התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לאחר אירועי ה-7 באוקטובר
שימוש במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול
רות מלקינסון1,2, אליעזר ויצטום1,3, שמשון רובין1,4, אלכסנדר מנביץ1,5
נפתח במקרה של אובדן טראומטי שקרה לפני אירועי ה-7 לאוקטובר, אך מהווה דוגמא לאירועים שנסיבות התרחשותם הן טראומטיות במיוחד (כגון, מלחמות, איתני הטבע, רעידות אדמה, וכדומה), שבהם נתמקד במאמר זה.
"בעלי אפרים יצא בערב לבקר חברים. הוא רצה שאבוא יחד איתו, ואני סירבתי. התווכחנו ממש עד לרגע האחרון שבו הוא יצא בטריקת דלת. כל הלילה חיכיתי לו ערה, והרגשתי, ממש ידעתי בתוך תוכי שמשהו נורא הולך לקרות - עד שהגיעה הדפיקה בדלת... קפאתי כשאחד השוטרים סיפר לי שהוא נרצח בפיגוע. לא יכולתי לדבר, ומאותו רגע ואילך חיי הפכו לסיוט. אני לא יכולה לצאת מהמיטה ולתפקד, אני מרגישה חרדה, לא מצליחה להירדם בלילות, ובמהלך היום לא בא לי לעשות כלום, אני עצבנית וכלום לא מעניין אותי. אני לא מפסיקה לחשוב מה היה קורה אילו לא היינו רבים והייתי מצטרפת אליו... המחשבה עליו ברגעיו האחרונות – כמה הוא בוודאי היה מבוהל ומפוחד - פשוט לא יוצאת לי מהראש".
מרים (הפרטים שונו כדי לשמור על חסיון המטופלת) איבדה את בעלה בנסיבות טראומטיות ביותר, תשעה חודשים קודם לכן. בעלה הלך לבקר חברים, ובדרכו חזרה נרצח בפיגוע טרור ונשרף במכוניתו. מרים בתחילת שנות ה 50 לחייה, נותרה עם שתי בנות בוגרות. נסיבות מותו של בעלה זיכו אותה בסיוע מטעם המדינה, והיא הופנתה לטיפול פסיכולוגי כנפגעת פעולות איבה.
מבוא
למרות העובדה הברורה שכל יצור חי ימות, ושאין כל דרך להימלט מהמפגש עם מותם של האנשים הקרובים לנו במהלך החיים, בני אדם נוטים פעמים רבות להכחיש את קיומם של מוות ואובדן. ההכחשה באה לידי ביטוי ביתר שאת במסלול ההכשרה הקלינית של אנשי מקצועות בריאות הנפש, שבו נושא האובדן זוכה במקרה הטוב לשימת לב מינורית בלבד (רובין ואחרים, 2016).
המוות מטיל אימה על כל אחד ואחת מאיתנו, אך לרוב, כשאין סיבה הדוחקת בנו לעסוק בנושא זה, הוא נדחק מתודעתנו לשם שימור עצמי. אירועי ה-7 באוקטובר 2023 והמלחמה שפרצה בעקבותיהם טרפו את הקלפים, וכפו על כולנו להישיר מבט אל המוות ועל השפעתו עלינו, על הקרובים לנו, ועל המטופלים שלנו. ה-7 באוקטובר מתווסף לסידרת תאריכים המציינים נקודות מפנה וטלטלה בתולדות החברה הישראלית והעם היהודי כאחד; לצד זאת, כל ניסיון להשוות בין אירועים טראומטיים מהעבר לבין מגה-אירוע זה נידון לכישלון (ויצטום ואחרים, 2023; Levi-Belz et al., 2024). השפעת המוות הטראומטי והאובדנים הרבים שנלווים אליו היא אתגר ייחודי גם בסטינג הטיפולי. במצב זה מורגש הצורך הבוער בגיבוש תכנית התערבות ייעודית להפחתת הסבל במקרי אובדן בנסיבות קיצוניות.
מטרת המאמר הנוכחי היא להדגים עקרונות לתכנית התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד לשכול טראומטי שהופך לרלוונטי וחיוני לאחר אירועי ה-7 באוקטובר. התכנית מבוססת על המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול (רובין ואחרים, 2016), אשר מציע מסגרת רב-ממדית לגיבוש התערבויות במצבי משבר בעקבות אובדן בין-אישי.
המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול במצבי שכול טראומטי
המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול תרם רבות להתפתחויות המחקריות והקליניות בתחום התנטולוגיה (מדעי האובדן, השכול והאבל). המודל הוא אחת מאבני היסוד של המשגת "הקשרים המתמשכים", המניחה כי המוות אינו קוטע את מערכת היחסים עם המת, אלא רק משנה אותה (Klass et al., 1996; Klass & Steffen, 2018), ומשלב תובנות מולטי-דיסציפלינריות המדגישות את הקשר הבין-אישי המתמשך בין האָבל לנפטר, לצד התייחסות המקושרת לדחק, טראומה ושינוי בחיים (Rubin, 1981, 1999).
המודל הדו-מסלולי ממשיג את חוויית האובדן כשני תהליכים מקבילים, נפרדים אך משלימים: השפעות האובדן על התפקוד הביו-פסיכו-סוציאלי (מסלול 1) ומאפייני הקשר המתמשך עם המת (מסלול 2). המסלול הראשון במודל מתייחס לאובדן כאל מאורע בעל פוטנציאל טראומטי עם השלכות גופניות, התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות המתבטאות במספר היבטים מרכזיים בחייו של האָבל, כגון: תגובות חרדה, דיכאון, שינויים במערכות יחסים בין-אישיות ובאופי הבניית משמעות, כמו גם צמיחה, שינוי חיובי וחוסן נפשי. המסלול השני רואה באובדן אירוע המערער את מערכת ההתקשרות, ומחייב את האדם לעבור ארגון מחדש במספר מישורים. מסלול זה מתמקד הן במאפייני הקשר הרגשי עם הנפטר ובמידת ההשקעה בו (כמיהה וגעגועים, עיסוק-יתר והימנעות, קונפליקט ביחסים, וכן הלאה), והן בהבניית "סיפור המוות" ושילובו בנרטיב האישי שהתערער (Rubin et al., 2012).
המודל הדו-מסלולי מאפשר זיהוי תגובות מסתגלות לאובדן, ותגובות שאינן מסתגלות, בכל אחד משני המסלולים: קשיים וחוזקות ביו-פסיכו-סוציאליים (מסלול 1), וקשיים וחוזקות באיכות מערכת היחסים הפסיכולוגית עם המת ועיבוד סיפור האובדן (מסלול 2). לכל אחד מהמרכיבים הללו תפקיד משמעותי בהליך ההערכה ובגיבוש ההתערבות הטיפולית. הטיפול נועד לזהות ולהעריך את מוקדי הקושי המרכזיים שאיתם הפונה מתמודד ולסייע בקידום תהליך אבל מסתגל. לשון אחר, המשימה היא למצוא איזון בין מידת המעורבות בקשר עם הנפטר ואיכותה לבין הקשר עם "החיים עצמם".
