"לכל אחד מהם שפה משלו ודרך משלו להגיד שלום"
תהליך סיום הטיפול לפי מודלים של טיפול קצר מועד
אבישי בן-שטרית
מבוא
עד לשנות ה-70' של המאה הקודמת מיעטו מטפלים להתייחס לנושא של סיום טיפול (Davies, 2005, 2009). מאז, באין ספור מאמרים וספרים בספרות על טיפול מגישות טיפוליות שונות, נכתבו המלצות רבות ביחס להתנהלותו של המטפל בשלב הסיום. ועדיין, בהכשרות טיפול נוטים להרחיב על כישורי הריאיון הרלוונטיים לתחילת הטיפול, ולהדגיש פחות את הכישורים הנדרשים לסיום ואת העקרונות שלפיהם יש לנהל את הסיום. כמו כן, רק מחקרים אמפיריים מעטים בדקו את ההתנהגות בפועל של מטפלים בסיום טיפול (Norcross et al., 2017).
לדברי דיוויס, פסיכואנליטיקאית התייחסותית, אנחנו עדיין יודעים יחסית מעט על תהליך הסיום (Davies, 2009). דיוויס מציעה שהמילה "סיום" היא שטוחה וחד-ממדית מכדי למצות את מה שהיא מתארת כ"מסע גבורה" של שתי נשמות אמיצות, שעברו תהליך עשיר, רב-ממדי וקשה (Davies, 2005). לכתוב על סיום, לדידה, פירושו לכתוב על הטרגדיה של "האהבה האנליטית" שנבנית בעמל רב, ושבשונה מאהבה רגילה – ידוע מראש שעליה להגיע לסיומה. דיוויס ואחרים מדגישים כי בסיום הטיפול המטפל צריך להיזהר שלא להיחוות כמפתה וכנוטש, ולא לעורר פגיעה נרקיסיסטית אצל המטופל (Davies ,2005, 2009; Vasquez et al., 2008). יש אף הטוענים, מסיבות דומות, שאל לו למטפל לסיים את הטיפול בלי הסכמת המטופל (Summers & Barber, 2010).
ואמנם, מכיוון שסיום הטיפול מושפע מתהליך הספרציה-אינדיווידואציה המתרחש בילדות המוקדמת, אובדן המטפל בסיום הטיפול יכול להוות טריגר להופעה מחודשת של טראומה מוקדמת ולעורר מחדש רגשות של זעם ואבל על פרידות ואובדנים ישנים. אולם דווקא בשל מאפיינים אלה של סיום הטיפול, יש הגורסים שתהליך הסיום עשוי לאפשר לעבד רגשות וחוויות אלה בטיפול (Mann, 1973). תפיסה זאת מאפיינת גישות של טיפול דינמי קצר מועד, המתוארות לעיתים גם כ"רגישות לזמן" (time sensitive).
מאמר זה עוסק בתהליך סיום הטיפול לפי כמה מודלים של טיפול קצר מועד, מתוך הנחה שלצד העידוד והטיפול של צורכי קשר ושייכות, על מטפלים להימנע מעידודה של תלות לא בריאה במטפל. אבות הטיפול הקצר מועד, אלכסנדר ופרנץ' (Alexander & French, 1946) ומאן (Mann, 1973), הזהירו שלעיתים טיפולים מתארכים בגלל צורכי התלות של המטפל, והזכירו שסיום נכון של הטיפול מעודד תפקוד עצמאי. בדומה, קאמינס מצא שמטופלים נשארים מעבר לצורך בטיפול, כמעין "ביטוח" המאשר שהסימפטומים לא יחזרו, וכן כיוון שלא רוצים לקלקל את הקשר עם המטפל, שלא שחררם באופן פורמלי (Cummings, 1977). עמדות אלה תואמות ממצאים מחקריים שהעלו כי מטופלים אשר חשו שהטיפול לא הסתיים בזמן, הגיבו ברגשות שליליים לסיום והיו פחות שבעי רצון מהטיפול (Roe, 2007).
המאמר מציג את תהליך סיום הטיפול לפי ה-EDT (Experiential Dynamic Therapy), מודל הטיפול הדינמי החווייתי, הרואה את סיום הטיפול כסופי. בנוסף, המאמר מתייחס למודל PCMOM (Primary Care Model of Medicine), שהוא מודל של טיפול קצר לסירוגין לאורך מעגלי החיים, כמקובל ברפואת המשפחה (Cummings & Sayama, 1995; Stadter, 2009).
מודל ה-EDT כולל בתוכו מספר גישות דינמיות חווייתיות ממוקדות רגש ורגישות לזמן, שהתפתחו משנות ה-60' של המאה העשרים והינן מבוססות מחקר (McCullough, 1997; Solbakken & Abbass, 2016). גישות ה-EDT, כמו גישות דינמיות אחרות, מניחות שפסיכופתולוגיה נגרמת בעקבות קושי לחוות או לבטא רגשות, כתגובה לפגיעה מוקדמת בהתקשרות. מטרות הטיפול, לפיכך כוללות סיוע לחוות ולבטא רגשות אדפטיביים בטיפול. חשיפת הרגשות בטיפול אינה משימה פשוטה, משום שהם מעוררים תגובה פובית (McCollough, 1997). גישות ה-EDT פיתחו כלי התערבות המסייעים לטפל בהגנות המונעות ביטוי של רגשות אדפטיביים, מתחילת הטיפול ועד סופו. שתיים מגישות ה-EDT, שבהן המאמר מתמקד הן, ה-ISTDP (Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy), כלומר טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד (Davanloo, 2000); וה-APT (Affect Phobia Therapy), המשלבת בין חלק מגישתו של דאבאנלו לבין תאוריית הלמידה (McCullough, 1997).
בחלק הראשון של המאמר מפורטות בהרחבה סיבות שיכולות לגרום לקושי בסיום טיפול. חלקי המאמר הבאים מתמקדים בשתי שאלות מרכזיות שסיום הטיפול מעלה (Della Selva, 1996): מתי מסיימים את הטיפול ואיך נכון לסיים את הטיפול.
קשיים צפויים בפרידה בסיום הטיפול
יחסים בין מטפל למטופל מערבים תלות, הדדיות ואוטונומיה, ומספקים אפשרות לחוות מחדש את הדפוסים שנוצרו בעבר ביחסי הורה-ילד. דרך ההזנה, הטיפוח והקשר הרגשי עם האם, התינוק מפתח תחושת עצמי וערך עצמי. לאור זאת, לאופן שבו הוא חווה את השינוי ההדרגתי במעבר מהתלות הטוטאלית באימו לתחושה של אוטונומיה, יש תפקיד חשוב ביחס לאופן שבו יחווה בעתיד שינויים, אובדנים וסיומים. בהתאם, סיומי טיפול מושפעים מתהליך הספרציה-אינדיווידואציה שהתרחש בילדות המוקדמת, ואובדן המטפל בסיום הטיפול עשוי להיות טריגר להופעה מחודשת של טראומה מוקדמת, זעם ואבל לא מעובדים (Mann, 1973).
גם כאשר המטופל עצמו מרגיש שהוא מוכן ורוצה לסיים את הטיפול, הסיום יכול להיחוות כדחייה ואכזבה, משום שחוויות דחייה מהעבר מחוּוטות במוח, ומאפילות לפעמים על החוויות המציאותיות העכשוויות עם המטפל. המפגש הרגשי המשמעותי בין המטופל למטפל עשוי לגרום למטופל להרגיש מרומה ולחוש שהמטפל פיתה אותו להיפתח ולהתקרב – ועכשיו עומד לעזוב אותו. דיוויס היטיבה לתאר ברגישות את פגיעותו הנרקיסיסטית של המטופל לקראת הסיום (Davies, 2005, 2009), שכמו שואל את המטפל: "מה עשיתי לא בסדר?", "מדוע אתה לא אוהב אותי יותר?", "האם אי פעם אהבת אותי באמת?", וכמו אומר לו – "בבקשה אל תעזוב אותי", "איזה טיפש הייתי שנתתי לעצמי לבטוח בך, להזדקק לך ולאהוב אותך".
תהליך הספרציה-אינדיווידואציה, והאבל הנלווה לו ביחס לפרידה, מתאפשר בעקבות ביטוי אסרטיבי של כעס, אשר יוצר גבול, וביטוי של צרכים ורצונות, אשר יוצר זהות. התהליך מתאפיין בחוויה דיאלקטית של מתח בין הצורך בשייכות, המתאפשר בעקבות ביטוי של אהבה ותשוקה כלפי האחר, לבין הצורך להיות אוטונומי (Safran, 2002) – שני צרכים המגדירים את האופי הדואלי של נפש האדם. הדיאלקטיקה בין הצרכים עשויה גם לעורר קונפליקטים בין-אישיים ותוך-אישיים – בחיים ובטיפול.
טראומת התקשרות, שיכולה להיגרם בשל פגיעה בהתקשרות בראשית החיים (Bowlby, 1982), עשויה לעורר רגשות של עצב וזעם, שתגובות ההורים כלפיהם עלולות לעורר אשמה וחרדה מוקצנים, ופיתוח הגנות המיועדות למנוע את חוויית האשמה והחרדה (Davanloo,1978). לכן, מטופלים רבים חווים את הצורך בשייכות ואת הצורך באוטונומיה כהפוכים (Blatt & Fonagy, 2008), ומוותרים על צורכי העצמי לטובת הקשר עם האחר – או לחילופין מוותרים על יחסים משמעותיים עם האחר על מנת לספק את צורכי העצמי. במהלך הטיפול המטופל לומד לקבל את צורכי השייכות והאינדיווידואציה בצורה קונסטרוקטיבית, בלי לוותר על אחד מהם (Safran, 2002).
