חטיפה, מלחמה וכיוב') או כאשר אדם אהוב נוכח מבחינה פיזית אבל נעדר מבחינה פסיכולוגית, רגשית או קוגניטיבית (כמו במצבי אלצהיימר, פגיעת ראש קשה, אוטיזם, דיכאון, התמכרויות ומחלות נפשיות כרוניות).
אובדן עמום שונה מאובדן לאחר מוות משום שבמהותו הוא נתפס הפיך: קיימת משאלה מציאותית שהנעדר פיזית יחזור או שהנעדר פסיכולוגית יחלים (שלו ובן אשר, 2012).
במאמר זה לא נתייחס לתהליכי התערבות במצבי אבל עמום; זהו עולם תוכן המצריך התערבות שתקדם קוהרנטיות בשבר ושתאפשר חוויה של רציפות בחייהם של בני המשפחה של האדם הנעדר.
תיאוריות מרכזיות באובדן ושכול המעגנות את ההתערבות:
1. המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול
המודל הדו-מסלולי (Two Track Model of Bereavement; Rubin, 1981; 1999) מתאר את חוויית האובדן ככוללת שני תהליכים נפרדים אך משלימים: השפעות האובדן על התפקוד הביו-פסיכו-חברתי, וההתארגנות מחדש ברמת הקשר הבינאישי עם הנפטר.
המסלול התפקודי הביו-פסיכו-חברתי מתייחס לקשיי התפקוד ומשקף את התסמינים הקשורים לתגובת האובדן וההתארגנות מחדש. על המטפל לערוך מיפוי באשר לתפקוד הרגשי של האבל (ירידה במצב רוח, דיכאון וחרדה); לתגובות הגופניות שלו (הפרעות אכילה, הפרעות שינה, מחלות וכדומה); להשפעת האובדן על קשרים עם בני משפחה ומערכות יחסים כלליות; תפקוד בעבודה והשקעה באפיקי החיים השונים; השפעה על דימוי עצמי וערך עצמי; והבניית משמעות.
מסלול הקשר אל הנפטר משקף את מערכת היחסים הפנימית של האבל לאדם היקר שאיבד. יש צורך להתייחס לעוצמת ההתעסקות בדמות הנפטר; למערכת הקשרים עם הנפטר לפני ואחרי המוות; למרחק הרגשי שנוצר (קרבה או ריחוק והימנעות); וכן לדימויים ולזיכרונות שהוא יוצר, רגשות חיוביים ושליליים שעולים, מידת האידיאליזציה של הנפטר ומידת ההשפעה של האובדן על תפיסת העצמי ועיצוב הזיכרון. כל אלה הם גורמים המשקפים את יחסי האובייקט עם הייצוגים הפנימיים של הנפטר.
2. הבניית משמעות לאובדן
על פי משנתו של נימאייר (Neimeyer, 2001), למרות שמוות הוא חוויה אנושית אוניברסלית, המשמעות המוענקת לו היא אישית ביותר. מדובר בצורה של התמודדות קוגניטיבית, שבה המתאבל עורך התאמה והבניית משמעות רחבה באשר לאובדן, תפיסת רצף החיים והאבל, מורכבות העולם (טוב, אך לא תמיד נשלט), החיים לאחר האובדן ותחושת העצמי. לדידו של נימאייר, תהליכים אלו חיוניים להסתגלות ומשפיעים עליה, ואפשר שההתמרה תהיה חיובית ולא בהכרח שלילית. תהליך התמרת המשמעות מתקיים במרחב התפיסתי והמעשי, ברובד האישי והבינאישי.
לציין כי השימוש במושגים של "התמרה" (טרנספורמציה) או "השתנות עצמית" בעקבות האובדן מתארים בצורה הולמת יותר את תהליך האבל, ומעוררים פחות הסתייגות של בני משפחה שכולים. שכולים מתקשים לקבל את המושג "צמיחה" מאובדן, העשויה להיות לו קונוטציה חיובית בלבד, ויכולים לחוות אשמה מהרעיון כי צמיחה או רווח יכולים להתקיים בעקבות האובדן (Walsh, 2020).
3. המודל הדואלי
המודל הדואלי (Stroebe &Schut, 1999) מזהה שני סוגים של גורמי לחץ: אוריינטציית אובדן ואוריינטציית שיקום.
אוריינטצית אובדן מתייחסת להתמקדות בחווית האובדן ובחסרון האדם האהוב. תהליך זה כולל התעכבות כואבת על הנפטר, חיפוש אחריו, הערכה ועיבוד – תהליכים שהם ליבו של תהליך האבל.
אוריינטצית שיקום מתייחסת להתמקדות בהסתגלות למציאות החדשה, ולמאבק של האדם לכוון את עצמו מחדש בעולם שהשתנה.
על פי המודל, התמודדות אדפטיבית של אבל היא תהליך דינמי ואקטיבי המאופיין בתנודה ועימות תדירים בין שני האפיקים החיוניים לתהליך האבל – האובדן והשיקום. המעבר בין שני אופני חשיבה אלו מאפשר הסתגלות וחיים עם השכול, ומתורגם להתמודדות אל מול הימנעות.
מודל טיפולי: החיים עם אובדן ושכול (ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת)
המודל המוצע להלן מעוגן בכל הגישות המוזכרות לעיל, ויונק מהן. מטרתו היא להציג תובנות חשובות, לענות על כמה חוסרים ולארגן את המידע הקיים בתחום כמסגרת וככלי לעבודה טיפולית עם שכולים.
בחלקים הבאים נציג את שלביו של המודל, משכו ומרכיביו העיקריים.
שלושת שלבי הטיפול
פתיחה: היכרות, יצירת בסיס לקשר טיפולי והקנייה של הרגלי עבודה. חלק זה יימשך שלושה מפגשים ויכלול איסוף מידע על אודות ההיסטוריה של המטופל: משפחת המוצא, היסטוריה התפתחותית, טראומות קודמות ואובדנים, היחסים במשפחה, מצב תפקודי ורגשי, קשרים חברתיים ועוד. בנוסף ייאסף מידע על אירוע המוות, הקשר עם הנפטר, המשמעויות שהאבל מייחס לאירוע ועוד.
בשלב זה נברר גם את הציפיות של האבל מהטיפול ונגבש את החוזה הטיפולי: מטרות, רקע מקצועי רלוונטי, תוכנית הטיפול והיקפה, האמצעים האמורים לשמש להשגת המטרות, נורמות, גמישות החוזה הטיפולי ועוד. כמו כן בחלק זה יילמדו כלים לוויסות ולהרגעה עצמית במצבי חרדה.