כיום, הולכת וגוברת בשדה הקליני והמחקרי ההכרה בהשפעה הדדית בין המושגים טראומה ואבל, הבאה לידי ביטוי בסינדרום ייחודי של שכול טראומטי (ויצטום ואחרים, 2023). אובדן על רקע טראומה קיצונית הוא בעל פוטנציאל להשפיע במידה דרמטית על תהליך עיבוד האבל בשני המסלולים: הוא מגביר את הסיכונים לתפקוד לקוי ולא מסתגל וקשיים סימפטומטיים, וכן עלול להוביל ל"הקפאה" של סיפור המוות הטראומטי, ובכך לשבש את מידת הנגישות לזיכרונות על אודות חיי הנפטר ומערכת היחסים עימו. אובדן כזה כרוך בסיכון לשיבושים בתהליך האבל ו/או לתחלואה פסיכיאטרית, ובעיקר הפרעה פוסט-טראומטית (PTSD), דיכאון מג'ורי (MDD) והפרעת יגון מתמשך (Prolonged Grief Disorder [PGD]) (APA, 2022; WHO, 2021). במקרים של אובדן בנסיבות קיצוניות, כגון רצח המוני, טרור והתעללות, החשיבות של זיהוי מקרים שבהם הסיכון לתחלואה פסיכיאטרית גבוהה במיוחד.
גישה אינטגרטיבית לעבודה עם שכול ואובדן: שלוש מודולות מרכזיות
הגדרת תהליך האבל כתגובה אוניברסלית, אנושית ונורמלית, עברה תמורות מאז מאמרו פורץ הדרך של פרויד "אבל ומלנכוליה" (Freud, 1917/1957). ראייתו של פרויד את האבל כתהליך תוך-נפשי שמטרתו ניתוק האנרגיה הליבידינאלית ממושא האהבה ("דה-קתקסיס") לצורך השקעתה במערכת יחסים מחודשת, פינתה כיום את מקומה להבנה הרווחת כי המשך הקשר עם האחר המשמעותי בממד הפסיכולוגי הוא היבט בלתי נפרד מתהליך מסתגל של התאבלות (Klass et al., 1996; Klass & Steffen, 2018). כיום יש אפוא הכרה בהמשגת "הקשרים המתמשכים" בתהליך האבל, והשאלה שנשאלת היא אילו מאפיינים בקשר הם מיטיבים, ואילו מקשים על ההסתגלות לאובדן (e.g., Field & Filanosky, 2009; Scholtes & Browne, 2014).
בהתאם, התערבויות טיפוליות בעקבות אובדן עברו גם הן תמורות – מהדגשת היבטים פסיכופתולוגיים של אבל, לראייה של סיבוכים בתהליך הטבעי כמנעד של קשיים המבטאים "אבל מורכב". כאשר האובדן התרחש בנסיבות טראומטיות, הסיכונים לקשיים ושיבושים בעיבוד האבל גוברים. שכול טראומטי עשוי להתבטא בסיבוכים מהותיים בתהליך עיבוד האובדן גם כאשר הוא אינו עונה על מלוא הקריטריונים של הפרעת יגון מתמשך (PGD) (משך הזמן שחלף מאז האירוע, אי הפחתה בעוצמת התגובות, וכן הלאה) (APA, 2022; WHO, 2021).
יותר ויותר גישות טיפוליות מאמצות כיום נקודת מבט אינטגרטיבית ממבט-על, המוכרת בספרות כ"התערבות טראנס-דיאגנוסטית". התערבויות אלה מבוססות על הערכת המאפיינים המעכבים והמיטיבים של תהליך האבל. כחלק מהמגמה העכשווית בפסיכותרפיה מבוססת-ראיות (EBP) להתאמה אישית של ההתערבות הטיפולית, ובמיוחד מאז הכללתה של הפרעת יגון מתמשך (PGD) ב-DSM-5-TR, יותר התערבויות מורכבות מיחידות התערבות (מודולות) המותאמות אישית למטופל האָבל (Grief Informed Intervention; Neimeyer, 2022; Timulak & Keogh, 2022), ופרוטוקולים להתערבות מבוססת-ראיות, המיושמים כמודולות, מותאמים לנסיבות האירוע, לתהליך האבל ולעיתוי ההתערבות (Kaplow et al., 2023; Saltzman et al., 2017; Shear et al., 2022).
להלן יתוארו שלוש מודולות מרכזיות שניתן לשלב בתמהיל כזה או אחר, בהתאם למטרות הטיפול: מודולה פסיכודינאמית, מודולה קוגניטיבית-התנהגותית ומודולה אסטרטגית (ראו איור מס' 1). השילוב בין המודולות מבוסס על העדשה הבי-פוקאלית של המודל הדו-מסלולי, ובמובן זה הוא שילוב אינטגרטיבי ולא אקלקטי. כל אחת מהמודולות נתרמת מראייה מערכתית (Bowen, 2004), המכוונת את גישתם של המטפלים ליצירת ברית טיפולית ומדגישה את חשיבות הפסיכואדיוקציה, וזאת תוך כדי הקשבה לסיפור המוות והערכה של מאפייני הקשר של המטופל עם הנפטר בחייו וסגנון ההתקשרות שלו (O’Conner, 2021).
איור מס' 1: גישה אינטגרטיבית
1. המודולה הפסיכודינאמית
בחשיבה הפסיכואנליטית על ריבוי גווניה יש כדי לתרום באופן מהותי ליכולת ההמשגה ולגיבוש התערבויות בסוגיות של אובדן ושכול. גישות פסיכודינאמיות מדגישות את הקשרים עם אחרים משמעותיים, ואת הרלוונטיות שלהם לסוגיות של אובדן ושכול. נציין במיוחד את עבודותיהם של בולבי, אבי תיאוריית ההתקשרות (Bowlby, 1969-1980) ושל ויניקוט (Winnicott, 1971). דפוסי ההתקשרות של האָבל משפיעים על העבודה הטיפולית: להתייחסות לקשר של האָבל לאדם האהוב בחייו, ולבנייה מחדש של הקשר עימו לאחר המוות, יש חלק מהותי בהבנת משמעות הקשר בחיים כמו גם הבנת תגובתו לפרידה ולאובדן (Mikulincer & Shaver, 2022; Rubin et al., 2024). מגוון התערבויות תירגמו את התובנות התיאורטיות הדינאמיות של תיאוריית ההתקשרות לפרקטיקה הטיפולית בהתמודדות עם סוגיות של אובדן ושכול (ראו למשל: Kosminsky & Jordan, 2024).
גם הגותו של ויניקוט, ובפרט מושג המרחב הפוטנציאלי ונגזרותיו, עשויים להיות בעלי ערך תרפויטי בקידום שינויים אצל האָבל, הן בעיבוד "סיפור המוות", והן בעיבוד הקשר עם האדם שמת – בעבר, בהווה ובעתיד. לתהליכים אלה רלוונטי במיוחד קיומו של אזור נפשי מעברי שבו מיטשטש הגבול בין המציאות והדמיון, שמתבטא למשל באמונה בחיים שלאחר המוות, בדיבור וכתיבה אל המת, במתן מקום לחלומות, לחוויות של נוכחות המת או תקשורת ממנו, וביכולת לשאת עמימות ופרדוקס (כגון הכרה בסופיות הקיום של הנפטר בד בבד עם מחשבות ורגשות המבטאים את המשך קיומו).