סיום הטיפול עונה מצד אחד על הצורך בספרציה-אינדיווידואציה, אך מאידך גיסא, אובדן האהבה המתלווה לכל סוף של יחסים מאיים על הצורך בשייכות, ומעורר עצב. הדיאלקטיקה בין הצורך בשייכות לצורך באוטונומיה משפיעה על אופי הקשיים בסיום הטיפול: מטופלים הנוטים יותר לצורך באוטונומיה יגיבו לאפשרות הסיום בקונפרונטציה ותוקפנות, וייטו לסיים את הטיפול בטרם עת. לעומתם, מטופלים שאצלם הצורך בשייכות חזק יותר ייטו לדחות את סיום הטיפול ויגיבו באופן יותר חרד, תלותי וצייתני כדי שהאחר – הנתפס כהכרחי לביטחונם – יסכים לטפל בהם.
כאמור, סיום טיפול עלול לעורר רגשות של תסכול, אכזבה, עצב וכעס אפילו כשהמטופל יוזם את הסיום (Mann, 1973; Davanloo, 1978; Malan, 1979;McCollough, 2003, ועוד). מאן מציע שרגשות אלו לא יכלו להיחוות ולבוא לידי ביטוי בזמן שהתרחשו בעבר, מכיוון שעוררו ועדיין מעוררים חרדת נטישה (Mann, 1973). מסיבות דומות, מטופלים עלולים להימנע מלהביע אותם גם בסיום הטיפול. לשם כך הם נעזרים במנגנוני הגנה כהדחקה, הכחשה, רציונליזציה ומנגנונים נוספים. כדי להימנע מלחוות את העצב והכעס על אובדן המטפל, מטופלים לקראת סיום טיפול נוטים להתנהגויות הבאות (Bauer & Kobos, 1993):
- העלאת בעיות חדשות, רגרסיה, חוסר אונים או מו"מ וכחני תוקפני על מנת להאריך את הטיפול;
- ניסיון להקדים את סיום הטיפול בעקבות היעלמות הסימפטומים;
- אי הגעה לפגישת הסיום;
- כעס על המטפל;
- הקטנה של הישגי הטיפול באמצעות טענות על כך שהיה שטחי, או על כך שהשיפור היה פונקציה של זמן, או שהושג בזכות אירוע חיצוני או קשר אחר;
- אידאליזציה מוגזמת של הישגי הטיפול – הן כהגנה מפני כעס הקשור באובדן, והן דרך לגייס תגובות חיוביות מהמטפל.
סאמרס וברבר מציינים שהקונפליקט הפסיכודינמי של המטופל משתקף בכל תחומי החיים, ובכללם גם בסיום הטיפול (Summers & Barber, 2010). הם מציעים כי הכרת הדרכים האופייניות שבהן מטופלים שונים עשויים להגיב לסיום, יכולה לאפשר למטפל להיערך טוב יותר לסיום. הם מפרטים את התגובות הצפויות אצל מטופלים עם הפרעות שונות או במצבים שונים:
- מטופל נוירוטי צפוי להגיב לסיום בחרדה דיכאונית, המתבטאת באבל מוקצן. הוא ירגיש אשם על כך שהמטפל יוצא לחופש. מטופלים אלה חושבים שהמטפל מציע להם לסיים את הטיפול כי לדעתו הם לא מספיק טובים, תובעניים או מעייפים.
- אצל מטופל דיכאוני, הסיום יכול לעורר תחושה של אובדן אמיתי, הקשור הן להיבטים מציאותיים של אובדן היחסים והן לאובדנים ישנים שסיום הטיפול עשוי לגרות. תהליך זה מעורר עצב, יחד עם אשמה וביקורת עצמית קשה ואכזרית. כמו כן מתעורר חשש שהדיכאון יחזור לאחר סיום הטיפול. חשוב שהמטפל יקבל את העצב, ויסייע בהפחתה של הפגיעות לנטישה ושל הנטייה לביקורת עצמית.
- אצל מטופל אובססיבי, הסיום עלול להיחוות כשליטה של המטפל בדרך שהטיפול יסתיים. תחושה כזאת עשויה לעורר כעס שיגרום לאשמה, לצורך בענישה עצמית ולשימוש בהגנות אובססיביות, על מנת לשלוט בכעס. המטפל צריך לסייע למטופל לחוות טווח רחב של רגשות, לסייע להגביר סבילות וקבלה של רגשות חיוביים ושליליים וכן לסייע להפחית את רמת האשמה שגורמת לענישה עצמית ולשימוש בהגנות אובססיביות.
- מטופל הסובל מפחדי נטישה צפוי לחוות את הסיום והפרידה כאובדן אמיתי, כמו שילד מאבד את הוריו, ולחוות תהליכי אבל. מומלץ שהמטפל יעודד את המטופל לשרטט תמונה יציבה ואינטגרטיבית של העצמי והאחר, להכיל רגשות תוקפניים, לפתח יכולת להיות יעיל ופעיל מחוץ לטיפול, וכן להבין צרכים ורגשות (לפתח מנטליזציה).
- מטופל הסובל מפאניקה צפוי לחוות את הסיום כמי שסובל מפחדי נטישה, ויגיב בפאניקה על מנת לגרום למטפל להרגיש אשם ולמנוע את הפרידה. המטפל צריך לעזור למטופל לזהות את הקונפליקט הפנימי שלו ביחס לתלות ולכעס. עלייה באסרטיביות וביכולת לשאת עצמאות מסייעת להתמודד עם תגובת הפאניקה.
- מטופל הסובל מערך עצמי נמוך צפוי לפרש את הסיום כדחייה. המטפל צריך לסייע לו לבנות דימוי עצמי חיובי ומדויק יותר ולהגביר את יכולתו לשאת פגיעות בתוך מערכת יחסים.
- מטופל שעבר טראומה ביחסים צפוי לתפוס את המטפל בסיום כמעניש, או כמי שעומד בצד ולא אכפתי, כמו מי שממנו המטופל נפגע בעבר. המטפל צריך לסייע בהעצמת המטופל, ולהגביר עוד יותר את תחושת הביטחון במערכת היחסים בינו למטופל. כמו כן, עליו לסייע בהפחתה של האשמה עצמית, של תחושת המטופל שהפרידה קרתה באשמתו, שהוא ראוי לכאב וסבל, ושהוא לא יכול ולא צריך לנסות להגן על עצמו.
- אצל מטופלים שסיום טיפול נכפה עליהם שוב ושוב, נושא הפרידה הופך קשה לדיבור. כאשר הם נשארים באותו מוסד, הם מפתחים העברה מוסדית, יוצרים התקשרות למוסד ולא למטפל, ובכך מגנים על עצמם מפני אכזבות ואובדנים שחוו עם מטפלים שעזבו (למשל בעקבות סיום ההתמחות של המטפל).
גם מאפייני האישיות משפיעים על התגובה לסיום. בודמן וגורמן מתארים תגובות אופייניות של מטופלים עם הפרעות אישיות בסיום הטיפול (Budman & Gurman, 1988):
- מטופל עם הפרעת אישיות תלותית צפוי לחוות את הסיום באופן לא מודע כאובדן של עצמו. כמו כן הוא עלול לחשוש שהשגת עצמאות וקומפטנטיות תגרום לכך שמטפל ינטוש אותו. על מנת לעזור לו, יש לדבר על הסיום מוקדם ובאופן חוזר. המטפל צריך לסרב להארכת הטיפול, וכדאי שיציע סיום הדרגתי מיוזמתו, ולא ייגרר לבקשות להאריך את הטיפול מצד המטופל. מומלץ שהמטפל יהיה ערני לתגובות העברת-נגד שיכולות לגרום לו להאריך את הטיפול בעקבות תחינות המטופל. כאשר המטפל שוקל לאפשר למטופל לחזור לטיפול, מומלץ לאפשר קודם למטופל להתנסות ולהתמודד לבדו לתקופה של 3-6 חודשים.
- אצל מטופל עם הפרעת אישיות גבולית, הסיום והפרידה גורמים לכאב גדול, ולכן המטופל נוטה להתנהגויות מניפולטיביות כדי להכחיש ולמנוע את הסיום, כמו איום בהתאבדות, או התנהגויות רגרסיביות הגורמות להארכת הפגישות, ליצירת פגישות טיפוליות דחופות שלא לפי הרוטינה וציפייה להתארגנות מיוחדת של המטפל עבורו. הגבולי יגיב בחרדה פרנואידית או בהתעוררות של חרדת נטישה חריפה. הוא חווה כל פרידה, אפילו זמנית (למשל חופשה), כהתקפה לא אחראית של המטפל, המעוררת זעם ופחד מהזעם. המחברים סבורים שהעבודה על הסיום צריכה להיות חלק מהטיפול לכל אורכו. יש מטופלים שלא באים לפגישה האחרונה, כדי להימנע מהתמודדות עם המתח שנוצר בסיום ובפרידה. המחברים ממליצים להתקשר למטופל ולקיים את הפגישה, על מנת לשנות את דפוס ההימנעות מסיום שהמטופל רגיל לו.