מרכז הטיפול: חלק זה הוא ליבו של הטיפול, והוא משתנה במשכו בכפוף למצב הרגשי והתפקודי של האבל, ולמטרות שהוגדרו בחוזה הטיפולי. לחלק זה אין הגדרה של מספר מפגשים מומלץ, מתוך ההבנה שתהליך האבל הוא ייחודי לכל אדם, ומקפל בתוכו השלכות הרלוונטיות לאבל ולמערכת החברתית שאליה הוא משתייך.
סיום: תהליכי סגירה ופרידה. חלק זה יימשך בין ארבעה לחמישה מפגשים. בחלק זה יוערכו תוצאות ההתערבות, עם הדגשה של השינויים בתסמינים, התובנות והמשמעויות שעובדו ושנרקמו; וכן הדרך שעשה המטופל, לרבות סל היכולות והכלים המופנמים אצלו.
בנוסף ייעשה עיבוד לפרידה מהטיפול ומהמטפל, תוך הקשבה רגישה לתחושות ולתכנים העולים, וחיבורם לאופן שבו המטופל נפרד במובן הפיזי מהאדם שאהב, מחלקים בעצמו, מהעולם שהכיר ואף לפרידה המעשית.
משך הטיפול
משך הטיפול במצבי אובדן ושכול הוא גמיש. בהינתן העובדה שתהליך האבל נוטה להיות אינטנסיבי, הוא מפר את האיזון ומטלטל את האדם האבל ואת המערכת המשפחתית ברבדים נרחבים (O’Connor, 2019). השלב האקוטי אורך לרוב כשנה, עד שניתן לראות הסתגלות מסוימת (Bellet et al., 2018; Prigerson et al., 2021). עם זאת התהליך מתקיים בקצב אישי והדרגתי שלא ניתן להאיצו.
כמו כן מדובר בחוויית חיים המהווה "מהות", והעשויה לנתב את האדם למסלול חיים חדש בהשפעתה על תפיסה עצמית, בחירות רומנטיות, מציאת משמעות והעדפה מקצועית, השקפה דתית, מערכות יחסים, ותפקוד כבן או כבת זוג וכהורה. במצבים שבהם אהבה, פרידה, אשמה ותיקון הם הנושאים המרכזיים (פכלר, 2016), נדרש תהליך עיבוד שיש בו גמישות ועומק של טיפול ממושך.
יש לציין כי מטופלים המגלים הכרה בצורך בשינוי ניחנים ביכולות הסתגלות ויצירת קשר טובה, הם בעלי יכולת לשאת רגשות שליליים, בעלי מודעות פסיכולוגית ובעלי יכולת ביטוי רגשית מפותחת. מטופלים אלה יכולים להתאים לטיפולים קצרי מועד כמו טיפול דינמי קצר מועד (וינוקור ודסברג, 1996) והתערבות קוגניטיבית התנהגותית (Malkinson, 2007).
מודל הטיפול – ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת
הטיפול על פי ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת כולל חמש משימות תהליכיות, שישה מרכיבים של הברית והמצע הטיפולי ושלוש תוצאות התערבות. המודל מתבסס על תפיסת עיבוד האבל כתהליך שיש בו תנועתיות ודינמיות בהתמודדות, ולא כמודל שלבי שעל האבל לעבור כדי להגיע לאבל מסתגל.
משימות תהליכיות בטיפול – ריקמ"ה
הטיפול כולל חמש משימות תהליכיות מרכזיות:
- רצף: עיבוד קוגניטיבי נרטיבי מאובדן וקטיעה – לרציפות ולקוהרנטיות.
- ייצוב המנעד הרגשי: מכאב, צער, החמצה ואשמה – לעוגנים, כוח וחיים עם השכול.
- קשר עד: מקשר מוחשי עם הנפטר – לקשר רוחני.
- מקיפאון לתפקוד: מהימנעות – לתנועה, להסתגלות ולהמשכיות.
- הטעם, התקווה והמשמעות: מחוסר טעם בחיים – למציאת משמעות מעודכנת.
להלן נרחיב על כל משימה:
רצף: עיבוד קוגניטיבי נרטיבי
האובדן קוטע את רצף החיים של האבלים ומאתגר אותם באשר לאופן בו יטמיעו את האובדן בנרטיב העצמי הקיים. תהליך ההסתגלות לחיים ללא הנפטר כולל שחזור הרציפות והקוהרנטיות בסיפור האובדן, במערכות יחסים, בקשר עם הנפטר ובסיפור החיים הכללי (2010 Neimeyer et al.,).
משימה זו יכולה להיות מושגת באמצעות הגישה הנרטיבית ושימוש בטכניקת ה"סיפור החלופי", אשר מתאפיין בהיותו סיפור רציף והוא בעל התחלה, אמצע וסוף. כך, הסיפור החלופי הוא לא סיפור מקוטע, אין בו 'חורים שחורים' טראומטיים של היעדר זיכרון ושל הימנעות. הסיפור החלופי כולל פרטים רבים (דמויות, מידע משמעותי, היבטים חושיים), קוהרנטי (אחיד ומלוכד, מקושר, מובן, בעל מבנה ומשמעות תקינים), ויש בו העמקה של אזורים מיטיבים על חשבון מיטיבים פחות. לדוגמה, גישה לרגשות חיוביים יותר לצד הרגשות השליליים, דימוי ותפיסה עצמית, אזורי קומפטנטיות על חשבון האין אונים (מידת אקטיביות או פאסיביות בעת האירוע) וכדומה.
בנוסף, מקטעים בעייתיים כמו תתי סיפורים דומיננטיים, מחשבות מעוותות הנוגעות למידת השליטה, רגשות אחריות ואשמה, יחסים קונפליקטואליים, זכרונות חודרניים שנחתמו והתקבעו – כל אלה מעובדים כדי לעבות ולתקן את הסיפור החלופי (תובל-משיח ופרידמן, 2004; Neimeyer et al., 2010).
באמצעות תהליך של זיהוי מחשבות ופרשנויות הגורמות למצוקה; עיבודן, הבנת המשמעויות הסובייקטיביות המיוחסת להן והמרתן בחשיבה מציאותית ומאוזנת יותר, ניתן יהיה לחולל תנועה מסוימת. למהול את הכאב, הצער, ההחמצה והאשמה גם בעוגנים וכוחות, ולהשפיע על ההתנהגות (פרי, 2008).
בכך המטופלים יכולים לבנות מחדש נרטיב עצמי קוהרנטי, המשלב את האובדן באופן בריא יותר. לצד העיסוק בכאב מתחוללת הכרה בסופיות המוות, אך גם במתן ביטוי לטוב הקיים. כך ניתן לאפשר לסיפור חייהם להתקדם גם בקווים חדשים (Neimeyer et al., 2010).