יישום התערבות המבוססת על המודולה הזאת מכוונת לאיתור מחשבות, רגשות וחוויות המקשות על ההתמודדות עם האובדן, על הקֶשר עם נפטר, ועל התפקוד. במידת הצורך, הטיפול מתייחס לאירועים משמעותיים מההיסטוריה האישית של האָבל ומהקֶשר. הערכת המטפלים את הרלוונטיות של תובנות והמשגות מתוך הספרות הפסיכודינאמית מיושמת על פי שיקולים קליניים המתאימים למבנה הטיפול ולמטרותיו (מיטשל ובלאק, 2006; McWilliams, 2004).
2. המודולה הקוגניטיבית-התנהגותית (The ABC of Grieving)
מודל אמ"ת של היגון (אירוע-מחשבה-תגובה, ABC of Grieving) הוא נגזרת של הגישה הרציונאלית-אמוטיבית-התנהגותית (REBT) (Ellis, 1991). מודל זה מדגיש את המרכזיות של קוגניציות (Beliefs) בהבנת המצוקה הרגשית (Consequence) של הפרט, וזאת בעקבות אירוע מפעיל (Adverse Activating event) והאינטראקציה המעגלית בין רגשות, התנהגות והערכה קוגניטיבית של האדם את עצמו, העתיד והעולם (קשר מחשבה-תוצאה).
מודל זה מניח כי הנטייה של בני האדם לדפוסי חשיבה בלתי-רציונאליים ולא מסתגלים (dysfunctional appraisals) מתעצמת בעקבות אירועי חיים גורמי דחק. הנחה נוספת היא כי על אף שישנם אירועים שאינם בבחירת האדם ואינם בשליטתו, לאדם יש יכולת קוגניטיבית המאפשרת לו לבחור כיצד להעריך את האירוע ואיך לפרשו – גם אם לעיתים יכולת זאת נפגעת.
מנקודת מבט זו, מוות של אדם קרוב נתפס כאירוע חיצוני (שלילי) שלאדם אין שליטה עליו, המוביל לקריסה של מערכת האמונות והצפה רגשית עוצמתית ובלתי-נשלטת (תגובת דיכאון). אולם בהמשך צפוי לרוב להתחיל תהליך הסתגלות, המוכר כיגון ואבל, שכולל את גלגולו של הדיכאון לכדי עצב עמוק. ככל שהאירוע טראומטי יותר, כך תגבר השפעתו על מערכת האמונות ועל רמת המצוקה הרגשית, ועימו הסיכוי של המהלך הטבעי של האָבל להשתבש (Malkinson & Brask-Rustad, 2013). סיבוכים בתהליך זה מציינים את הקושי הקוגניטיבי-רגשי לעכל את האובדן ואת אי-נוכחותו של המת, ומתבטאים בהמשך החיפוש והגעגועים המציפים, הבכי ואי-השקט.
במודולה הנדונה, כמו במודולות הפסיכודינאמית והאסטרטגית, הטיפול נועד לאפשר מהלך טבעי ומסתגל של האבל, כמו גם ארגון מחדש והטמעה של תהליכי חשיבה ביחס למערכת הקשרים התוך-אישית עם המת והחיים בלעדיו, וביחס לרגשות הכאב והגעגועים הנלווים להם. יישום ההתערבות במודולה זאת משלבת שיטות התערבות קוגניטיביות המדגישות את הקשר בין מחשבה לתוצאה רגשית, ביחד עם שיטות התערבות רגשיות-התנהגותיות, המותאמות לסיפור המוות והקשר הבין-אישי לנפטר.
שיטות ההתערבות הקוגניטיביות כוללות זיהוי והבניה מחדש של פירושים ותבניות חשיבה לא-רציונאליים ותוצאותיהם הרגשיות שמגבירות את המצוקה. למשל ההבניה מחדש של מחשבה המייצגת תגובת דיכאון, כמו "החיים שלי בלעדיו לא שווים, אין טעם לחיי", לכדי מחשבה המייצגת תגובת עצב מסתגלת, כמו – "חיי השתנו לתמיד. אני מתגעגעת אליו, אבל החיים ממשיכים"; הפרכה ו/או ערעור אמונות לא מסתגלות ("זה כאב בלתי נסבל לחשוב שהוא מת" ל"הבנתי שכאב הוא חלק בלתי נפרד מהגעגועים").
שיטות ההתערבות הרגשיות וההתנהגותיות כוללות: דמיון מודרך, פעילות אישית ובין-אישית, ניהול יומן, פעילויות שנועדו להתגבר על הימנעות מזיכרונות כואבים (כגון צפייה בתמונות והקשבה למוזיקה המעוררת זיכרונות), פעילות גופנית, התערבויות גוף-נפש (נשימות, טכניקות הרפיה, דמיון מודרך לוויסות רגשי, קשיבות וכד'), ותירגול מטלות מוסכמות בין הפגישות (למשל, כתיבת מכתבים למת).
3. המודולה האסטרטגית
הגישה האסטרטגית היא שיטת טיפול פרגמטית בעלת מקורות תיאורטיים מגוונים, שביניהם תיאוריות פסיכודינאמיות, התנהגותיות, היפנוטיות, מערכתיות ואנתרופולוגיות. לגישה זו ישנם כמה עקרונות בסיסיים: (1) התמקדות בסימפטומים ובתלונות המטופלים; (2) נקיטת גישה רגישה ומותאמת לתרבותו של המטופל; (3) הבניה מחודשת של הקשיים שעימם המטופל מתמודד; (4) שימוש בטכניקות דמיון (Imagery); (5) מתן מטלות ו"שיעורי בית" למטופלים לביצוע בין המפגשים; (6) הגדרת מטרות הטיפול באופן קונקרטי ואופרטיבי; (7) גיבוש התערבות ממוקדת ומוגבלת בזמן; (8) שימוש בכלים טיפוליים העומדים לרשותו של המטפל בהתאם לצורכי הפונה, כגון טיפול תרופתי, היפנוזה, מטאפורות, ריטואלים המתייחסים לאובייקטים או ל"חפצים מקשרים", התערבות זוגית או משפחתית, וכיוצא בזה (Van Der Hart et al., 2014).
בסיטואציות הכרוכות בתהליך אבל בעקבות אובדן טראומטי, בגישה האסטרטגית ניתן לעשות שימוש במטאפורות מעולמו של המטופל. כך לדוגמא, מטופלת שהיו לה דחפים אובדניים לאחר מות אביה בעקבות רשלנות, חלמה חלום בו היא עומדת על גשר בין הצד האפל לצד המואר, וראתה בכך סימן למשאלתה. המטפל (א"ו) הציע פירוש מטאפורי לפיו הגשר הוא אזור הביניים בין החיים והמוות, והבחירה בידיה. המטופלת הגיבה בהתרגשות רבה למטאפורה, וקיבלה אותה.