- אצל מטופל עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית, הסיום של הטיפול עשוי לסמל את הפגיעה הנרקיסיסטית שהובילה לטיפול, ולשחזר אותה. המטופל עלול לסגת שוב להגנות פרימיטיביות כמו השלכה, פיצול וזעם כתגובה לעלייה בחרדה, בעקבות האובדן של המטפל. הנסיגה עלולה להתבטא באיחורים, חיסורים, או ברצון לסיים מוקדם בהפתעה, בלי לעבד את הרגשות בסיום. הנרקיסיסט לא יבטא כל רגש כלפי פרידות זמניות וסיומים. לצורך כך, הוא יגייס את העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי ואת ההגנות כנגד תלות, ויקטין את ערכו של המטפל (Clarkin et al., 2007). פירוש התגובות כקשורות לפגיעה שלו עשוי לעזור למטופל להבינן ולשלוט בהן. כמו כן, יש להכין את המטופל לרגשות האמביוולנטיים שעלול להרגיש כלפי המטפל, לאחר הסיום. תגובות אלו הינן שכיחות, והמטפל צריך להבהיר למטופל שרגשות האשמה או הבושה קשורים באופן טבעי לאכזבה מהסיום של הטיפול (Lawrence, 1982).
על אף שהכעס של המטופל יכול לערער את תחושת המטפל שהוא מועיל וקומפטנטי, המטפל צריך לעודד את המטופל לחוות ולבטא את העצב והכעס הקשורים באובדן הכרוך בפרידה. מטרת הסיום החדש אינה לספק למטופל מה שלא קיבל בעבר, אלא לסייע לשאת את כל האכזבה והזעם שנחווה בעבר ובהווה, כולל ביחס למגבלות הטיפול. החוויה הרגשית המתקנת נוצרת משום שהמטופל אינו לבד כבעבר, אלא עם מישהו שמוכן לשאת ביחד איתו את כל הרגשות שהפרידה מעוררת. פושה מדגישה את חשיבות העמדה הטיפולית של חמלה של המטפל, המכילה את בדידותו של המטופל, שנאלץ לחוות לבד בילדותו רגשות אינטנסיביים קשים (Fosha, 2009). הפעם המטפל נשאר עם המטופל גם עם הכעס, העצב והחרדה שמתעוררת. חוויה זאת מסייעת לוותר על כמיהות בלתי נסבלות לקבל הזנה אין סופית או פיצוי. היא מקלה על היכולת ליהנות ממה שמספק וזמין בהווה, ומאפשרת סיום חדש (Malan, 1979).
בנוסף לתגובות הרגשיות של המטופל לסיום, חווית הפרידה עלולה להציף גם את המטפל ברגשות קשים ולא מעובדים (Mann, 1973; Summers & Barber, 2010). מאן טוען שקשה ללמד מתמחים להתמודד עם פרידה (Mann, 1973). דיוויס, ברגישותה יוצאת הדופן, מתארת גם את הכאב הנורמאלי של המטפל הכרוך בפרידה מהמטופל (Davies, 2005, 2009). גם גאבארד מציין שמטפלים צריכים להסתגל ליחסים מקצועיים שיש בהם אובדן קבוע (Gabbard, 2005).
ההצפה הרגשית שמעורר הסיום עלולה לגרום למטפל להאריך את הטיפול באופן לא מודע ולהזיק למטופל. בספרות אפשר למצוא תיאור של כמה תגובות העברת-נגד שיכולות לגרום להארכת הטיפול: קשיים פיננסיים של המטפל, קושי של המטפל לוותר על אהבתו של המטופל, חוסר ביטחון של המטפל ביחס ליכולת שלו לסייע למטופל (Gabbard, 2009), וכן צורך נרקיסיסטי או פרפקציוניסטי של המטפל, המצפה להישגים מושלמים של הטיפול (Bauer & Kobos,1978).
בספרות זוהו גם תגובות העברת-נגד שיכולות לגרום לסיום מוקדם של הטיפול: כעס על המטופל שלא מתנהג באופן תלותי ולא מבקש להאריך את הטיפול, הימנעות מוחלטת של המטפל מעיבוד הפרידה, או עיסוק בה אך ורק ברמה הקוגניטיבית (Bauer & Kobos,1978), לחץ של הסופר-אגו הגורם למטפל להרגיש שהוא מנצל את המטופל, וחוסר ביטחון של המטפל ביחס ליכולת שלו לסייע למטופל (Gabbard, 2009).
סיום כפוי, כמו למשל סיום טיפול בעקבות סיום התמחות, עלול לעורר במטפל רגשות אשמה על כך שעוזב את המטופל, והוא עלול לדחות את ההודעה למטופל על הסיום, כדי להימנע מאכזבתו וכעסו של המטופל. בספרות מוצגות מספר המלצות פרקטיות לניהול סיום כפוי של מתמחים (Summers & Barber, 2010): (1) מתן התראה מראש על סיום הטיפול, כ-3-6 חודשים לפני הסיום; (2) הימנעות משיתוף מהיר מדי של המטופל בסיבות הספציפיות לסיום, על מנת לעורר את השיח ולגרות את הרגשות הנלווים לסיום; (3) שיתוף פעולה אקטיבי ביחס לתוכניות המעבר למטפל אחר, וכן סיפוק תמיכה ועידוד המטופל לגבי ההמשך; (4) קבלת סיוע בהדרכה ביחס לסיום בתדירות גבוהה.
עיתוי סיום הטיפול
מאמר זה יוצא מנקודת הנחה שעיתוי סיום הטיפול והקריטריונים לקביעת מועד הסיום קשורים הדוקות בתפיסות ביחס למטרות הטיפול (Summers & Barber, 2010). ההבדל המרכזי בין הגישות קצרות המועד המוצגות בו ביחס לעיתוי סיום הטיפול הוא היחס לאפשרות של החלמה סופית בטיפול.
כפי שיורחב מייד, חלק מהגישות המוצגות במאמר קושרות את מועד סיום הטיפול לעיתוי הצפוי של החלמה. פרויד, לעומת זאת, סבר שמטרת הטיפול הינה להפוך את הסבל של המטופל לסבל נסבל, "אומללות רגילה" ולא להעלימו לגמרי (Freud, 1914). במאמרו "אנליזה סופית ואין סופית", פרויד העלה את השאלה האם ניתן לדבר על "סיום טבעי" לטיפול (Freud, 1937). לדעתו, יש תמיד מה לעשות בטיפול, ובבחירת מועד לסיום יש מרכיב שרירותי. זאת אולי הסיבה לכך שהוא לא תיאר קריטריונים ברורים לשאלה מתי ואיך מסיימים את הטיפול (Summers & Barber, 2010).
גם גאבארד, בהמשך לפרויד, סבור שאף שהפסיכואנליזה נותנת לאדם כלים להתמודד עם חייו, פחדיו והסימפטומים שלו, הציפייה להחלמה מלאה היא מיתולוגיה פסיכואנליטית שאינה משקפת את המציאות בקליניקה (Gabbard, 2009). יחד עם זאת, גאבארד סבור שעיתוי סיום הטיפול וצורתו תלויים בגישה התיאורטית של המטפל ומושפעת מהעמדה הטיפולית שלו. גישות קצרות מועד, כמו אלה שמוצגות במאמר זה, קושרות את משך הטיפול הקצר יחסית או המוגבל בזמן לצורך לסייע למטופל להיות פחות תלותי במטפל. הן נבדלות זו מזו גם במידה שבה הן תופסות את סיום הטיפול כסיום מוחלט.
עיתוי סיום הטיפול לפי גישת ISTDP
בשונה מגישתו של פרויד (ומטפלים רבים אחרים), שכאמור לא האמין ברעיון של טיפול שמסתיים בהחלמה מלאה, מטפלי ISTDP דנים בסיום הטיפול אל מול יעדים המתוארים במונחי החלמה מלאה (Solbakken & Abbass, 2016; Osimo, 2022). דאבאנלו סבר שהמדד האולטימטיבי של הצלחת הטיפול הוא הצלחה של המטופל להתמודד עם סערות החיים, ללא רגרסיה ובלי עזרת המטפל (Davanloo, 1978). בעקבות דאבאנלו, דלה סלבה מגדירה החלמה מלאה כמצב שבו כל ההגנות הפתולוגיות והסימפטומים הוחלפו בהתנהגות בריאה, וסבורה ששינויים אלו אכן אפשריים בטיפול דינמי קצר מועד בן 40 פגישות, גם אצל מטופלים עם מספר מוקדים כרוניים (Malan & Della Selva, 2007).
דאבאנלו כתב יחסית מעט על עיתוי תהליך הסיום, אך תלמידיו התייחסו לכך באופן מפורט (Della Selva, 1996; Abbass, 2011; Ten Have-De Labije & Neborsky, 2012; Kuhn, 2014). אבאס מתאר שלושה סימנים המעידים על כך שאפשר להתחיל את תהליך הסיום (Abbass, 2011): הסימן הראשון הוא שהבעיות שבגללן המטופל הגיע לטיפול השתנו באופן ניכר. השאיפה היא שכל הסימפטומים יוחלפו בהתנהגויות בריאות ותתעורר תחייה מחודשת וויטליות, כך שכל מטופל יפעל בהתאם לרמת התפקוד הכי גבוהה שלו (Wampold, 2015). הסימן השני הוא שחלו שינויים לטובה בתפקוד המטופל מעבר לסיבות הפנייה – ביחס לעבודה, אהבה, הנאה, התייחסות לעצמי ולאחר עם חמלה וכבוד, יכולת לשים גבולות מתאימים ולהתמודד עם המורכבות של החיים. הסימן השלישי הוא שהמטופל מבין כיצד הטיפול סייע לו להשתנות, ומפתח יכולת לתצפית עצמית העוזרת לו להבין את המקורות לקשייו, וכן כיצד להתמודד איתם.
