הנסתר והנגלה: על מוגבלות הפרוטוקול הטיפולי בהפרעה טורדנית-כפייתית
עפרה מירון־ליכטר ונעה ולך
הפרעה טורדנית-כפייתית, או בשמה המקוצר OCD, היא מסתורית, מרתקת ובו-זמנית נפוצה למדי. כבר שנים רבות היא נחקרת, הן דרך הפריזמה הנוירולוגית והן הפסיכיאטרית. רבים גם המחקרים והמאמרים שנכתבו עליה מתוך עיניה של הפסיכולוגיה על מגוון שיטותיה (Calamari et al., 2004). ברוב המחקרים נמצא כי השילוב בין טיפול תרופתי לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא היעיל ביותר (Hershberg, 1997).
הדגש הטיפולי הוא על מתודה המכונה "מניעת-תגובה", שמטרתה לעזור למטופל להימנע מהתנהגות טקסית. אלפי מחקרים פורסמו על טיפולים שונים על פי פרוטוקול זה, ולאורך השנים נוספו לו רבדים שונים המסייעים למטופלים (הסברים פסיכו-חינוכיים יצירתיים, שימוש בחשיפה בדמיון, משחקי תפקידים ועוד), כמו גם אדפטציות ייחודיות לתכנים ספציפיים של ההפרעה (פואה & וילסון, 2005).
עם זאת, נראה כי כ-30 אחוזים מהסובלים מכפייתיות אינם מצליחים להיעזר מספיק בטיפולים הקיימים (Abramowitz & el., 2005). אצל חלקם מושג שיפור קטן המתמסמס בהדרגה. אחרים לא מצליחים להיעזר בו כלל. קיימות לכך מספר רב של סיבות. בראש ובראשונה רמת תובנה נמוכה המקשה על ההתבוננות מבחוץ על המחשבות הכפייתיות ועל הדחף לטקסיות (Essau&Ozer,2015). מלבד זאת, נראה שלכישלונות הטיפוליים יש סיבות נוספות.
ייתכן שדווקא יעילותו המסחררת של הפרוטוקול היא זו החוסמת את הדרך להתקדמות שלנו כאנשי מקצוע בטיפול בבעיה. אין נחת גדולה יותר למטפל מאשר לעזור למטופל שבע טקסים ואובססיות להגיע לרמיסיה שלמה, או למצב שבו ההפרעה הכפייתית הופכת להיות שחקן משני בתיאטרון חייו. נחת זו גדולה אף יותר כשמדובר בטיפולים קצרים וממוקדים. עדיין, דווקא בגלל שהטיפול הוכיח את עצמו כל כך, יש לו כיום מונופול כמעט מוחלט על שוק ההפרעות הכפייתיות. למרות כל ההתאמות שנעשו לפרוטוקול במהלך השנים, ישנם מקרים שבהם ההיאחזות בו הופכת את הטיפול למצומצם ומוגבל, כפייתי כשלעצמו, מתיש ואינו מביא לתוצאות.
כיום נראה שהתפיסה הטיפולית של ההפרעה הכפייתית מנתקת אותה מכל הקשר משפחתי ותוך-נפשי, הופכת אותה למין ישות בפני עצמה שיש עבורה טיפול מהודק וברור, כאילו מדובר בבעיה רפואית ספציפית. במילים אחרות, תהליך ההחצנה שאנחנו מלמדים את המטופלים, אותה דיס-אינטגרציה שאנחנו מעודדים את המטופלים שלנו לבנות בינם לבין ההפרעה הכפייתית בכדי לעודד התבוננות חיצונית עליה ולהגביר את המוטיבציה להתמודדות איתה, כבש את תהליך החשיבה שלנו. קל לשכוח שתהליך ההחצנה הוא אמצעי למטרה, ואין באמת מבנה במוח המכונה "כפייתיות" שאינו נמצא בקשר עם שאר המוח האנושי על כל הסתעפויותיו ופיתוליו.