כמו כן, ניתן לשלב בעבודה הקלינית אסטרטגיות המבוססות על ריטואלים המתייחסים לאובייקטים או ל"חפצים מקשרים". כך למשל, מטופלת שנמנעה מלבשל ולאפות, במיוחד עוגת גבינה – שהייתה המאפה האהוב על אביה. המטלה הטיפולית שקיבלה עליה בהסכמה, הייתה לאפות את עוגת הגבינה המיוחדת. המטופלת אפתה את העוגה, וביוזמתה, בשעה הטיפולית הביאה אותה למטפל (א"ו). המטפל הציע לצרף לטקס אנשי צוות המעורבים בטיפול, וזאת בתנאי שהיא תהיה הטועמת הראשונה מהעוגה, ואת חצי העוגה הנותרת תיקח לביתה ותשלים את הטקס עם בני משפחתה. אלו דיווחו לאחר מכן שהמטופלת חזרה לשיגרת בישול ואפייה כמו לפני מות האב. אסטרטגיות נוספות כוללות סמלים תרבותיים, כתיבת מכתבים מתמשכת למת, טקסי פרידה, ביקור בבית הקברות ועוד (רובין ואחרים, 2016).
תכנית התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לפי המודל הדו-מסלולי: קווים מנחים
תכנית ההתערבות שתתואר להלן מבוססת על תיאוריה, מחקר ופרוטוקולים יעודיים שיושמו בארץ ובעולם עבור שכול טראומטי (ביניהם: Kaplow et al., 2023; Neimeyer, 2022; Rubin et al., 2020; Rynearson & Salloum, 2021; Shear et al., 2022). אין בכוונתנו לתאר פרוטוקול נוקשה המפרט צעד-צעד את דרכי ההתערבות, אלא לספק עקרונות גמישים שיאפשרו התאמה הן למפגש הספציפי בין המטופל והמטפל – בין אם כחלק מטיפול פרטני, משפחתי או קבוצתי – והן למסגרות השונות שדרכן מתבצעת ההתערבות (כגון שירות ציבורי, מרפאות וקופות חולים או קליניקה פרטית).
בהתאם לכך, מסגרת הזמנים בתכנית ההתערבות המוצעת היא גמישה גם כן וקשורה הן בנסיבות חיצוניות (קרי, מקורות מימון, תיקצוב וכד') והן בנסיבות פנימיות להתערבות הספציפית (אטיולוגיה, תמונה קלינית, יעדי הטיפול וכן הלאה). ההמלצה היא לקיים בין 12 ל-18 מפגשים בני שעה טיפולית. תהא מסגרת הזמנים אשר תהא, אנו סבורים שעל המפגשים להתנהל בתוך שלוש "עונות" או תקופות מרכזיות: (1) הערכה, כינון הברית הטיפולית וקביעת מטרות משותפות; (2) התאמת התערבות "מודולרית"; ו-(3) הכנה לקראת סיום ופרידה (ראו איור מס' 2).
איור מס' 2: מהלך ההתערבות קצרת-המועד על פי המודל הדו-מסלולי
1. הערכה וכינון הברית הטיפולית
ראשיתו של התהליך הטיפולי, כנהוג, היא בעריכת ריאיון אבחוני ובכינון הברית הטיפולית. במעמד האינטייק, נמליץ על התמקדות מובנית באובדן ובשכול הטראומטי, דרך העדשות הכפולות של המודל הדו-מסלולי. ההבניה נועדה לסייע במיפוי של מוקדי הקושי עימם מתמודד המטופל, לצד גורמי החוסן ומקורות התמיכה העומדים לרשותו (ראו בהמשך). על סמך המיפוי יוחלט האם, היכן וכיצד על המטפלת למקד את ההתערבות, לצד שיקולים כמו האפשרות לשלב גורמים והתערבויות נוספות במידת הצורך (למשל, מתן טיפול תרופותי, וכד'). במהלך איסוף האינפורמציה יש להקפיד גם על מיפוי האובדנים והטראומות של הפרט בעבר ובהווה, ודרכי ההתמודדות שלו עימם. כמו כן, מומלץ לבצע מדידות מעקב לבדיקת יעילות ההתערבות לאורך המפגשים (לכלי מדידה מקוצר המבוסס על המודל הדו-מסלולי, אנא ראו: Rubin et al., 2023).
להלן מיפוי מוקדי האובדן, הטראומה, המצוקה והחוסן לפי המודל הדו-מסלולי (מבוסס על טבלה מתוך: Rubin et al. (2020)):
מסלול 1: תפקוד ביו-פסיכו-חברתי
- סימנים לתגובה טראומטית (חודרנות, הימנעות, עוררות ודריכות יתר)
- ביטויים גופניים (סומטיים)
- שינויים במצב הרוח, כולל דיכאון וקוגניציות נלוות
- תגובות חרדה
- אופי הבניית משמעות (מערכת אמונות)
- הערכה ודימוי עצמי
- מערכות יחסים משפחתיות
- מערכות יחסים בין-אישיות
- תפקוד בעבודה, לימודים ו/או בתחומים אחרים
- מעורבות בתחומי חיים שונים, כולל ממדי צמיחה וחוסן נפשי
מסלול 2: הקשר עם המת וסיפור המוות
- סיפור המוות - מידת האינטגרציה והוויסות של נרטיב אירוע האובדן הטראומטי (כולל הימנעות / התעסקות יתר)
- כמיהה, רצון לחידוש הקשר וגעגועים לנפטר
- דימויים, זיכרונות, נפח (עושר/ דלות) החוויות של נוכחות הנפטר ותוכנן
- מידת המעורבות הרגשית וקירבה בכל הנוגע למת
- עוצמה ותדירות של זיכרונות ורגשות חיוביים הקשורים לנפטר
- עוצמה ותדירות של זיכרונות שליליים הקשורים למחשבות על המת ולמערכת היחסים איתו
- נוכחות של קונפליקט המתייחס למת, למערכת היחסים, לאירוע האובדן או לכלל המרכיבים
- מהלך האֶבל (מדדים של מידת ההלם, החיפוש, חוסר הארגון והארגון מחדש)
- מידת הפגיעה בהערכת העצמי בכל הנוגע למת
- היערכות לקראת הנצחה
בכינון הברית הטיפולית יש חשיבות רבה להקשבה ממוקדת עם תשומת לב מיוחדת לסיפור המוות. מצב רגשי מעורער והצפה סביב אירוע המוות והפרטים המזעזעים הנלווים אליו הם תגובות אנושיות שכיחות במהלך התקופה האקוטית בסמוך לאובדן. פתיחות והקשבה למרכיבים השונים של הסיפור תאפשר להבין טוב יותר את הקשיים שעימם האָבל מתמודד. שימת לב לשפה המילולית והלא-מילולית של הסיפור, כולל מנח הגוף, קצב וטון הדיבור והשתיקות, תסייע לארגן ולארוג את החלקים המפורקים לנרטיב קוהרנטי של סיפור המוות כחלק אינטגרטיבי מסיפור החיים ומסיפור הקשרים המתמשכים עם המת. לצד ההקשבה לתגובות של המספר, יש להקפיד לשמור עליו כך שהרגשות וחוויות לא תשארנה מציפות מדי.