תלמידים אחרים של דאבאנלו מתייחסים גם לסימנים המצביעים על התחזקות של כוחות האגו מול הסופר-אגו הפתולוגי, המתבטאים בהפסקה של ההזדהות עם הסופר-אגו המעניש (Ten Have-De Labije & Neborsky, 2012). הם מקשרים את עיתוי הסיום לשלב שבו המטופל מצליח להבחין בין השלכותיו את הסופר אגו המעניש שלו על המטפל, לבין המטפל במציאות. תהליך זה מתאפשר לדבריהם בעקבות הפנמת ה"אהבה האנליטית" של המטפל. המטופל מזדהה ומפנים את הסופר-אגו האדפטיבי של המטפל, אשר הופך באופן הדרגתי לייצוג פנימי של המטפל (Wachtel, 1993). תהליך זה מאפשר שינוי באיכות ההפנמות ההוריות וכן ביכולת של המטופל לדאוג לעצמו (Della Selva, 1996). בעקבות כך, הוא לא רק בעל תובנה לגבי מצבים קונפליקטואליים, אלא יכול להדוף את הופעתם של אובייקטים מופנמים רעים במצבים של אובדן ואכזבה, ולבחור בהתקשרות, אהבה ותשוקה (Davies, 2009). מטופל כזה יכול לדוגמא להגיד: "כיום, אם אני מתחיל לתעב את עצמי [פעולה של סופר אגו מעניש], אני פשוט מפסיק את זה. אני סוף סוף רואה את זה כמאוד הרסני וזה לא אני". הפנמה המטפל גם מקלה על תהליכי הפרידה, משום שהמטופל הפנים את המטפל, כפי שקורה בתהליך התפתחותי תקין. כך, מי שחווה טראומת התקשרות סוף סוף לא מרגיש שהוא נשלט על ידי העבר הטראומתי שלו (Herman, 1992).
עיתוי סיום הטיפול לפי גישת APT
גישת APT (McCullough, 1997) ממוקמת על הרצף שבין ISTDP כגישה דינמית מסורתית קצרת מועד לבין מודל רפואת המשפחה. מצד אחד, היא אינה מציעה טיפול לסירוגין לאורך כל החיים, ולטיפול בה יש סיום מוגדר. מצד שני, היא לא מתארת טיפול שבסופו נפתרים כל קשיי המטופל. בניגוד לדאבאנלו, מק'קולו סבורה שלא משנה כמה עבודה נעשה בתוך הטיפול, השינויים המשמעותיים באופי (character) יכולים להתרחש רק ביחסי אהבה קבועים ומתמשכים עם בן/בת זוג. לפיכך, המטרה בטיפול אינה לפתור לגמרי את הקשיים, אלא רק להתניע את תהליך הריפוי, ולתת למטופל כלים במהירות האפשרית עבורו כך שיוכל להמשיך ולגדול בתוך מערכת יחסים מחוץ לטיפול. בעקבות כך, מק'קולו מאפשרת להתחיל לסיים את הטיפול כאשר מתמלאים שני תנאים: כאשר ההתנהגויות הבעייתיות המרכזיות השתנו באופן משמעותי, וכאשר המטופל מרגיש שהוא יכול להמשיך לבדו את ההתמודדות עם קשייו.
מק'קולו מבהירה למטופל שהטיפול יהיה קצר, אך לא קובעת מראש את מועד הסיום (McCullough et al., 2003). היא מסבירה שבקביעת מועד הסיום המטפל צריך לבדוק האם מטרות הטיפול המרכזיות הושגו, והאם יש מטרות שעדיין צריך לטפל בהן. מטרות הטיפול לפי גישתה קשורות להנחה שסבל נפשי נגרם מפוביה כלפי רגשות אדפטיביים (הנחה המשותפת לכל מטפלי הEDT-), ובעיקר כעס, עצב, קרבה ואינטימיות, ויחס חיובי לעצמי. הטיפול חותר לאפשר למטופל להכיר ברגשות האדפטיביים, לחוות אותם, להכילם ולתת להם ביטוי, לשפר את יכולתו לחמול על עצמו ועל האחר (תחת הנטייה להתקפה עצמית או על האחר) ולהוביל לאיזון בריא בין אוטונומיה והתקשרות.
מק'קולו בודקת את השינויים בתפקוד לקראת סיום הטיפול בעזרת השאלות הבאות, אשר מסייעות לה להחליט האם ומתי להציע למטופל סיום טיפול (McCullough et al., 2003):
- האם המטופל יכול לבטא בתוך הטיפול רגשות אדפטיביים באופן אדפטיבי? לדוגמא, כדי לבדוק יכולת לבטא כעס, המטפלת שואלת: "מה הרגשת כלפיי היום כשאיחרתי?"
- האם המטופל יכול לבטא מחוץ לטיפול רגשות אדפטיביים באופן אדפטיבי? לדוגמא, כדי לבדוק יכולת לבטא רכות/קרבה, המטפלת שואלת: "באת לטיפול כי היה לך קשה לבטא רכות כלפי בן זוגך. איך את מרגישה אתו עכשיו, לעומת איך שהרגשת כשבאת?"
- עד כמה ההגנות השתנו? האם יש ירידה בכמות, בסוג ובאינטנסיביות של ההגנות? לדוגמא, המטפלת שואלת: "פעם חייכת כשהיית עצובה, האם עדיין כך את נוהגת?". כאשר המטופל מתקשה עדיין לוותר על ההגנות, מק'קולו מציעה למטפל לומר לו באופן אמפתי שאולי קשה לו מדי עכשיו להמשיך את הטיפול, וממליצה לחזור לטיפול כשתהיה לו מוטיבציה גבוהה יותר.
- האם המטופל מסוגל להיות בקשר מספק, שיש בו נתינה וקבלה?
- האם המטופלת מסוגלת לקבל יותר בקלות חיבה, הערכה, מחמאה, מבלי להדוף אותה בחשדנות?
- האם תחושת העצמי והאחר של המטופל אדפטיבית יותר? לדוגמא, המטפלת שואלת: "האם אתה פחות קשה עם עצמך ועם האחר, כפי שנהגת להגיב כשנעשית טעות?"
- האם המטופלת מסוגלת לבטא רצונות וצרכים שבעבר נמנעה מלבטא?
- האם המטופל עובד בעבודה פרודוקטיבית ומספקת?
בנוסף להתרשמות הכללית שמופקת משאלות אלה, מק'קולו נעזרת בממצאים משאלון ה-PAC (Psychotherapy Assessment Checklist) (ראה www.affectphobia.org). שאלון זה ממולא על-ידי המטופל בראשית הטיפול לצורך איתור מוקדים טיפוליים, וממולא שוב כאשר עולה התרשמות כללית שניתן לסיים את הטיפול, כך שנעשית השוואה בין הדירוג של כל סעיף בשתי הפעמים (McCullough et al., 2003).
אופן סיום הטיפול
אופן סיום הטיפול לפי גישת ISTDP
לפי דאבאנלו, על אף שסיום הטיפול מעורר עצב וכעס, עיבוד רגשות אלו בסיום לא צפוי להיות מסובך, יוצא דופן או קשה יותר מאשר השלבים הקודמים (Davanloo, 1978). עמדה זאת תואמת את אזהרתו של מאלאן מהפיכת הסיום לעיקרון מכונן בטיפול (Malan, 1979), ונעוצה בכך שגישת ISTDP מתמקדת כבר מתחילת הטיפול בעיבוד הקונפליקט התוך-נפשי. מן ההתחלה, המטפל בגישה זאת נוקט עמדה אקטיבית לא מתפשרת כנגד ההגנות וההתנגדות, וחוזר ומפרש את דפוסי ההתנהגות בהעברה. עיקר המאמץ ב-ISTDP נעשה כבר מהפגישה הראשונה, שהינה קריטית (Aafjes-van Doorn et al., 2014).
ההתערבויות שמציע דאבאנלו הן עוצמתיות, ומטרתן לסייע למטופל להתמודד עם ההגנות כדי לאפשר תגובות רגשיות בעוצמה הכי גבוהה שלהם. הן כוללות טכניקה רדיקלית ומקורית לעבוד עם ההגנות בעזרת לחץ, קלריפיקציה, איתגור וקונפרונטציה (Frederickson, 2013, 2020; Abbass, 2015). תהליך זה מאפשר לחשוף כבר מתחילת הטיפול רגשות כעס/זעם רצחני כלפי המטפל ורגשות עצב, ולווסת את החרדה והאשמה שהם מעוררים, באופן שמאפשר שינויים ברמת האופי ולא רק ברמת הסימפטומים (Abbass, 2015).
בסיום הטיפול ב-ISTDP, אפוא, המטופל כבר רגיל לבטא רגשות אלה ולא צפוי להימנע מהם מחשש לפגיעה ברית הטיפולית. כאשר הטיפול בהגנות חושף את רגשות המטופל בסיום, דאבאנלו מציע למטפל לפרש כיצד הרגשות הקשורים לחוויית הפרידה והאובדן נקשרים לקונפליקטים הגרעיניים שבגללם המטופל בא לטיפול. לדוגמא: "את נמנעת לסיים את הטיפול כדי לא להרגיש את העצב שלך המתעורר בפרידה, משום שאמך לא יכלה לשאת את העצב שלך ונטשה אותך".
בנוסף לעבודה הטכנית על ההגנות והחרדות, חשובה מאוד העמדה האופטימית של המטפל בכוחותיו של המטופל. מתחילת הטיפול מבהיר המטפל למטופל שהטיפול יהיה קצר (סך הכול 40 פגישות), מבלי לציין תאריך ספציפי לסיום. כך מבטא המטפל ביטחון ביכולת של המטופל לשאת את האובדן באופן מסתגל, ועמדה זאת משפיעה בצורה חיובית על תגובת המטופל לסיום, ומעודדת אותו להימנע מתלות (Della Selva, 2017).