ייצוב המנעד הרגשי
האובדן כרוך בקשת של רגשות שליליים – כמו כאב, געגוע, החמצה, כעס, אשמה והאשמה. רגשות אלו שכיחים בתהליך האבל ועוצמתם היא זו המשתנה בחלוף הזמן. משימת הטיפול היא לווסת את העוצמה הרגשית (השלילית) ולאפשר הנכחה גם של רגשות חיוביים המותאמים לשגרת החיים, זאת כדי לאפשר חיים עם השכול.
ייצוב המנעד הרגשי יכול להיות מושג באמצעות שימוש באסטרטגיות קוגניטיביות מווסתות רגש ((Garnefski & Kraaij, 2006. דוגמא לכך הן אסטרטגיות של קבלה (הכרה בעובדה שהאירוע התרחש, בכך שלא ניתן לבטלו, הרגשות והמחשבות הנלווים אליו), הערכה מחודשת (מציאת משמעות חיובית עקיפה כלשהי הנובעת מהמצב ותהליך ההתמודדות), הצבת פרספקטיבה (התבוננות באירועים בהקשר רחב), מיקוד חיובי ותכנון קדימה (תהליך מחשבתי המסייע להתמודד עם גורמי לחץ על ידי תוכנית פעולה מעשית).
קשר עד: המשכיות הקשר עם הנפטר וקשרים נוספים
על פי תיאוריית הקשרים המתמשכים (Continuing Bonds; Klass et al., 1996), אנשים יכולים להמשיך את קשריהם הרגשיים ואת מערכת היחסים שלהם עם הנפטר, ואף מדובר בתהליך טבעי העשוי לספק נחמה לאדם השכול, לסייע לו או לה לווסת רגשות, להרגיע את חרדת הפרידה, להפחית מצוקה ולעודד הסתגלות בריאה.
כשר (2024) מציג תפיסה בדבר מעמד הנפטר בחייהם של בני האדם שנשארו אחריהם. מושג מרכזי בתפיסה הזאת הוא "נוכחות": נוכחות של המנוח נשארת בחיי האבל כל עוד הוא או היא שומרים עליה בחייהם. נוכחות זו היא דמותו של אותו אדם על מרכיבי נפשו השונים – בעיקר הרצונות, הרגשות והערכים – כפי שהתבטאו בדבריו, במעשיו ובאורחות חייו.
הנוכחות באה לידי ביטוי בחייהם של השארים במגוון רחב מאוד: במחשבותיהם על המנוח, ברגשותיהם ובמעשים שהם עושים בזיקה אליו. נוכחות זו מאפשרת לאבלים לשמור על הקשרים הנפשיים שהיו להם עם המנוח, כגון אהבה, גאווה, דוגמה אישית וכדומה, כמות שהם, עד כמה שאפשר. אבלים יכולים לבטא קשר עם הנפטר דרך דיבור והעלאת זיכרונות, התבוננות בתמונות, חיפוש ושמירת מידע ופריטים הקשורים בנפטר ועד קעקועי זיכרון (Attig, 1996 ;Keser & Isikli, 2022).
דרך נוספת לביטוי המשכיות הקשר עם הנפטר היא דרך הדמיון. למשל תחושה שמא שמעו או ראו את הנפטר לרגע; חלומות; דיבור אל הנפטר ותחושה של נוכחות מנחמת – שיתוף, בקשת השגחה והתייעצות (כשר, 2024). קשר מתמשך עשוי להתקיים גם באמצעות טקסים חילוניים או דתיים, הנצחה בעלת אופי לאומי או אישי לרבות הנצחה בין דורית כדוגמת שימוש בשם הנפטר והקמת דור המשך מזרעו. גם שימוש באמצעים אומנותיים לביטוי הכאב והקשר וגם פעילות למניעת מוות דומה, עיסוק במורשת, אימוץ ערכים וכדומה יהיו נתיבים של קשר מתמשך (כשר, 2024; Keser & Isikli, 2022; Klass, 2006).
קשרים מתמשכים מופנמים (קרי, קרבה פסיכולוגית לנוכחות הנפטר באמצעות פעולות רצוניות ומכוונות, הכוללות התבוננות, רפלקציה, היזכרות ותקשורת, ושבבסיסם המנוח מהווה בסיס בטוח מופנם) זוהו ואומתו כמשמעותיים להסתגלות חיובית לאבל ולצמיחה פוסט-טראומטית.
לעומת זאת, קשרים מתמשכים חיצוניים (קרי, קשר המבוסס על תלות בטקסים או באמצעים חיצוניים; חוויות בלתי רצוניות, בלתי נשלטות, לעיתים חודרניות; ראיית הנפטר כעדיין נוכח בעולם במובן של לשמוע או לראות אותו ביומיום; קשרים המאופיינים בהכחשה ותלות ועוסקים בקונפליקט הקשור לנסיבות המוות או לעסק לא פתור עם הנפטר) נמצאו קשורים למצוקה נפשית קלינית (Black et al., 2022).
למעשה, קשרים מתמשכים חיצוניים מהווים "דגל אדום", שכן הם לא מספקים לאבל את הנחמה המבוקשת, והם קשורים יותר למצוקה קלינית, לתסמינים טראומטיים ולחומרת תסמיני אבל ממושך (Black et al., 2021 ; Neimeyer ,2016).
המטפל מהווה שותף לתהליך העריכה מחדש של הייצוג המנטלי של הנפטר אצל האבל, מקשר חיצוני לקשר מופנם בעל נוכחות ומשמעות. בתהליך זה המטפל מאפשר ידע, לגיטימציה, עדות, שותפות בבריאת הדרך הייחודית למטופל; וכן ישקף ויטפל באופן מותאם אם וכאשר מתקיימים תסמינים של קשרים מתמשכים שאינם מסתגלים.
זאת ועוד, מעבר לקשרים המופנמים עם הנפטר, נמצא כי חיבורים עם בני משפחה, חברים וקבוצת השווים מאפשרים רשת תמיכה זמינה, רגשית ואיכותית, מקור לשותפות והבנה וכי הם יכולים לקדם צמיחה אישית (Gleeson et al., 2021). לפיכך המטפל יכול לתווך ולעודד חיבורים אלו.
מקיפאון לתפקוד
אובדן מלווה בתגובות גופניות, קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותיות, המשתנות מאדם לאדם על רצף הזמן, בהיקפן ובעוצמתן. תגובות ה"טייס האוטומטי", הדיסוציאציה או ה"זמן הקפוא" – מאפיינות מצבי איום והישרדות אחרים, ומהוות (בטווח הקצר) מנגנון בריא המאפשר הגנה בתוך טראומה. עם זאת בטווח הארוך, וללא אסטרטגיות יציאה מותאמות, מנגנונים אלה עשויים להוות גורמי סיכון לפיתוח PTSD ולסיבוך האבל (להד ואחרים, 2009).