מרכיב חשוב במיוחד בשלביה הראשוניים של מערכת היחסים הטיפולית הוא הפסיכואדיוקציה (Kaplow et al., 2023). היכולת לשיים, להמשיג ולהפיג במקצת את העמימות והערפל סביב מערבולת הרגשות והמחשבות שאנשים עשויים לחוות, היא בעלת ערך תרפויטי כשלעצמה במציאות שבה דברים רבים מאבדים ממשמעותם. פסיכואדיוקציה היא חלק מגישה אמפתית ואותנטית המיוצגת בראשי התיבות לא"ן, ושמטרתה לתת לגיטימציה לתגובות האבל ואינפורמציה על תהליך ותגובות האבל במטרה לסייע לנורמליזציה שלהן. לצד זאת, על המטפל לספק תיקוף לחוויה המורכבת שעימה המטופל השכול מתמודד, ולסייע לקרקוע (grounding) ולייצוב.
2. התערבות מודולרית המותאמת למוקדי ההתערבות
בתום שלב ההערכה, יצירת הברית הטיפולית והגדרת המטרות המשותפות, ניתן להתקדם לשלב השני בתכנית: עבודה "מודולרית" בהתאם למוקדי ההתערבות. כאמור, ההתערבות בשלב זה היא אינטגרטיבית וגמישה, ומבוססת על שלוש יחידות התערבות (מודולות): פסיכודינאמית, קוגניטיבית-התנהגותית ואסטרטגית, וזאת בהתאם לצורכי המטופל כפי שמופו בשלב ההערכה על בסיס המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול.
מסלול ראשון: תפקוד ביו-פסיכו-סוציאלי
בהמשך למיפוי תפקודו של המטופל בשלב ההערכה, ההתערבות תתמקד בקשיים העולים בממד הביולוגי, בממד הפסיכולוגי ובממד החברתי. בממד הביולוגי, ההתערבות יכולה לכלול למשל לימוד טכניקות ויסות והרגעה עצמית, כגון נשימות, קשיבות והרפיית שרירים, כמו גם עידוד פעילות גופנית, הקפדה על שגרת חיים בריאה ושילוב טיפול תרופתי במידת הצורך. בממד הפסיכולוגי, ההתערבות יכולה לכלול למשל העלאת אלטרנטיבות לפירוש המצב, הבניית משמעות והתייחסות למקורות רוחניים – דתיים או חילוניים. בממד החברתי, ההתערבות יכולה להיות מכווננת כדי להשפיע על איכות וטיב המעורבות בחיים עם אנשים בעלי משמעות, כולל הערכה מתמשכת של זמינותם ויעילותם של מעגלי תמיכה משפחתית, חברתית וקהילתית, ושל איכות המעורבות במטלות תעסוקה ו/או לימודים.
מסלול שני: הקשר עם הנפטר ועיבוד "סיפור המוות"
מטרת ההתערבות במסלול זה היא לקדם חיבור מיטיב עם זיכרונות וחיבור רגשי לנפטר, כחלק מהקשר המתמשך עימו. יש להפנות תשומת לב מיוחדת ל"סיפור המוות" כפי שמסופרת על ידי המטופל, במטרה לאפשר בסופו של דבר את הטמעת "סיפור המוות" כחלק מ"סיפור החיים" של המתאבל. בטיפול באנשים שסובלים מאובדנים טראומטיים, התערבות סביב מרכיב זה עשויה להיות מטרה משמעותית בעבודה הטיפולית. היכולת להיזכר במת ולגעת בחלקים משמעותיים של הקירבה אליו ומשמעותה לאָבל יכולה להתבטא בדרכים רבות. החשיבה על הנרטיב של הקשר הבין-אישי עם הנפטר (בעבר, הווה ובעתיד) מסייעת לבנות דיאלוג מסתגל עימו ולעצב קשר מתמשך תוך-אישי. את ההתמקדות בנרטיב של הקשר הבין-אישי עם הנפטר אפשר ליישם באמצעות התערבויות כגון כתיבת מכתבים למת, שיטת הכיסא הריק, קיום טקסי פרידה וביקור בבית העלמין.
3. הכנה לקראת סיום ופרידה
מוטיב הסיום והפרידה שזור כחוט השני לאורך ההתערבות הטיפולית במצבים של אובדן ושכול, שכן תהליך ההכנה לפרידה הצפויה בטיפול הוא מעין מיקרו-קוסמוס של תהליך עיבוד האובדן של הקשר עם המת. סיום הטיפול כרוך בפרידה מקשר טיפולי שבו הנפטר היה בלב הטיפול, ובפרידה ממציאות טיפולית שמסתיימת, ומכאן חשיבות ההכנה לסיום.
במהלך הטיפול חשוב להתייחס למסגרת הטיפולית הקצובה, כלומר למספר המפגשים שמהווים את המרחב הטיפולי המוסכם. כשמתקרבים לשלב הסיום של הטיפול, ניתן לצפות להחמרה של סימפטומים ולקושי בהשלמה עם הפרידה. ההתערבויות בשלב זה מתמקדות בסוגיות של סיום, פרידה והכנה לקראת ההתמודדות ב"ימים רגישים", כגון חודש הפטירה, יום השנה, יום הזיכרון, אירועי יובלות, וכן אירועים משפחתיים וחברתיים משמעותיים.
בשלבי הסיום של הטיפול, החוויה המצטברת של הקשר עם המטפל – הליווי, ההקשבה, התמיכה וההכוונה בשדה טיפולי שהינו מלא רגשות כאב וצמיחה – יוצקת תוכן בין-אישי לברית הטיפולית, כך שבין שני האנשים בדיאדה הטיפולית נבנה ונרקם קשר משמעותי. אף שהדיאדה של האבל והנפטר היא הדיאדה המרכזית בטיפול, והקשר המתמשך לנפטר הוא העיקר, הקשר הטיפולי יוצר מרחב שמאפשר ותורם לקידום האבל המסתגל. כאמור, מטרת הטיפול הוא להמיר את הקשר המציאותי עם המת, שחדל להתקיים במציאות הממשית, ולעצבו כקשר מתמשך תוך-אישי "חדש"; בדומה, בתהליך הסיום יש לתת מקום לפרידה הצפויה ולאובדן של הקשר, ולאבל על הקשר עם המטפל – שיומר גם הוא מקשר במציאות לקשר מופנם שאינו מתקיים במציאות.
התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לפי המודל הדו-מסלולי: תיאור מקרה
אנחנו חוזרים למקרה של מרים שעימו פתחנו את המאמר. תיאור הטיפול בה כטיפול במקרה של אובדן טראומטי מאפשר לעקוב אחר הקשיים והסימפטומים, ההתערבויות, ותוצאות הטיפול לאורך זמן. תיאור המקרה ישמש אותנו כדי להמחיש וללמד על היבטים שונים של תכנית ההתערבות המוצגת במאמר.
במהלך המפגשים הראשונים שבה מרים וסיפרה בפרוטרוט על הערב האחרון עם בעלה, על דאגתה כשלא חזר הביתה ועל התמודדותה מאז נודע לה דבר מותו הפתאומי והטראומטי. הסימפטומים של מרים כללו ביטויי חרדה, דיכאון, בעיות בשינה וקשיי תפקוד כלליים, ובנוסף לכך גם תסמינים של הפרעה פוסט-טראומטית. כאמור, מנקודת המבט של המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול, יש לבחון גם את התפקוד וגם את מערכת היחסים עם המת, אך בחירת מוקד ההתערבות תלויה בנרטיב שמספר המטופל.