לדעת דאבאנלו, מספיקות בדרך כלל בין פגישה אחת לשתיים לעיבוד הרגשות בסיום, והוא ממליץ על סיום שנעשה בבת אחת לאחר עיבוד הרגשות, ולא באופן הדרגתי. לדידו, לקראת הסיום, המטופלים צפויים לתפקד היטב ולהיות בעלי תובנה מעמיקה של קשייהם, ולכן צפוי שנושא סיום הטיפול יעלה באופן טבעי. ואמנם, הניסיון של דאבאנלו מלמד כי בסיום הטיפול, המטופלים בדרך כלל מדווחים על מעט עצב בעקבות הפרידה, ועל תחושה חגיגית של גאווה עצמית על כך שהם הצליחו לשנות את חייהם (Davanloo, 1978). במקרים של מטופלים בעלי אגו שברירי ומנגנוני הגנה פרימיטיביים הסובלים מחרדות גבוהות (Abbass,2015), או מטופלים שחוו אובדנים טראומטיים מוקדמים, מומלץ על פרק סיום של עד חמש פגישות.
אופן סיום הטיפול לפי גישת APT
כמו דאבאנלו, מק'קולו מציעה להבהיר למטופל כבר בתחילת התהליך שהטיפול יהיה קצר מועד (מ-3 פגישות עבור נוירוטים ועד שנה וחצי למטופלים עם הפרעות אישיות מקלסתר C), וכמוהו היא לא נוקבת מועד ספציפי לסיום. עם זאת, ההבדלים בין גישתה לגישתו של דאבאנלו גוזרים כמה הבדלים משמעותיים ביחסם לסיום – וביניהם היחס השונה למשך הטיפול: טיפול בגישת APT ארוך יחסית (עד שנה וחצי) לעומת טיפול בגישת ISTDP, שאורך כ-40 פגישות.
אמנם מק'קולו, בדומה לדאבאנלו, מציעה להתמקד בטיפול בהגנות, ורואה את השינוי שמתרחש בטיפול כתוצר של תהליך הדה-סנסיטיזציה כלפי רגשות שיש כלפיהם פוביה (חרדה, אשמה ובושה). עם זאת, בעוד שגישתו של דאבאנלו מציפה בחרדה, הגישה של מק'קולו מתמקדת בוויסות החרדה. בניגוד לדאבאנלו, שרואה בהגנות רק את "אויב" השינוי, מק'קולו סבורה כמו קוהוט שהגנות הן הדרך הטובה ביותר שבה המטופל יכול היה להתמודד עם המציאות. לכן היא מסייעת למטופל לזהות גם את הרווחים של השימוש בהגנות, לצד המחירים של השימוש בהם. כחלק מכך, היא מציעה למטפלים לנסות ליצור יחסים אמיתיים אמפתיים חמלים עם המטופל, ולעודד אותו לוותר על ההגנות, לבטא את הרגשות האדפטיביים ולווסת את הרגשות החוסמים, תוך עידוד לשיתוף פעולה וללא שימוש בקונפרונטציה.
תפיסות אלה של APT מתבטאות גם ביחס לסיום. מק'קולו מציעה כי לקראת הסיום על המטפל לחקור את רגשותיו של המטופל ביחס למטפל ולעצמו, ולעודד רגשות של אכזבה, כעס ועצב. לדוגמא, ביחס לעצב המטפלת יכולה לשאול: "האם תוכל לומר מה יהיה הכי חסר לך מהיחסים איתי?" ביחס לאכזבה וכעס: "אנו מתקרבים לסיום הטיפול. בוא נבדוק את הפלוסים והמינוסים שהיו בטיפול. הייתי רוצה לדעת האם הטיפול עזר לך ובמה? לא פחות חשוב, הייתי רוצה לדעת מה רצית ולא קיבלת ממני?".
הבדל משמעותי נוסף בין שתי הגישות הוא הטלת הספק של מק'קולו באפשרות להחלמה מלאה בעזרת הטיפול. לאור זאת, היא מציעה להתחיל את הסיום ברגע שמתחיל שינוי משמעותי. לדוגמא, מטפלת יכולה לומר למטופל: "באת לטיפול עקב קושי באסרטיביות, והתחזקת. מה אתה מרגיש ביחס לסיום הטיפול, או ביחס לאפשרות להקטין את תדירות המפגשים ביננו?".
העובדה שהטיפול יכול להסתיים ברגע שמתחיל שינוי משמעותי, יכולה לעורר אכזבה מהישגי הטיפול. מק'קולו מדגישה שחשוב שהמטפל יכיל את האכזבה ויביע חרטה אמיתית, אם טענות המטופל ביחס ליעילות הטיפול יהיו מוצדקות. לדבריה, אם הכעס או הביקורת מבוטאים בזעם, כנראה שזה ביטוי הגנתי המכסה על רגשות של דחייה ונטישה, שיש צורך לעבד. מטפל יכול לומר, לדוגמא: "אין שום קשר שהוא מושלם, ולכן אני תוהה האם יש דברים שציפית ולא הצלחת לקבל ממני? האם הרגשת שפגעתי בך במהלך הפגישות? כיצד הייתי יכולה להיות מועילה יותר עבורך?" (McCollough, 2003).
החשיבות שמק'קולו מקנה להכרה של האכזבה של המטופל מתוצאות הטיפול עולה בקנה אחד עם עמדת גישות נוספות לטיפול קצר (Safran, 2002). כך, לפי ספרן, האמפתיה של המטפל למשאלות ולצרכים שהמטופל נאלץ להימנע מהם בעבר היא קריטית, ועוזרת לו לקבלם כלגיטימיים. כמו כן, האמפתיה לאכזבה של המטופל מהמטפל שלא סיפק את הצרכים באופן מלא, יכולה לעזור למטופל לקבל את מגבלות האחר (המטפל וההורה), ולהתחיל לוותר על המרדף אחרי מטרה אידיאלית שלא ניתנת להשגה. לשם כך, המטפל צריך לוותר על הצורך שלו להיות אומניפוטנטי ועל השאיפות הנרקיסיסטיות לגרום לתוצאות טיפוליות אידיאליות. בנוסף לעידוד רגשות שליליים, מק'קולו מעודדת גם ביטוי אותנטי של רגשות חיוביים של המטופל כלפי המטפל וכלפי עצמו (McCollough, 2003). היא מעודדת את המטופל והמטפל להסכים לשאת את הפוביה מלבטא ולקבל רגשות חיוביים אלו. מטפלת יכולה לומר, לדוגמא: "עברנו יחד דרך ארוכה. מה אתה מרגיש כלפיך וכלפיי, כשאתה מסתכל אחורה ביחס להישגים שהשגנו?".
הבדל נוסף של גישת APT מגישת ISTDP הוא היחס למיידיות של הסיום. בעוד אצל דאבאנלו הסיום הוא חד וחלק, מק'קולו ממליצה על סיום הדרגתי (כפי שהציעו גם אלכסנדר ופרנץ'; Alexander & French, 1946), במיוחד עם מטופלים שסבלו מאובדן כבד מאוד או מנטישה. ברגע שהמטופל והמטפל הסכימו על סיום הטיפול, היא ממליצה לרווח לאט לאט את הפגישות – לפגישה אחת לשבועיים, לחודש, לחודשיים, לשלושה וכדומה. לדבריה, תהליך כזה מאפשר העצמה של הישגי הטיפול, עד שהמטופל יוכל להתמיד בשינויים בכוחותיו הוא, וכן מקל על הרגשות המתעוררים בסיום מידי.
בשנה הראשונה לאחר הסיום היא ממליצה לערוך "מפגשי תגבור" (booster sessions), במיוחד עבור מטופלים שעברו שינוי דרמטי מהיר, לפי הצורך ותוך הגבלת כמותם למינימום ההכרחי, כדי למנוע רגרסיה. היא מתארת פגישות אלו כפגישות טיפוליות רגילות.
הקלה על הפרידה בתהליך הסיום
לשיטתה של מק'קולו, ההחלטה על מועד הסיום צריכה להיעשות תוך שיתוף פעולה בין המטפל למטופל (McCollough, 1997). בכך היא מצטרפת לעמדתם של מטפלים רבים אחרים (Roe, 2007; Summers & Barber, 2010), לעומת אחרים, הגורסים כי על המטפל להודיע למטופל מראש על תאריך סיום הטיפול (Mann, 1973; Safran, 2002). גאבארד טוען שרצונו של מטופל לסיים את הטיפול הוא לגיטימי, גם אם המטרה של המטופל שונה ומצומצמת יותר מזו של המטפל (Gabbard, 2009).
בנוסף לשיתוף המטופל בהחלטה וההדרגתיות של הסיום, מספר המלצות אחרות של מק'קולו יכולות להקל על האתגרים בסיום הטיפול:
א. הצבעה על השינויים שהמטופל עבר וייחוסם למאמציו של המטופל: מק'קולו מציעה לבחון כל עשר פגישות האם חלו שינויים ובמה. שינויים שמזוהים מצביעים על התחזקות האגו של המטופל, וכאשר המטפל מצביע עליהם, הוא מסייע למטופל לחזק את האופטימיות שלו שיכול להתמודד עם אתגרי החיים בעתיד בעצמו (McCullough et al., 2003; Osimo & Stein, 2012).
ב. הצבעה על גורמי השינוי: כמו דאבאנלו, מק'קולו סבורה שחשוב שהמטופל יידע לא רק מה השתנה, אלא גם מה גרם לשינויים. הבנת הגורמים המוטיבציוניים שמתחת לדפוסי ההתנהגות הבעייתיים שלו, יכולה לסייע למטופל להמשיך לתחזק את ההתקדמות בעתיד. מטופל יכול לדוגמא לשתף את הבנתו כך: "הראית לי שאני משליך את הביקורת שלי כלפי עצמי על האחר. לאט לאט הפסקתי את זה". לפי מק'קולו, לפני שהמטופל מסיים את הטיפול הוא צריך להיות מודע להגנות שלו ביחס לרגשות, להיות מצויד בכלים להמשיך לעבוד עם ההגנות, ולחוש ביטחון ביכולת שלו להמשיך את העבודה לבד.