אכן חלק מבני המשפחה השכולים מתקשים לצאת מהקיפאון, להתאושש ולשוב לתפקוד. הם חווים חוויה כאילו הם נדרשים ללמוד מחדש ללכת. היבט זה מופיע כעוגן מרכזי גם במודל הדו-מסלולי לאבל שפיתח רובין (Rubin, 1981), שבו מצוין כי לצד חשיבותו של הקשר לנפטר, יש לבחון גם את רמת התפקוד של המתאבל (בעיני עצמו ובעיני הסביבה, לפני האובדן ולאחריו). זאת במטרה להעריך את מידת המצוקה, הפגיעה בתחומי החיים השונים, ההתאוששות וההסתגלות.
המטרה במשימה זו בטיפול היא להחזיר את האבל לממדי זמן ומרחב ולסייע לו או לה להחליף אסטרטגיות של הימנעות, באסטרטגיות המקדמות הסתגלות ותנועה. בטווח הקצר פעולות של התנעה מחדש של האזור הרציונלי-תפעולי של המוח (מיקוד קשב, חשיבה שכלתנית, הפעלה בדרך יעילה ושחזור רצף אירועים) יסייעו בוויסות המצוקה, בהגברת המסוגלות התפקודית, ובהפחתת הסיכון לטראומטיזציה.
בטווח הממושך יותר עשויים לסייע עריכה של רשימת הימנעויות; פירוק של סיבות ההימנעות ובדיקת השפעתה בשדות החיים השונים; תכנון של אסטרטגיות התמודדות עם קושי, והתנסות מדורגת בחשיפה (בחדר הטיפולים, בנוכחות מלווה ובהמשך באופן עצמאי). מדובר בתהליך שנכון שיתקיים בצעדים קטנים (להד ואחרים, 2009).
הטעם, התקווה והמשמעות
אסטרטגיית התמודדות קוגניטיבית אקטיבית היא יצירת משמעות. תהליך זה מתאפיין בהתמרת המשמעויות בממדים התוך-אישי והבין-אישי, והוא מהווה תהליך עמוק, אקטיבי, תמידי וייחודי לכל אבל, שבדרכו האינדיבידואלית בורא לעצמו משמעויות אישיות לאובדן, לאבל ולחייו (Black et al., 2021; Neimeyer, 2006).
מציאת המשמעות עוברת דרך שאלות רבות, כגון: למה זה קרה? מה הסיבות לכך? מה אני יכול ללמוד ממה שקרה? איך חיי ישתנו מהיום? איך אמשיך את הקשר עם היקר לי שנפטר? אילו חוטים דקים מהפרק הקודם של חיי יסייעו לי כעת ויהיו נכונים עבורי גם עתה? מי אני אחרי שאיבדתי את האדם הקרוב לי? ועוד.
זהו תהליך של הרהור, הכולל חזרה שוב ושוב אל הדברים מתוך רצון להבין אותם, למצוא בהם היגיון, למצוא דרך להתמודד איתם ולתת להם משמעות. כך אפשר להחזיר את שיווי המשקל שאבד (לאופר, 2009).
תפקיד המטפל בחלק זה הוא להיות מנחה תומך לתהליך של יצירת המשמעות. כך למשל, כאשר האבל מגלה תחום מסוים המתקשר לאובדן ומגלם משמעות ותקווה, חשוב ללכוד אותו, לשקף אותו ולתת לו מקום. חשוב לציין כי הבניית משמעות לאובדן, כמו גם לחייו של האבל, היא תהליך אקטיבי ואישי, והמטפל מצופה לקדם את התהליך באמצעות שאלת שאלות, מבלי לכוון למשמעויות מעולמות התוכן שלו (ויצטום, 2004; (Neimeyer, 2001.
הברית הטיפולית והמצע הטיפולי – אנושי"ת
על מנת לקדם את השגת חמש המשימות התהליכיות (ריקמ"ה), רצוי שהברית הטיפולית והמצע לטיפול יאופיינו בקווים המנחים שיפורטו להלן (אנושי"ת).
אינטגרציה
מטרתו העיקרית של תהליך האבל היא הסתגלות לחיים עם האובדן. לכן מומלץ שהמטפל יסייע לאבל לעשות אינטגרציה בין המציאות או האובדן, לבין העצמי.
מטרה רחבה זו מושגת באמצעות כמה תהליכי משנה המתקיימים באופן מעגלי (ולא ליניארי), כגון שימור תחושת קוהרנטיות והמשכיות (בסיפור, בחיים, בקשר עם הנפטר); הפחתת תהליכים המסבכים את האבל; החזקת תחושות מנוגדות לכאורה – צער וגעגוע, חיבור לכוחות, תקווה וגיבוש תחושת משמעות מותאמת ( Janoff Bulman, 1992 ; Neimeyer, 2006).
המטפל מצופה להחזיק מטרה זו ואט אט לשקפה. כמו כן מומלץ להימנע מהטבעת פתולוגיה או שימוש בטיפול תרופתי היכן שלא נדרש, מתוך הכרה שמרבית התגובות לאובדן הן נורמליות.
נוכחות נדיבה – עמדת המטפל
מטפלים בשכולים משתמשים לא אחת בביטוי "תהליך ליווי" כאשר הם מתייחסים לטיפול באבל. ליווי כמוהו כמתן יד בכניסה למנהרה והליכה משותפת בדרך האפלה. גישוש אחר קרני אור של שמש מנחמת, מתן ביטחון ויציבות מסוימים בתוך מציאות כאוטית וכואבת, והענקת התחושה שהאדם אינו לבדו.
עם זאת, בהיבט זה חשובה ההבהרה כי לצורך תהליך הטיפול נדרש מהמטפל להיות בעל בסיס מקצועי יצוק, רחב ועמוק, היכול להיות בעמדה היונקת עקרונות מסוימים מהליווי הרוחני, בעיקר בחיבור הבינאישי ובהקשבה פעילה, אלו המסמלים את הנוכחות הנדיבה.
זאת ועוד, זהו קשר טיפולי שיש בו את האמונה שניתן לסייע על אף שאי אפשר לשנות את הנסיבות המצערות; קשר שיש בו התמסרות, התמדה, סבלנות והיעדר האצת תהליכים או שיפוטיות. תהליך שבו לנוכחות ולעדות (להיות עד) יש ערך רב (קוגן, 2023).