בנרטיב של מרים בלטו מרכיבי תגובה טראומטית (מסלול 1), לצד קשיים בולטים ביכולת לספר ולהגיע לאינטגרציה של "סיפור המוות" (מסלול 2). בשלב זה, מרים לא הוסיפה פרטים על טבעה של מערכת היחסים, והימנעותה מכך תרמה להשערה של המטפלת (ר"מ) לגבי האפשרות שמערכת יחסים קונפליקטואלית הרחיקה את החיבור לחלק "כואב" ורגיש בנרטיב של הקשר הזוגי. "להקשיב למטופל" אומר שיש לכבד את העובדה שמרים לא הייתה מוכנה עדיין להתמודד עם נושא זה. המרכיבים הטראומטיים בנסיבות האובדן, כפי שבאים לידי ביטוי בדרך שבה מרים הגיבה לאירוע, בנוסף לתוכן ופרטי סיפור המוות, היוו שיקול בבחירת ההתערבות הטיפולית.
לאור מה שסופר, הטיפול בתחילתו התמקד אפוא במרכיבים של מסלול התפקוד (מסלול 1), ובשלב הראשון שלו ניתנה קדימות למרכיבי הטראומה כפי שבאים לידי ביטוי בתפקוד הביו-פסיכו-חברתי. שלב זה התמקד ביצירת ברית טיפולית עם מרים והפיכת הטיפול למקום בטוח עבורה. המקום הבטוח נועד לעזור לה להחזיר לעצמה תחושה של שליטה פנימית על רגשות החרדה והדיכאון שחשה. ההנחה הייתה ששיפור בתפקוד, אפילו שיפור חלקי, והקדשת תשומת לב לבריאותה של מרים, יוכלו לחזק אותה.
בשלב זה נעשה שימוש בהתערבויות קוגניטיביות, כולל עצירת מחשבות והבניה מחודשת של מחשבות, ובהתערבויות התנהגותיות, כולל תרגילי נשימה ובחירת פעילות גופנית לבחירתה. העידוד לפעילות גופנית היה גם דרך לעודד את מרים לצאת מהבית ולפגוש אנשים. המטפלת אף ניסתה להגביר את המעורבות של מרים בחיי בנותיה, ולבקשתה התקיימו שלושה מפגשים משותפים איתן. מבין שלושת המודולות כאן בולטת הבחירה ביישום כמה ממרכיבי המודולה הקוגניטיבית-התנהגותית, עם התייחסות להיבטים סומטיים וכן למרכיב המערכתי-משפחתי. עם זאת, גם בגישה הדינאמית ובגישה האסטרטגית המחשבות של מרים וההשפעה שלהן על רגשותיה היו זוכות להתייחסות כמוקד התערבות. במהלך תקופה זו חלה הפחתה ניכרת בתסמיני החרדה של מרים, שנתה השתפרה, והיא הייתה פעילה ביותר בטיפול בעצמה, בקשר עם בנותיה ובמטלות הבית (בישול ואפייה, קיפול כביסה, חשבונות, ניירת וכו').
כאשר התקרב יום השנה הראשון למותו של בעלה, מרים נעשתה עצבנית, והעלתה את האמביוולנטיות שלה כלפי בעלה המנוח: היא התגעגעה אליו, אבל הרגישה כעס רב כשנזכרה בו. לראשונה, דיברה על מערכת היחסים המסובכת ומלאת העימותים ביניהם. נראה שבשלב זה, וככל שהטיפול התקדם, מרים התגברה על חששותיה לחלוק את מחשבותיה ורגשותיה ה"רעים", והטיפול החל להתמקד במערכת היחסים עם המת (מסלול 2). באמצעות כתיבת מכתבים לבעלה התאפשר למרים להתגבר על ההימנעות מאותן מחשבות "אסורות" שהקשו על תהליך אבל מסתגל, ולעבד מחדש את זיכרונותיה הקשורים למערכת היחסים עם הבעל שמת. לאחר התלבטות, מרים קיבלה את הצעת המטפלת לעלות ביום השנה לקברו של בעלה. בפגישה שלאחר מכן היא סיפרה שחלמה בלילה חלום.
לבקשת המטפלת, מרים התייחסה בפירוט לחלום: "בחלום בעלי אפרים היה מחוץ לבית, ואני חיכיתי לו והייתי עצבנית מאוד. ואז הוא אמר 'רציתי להגיד לך שאפשר ללכת אליהם בלעדיי, ושאני מצטער על התקלה. אני לא יודע האם תוכלי לסלוח לי?' ". מרים סיפרה שלאחר אמירה זו, חשה שהעצבנות הפכה לעצבות מלווה בתחושת קירבה אליו ואל השנים הטובות שלהם. מרים הסבירה שבקשת הסליחה, והניסיון ליצור קשר, איפשרו לה לחשוב אחרת על מותו – לא רק על צורת המוות המזוויעה. היא סיפרה: "האיחור והניסיון להתקשר, מזכירים לי את הלילה האחרון. אבל כששאל אם אני יכולה לסלוח לו, ורצה ליצור קשר, הדבר הביא אותי לחשוב שהוא רצה להגיד לי משהו ולהיפרד ממני ברגעים האחרונים שלו. לפני כן, לא יכולתי בכלל לחשוב על הרגעים האחרונים שלו, אבל כאן חשבתי גם על הקשר שלנו, כמו שאומרים לפעמים 'להמשיך בלעדיו', ועל בקשת הסליחה. זה עוזר לי להתמודד עם הקושי של מותו והפרידה ממנו, וגם נותן לי כוח להמשיך בחיים בלעדיו. כשסלחתי לו בחלום, יכולתי להיזכר גם ברגעים אחרים בקשר שלנו, ולחוות צער ולהתגעגע אליו. זה כאילו שהוא אמר לי שהוא רצה לחזור אליי, וזה מאד ריגש אותי". לאחר השיחה הזו, התאפשרה התייחסות ממוקדת יותר לקשר בין המטופלת למטפלת, ולרגשות והמחשבות לקראת סיום הטיפול.
כפי שתואר קודם לכן, בטיפול בגישה אינטגרטיבית ממבט-על (טראנס-דיאגנוסטית), לא כל שכן בטיפול קצר-מועד באבל, שמוטיב הפרידה שזור בו, ניתנת תשומת לב מיוחדת לשלב הסיום ולהכנות לפרידה. בהתאם, בשלושת הפגישות האחרונות עם מרים הודגשו התהליכים המקבילים בין הפרידה מהבעל לפרידה מהמטפלת. כאמור, ההתערבות היא אינטגרטיבית, גמישה ומבוססת על שלושת המודולות, וזאת בהתאם לצרכי המטופל – וכך גם בשלב הסיום והפרידה. כעת, נפרט את ההתייחסות לשלב זה מצד כל אחת מהמודולות ומהעדשות של המודל הדו-מסלולי.