ג. הכנה לקשיים עתידיים ולצורך בהמשך עבודה עצמאית: לקראת סיום, מק'קולו ממליצה להכין את המטופלים לכך שהשינוי שהושג אינו ליניארי, שצפוי שיהיו להם נסיגות וכישלונות. לדוגמא, מטפלת יכולה לומר למטופל: "בוא נעבור על קשריך המרכזיים, ונבדוק אילו קשיים עלולים להתעורר עם כל אחד מהם בעקבות השינויים שעברת". מק'קולו אף מציעה להזמין לטיפול את בן/בת הזוג, או כל דמות משמעותית אחרת, מתוך הנחה שאם בן/בת הזוג יהיו שותפים לשינוי, השינוי ימשיך (McCullough ,2003). ברוח דומה, יש המציעים לברר עם המטופל כיצד ההתקדמות בטיפול יכולה להתפתח גם לאחר שהטיפול יסתיים (Juul et al., 2020).
ד. מציאת תחליף לאובדן היחסים הטיפוליים: מק'קולו ממליצה לסייע למטופל לבנות רשת תמיכה תחליפית לטיפול (McCullough, 2003). מטפלת יכול לומר, לדוגמא: "סיפרת לי שאתה מרגיש קרוב אלי. למי עוד בחייך אתה מרגיש כך או אפילו יותר? בוא נבדוק מי מתעניין, אכפתי, חם כלפייך? או מי יכול להציע לך כמה היבטים של טיפול, אפילו אם לא את כל ההיבטים?". מעניין לציין שבטיפול בגישת המנטליזציה מבררים כבר מתחילת הטיפול מי האנשים בסביבה הטבעית של המטופל שיכולים לתמוך בו ולסייע לתמוך בקשרים אלו (Juul et al., 2020).
עוד המלצה שאפשר למצוא בספרות הטיפולית שנועדה לסייע להקל על הסיום, היא בירור לגבי חוויות פרידה מעברו של המטופל. מאלאן ממליץ לברר לפני הסיום כיצד הוריו של המטופל הגיבו במצבי פרידה, על מנת להבטיח שהסיום ימנע טראומה חוזרת ויאפשר חוויה רגשית מתקנת (Malan, 1979). אחרים מציעים למטפלים לנסות לזהות כבר מתחילת הטיפול את התגובות של המטופל לסיומים ולאובדנים, ולברר כיצד הן מסייעות לנבא את תגובתו הצפויה כשהטיפול יתקרב לסיום (Karterud & Kongerslev, 2019). בדומה, גישת ה-TFP (Transference Focused Psychotherapy, טיפול ממוקד העברה) מציעה לבדוק כיצד המטופל מגיב רגשית לפרידות קצרות כמו חופשת המטפל, מחלתו או לאחר סופי שבוע, ורואה בהן כמנבאות את תגובותיו לסיום הטיפול, וכמספקות הזדמנות לעבד תגובה זאת לאורך כל הטיפול (Clarkin et al., 2007). כמו כן, ניתן להיעזר בידע על הקשר בין אבחנות לבין תגובות צפויות בסיום הטיפול, כפי שמוצע בספרות (Budman & Gurman, 1988; Summers & Barber, 2010; ראו פירוט לעיל, בחלק על קשיים צפויים בפרידה בסיום הטיפול).
סיום ללא סוף: סיום הטיפול לפי מודל PCMOM
בעוד שדאבאנלו מציע פרידה קצרה, ומק'קולו מציעה להקל על הפרידה במגוון דרכים, מודל רפואת המשפחה בטיפול הנפשי מציע דרך אחרת, העוקפת את ההתמודדות עם קשיי הפרידה. מודל רפואת המשפחה בטיפול הנפשי רואה את הבעיות של המטופלים ככרוניות, ולכן מצטרף לתפיסת הרעיון של החלמה טוטאלית כלא מציאותי. מוביליו מלינים על כך שהטיפול הנפשי המסורתי הוא התחום היחיד ברפואה שבו למטפל ולמטופל יש הזדמנות אחת בלבד – מצב שיוצר לחץ על המטפל והמטופל ומאריך את הטיפול.
תחת זאת, מודל רפואת המשפחה מציע שכל טיפול מסתיים זמנית, לאחר שנפתרה הבעיה המצומצמת שבגללה פנה המטופל. הגישות של טיפול נפשי במודל רפואת המשפחה ממליצות להגדיר את מוקד הטיפול או מטרותיו באופן מצומצם, הקשור לקושי של המטופל ב"כאן ועכשיו", ומתבטא בקושי התפתחותי או בקושי הקשור במצבי חיים חולפים.
הפרידה במודל זה היא זמנית: לאחר תום תקופת טיפול קצרה, הטיפול עם אותו מטפל עשוי להתחדש לזמן קצר, עם התעוררות של אותה הבעיה עם הקשר אחר, או בעיות נוספות (Summers & Barber, 2010). מאחר והטיפול במודל זה נמשך לאורך החיים, הפרידות אינן טעונות רגשית, ולכן הגישות השונות בו לא מקדישות תשומת לב רבה לאופן הפרידה, אלא רק לעיתוי הפרידות (בהיותן גישות של טיפול קצר מועד).
המודל יוצא מנקודת ההנחה, המבוססת בממצאי מחקרים, לפיה מטופלים רבים חוזרים בפועל לטיפול. כך למשל, סקר שנערך בין מטופלים שעברו פסיכואנליזה מלאה מוצלחת הראה ששני שליש מהם חזרו להתייעצות בתוך שלוש שנים מאז שסיימו את הטיפול (Budman & Gurman, 1988). נראה שמטופלים רבים חוזרים לטיפול מספר פעמים לאורך החיים, כדי להמשיך את תהליך הגדילה. במחקר אורך שבדק אלפי מטופלים לאורך 30 שנים נמצא ש-85% מהמטופלים בחרו לבוא לסירוגין לטיפול קצר שכלל בממוצע תשע פגישות ולכל היותר 15 פגישות, 10% נזקקו לכ-100 פגישות, ו-5% נזקקו להגיע לטיפול לכל אורך החיים בתדירות של פגישה אחת בשניים-שלושה חודשים (Cummings et al., 1995).
הגישות של טיפול נפשי במודל רפואת המשפחה נבדלות ביניהן במוטיבציה להצעת טיפול מוגבל בזמן. כך לדוגמא סטדטר, כמו מטפלים רבים, סבור שרוב המטופלים בעלי הפרעות אישיות זקוקים דווקא לטיפול ארוך. הוא מציין שבפועל הם מקבלים רק טיפול קצר, משום שהדינמיקה הספציפית של הפרעות אישיות גורמת לקושי להחזיק קשר לאורך זמן ולקושי להתמקד באופן עקבי בנושאים שהוגדרו כמוקד הטיפול (Messer & Warren, 1995), וכן מפני שרק מעט אנשים מוכנים להשקיע זמן וכסף בטיפול ארוך (Stadter, 2009). לכן, בגישת Serial Short Therapy, המשלבת טיפול דינמי והתערבויות נוספות, סטדטר מציע בלית ברירה מודל טיפולי קצר מועד למטופלים בעלי הפרעות אישיות. לעומת זאת, בגישת Brief Intermittent Psychotherapy Through the Life Cycle, המציעה טיפול אקלקטי ספציפי לבעיה, קאמינס וסיאמה מציעים מודל טיפולי קצר מועד מתוך אמונה בסיסית מלכתחילה בנחיצותו של מודל מוגבל בזמן (Cummings & Sayama, 1995).
סטדטר, שגישתו Serial Short Therapy מושפעת מגישת יחסי אובייקט וממטפלים דינמיים קצרי מועד כמו דאבאנלו, מציע סדרה של טיפולים דינמיים קצרי מועד לאורך החיים, המתמקדים במוקד הדינמי שמתחת לסיבת הפניה הסימפטומטית (Stadter, 2009). המוקד הדינמי משמש כמגדלור לאורך הטיפולים הקצרים, ומלווה את הטיפולים לכל אורך החיים. המטפל רואה במפגש הנוכחי רק חלק מתהליך של שינוי גדול יותר, שעשוי לכלול אפיזודות של טיפולים דינמיים קצרי מועד במהלך החיים.
בנוסף לעיסוק במוקד טיפולי דינמי, רכיב טיפולי חשוב בגישתו של סטדטר הוא החוויה הרגשית המתקנת (Alexander & French, 1946), שמעניקה למטופל סיומת חדשה טובה ביחס לחוויה ישנה. רכיב זה, המתמקד ביחסי ההעברה, מתבטא בכך שהמטפל מתייחס למטופל אחרת ממה שהמטופל ציפה בעקבות היחסים שלו עם הוריו. כך הוא מסייע לו להאמין שייתכנו סוגי קשרים אחרים ולחוות עצמו אחרת – לדוגמא: כשווה, או כזכאי.