הקשר הטיפולי מאופיין גם בהנמכת המחיצות: חום אנושי, אינטימיות, אקטיביות, אותנטיות והדדיות מסוימת. מדובר באומנות של החזקת קצוות תוך איזון ביניהן. זהו קשר הכולל נגישות והימצאות לצד נגיעה בגבולות, כאב עז ורגשות קשים לצד רגשות רכים (חמלה עצמית, סליחה, קבלה, תקווה והודיה על הקיים). יש בו הכלה רגשית לצד הכוונה ומענים מעשיים, שימוש במודלים טיפוליים לצד גמישות והתאמה לסיפור האנושי, לצרכים, לערכים ולעולמו הפנימי של המטופל.
בנוסף, זהו קשר המקדם תפקוד וסדר יום של האבל, לצד חיבור לחלקים רוחניים העשויים להיות מקור השראה וכוח להתמודדות עם סבל או קשורים באלכימיה של הנשמות, סימנים והמשך הקשר עם הנפטר (בנטור ושולץ, 2017).
חשוב לזכור כי נדרשת מידה רבה של צניעות ושל סקרנות כלפי החוויה האינדיבידואלית, לצד ההבנה כי המטפל הוא זמני: דמות שהולכת ונמוגה ככול שהאבל לומד להתמודד עם האובדן.
ויסות רגשי
המודעות לרגש, לעוצמתו, למידת התאמתו למצב הנתון ולהשפעתו על מרחב ההתנהגויות והפתרונות, כמו גם למידה של יכולות לוויסות עצמי של רגשות, חשובים כאשר עוסקים בטראומה, באובדן ובשכול. תפקיד המטפל לסייע לאדם האבל לחוות את הרגשות בצורה מוגנת, בזמן ובקצב המתאימים ומתוך שליטה. זאת כדי לאפשר לאבל לחיות עם הרגשות בצורה נסבלת ויעילה (2020, .(Dunkley
על המטופל ללמוד ולתרגל את שלבי הוויסות הרגשי: היכולת לשים לב לרגש, לזהות את המצב הרגשי הנקודתי ואת עוצמתו, לשיים אותו ולבדוק האם עוצמת הרגש הנחווית מתאימה לעובדות. בנוסף, המטופל ילמד כיצד וויסות הרגש מוביל לנקיטת התנהגויות ופתרון בעיות יעילים יותר (ענבר-סבן, 2022; 2020, .(Dunkley
בנוסף, אפשר ללמד אסטרטגיות של השבת השליטה, של הקלה סומטית ושל שחרור תסמיני טראומה מהגוף (להד ואחרים, 2009; Rothchild, 2000).
שיום וגירוי
על אף העושר שהשפה מציעה, במצבי אובדן ושכול מתקיימת לעיתים התחושה שאין מילים מתאימות שיצליחו לבטא את עומק החוויה. לפיכך נדרשים כלים מתווכים שיאפשרו גירוי, שיום של ה"אין מילים" שחווית האובדן עשויה לייצר ( Neimeyer et al., 2006).
לצורך כך, ניתן להשתמש בתהליך הטיפולי בטכניקות נרטיביות כמו טקסטים (סיפורים, שירים, קטעי תפילה וכדומה); תמונות (של המשפחה, הנפטר, קלפים טיפוליים, גזרי עיתון, ציורים וכדומה); כתיבה אקספרסיבית (הספדים, מכתבים למנוח, מכתב להתראות, אני לאור האובדן מנקודת מבט חיצונית, כתיבה ביוגרפית המתעדת את חייהם המשותפים עם יקירם); שימוש בדימויים או בשפה מטאפורית ועוד ( Wagner et al., 2006).
ידע והדרכה פסיכו-חינוכית
המצע הטיפולי ראוי שיכלול ידע שיונגש על ידי המטפל על תהליך הטיפול, מידע פיזיולוגי והסברים אפשריים על סיבה ותוצאה בקשרים שבין רגש, מחשבה והתנהגות (Sarkhel et al., 2020). עם זאת, ידע אינו בהכרח מגודר לתהליכים הטיפוליים ו/או הרגשיים, והניסיון הקליני הראה כי בעבור רבים מהשכולים קיים צורך משמעותי בידע הקשור בחיי יקירם טרם המוות ועל אודות האירוע שבו מצא את מותו.
זאת ועוד, מתן הסבר פסיכו-חינוכי על התנועה הבריאה בין הקשר עם הנפטר לתפקוד, מאפשרת למבוגרים ולילדים כאחד, כלפי עצמם או כלפי בני המשפחה הנוספים, לאמוד היכן כל אחד ממוקם; ולעבד זאת בהיבטים של פערי תפיסה פנימית וחיצונית, השלכות, זרזים ומעכבים לתנועה גמישה. ההסבר מאפשר גם לגיטימציה לפעול ומצפן לקבלת החלטות, באופן המאפשר לשחרר ביקורת ורגשות אשם (ויצטום ואחרים, 2023 ; רובין ואחרים, 2016).
בהתבסס על הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, יתרונה של הפסיכו-הדרכה הוא בכך שהיא נוטעת תקווה בלב המטופל ומסייעת בהעלאת המוטיבציה להמשיך בטיפול על אף הכאב שהטיפול מעורר; העלאת ההבנה העצמית והבנת מושגים וטכניקות שיעלו במהלך הטיפול. בבסיס ההדרכה הפסיכו-חינוכית מתקיימת תפיסה של כבוד הדדי, אמון וטיפול "בגובה העיניים".
הדרכה – המתקיימת בראשית הטיפול ושזורה בהתאם לצורך במהלכו – דורשת מהמטפל להיות אקטיבי וגמיש, ומגלמת מפגש בין הידע הקליני והתיאורטי של המטפל והחובה להנגישם, לבין הסקרנות האנושית, והידע הייחודי למטופל על נפשו שלו ועל הקשיים האינדיבידואליים שעימם הוא מתמודד (Sarkhel et al., 2020).
תיאום ציפיות ותקווה
במהלך ליווי אנשים החיים עם שכול – בעיקר בסמוך לאירוע, עולה לא אחת אמביוולנטיות לטיפול ורגשות מעורבים סביב שינוי. הקושי להכיר בסופיות המוות, אמביוולנטיות הנוגעת לפרידה מעוצמות הכאב (האם המשמעות היא שכחה?), רגשות של אשמה, בגידה וכדומה – כולם הם חלק מההתלבטות סביב ההתערבות הטיפולית.
האבלים ניצבים בצומת דרכים דומיננטית של החלטה – האם להשתתף בחיים או לפרוש מהם? הם חווים חוסר אמון בתהליך (במה זה כבר יכול לעזור? האם משהו יכול להבין? האם משהו יכול לסייע?) ולצד זאת, קיים בהם גם גרעין של תקווה, ורצון למצוא נתיב נכון לשפר את איכות חייהם וחיי המשפחה ולחיות עם האובדן (ענבר-סבן, 2002;Snyder, 2002 ).