לפי הגישה הפסיכודינאמית, הקשר עם המטפלת והעבודה שנעשתה הביאו לשינויים משמעותיים אצל מרים. כמו כן, החלום והשיחה על משמעויותיו נותנים ביטוי לשינויים ברבדים המודעים והלא-מודעים בארגון הנפשי של מרים. העובדה שחלום זה בא בעקבות יום השנה ובעקבות הביקור שלה בקבר, ולקראת סיום הטיפול, קשורה לצמיחת האפשרות החדשה "ללכת בלעדיו", ובלעדיהם; בולטת כאן ההתפתחות ביכולתה ובמוכנותה של מרים ללכת בלי בעלה אפרים ובלי המטפלת (מסלול 1). מרים סולחת, וגם מוצאת דרך להמשיך בחייה ביחד עם הליווי של חלקים מיטיבים בקשר עם בעלה (מסלול 2). העבודה על סיום טיפול קצר-מועד מעוררת אצל המטפלת בהעברה הנגדית מחשבות על משמעות הקשר בחייה שלה ורגשות כלפי סיום הקשר, ולבטים במה וכמה לשתף בהם את המטופלת. הטיפול והקשר הבין-אישי היו משמעותיים לשתיהן, אבל המשמעות שונה מאוד עבור כל אחת.
לפי הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, ההכנה לסיום הטיפול עם מרים כללה הערכה של הטיפול (כלומר, מה עזר? מה לא עזר?), גיבוש דרכים לשימור וחיזוק תבניות חשיבתיות ותגובות רגשיות-התנהגותיות-גופניות אדפטיביות (מסלול 1) המאפשרות קשרים מתמשכים עם הנפטר, כמו גם הכנה לימים רגישים שבהם מתעצמים הגעגועים והכאב (מסלול 2). למי מבין המטופלים שכתיבה מתאימה לו, ניתן להציע כתיבה משותפת של מכתב סיום בידי המטופל והמטפל, ולתאם פגישת מעקב.
לפי הגישה האסטרטגית, בסיום הטיפול עם מרים נעשתה הערכה של שינוי בסימפטומים (מסלול 1). גם כשהטיפול מסתיים, קולו של המטפל מלווה את המטופל, ומזכיר למטופל את החלקים החיוביים שיש בזיכרונות, במטאפורות, בכתיבה נפרדת מתמשכת עד למכתב הפרידה, כמו גם באפשרויות נוספות, כגון להמשיך לקיים פעילויות וטקסים לשם הנצחת הנפטר, מתן מילגה על שמו, הוצאת ספר זיכרון, ותכנון אירוע לזיכרון מורשתו ועידוד ותמיכה לעלייה לקבר (מסלול 2).
מתיאור המקרה עולה כי מנקודת המבט של המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול, בין שלושת המודולות שתוארו בהיבט התיאורטי והקליני, רב המשותף על השונה. ארגז הכלים ודרכי ההתערבות עשויים להיות שונים או חופפים, אך טיפול באמצעות המודל הדו-מסלולי מכוון את ההמשגה ומוקדי ההתערבויות. מצוקתה של מרים התבטאה תחילה בקשיי תפקוד ביו-פסיכו-חברתי (מסלול 1), שהשפיעו מאוד על מצבה ודרשו תשומת לב ראשונית. לפיכך, הטיפול החל בבניית הקשר ובהתמקדות ברכיבי מסלול זה, אך ככל שהתקדם, הוא הלך והתמקד במערכת היחסים עם המת וסיפור המוות בעיניה (מסלול 2). הטיפול במרים, שיישם את הגישה האינטגרטיבית שהוצעה במאמר הנוכחי, עשה שימוש יעיל הן בהתמקדות בתפקוד והן במערכת היחסים עם המת ובעיבוד סיפור המוות.
סיכום ומסקנות
ב-7 באוקטובר רבים חוו אובדנים הכרוכים באופן הדוק בחוויות טראומטיות – הן במקרים שבהם האָבל עצמו היה חשוף לסכנה, הן במקרים שבהם המוות התרחש בנסיבות טראומטיות קיצוניות, והן במקרים שבהם התקיימו בו זמנית שתי הנסיבות. יתר על כן, רבים חוו גם אובדנים טראומטיים נוספים שאינם כתוצאה ממוות, כגון האובדן העמום (Boss, 2017) שחווים בני המשפחה של מנותקי הקשר (הנעדרים והחטופים) ושל פגועי הגוף והנפש (Yehene et al., 2021); בני המשפחה הללו נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לתגובות יגון חריגות (Manevich et al., 2023).
מכיוון שטראומה משפיעה על התמודדות עם אובדן, המצבים הטראומטיים הללו מגבירים את סכנת התפקוד הלקוי ואת הקשיים הסימפטומטיים בתגובה לשכול, שתוארו כשייכים למסלול 1 במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול. יתר על כן, נסיבות מזוויעות עלולות להותיר את סיפור המוות כטראומטי, ובכך לשבש את הנגישות לזיכרונות על אודות חיי הנפטר ומערכת היחסים עימו. דהיינו, נסיבות אלה פוגעות ביכולת לשלב את סיפור המוות אל תוך הנרטיב, ובכך ביכולת לעבד מחדש את מערכת היחסים עם המת – שתוארה כשייכת למסלול 2 במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול.
במאמר זה ביקשנו לתאר בקווים כלליים תכנית התערבות אינטגרטיבית, קצרת-מועד ומותאמת אישית לשכול טראומטי, ובמיוחד להתערבות עם חלק משמעותי מהאבלים שפונים לטיפול נפשי בעקבות האירועים המזעזעים של ה-7 באוקטובר. תכנית זו מבוססת על תיאוריה, מחקר ופרקטיקה טיפולית, ובעיקר על המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול. במאמר תיארנו בקצרה את מרכיבי ההתערבות השונים הלקוחים משלוש גישות מרכזיות כפי שמפורטים בספרות המקצועית, כשבבסיס התכנית עומדת ההבנה שניתן לבצע אינטגרציה בין ההמשגות והפרקטיקה של הגישות הללו. הצגנו מקרה הממחיש את הגמישות בהתערבות הקלינית בהתאם למרכיבים הללו, ואת אופן התאמתם ל"סיפור המוות" כפי שמסופר על ידי המטופל האָבל. ביקשנו להאיר נקודות משמעותיות להתערבות הטיפולית ביגון טראומטי, ובראשן סוגיית העדות ויכולת ההכלה של התכנים; שימת לב לתהליכי ההעברה הנגדית כביטוי למתח האנושי סביב מוות; והתאמת היעדים הטיפוליים וניהול ההתערבות מתוך עמדה של צניעות, ענווה וסקרנות.
אנו מקווים שהמאמר ותכנית ההתערבות שהוצעה בו יסייעו למטפלים לכוון את תהליכי ההערכה וההתערבות של המטפלים, ובכך יסייעו להקלת הסבל הקיומי וקידום איכות החיים של אלו שאיבדו את היקר להם מכול.
הערות
- המעבדה הבין-לאומית לחקר אובדן, שכול וחוסן נפשי, ביה"ס למדעי הפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה.
- המרכז הישראלי מיטרא"ה.