כאשר המיקוד הוא ביחסי ההעברה, הפרידה מהמטפל בסיום הטיפול יכולה לעורר רגשות הקשורים לפרידות בשלב מוקדם בחיים. עם זאת, לשיטתו של סטדטר, כאשר למטופל כוחות אגו מוגבלים יש צורך להשתמש יותר בהתערבויות תומכות ולא בהתערבויות החושפות את הרגשות. בהתערבויות תומכות, המוקד עוסק בקשיים של המטופל מחוץ לטיפול, וההשפעה הטיפולית אינה דרך התובנה – אלא דרך הפנמה של המטפל כהורה נעים, מקבל, מכיל וסובלני למצבים הרגשיים של המטופל. בהתערבויות כאלה המטפל מעודד, תומך ומפתח יחסים חמים חיוביים, בונה אמון, זמין רגשית, מכיל, מעצים את הערך העצמי, מסייע בהפחתת החרדה מתוך עמדה אמפטית מאשרת. המטפל נעזר גם בחינוך פסיכולוגי, ייעוץ, מודלינג והגדרה מחדש. במקרים כאלה, סיום הטיפול משמעו אובדן של מקור תמיכה וסיפוק, ולכן ההתייחסות לרגשות בסיום הטיפול היא תגובה נורמאלית וצפויה (McCollough, 2003).
סטדטר מביא כדוגמא טיפול קצר מועד סדרתי במטופל סכיזואיד, שהגיע בעקבות מחשבות אובדניות מעשיות, אך התברר שמתחת לסימפטום המוצג שכנה חרדה גבוהה, שהפתרון לה מבחינתו היה לשים קץ לחייו. המטפל והמטופל נפגשו לחמש יחידות של 20, 10, 3, 5 ו-12 פגישות רצופות שביניהן היו הפסקות – סך הכול חמישים פגישות לאורך שמונה שנים. המוקד הדינמי עסק בקונפליקט שנגע ליחסים בין-אישיים, ובמיוחד קושי לתת אמון ופחד שישלטו עליו ושהוא יאבד את עצמו – פחדים שנוצרו בצל גדילתו כילד לאב שתלטן מאוד. כחלק מהחוויה הרגשית המתקנת לשתלטנות של האב, המטופל הוא שהחליט על כמה פגישות יתקיימו בכל יחידה והמטפל קיבל זאת על אף שההחלטה הייתה בניגוד לנקודת מבטו, וכך סייע לו להתמודד עם החרדה שיאבד את עצמו בתוך קשר.
בגישת Brief Intermittent Psychotherapy Through the Life Cycle, קאמינס וסיאמה מציעים מודל טיפולי קצר מועד שונה, המתקיים גם הוא לסירוגין לאורך מעגלי החיים (Cummings & Sayama, 1995). גישתם מתבססת על שלושה עקרונות: (1) הטיפול מתמקד בבעיה המוצהרת (ולא בגורם הדינמי שמתחתיו); (2) הטיפול מופסק על-ידי המטפל ולא מסתיים סופית כשהבעיה המוצהרת נפתרה; ו-(3) המטפל מעודד את המטופל לחזור לטיפול במידה והוא נתקל בקושי, או במצבי משבר התפתחותיים לאורך החיים. כל משבר אחרי הטיפול הראשוני דורש מספר פגישות מועט, ללא קשר למידת חומרת המשבר. גישה זאת מושפעת מתפיסת ההתפתחות לאורך החיים של אריק אריקסון, ומגישת הטיפול האסטרטגי של מילטון אריקסון.
קאמינס וסיאמה מדגישים את חשיבות ההערכה לתכנון ההתערבות, על מנת להבין את סיבת הפנייה בעיתוי המסוים שבו נעשתה, ובתוך כך את המוטיבציה האמיתית של המטופל – כולל המוטיבציה הלא מודעת ו"החוזה הסמוי". לדוגמא, מטופל שסובל מזה שנים מאלכוהוליזם יכול להגיע לטיפול בפועל כדי שאשתו לא תזרוק אותו מהבית, וכאילו אומר למטפל באופן לא מודע "אתה תפתור את הבעיות שלי מבלי שאצטרך לשנות דבר". לדבריהם, אם המטופל לא מסכים להתמודד עם הבעיה שיצרה את האלכוהוליזם, המטפל צריך לסרב להמשך טיפול.
קאמינס וסיאמה מציעים גישה אינטגרטיבית אקלקטית, העושה שימוש בהתערבויות שונות מגישות טיפוליות שונות המותאמות לבעיה הספציפית (Lazarus, 2005). לדבריהם, ההתערבויות הכי יצירתיות הן אלה שלא נלחמות בהגנות, אלא משתמשות בהתנגדות לשינוי בשירות הגדילה, כפי שמשתמשים בכוחו של היריב על מנת לנצחו. תהליך זה פותח את מעגל הקסמים של רגשות, מחשבות והתנהגות הגורמים לפרט להגיב למציאות באופן לא בוגר, כפי שלמד בעבר. הם מציעים גם לתת למטופל מהפגישה הראשונה ואילך שיעורי בית משמעותיים. קאמינס וסיאמה רואים במטופל את האחראי על התקדמותו, ואת המטפל רק כזרז של התהליך, ולטענתם תפיסה זאת מקטינה את ההעברה השלילית.
קאמינס וסיאמה מביאים כדוגמא טיפול באישה שחייה עם גבר שאינו מתפרנס ולא מסייע בעבודות הבית החלו להיות בלתי נסבלים עבורה. בחוזה המוצהר היא באה לטיפול כדי לקבל סיוע להיפרד ממנו. ההערכה העלתה שהיא בעלת ערך עצמי נמוך, ומאוד לא אוהבת את עצמה, ושבאופן לא מודע היא בטוחה שבן זוגה הוא האדם היחיד שראוי לה ושבלעדיו תחווה בדידות נצחית איומה. ב"חוזה הסמוי" היא בעצם אומרת: "תעזור לי להפוך לאהובה יותר, כך שירצה להשיג עבודה ויהיו לנו יחסים טובים" לכן, ניסיון המטפל לפעול בהתאם לחוזה המוצהר יגרום לה להתנגד, ובמקום זאת עליו לתת לה שיעורי בית פרדוקסליים – לפעול בהתאם לערך העצמי הנמוך שלה. המטפל אמר למטופלת שהוא עדיין לא משוכנע שעשתה כל מה שאפשר כדי לגרום לו לאהוב אותה, וביקש שתעשה לשם כך שלושה דברים שמעולם לא עשתה. בפגישה הבאה סיפרה שזה לא יצר את השינוי שקיוותה. בתגובה המטפל אמר: "אני עדיין לא משוכנע שעשית כל מה שאפשר כדי לגרום לו לאהוב אותך", וביקש שתעשה עוד שלושה דברים שלא עשתה מעולם שיגרמו לו לאהוב אותה. קאמינס וסיאמה טוענים שלא פגשו אישה שלא עזבה את בן זוגה אחרי שלוש פגישות עם שיעורי בית כאלה. לדבריהם, המטופלת הבינה באופן חווייתי שאינה יכולה לשנות את בן זוגה, ועזבה אותו. לאחר מכן, סבבים נוספים של הטיפול סייעו לה לפתח את הערך העצמי שלה ואת היכולת להיות עצמאית.
לגישת Brief Intermittent Psychotherapy Through the Life Cycle כמה יתרונות מרכזיים, ובראשם יעילותה הטיפולית והכלכלית, שכן מספר הפגישות הכולל הוא מועט. בנוסף, הגישה משחררת את המטפל מהאידיאל של החלמה טוטאלית ומהאשמה שהטיפול נכשל אם למטופל יש עוד בעיות ואם הוא חוזר לטיפול. בסיום הטיפול, הגישה מקלה על ההצפה הרגשית והאשמה שמתעוררות לפעמים אצל מטפלים לקראת סיום הטיפול.
בהקלה ביחס לסיום אפשר לראות גם חיסרון, שכן בגישה זאת הטיפול לא מתמקד בבעיות העוסקות בפרידה, שגישות מרכזיות אחרות של טיפול קצר מועד רואות אותן כמרכזיות בהכרח בפסיכופתולוגיה (Mann, 1973). חיסרון נוסף הוא שנושאים בעייתיים מהותיים נפתרים באופן חלקי בלבד (Summers & Barber, 2010). בנוסף, יש לציין שבמסגרות ציבוריות סביר שמטופל חוזר יופנה בפועל למטפל אחר, כך שלא תמיד תהיה אפשרות אמיתית להמשיך אותו קשר טיפולי לסירוגין לאורך זמן.
סיכום
במאמר זה הוצג סיום הטיפול מנקודת המבט של גישות קצרות מועד, המדגישות את הצורך לסייע למטופל להיות פחות תלותי במטפל. המאמר יצא מנקודת הנחה שאחת המשימות ההתפתחותיות המרכזיות בחיים – ואחת המשימות המרכזיות בטיפול – היא ללמוד לקבל את צורכי השייכות והאינדיווידואציה בצורה קונסטרוקטיבית, בלי לוותר על אחד מהם (Safran, 2002; Della Selva, 2017). לכן, המטפל צריך להקפיד שהקשר בינו לבין המטופל לא יעודד תלות לא בריאה, ומאידך גיסא – שהעידוד לאינדיווידואציה ואוטונומיה, לא יוביל לוויתור על קשר ושייכות.
המאמר פרש את נקודות המבט של כמה גישות טיפול קצר מועד לגבי השאלה מתי ואיך להציע את הסיום על מנת שהמטופל יוכל לתפקד באופן עצמאי. אופן סיום הטיפול קשור לשאלות מעשיות, שהעיסוק בהן עשוי לסייע למטפלים לפתח כישורים ביחס לסיום כמו – האם הסיום נעשה בבת אחת, או באופן הדרגתי? מי מחליט על סוף הטיפול? האם ואיך מקלים על תהליך סיום הטיפול? ועוד. שאלות אלה אינן מעשיות בלבד, אלא קשורות באופן הדוק למאמץ של המטפל מצד אחד לא להגביר את התלות, ומאידך גיסא לא לגרום לפגיעה נרקיסיסטית ולהישמר מחוויית הסיום כבגידה ונטישה (Davies, 2005, 2009).