בשלבי הטיפול הראשוניים חשוב להתעכב ולברר: מהן סיבות ההגעה לטיפול, מה היו רוצים להפיק ממנו, היכן הם על רצף הבחירה בין שימור תחושות הצער לבין ההכרה כי השכול והכמיהה יהיו תמיד מנת חלקם לצד יצירת משמעות חדשה וכו'.
תיאום ציפיות הוא חלק אינטגרלי מהבחירה בטיפול, ועצם קיום הבירור אפשר שיעורר מוטיבציה לטיפול. בשלב זה לעיתים נדמה כי המטפל מחזיק את התקווה, וכל המשקל נח על כתפיו. המטפל נדרש להאמין, להתמיד, לשאת את המשא – עד שנוצר איזון הולם יותר (Snyder, 2002) .
תוצאות ההתערבות הרצויות - אח"ת
כאמור לעיל, תהליך האבל על פי נימאייר הוא תהליך אישי, ייחודי ואינטימי, על אף שמוות הוא אירוע אוניברסלי. זה אינו תהליך ש"נעשה לנו" – אלא אירוע שבו האבל צריך להיות אקטיבי ויש בידו אפשרות לבחור איך להתמודד ואיך להתאבל. בהתבסס על הריקמ"ה האנושי"ת, תוצאות ההתערבות מתכנסות לשלוש תוצאות בולטות (אח"ת).
איזונים
בהתבסס על כך שאירועי חיים שליליים, ובכללן אובדן ומוות, מערערים את הסטטוס קוו של הפרט, ומתוך ההבנה שהחיים שהיו לפני האובדן יהיו שונים מאלו שאחריו, תוצאה רצויה של ההתערבות היא מציאת איזונים.
האיזונים יכולים להיות חיצוניים או פנימיים. לדוגמה איזון חיצוני בין פרק הזמן המוקדש לעיסוק באובדן ובדרכי ההנצחה לבין פרק הזמן המוקדש לשיקום החיים ולהימנעות מעיסוק באובדן; איזון פנימי בין כאב, החמצה וצער לבין הוקרה, סיפוק ושביעות רצון. יצירת האיזונים נסמכת על המודל הדואלי שתואר לעיל.
חיזוק משמעויות
תוצאת התערבות זו מתבססת על תהליך הבניית משמעות לאובדן שצוין לעיל. חיזוק המשמעויות בחייו של האבל יתבטא ביכולת שלו להעריך מחדש את תחושת העצמי ואת זהותו, ולעצב את האמונות, הערכים ומטרותיו בחיים – כך שיקבלו משמעות שתאפשר לשלב את האובדן בנרטיב החיים המתמשך שלו.
הביטויים לתוצאה זו יופיעו במישור הקוגניטיבי – בתהליכים בסיסיים שתכליתם מחשבות אדפטיביות בהתייחס לאובדן, לנפטר ולחיים עם השכול.
כמו כן נצפה לראות גם תהליכים עמוקים וארוכי טווח יותר, שתכליתם היא ההבנה כי גם בשבר הקשה של אובדן אפשר להפיק משהו עקיף. זוהי אפשרות לצמיחה ולגדילה של אדם (לדוגמה, שינוי של סדרי עדיפויות בחיים, הבנה שהמוות מציאותי והחיים קצרים, עומק למשמעות היחסים שנשארו, ראייה עצמית חיובית ובעלת חוזק ועוד).
בהיבט הרגשי נצפה להפחתת תסמיני המצוקה (דיכאון, חרדה, כעס, אשמה והאשמה) ונוכחות מווסתת שלהם (עצב, סובלנות לכאב, כעס מתון מבוסס ראייה מציאותית); כמו גם יכולת לבטא רגשות חיובים.
בפן ההתנהגותי, המשמעות עשויה להתרחב לממדים בינאישיים וחברתיים, כך שנצפה כי העיסוק בהנצחה יהיה נוכח אך גם מווסת.
תפקוד
תוצאת התערבות רצויה בתהליך השכול היא שיפור בתפקוד. זו מתכתבת עם המסלול הביו-פסיכו- חברתי כפי שאוזכר לעיל. בסוף ההתערבות נצפה לראות הפחתת ביטויים גופניים הקשורים בטראומה – נשימה, תיאבון, שינה, מיניות והתנהגות מוכוונת בריאות.
בהיבט הפסיכולוגי נשאף לוויסות רגשי, ולהנכחה של קוגניציות אדפטיביות שבהן יש קבלה, הערכה מחודשת של החיים, משמעות, וכן הערכה עצמית תקינה.
בהיבט החברתי מצופה שנראה הרחבה של האינטראקציות הבינאישיות על פני ההצטמצמות או ההימנעות שאפיינה את תחילת התהליך, כמו גם מעורבות גדולה יותר במשימות החיים.
בחלק הבא נציג כיצד ניתן להשתמש במודל במצבים של אבל טראומטי, שבלט מאוד באירועי השביעי באוקטובר.
אבל טראומטי3
כאמור לעיל, ישנם מצבי אובדן הנובעים מאירועים טראומטיים, והמייצרים תהליך של אבל טראומטי שבו יש צורך לשלב התערבויות ממוקדות טראומה לצד התערבויות ממוקדות אבל (רובין ואחרים, 2016, מלקינסון ואחרים, 2024).
במקרים אלה, כדאי להתחיל את ההתערבות של ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת בביצוע השלבים המקדימים הבאים:
שלב א': הערכת המקרה והסיפור האישי, תוך התייחסות לתסמינים המכילים מרכיבים פוסט טראומטיים ותסמיני אבל (ויצטום, 2004). נתייחס לסיפור המוות, נבין האם האבל היה מעורב באופן אישי, אלו אובדנים הוא חווה ומה סוגם, ומהי דרגת הקרבה וטיב הקשר עם הנפטר. בנוסף נעריך את רמת הדחק ועוצמת האבל (מומלץ להשתמש שאלונים מתוקפים), האם יש טראומות ופסיכופתולוגיות קודמות, ומה רמת המשאבים והתמיכה הזמינה לאבל.
שלב ב': איזון ציר התפקוד יכלול התייחסות טיפולית לשינה, לאכילה ולטיפול תרופתי. בנוסף נשאף להפחית את המצוקה התסמינים דרך תיקוף, נרמול, השאלת כוחות אגו וניהול התסמינים.