- פרופ' (אמריטוס) לפסיכיאטריה, אוניברסיטת בן-גוריון.
- פרופ' (אמריטוס), ביה"ס למדעי הפסיכולוגיה, ראש התכנית "זרמים" ללימודי פסיכותרפיה פסיכואנליטית, אוניברסיטת חיפה; פרופ' בחוג לפסיכולוגיה, המכללה האקדמית עמק יזרעאל ע"ש מקס שטרן.
- חבר סגל בכיר, המחלקות לפסיכולוגיה ולמדעי ההתנהגות, המכללה האקדמית "כנרת".
מקורות
ויצטום, א., מלקינסון, ר., ורובין, ש. (2023). השבת השחורה: טראומה, אובדן, ואבל טראומתי — על היום שהיה והיום שיהיה. שיחות, ל"ח, 15-17.
מיטשל, ס.א. ובלאק, מ.ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל אביב: תולעת ספרים.
רובין, ש., מלקינסון, ר., וויצטום, א. (2016). הפנים הרבות של האובדן והשכול: תיאוריה וטיפול. חיפה: אוניברסיטת חיפה ופרדס הוצאה לאור.
American Psychiatric Association [APA]. (2022). Diagnostic and Statistiacal Manual of Mental Disorders (5–TR th ed.). Arlington: American Psychiatric Association.
Boss, P. (2017). Families of the missing: Psychosocial effects and therapeutic approaches. International Review of the Red Cross, 99(905), 519-534.
Bowen, M. (2004). Family reaction to loss. In: F. Walsh & M. McGoldrick (Eds.). Living beyond loss: Death in the family, 2nd ed. (pp. 47-60). W.W.Norton.
Bowlby, J. (1969-1980). Attachment and loss (vols. 1–3). Basic Books.
Ellis, A. (1991). The revised ABC’s of rational-emotive therapy (RET). Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 9(3), 139-172.
Field, N., & Filanosky, C. (2009). Continuing bonds, risk factors for complicated grief, and adjustment to bereavement. Death Studies, 34(1), 1-29. doi:10.1080/07481180903372269
Freud, S. (1917/1957). Mourning and melancholia. Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Hogarth.
Kaplow, J. B., Layne, C. M., Pynoos, R. S., & Saltzman, W. (2023). Multidimensional grief therapy: A flexible approach to assessing and supporting bereaved youth. Cambridge University Press.
Klass, D., Silverman, P., & Nickman, S. (Eds.). (1996). Continuing bonds: New understandings of grief. Taylor & Francis.
Klass, D., & Steffen, E. M. (Eds.). (2018). Continuing bonds in bereavement: New directions for research and practice. Taylor & Francis, Routledge.
Kosminsky, P. S., & Jordan, J. R. (2024). Attachment-informed grief therapy: The clinician’s guide to foundations and applications, 2nd Edition. Routledge.
Levi-Belz, Y., Groweiss, Y., Blank, C., & Neria, Y. (2024). PTSD, depression, and anxiety after the October 7, 2023 attack in Israel: A nationwide prospective study. eClinicalMedicine. https://doi.org/10.1016....2023.102418
Malkinson, R, (2007). Cognitive Grief Therapy: Constructing a Rarionla Meaning to Life Following Loss. W.W. Norton Publishers.
Malkinson, R., & Brask-Rustad, T. (2013). Cognitive behavior couple therapy-REBT model for traumatic bereavement. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 31, 114-125.
Manevich, A., Yehene, E., & Rubin, S. S. (2023). A case for inclusion of disordered Non-Death Interpersonal Grief as an official diagnosis: Rationale, challenges and opportunities. Frontiers in Psychiatry, 14 :1300565. Doi:10.3389/fpsyt.2023.1300565
McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide. Guilford.
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2022). An attachment perspective on loss and grief. Current Opinion in Psychology. Doi:https://doi.org/10.1016....2021.11.003
Neimeyer, R. A. (2023). Grief therapy as a quest for meaning. In: E.M.Steffen, E. Millman and R.A. Neimeyer (Eds.). Handbook of grief therapies. Sage.
O’Connor, M. F. (2022). The grieving brain. HarperOne.
Rubin, S. S. (1981). A two-track model of bereavement: Theory and application in research. American Journal of Orthopsychiatry, 51(1), 101-109. https://doi.org/10.1111...81.tb01352.x.
Rubin, S. S. (1999). The Two-Track Model of Bereavement: Overview, retrospect, and prospect. Death Studies, 23(8), 681-714. https://doi.org/10.1080/074811899200731
Rubin, S. S., Bar-Nadav, O., Malkinson, R., Witztum, E., & Manevich, A. (2023). The Two-Track Bereavement Questionnaire 3 – CG11. Working paper of the International Laboratory for the Study of Loss, Bereavement and Human Resilience.
Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2012). Working with the bereaved: Multiple lenses on loss and mourning. Taylor & Francis. Routledge.
Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2020). Traumatic bereavements: Rebalancing the relationship to the deceased and the death story using the Two-Track Model of Bereavement. Frontiers in Psychiatry 11:537596. doi: 10.3389/fpsyt.2020.537596
Rubin, S. S., Manevich, A., & Yehene, E. (2024). Continuing Bonds in marriage, death and divorce: Conceptual and clinical considerations in the relationship to self and spouse. OMEGA – Journal of Death and Dying. Doi:10.1177/00302228241226471
Rynearson, E. K., & Salloum, A. (2021). Restorative retelling: Revising the narrative of violent death. In Grief and bereavement in contemporary society (pp. 177-188). Routledge.
Saltzman, W., Layne, C.M., Pynoos, R., Kaplow, J.B., & Boar, B. (2017). Trauma and Grief Component Therapy for Adolescents: A Modular Approach to Treating Traumatized and Bereaved Youth. University Press.
Scholtes, D., & Browne, M. (2014). Internalized and externalized continuing bonds in bereaved parents: Their relationship with grief intensity and personal growth. Death Studies, 39(2), 75-83. Doi:10.1080/07481187.2014.890680
Shear, M. K., Skritskaya, N., & Bloom, C. (2022). Prolonged Grief Disorder Therapy (PGDT). In Evidence Based Treatments for Trauma-Related Psychological Disorders: A Practical Guide for Clinicians (pp. 329-344). Springer International Publishing.
Timulak, L., & Keogh, D. (2022). Transdiagnostic Emotion-Focused Therapy: A clinical guide for transforming emotional pain. American Psychological Association. https://doi.org/10/1037/0000253-000
Van Der Hart, O., Witztum, E., & De Voogt, A. (2014). Myths and rituals: Anthropological views and their application in strategic family therapy. In: Family Myths (pp. 57-80). Routledge.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Routledge.
Witztum, E., Van der Hart, O., & Friedman, B. (1988). The use of Metaphors in psychtherapy, Journal of Contemporay Psychotherapy, 18, 270-290.
World Health Organization [WHO]. (2021). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th Revision).
Yehene, E., Manevich, A., & Rubin, S. S. (2021). Caregivers` grief in acquired Non-Death Interpersonal Loss (NoDIL): A process based model with implications for theory, research and intervention. Frontiers in Psychology, 12. doi:10.3389/fpsyg.2021.676536