שאלות מועד הסיום והדרך לסיים את הטיפול נוגעות בסוגיות מהותיות של הפסיכותרפיה, כגון למי מתאים כל אחד מהמודלים ולאילו תוצאות טיפוליות ניתן לצפות. המוסיקה העולה מגישות ה-EDT שתוארו כאן, על אף ההבדלים ביניהן, היא שכדאי לחשוב על סיום הטיפול כבר מתחילתו: בגישת ISTDP, דאבאנלו מציע לעבד כבר מהפגישה הראשונה את הרגשות בהעברה, ואחר כך את הרגשות כלפי דמויות משמעותיות בהווה ובעבר, ולהמשיך בכך לכל אורך הטיפול, באופן שמאפשר פרידה יחסית קלה. בגישת APT מק'קולו מכוונת להשתמש בכלים רכים יותר לטיפול בהגנות, וכחלק מכך היא מציעה לעבד את הרגשות בפרידה באופן הדרגתי על מנת לאפשר פרידה קלה יותר.
במחקר שבחן כיצד מטפלים מסיימים בפועל טיפולים (Norcoss et al., 2017), נמצאו עשר התערבויות המוסכמות על מטפלים בגישות טיפוליות שונות לגבי המשימות הטיפוליות בתקופת סיום הטיפול. התערבויות אלו תומכות בגישתה של מק'קולו (2003) ביחס ל"איך" של סיום הטיפול:
- עיבוד רגשות המטופל ביחס לסיום היחסים הטיפוליים.
- בדיקת רגשות המטופל ביחס לאובדן.
- היערכות לתגובות שליליות וחיוביות מצד המטופל.
- היערכות לתגובות שליליות וחיוביות מצד המטפל.
- תשומת לב לתגובות העברת-נגד.
- ייחוס ההישגים למאמצי המטופל.
- ביטוי תחושת גאווה ביחס ליכולות החדשות של המטופל.
- ביטוי תחושת גאווה וסיפוק ביחס לעבודה המשותפת.
- שיחה עם המטופל על התמודדויות עתידיות.
- זיהוי מצבים שבהם סכנה גדולה לנסיגה.
נקודת מבט אחרת שהוצגה כאן, של טיפול נפשי בגישת רפואת המשפחה, רואה את הטיפול ככזה שמתקיים לסירוגין לכל אורך החיים, כך שהסיום איננו מוחלט בהכרח. על אף שאין מחקר אמפירי שמבסס זאת, נראה שטיפול כזה מתאים יותר למטופלים עם בעיות כרוניות, כמו למשל הפרעות אישיות. (Cummings & Sayama, 1995; Stadter, 2009; Summers & Barber, 2010). גם גאבארד מציין שיש מטופלים המתקשים להפנים את המטפל באופן מלא, ולכן מתקשים לסיים את הטיפול (Gabbard, 2009). לדבריו, מטופלים אלה קובעים פגישה כל כמה חודשים, כפי שנהוג ברפואת משפחה, ופגישות אלה מאפשרות להם לתפקד בחיי היום יום באופן תקין.
ריבוי המודלים לסיום המופיעים במאמר זה עולה בקנה אחד עם הגישה הפסיכואנליטית המקדשת את האידיו-סינקרטיות של העולם הנפשי, המציעה לחשוב על ריבוי של מודלים של סיום המותאמים למטופל ולעולמו הנפשי הייחודי (Gabbard, 2009). גישה זאת תואמת גם את תפיסתם של אלכסנדר ופרנץ', לפיה יש להתאים את הטיפול למטופל – ולא להפך (Alexander & French, 1946). ריבוי המודלים מאפשר למטפל להציע גישות טיפוליות שונות לסיום, ולהתאים אותן טוב יותר למטופלים, אשר "לכל אחד מהם שפה משלו ודרך משלו להגיד שלום" (שמר, 1982).
מקורות
שמר נ' (1982). "אצלנו בחצר". מתוך האלבום "סימני דרך".
Abbass A. (2015). Reaching through Resistance: Advanced psychotherapy techniques. Seven Leaves Press.
Alexander, F, & French, T. M. (1946). Psychoanalytic Therapy, Principles and Application. Ronald Press.
Bauer, G. P., & Kobos, J. C. (1987). Brief therapy: Short-term dynamic interventions. Aronson.
Blatt S.J. & Fonagy, P. (2008). Polarities of Experience, Washington, DC: American Psychological Association.
Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Volume 1. Attachment (2nd edition). Basic books.
Budman, S. H., & Gurman, A. S. (1988). Theory and practice of brief therapy. Guilford Press.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American journal of psychiatry, 164(6), 922-928.
Cummings, N.A & Sayama, M. (1995). Focused psychotherapy. A case book of brief, intermittent psychotherapy throughout the life cycle. Routledge.
Davanloo, H. (1978). Principles and Techniques of Short-Term Dynamic Psychotherapy. Spectrun.
Davanloo, H. (2000). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo, MD. John Wiley & Sons.
Davies, J.M. (2005). Transformation of desire and despair: A relational reconceptualization of the termination process. Psychoanalytic Dialogues, 15(6), 779-805.
Davies, J.M. (2009). Love Never Ends Well: Termination as the Fate of an Illusion: Commentary on Papers by Jill Salberg and Sue Grand. Psychoanalytic Dialogues. 19:734-743.
Della Selva, P.C. (1996). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Theory and Technique. John Wiley &Sons.
Della Selva, P. C., (2017). Maximizing Effectiveness in Dynamic Psychotherapy. Routledge.
Doorn, K. A. V., Macdonald, J., Stein, M., Cooper, A. M., & Tucker, S. (2014). Experiential dynamic therapy: A preliminary investigation into the effectiveness and process of the extended initial session. Journal of Clinical Psychology, 70(10), 914-923.
Fosha, D. (2009). Healing attachment trauma with attachment (and then some!). In: M. Kerman (Ed.), Clinical Pearls of Wisdom: 21 Leading Therapists Offer their Key Insights (pp. 43-56). Norton.
Frederickson, J. (2013). Co-Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven Leaves Press.
Frederickson, J. (2020). Co-Creating Safety : Healing the Fragile Patient. Seven Leaves Press.
Freud, S. (1914). On narcissism. In J. Strachey (Ed. And Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 67-102). Hogarth Press, 1963.
Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed. And Trans). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol.23). Norton, 1961.
Gabbard, G. O. (2005). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (4th ed.). American Psychiatric Publicing.
Gabbard, G. O. (2009). What is a “good enough” termination?. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575-594.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Juul, S., Simonsen, S., & Bateman, A. (2020). The capacity to end: termination of mentalization-based therapy for borderline personality disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy, 50, 331-338.
Karterud, S. & Kongerslev, M.T. (2019). Case formulations in mentalization-based treatment (MBT)for patients with borderline personality disorder. In Case formulation for personality disorders (pp.41-60). Academic Press.
Kuhn, N (2014). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. A reference. Experient Publications.
Lazarus A.A. (2005). Multimodal therapy. In: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. 2nd ed., pp 105-120. Oxford Univ. Press.
Malan, D. H. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics (Second edition). Hodder Arnold.
Malan, D.M & Della Selva, P.C. (2007). Lives transformed. A revolutionary method of dynamic psychotherapy. Karnac.
Mann J. (1973). Time-limited psychotherapy. Harvard University Press.
McCullough Vaillant, L. (1997). Changing character: Short-term anxiety-regulating Psychotherapy for Restructuring Defenses, Affects, and Attachment. Basic.
McCullough, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A.,Wolf, J., & Lanza-Hurely C. (2003). Treating Affect Phobia: A manual for Short-Term Dynamic Psychotherapy. Guilford Press.
Messer, S. B. & Warren. C. S. (1995). Models of Brief Psychodynamic Therapy: A Comparative Approach. The Guilford Press.
Norcross, J.C, Zimerman, B.E, Greenberg, R.P, & Swift, J.K. (2017). Do all therapists do that when saying goodbye? A study of commonalities in termination behavior. Psychotherapy, 54(1): 66-75.
Osimo, F& Stain, M. J (eds.) (2012). Theory and Practice of Experiential Short Term Dynamic Psychotherapy. Karnac.
Roe, D. (2007). The Timing of Psychodynamically Oriented Psychotherapy Termination and its Relation to Reasons for Termination, Feelings about Termination, and Satisfaction with Therapy. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 35(3), 443-453.
Safran J.D. (2002). Brief Relational Psychoanalytic Treatment. Psychoanalytic Dialogues, 12(2), 171-195.
Solbakken O.A. & Abbass A. (2016). Symptom- and personality disorder changes in intensive short-term dynamic residential treatment for treatment-resistant anxiety and depressive disorders. Acta Neuropsychiatrica, 28(5), 257-271.
Stadter, M. (2009). Object relations brief therapy: The therapeutic relationship in short-term work. Jason Aronson.
Summers R.F. & Barber J.P. (2010). Psychodynamic Therapy. A Guide to Evidence-Based Practice. Gulford.
Ten Have-de Labije & Neborsky, R.J (2012). Mastering Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy. A Roadmap to the Unconscious. Karnac.
Vasquez, M. J. Bingham, R.P. & Barnett, J, E. (2008). Psychotherapy termination: Clinical and ethical responsibilities. Journal of Clinical Psychology, 64(5), 653-665.
Wachtel P.L. (1993). Therapeutic Communication: Knowing What to Say When. Guilford Press.
Wampold, B.E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy: An update. World Psychiatry, 14, 27-77.