מתן הכרה ברגשותיו של האדם כאמיתיים מאפשרת לאבל להרגיש מובן ומקובל (תיקוף), כמו גם לחוש שרגשות האבל שלו הם תגובה נורמלית כדי להפחית תחושות של בידוד או חריגות (נורמליזציה). בנוסף נסייע לחיזוק האגו של האדם באמצעות מתן תמיכה, ביטחון ועידוד בתהליך האבל (השאלת כוחות אגו).
לבסוף, ניהול התסמינים הנפשיים והפיזיים הקשורים לאבל יכול להיעשות דרך לימוד מיומנויות התמודדות או טכניקות שיעזרו לאדם האבל להרגיש טוב יותר.
נציין כי שלבים א' וב' מוטמעים בתוך שלב הפתיחה של מודל הטיפול. המעבר לשלב ג' מהווה חלק ממרכז הטיפול.
שלב ג': עבודה משולבת על ציר הטראומה וציר האבל, בסנכרון עם התפקוד של האדם תוך הקשבה להעדפותיו על איזה ציר לעבוד ומתי.
כדאי לבחון איפה חלקי הטראומה לא מאפשרים תהליכי עיבוד אבל ולהיפך. התערבויות ממוקדות טראומה כמו: Prolonged Exposure, Somatic Experiencing, שחזור נרטיבי, וEMDR, יכולות להשתלב בשלב זה תוך התאמת הפרקטיקה לצרכים הקליניים, לסגנון ולתרבות של המטופל.
בנוסף, מלקינסון ואחרים (2024) הציעו תוכנית התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לפי המודל הדו-מסלולי שחלקים ממנה רלוונטים לשלב ג' (להרחבה ניתן לקרוא באתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/....asp?id=4712).
הערות
- עו"ס (MS.W) , מומחית בתחומי טראומה, אובדן ושכול כראש מערך הנפגעים של צה"ל (אל"מ מיל') ובמרחב האזרחי. סטודנטית (קדם דוקטורט) בביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת אריאל.
- עו"ס (Ph.D.) פרופ' מן המניין, מטפלת וחוקרת בביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת אריאל.
- ניתן לפנות לכותבות על מנת לקבל מסמך הכולל גם התייחסות לטיפול באבל לא מוכר ואבל מטרים / מקדים, תפיסת המוות בקרב ילדים ועקרונות להתערבות משפחתית.
מקורות
וינוקור, מ. וודסברג, ח. (1996). פסיכותרפיה דינמית קצרת מועד לפי הגישה הפסיכו דינמית: טכניקות. בתוך: דסברג, ח,. דיקאן, א,. ושפלר, ג. (עורכים). פסיכותרפיה קצרת מועד. (37—52). ירושלים, מגנס.
ויצטום, א' (2004). נפש, אבל ושכול. תל אביב: משרד הביטחון.
ויצטום, א., מלקינסון, ר., ורובין, ש. (2023). השבת השחורה: טראומה, אובדן, ואבל טראומתי — על היום שהיה והיום שיהיה. שיחות, ל"ח, 15—17.
כשר, א. (2024). ספר הנוכחות: על המקום של בני אדם לאחר חייהם בלבבות של הנשארים אחריהם. כתר, עמותת יהורז.
לבל, א. (2013). אובדן לא מוקר – שכול אנטי הגמוני ומסגור מחודש של טראומה: חווית הקיפוח היחסי של משפחות נרצחי הטרור בישראל. בתוך: שנון-קליין, ה., קרייטלר, ש. וקרייטלר, מ. (עורכות): טנטולוגיה – מדעי האובדן, השכול והאבל: נושאים נבחרים (עמ' 207—243). חיפה: פרדס הוצאה לאור.
לאופר, א. (2009). צמיחה פוסט טראומטית: אשליה חיובית או דרך חדשה לבחינת התמודדות עם טראומה. חברה ורווחה, כ"ט(1), 63—84.
להד, מ., דורון, מ., איילון, ע., קפלנסקי, נ., לייקין, ד. (2009). דמיון כמרפא לטראומה נפשית: מודל SEE FAR CBT כניסיון למצוא הסבר חליפי לאפקטיביות של טיפול בפוסט טראומה באמצעות קלפים טיפוליים במציאות הפנטסטית. פסיכו אקטואליה, 5, 12—20 .
מלקינסון, ר. (2011). אבל מורכב. בתוך: מרום, צ., גלבוע שכטמן, א., מור, נ., מאיירס, י. (עורכים): טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים (עמ' 215- 235). תל אביב: הוצאת דיונון.
מלקינסון, ר., ויצטום., רובין,ש., מנביץ,א. (2024). התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לאחר אירועי ה-7 באוקטובר. פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/....asp?id=4712
ענבר-סבן, נ. (2022). מחול התודעה והנפש – מבט פסיכולוגי על תהליכי התפתחות אישית וחברתית. גלילי הוצאה לאור, ראשון לציון.
פכלר, ע. (2016). אבא בלי אבא: אהבה, אשמה ותיקון בחיי יתומים מאב. פרדס.
פרי, ט. (2008). טיפול פסיכודינמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי – שילוב אפשרי? שיחות, כ"ב(2), 135—142.
קוגן ק. (2022). כוחה המרפא של הסולידריות — מסע פילוסופי, ספרותי ופסיכואנליטי. ירושלים, כרמל .
רובין, ש., מלקינסון, ר., וויצטום, א. (2016). הפנים הרבות של האובדן והשכול. פרדס הוצאה לאור.
שלו, ר., בן אשר, ס. (2012). התמודדות של משפחות וילדים עם אובדן עמום במצבי נוכחות נפקדות של אחד ההורים. היעוץ החינוכי, יז. 52—66.
תובל-משיח, ר', ופרידמן, ש' (2004) התמודדות נרטיבית וקוגניטיבית עם טראומה. שיחות, י"ח(2), 147 – 155.
Attig, T. (1996). How we grieve: Relearning the world. Oxford University Press.
Bellet, B. W., Jones, P. J., Neimeyer, R. A., & McNally, R. J. (2018). Bereavement outcomes as causal systems: A network analysis of the co-occurrence of complicated grief and posttraumatic growth. Clinical Psychological Science, 6(6), 797–809. https://doi.org/10.1177/2167702618777454
Black, J., Belicki, K., Piro, R., & Hughes, H. (2021). Comforting versus distressing dreams of the deceased: Relations to grief, trauma, attachment, continuing bonds, and post-dream reactions. OMEGA – Journal of Death and Dying, 84(2), 525-550. https://doi.org/10.1177/0030222820903850
Black, J., Belicki, K., Emberley-Ralph, J., & McCann, A. (2022). Internalized versus externalized continuing bonds: Relations to grief, trauma, attachment, openness to experience, and posttraumatic growth. Death studies, 46(2), 399–414. https://doi.org/10.1080...2020.1737274
Boss, P. (1999). Ambiguous loss: Learning to live with unresolved grief. Cambridge, MA: Harvard University Press
Doka, K. J. (1989). Disenfranchised grief. In: K. J. Doka (Ed.), Disenfranchised grief: Recognizing hidden sorrow (pp. 3-11). Lexington Books.