לכן, לעיתים כשמטופל הסובל מכפייתיות מגיע לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי קל לצלול ישירות פנימה, אל תוך ההפרעה הכפייתית של המטופל, ולשים את שאר ענייניו בצד. כאמור, פעמים רבות נטייה זו היא נכונה, יעילה ומתגמלת עבור המטופל, ולכן חשובה ביותר. עם זאת, פעמים אחרות נטייה זו עלולה לעכב את הטיפול, להוביל לעבודה טיפולית סיזיפית, לתסכול גדול לשני הצדדים ולנשירה מוקדמת. הדבר נכון אף יותר כשמדובר בילדים ומתבגרים, כמו גם במבוגרים צעירים.
במאמר זה נשים דגש על שלושה נושאים אשר חוסר תשומת לב מספקת אליהם עלולה להכשיל את הטיפול. שלושתם קשורים לאפשרות שהמטופל סובל לא רק מהפרעה כפייתית אלא מקושי משמעותי נוסף, לעיתים חבוי מן העין: הפרעה פוסט-טראומטית (בפרט פגיעה מינית), הפרעת התנהגות משמעותית ומצב שבו אחד מההורים סובל בעצמו מהפרעה כפייתית. כל אחד מהנושאים יוצג באמצעות הצגת מקרה ולאחר מכן יוצגו ההשלכות הטיפולית האפשריות.
הפרעה כפייתית ו/או פוסט-טראומה?
בתחילת דרכה של הפסיכולוגיה, ההתייחסות לבעיות כפייתיות הייתה לראות אותן בצורה סימבולית. כלומר, כדרך של המטופל לבטא קושי נפשי עמוק סביב ביטוי ישיר ומודע של תכנים אסורים, מיניים או תוקפניים. רק בהמשך עלתה האפשרות לראות את הכפייתיות כהפרעת דחף, ולהציע טיפול שאינו מתמקד בתוכן המחשבות – מוזרות ומרתקות ככל שיהיו – כי אם במהות החשיבה האובססיבית (הקושי לשאת אי-ודאות וספק), ובדחף לטקסים שההקלה שהם מספקים ממכרת.
ואולם בהחלט ייתכן שישנם מי שעבורם הנטייה הכפייתית משתלבת בבעיה נוספת. מי שעברו פגיעה מינית, בעיקר בילדות המוקדמת, נוטים לפתח שלל תסמינים מסוגים רבים ושונים. כך גם מטופלים שעברו התעללות ארוכת שנים, בפרט כזו שנותרה סמויה מן העין (Ross &Anderson, 1988). מניסיוננו, ישנם מטופלים הנראים כמי שסובלים מהפרעה כפייתית, לכאורה ידועה וברורה, אך אינם מרוויחים מהטיפול מכיוון שישנן טראומות קשות ולא מטופלות בעברם המשתלבות והמוסוות בתוך ההפרעה הכפייתית. הינה כמה מסיפוריהם.
שירה: ואולי לא היו הדברים מעולם?
שירה עולה לכיתה ו', ילדה רזה מאוד ומנומשת, הבת השלישית מבין ארבעה ילדים. אביה מהנדס ואימה מורה לחינוך מיוחד. היא הגיעה לטיפול בגלל שהיא סובלת מחרדות, דיכאון וקשיים חברתיים. עוד לפני הפגישה הראשונה לקחו אותה הוריה לפסיכיאטרית ילדים והטיפול התרופתי שיפר מאוד את מצב רוחה. "אני כבר בעצם כמעט בסדר", היא אמרה למטפלת כבר בפגישה הראשונה, "רק יש לי עוד את המחשבות האלה בראש".