Dunkley, C. (2020). Regulating emotion the DBT Way (1st ed.). Taylor and Francis. Retrieved from https://www.perlego.com...e-action-pdf
Foa, E.B., Doron, M. & Yadin, E. (2006), Prolonged exposure: Treatment manual for post-traumatic stress disorder (2nd ed.). Kiryat Shmona: CSPC. (Hebrew).
Garnefski, N., & Kraaij, V. (2006). Cognitive emotion regulation questionnaire - development of a short 18-item version (CERQ-short). Personality and Individual Differences, 41(6), 1045–1053. https://doi.org/10.1016....2006.04.010
Gleeson, A., Curran, D., Reeves, R., Dorahy, M. J., & Hanna, D. (2021). A meta-analytic review of the relationship between attachment styles and posttraumatic growth. Journal of Clinical Psychology, 77(7), 1521-1536. https://doi.org/10.1002/jclp.23156
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions. New York: Free Press.
Janoff-Bulman, R. (2006). Schema-Change Perspectives on Posttraumatic Growth. In L. G. Calhoun & R. G. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research & practice (pp. 81–99). Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Keser, E., & Işıklı, S. (2022). Investigation of the relationship between continuing bonds and adjustment after the death of a first‐degree family member by using the multidimensional continuing bonds scale. Journal of Clinical Psychology, 78(2), 218-232. https://doi.org/10.1002/jclp.23210
Killikelly, C., Merzhvynskaa, M., Zhou, N., Stelzer, E. M., Hyland, P., Rochae, J., Ben-Ezraf, M., & Maercker, A. (2021). Examination of the new ICD-11 prolonged grief disorder guidelines across five international samples. Clinical Psychology in Europe, 3(1), 1-16. https://doi.org/10.32872/cpe.4159
Klass, D. (2006). Continuing conversation about continuing bonds. Death Studies, 3(9), 843-858. https://doi.org/10.1080...180600886959
Klass, D., Silverman, P. R., & Nickman, S. L. (Eds.). (1996). Continuing bonds: New understandings of grief. Taylor & Francis.
Levine, P.A. (1997). Waking the tiger. Berkeley, CA: North Atlantic.
Malkinson, R, (2007). Cognitive Grief Therapy: Constructing a Rational Meaning to Life Following Loss. New York:W.W. Norton Publishers
Manevich, A., Yehene, E., & Rubin, S. S. (2023). A case for inclusion of disordered Non-Death Interpersonal Grief as an official diagnosis: rationale, challenges and opportunities. Frontiers in psychiatry, 14
Neimeyer, R. A. (2001). Reauthoring life narratives: Grief therapy as meaning reconstruction. Israel Journal of Psychiatry 38, 171-183.
Neimeyer, R. A. (2006). Complicated grief and the reconstruction of meaning: Conceptual and empirical contributions to a cognitive-constructivist model. Clinical Psychology: Science and Practice, 13(2), 141-145. https://doi.org/10.1111...2006.00016.x
Neimeyer, R. A. (2016). Meaning reconstruction in the wake of loss: Evolution of a research program. Behaviour Change, 33, 65-79. doi:10.1017/bec.2016.4
Neimeyer, R. A., Baldwin, S. A., & Gilles, J. (2006). Continuing bonds and reconstructing meaning: Mitigating complications in bereavement. Death Studies, 30(8), 715-738. https://doi.org/10.1080...180600848322.
Neimeyer, R. A., Burke, L. A., Mackay, M. M., & van Dyke Stringer, J. G. (2010). Grief therapy and the reconstruction of meaning: From principles to practice. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 73-83. doi:10.1007/s10879-009-9135-3
O’Connor, M. F. (2019). Grief: A brief history of research on how body, mind, and brain adapt. Psychosomatic Medicine, 81(8), 731-738. https://doi.org/10.1097...000000000717
Peri, T., Hasson-Ohayon, I., Garber, S., Tuval-Mashiach, R., & Boelen, P. A. (2016). Narrative reconstruction therapy for prolonged grief disorder—Rationale and case study. European Journal of Psycho-traumatology, 7(1),30687. https://doi.org/10.3402/ejpt.v7.30687
Prigerson, H. G., Kakarala, S., Gang, J., & Maciejewski, P. K. (2021). History and status of prolonged grief disorder as a psychiatric diagnosis. Annual Review of Clinical Psychology, 17, 109-126. https://doi.org/10.1146...81219-093600
Rando T.A (2000). Clinical Dimensions of Anticipatory Mourning: Theory and Practice in Working with the Dying, Their Loved Ones, and Their Caregivers. Research Press; Champaign, IL, USA: 2000
Rogalla, K.B (2020). Anticipatory grief, proactive coping, social support, and growth: exploring positive experiences of preparing for loss. Omega, 81(1),107-129. doi:10.1177/0030222818761461
Rothschild, B. (2000). The Body Remembers- The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York: W.W. Norton & Company
Rubin, S. (1981). A Two-Track Model of Bereavement: theory and application in research. The American Journal of Orthopsychiatry, 51(1), 101-109. doi:10.1111/j.1939-0025.1981.tb01352.x
Rubin S. S. (1999). The two-track model of bereavement: overview, retrospect, and prospect. Death Studies, 23(8), 681–714. https://doi.org/10.1080/074811899200731
Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2020). Traumatic Bereavements: Rebalancing the Relationship to the Deceased and the Death Story Using the Two-Track Model of Bereavement. Frontiers in Psychiatry, 11, 537596. https://doi.org/10.3389....2020.537596
Sarkhel, S., Singh, O. P., & Arora, M. (2020). Clinical Practice Guidelines for Psychoeducation in Psychiatric Disorders General Principles of Psychoeducation. Indian journal of psychiatry, 62(Suppl 2), S319–S323. https://doi.org/10.4103...iatry_780_19
Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2(2), 199-223
Snyder, C. R. (2002). Hope theory: Rainbows in the mind. Psychological Inquiry, 13, 249- 275.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23, 197-224.
Wagner, B., Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2006). Internet-based cognitive-behavioral therapy for complicated grief: A randomized controlled trial. Death Studies, 30, 429–453. https://doi.org/10.1080...600614385429
Walsh, F. (2020). Loss and resilience in the time of COVID-19: Meaning making, hope, and transcendence. Family Process, 59 (3), 898-911. https://doi.org/10.1111/famp.12588y