היא סיפרה שהייתה עצובה מאוד במשך כמה חודשים, וגם עם החברות בכיתה היה לה קשה. "עכשיו, בחופש, יותר טוב לי", היא אמרה וחייכה. היא סיפרה על הבגדים שהיא קונה לעצמה באינטרנט וכמה היא אוהבת שרשראות ועגילים, ועל החלום שלה להיות מעצבת פנים. "אני רק צריכה כלים כדי להתמודד עם הדמיונות שיש לי בראש. אבא אומר שאני חיה בתוך ענן".
היא ממשיכה לדבר בלי הפסקה, כמעט בלי לנשום בין משפט למשפט. אומרת שיש לה "קללות" שבאות לה בראש על ילדים בכיתה ועל בני המשפחה שלה. מחשבות על זה שהיא רוצה שיקרה להם משהו רע, לפעמים גם על זה שימותו. אחרי שהמחשבות באות לה בראש היא הולכת לאבא, "כי עליו אני סומכת יותר אפילו מעל עצמי", והיא צריכה לשמוע ממנו שהיא ילדה טובה, ושאלו סתם מחשבות.
בפגישות הבאות שירה ממשיכה לספר על "הקללות", ומגלה שהיא מפחדת שהיא עושה "דברים אסורים" לאחותה. "אני מפחדת שאני עושה לה דברים חמורים, מיניים", היא מסתכלת על המטפלת במבט בוחן. הפסיכיאטרית והמטפלת מגיעות למסקנה ששירה סובלת מהפרעה כפייתית.
כשהמטפלת מסבירה לשירה על מהות ההפרעה הכפייתית היא מקשיבה בשקיקה אבל שואלת "איך אני יכולה להיות בטוחה שאני לא פסיכופתית? איך אני יכולה להיות בטוחה שאני לא באמת עושה לה דברים מיניים?" המטפלת עונה בסבלנות וחוזרת על ההסבר הפסיכו-חינוכי. על פניו מדובר בבעיה שהיא טיפלה בה כבר מספר רב של פעמים. אובססיה של מחשבות מיניות ותוקפניות, הספק הבלתי נגמר, הצורך באישורים ובהרגעות – הרי הם לחם חוקו של ה-OCD. בבית שירה ואבא שלה מנסים להפסיק את ההרגעות והאישורים, אבל ללא הצלחה. שירה כותבת לאביה כל הזמן ווטסאפים סביב כל בעיה שמתעוררת ושואבת ממנו אישורים והרגעות אינסופיים. אמא של שירה חושבת שההרגעות מיותרות ומזיקות, ומעלה השערה לפיה שירה כבר ילדה גדולה ומדובר פשוט ביצרים מיניים טבעיים. היא מודאגת ששירה תישאב למערכות יחסים עם גברים מנצלים בגלל הרצון העז שלה לתשומת לב ולאהבה, אבל לא יודעת איך לעזור לה.
אחרי החגים שירה חוזרת לריב עם ילדים מהכיתה. היא משקרת וממציאה כדי לקבל תשומת לב, וגם מרביצה ומסכסכת. לאחר מכן מתמלאת בפחד שיתפסו אותה וינקמו בה. ברגעים של כעס היא תולשת את שערות ראשה או מתגרדת עד שיורד לה דם. הגברת הטיפול התרופתי לא מביאה איתה הקלה. "אני עושה דברים חמורים", היא מתעקשת בפגישות. חוזרת ואומרת שפגעה מינית באחותה הקטנה. מה בדיוק עשתה קשה מאוד להבין. היא מספרת איך פעם השתוללה איתה על הספה וראשה נגע במקרה באיבר מינה. בפגישה אחרת היא מספרת שהיא ראתה את צללית גופה דרך וילון האמבטיה. סיפוריה אינם מובנים, קטעי משפטים בתוך ערפל של בלבול ופחד. הספק עובר עכשיו להיות של המטפלת: האם מדובר במחשבות אובססיביות או בדברים שאכן התרחשו?
התקפי הזעם, הפגיעה העצמית, האמונה העיקשת של שירה שאלו אינן רק מחשבות, חוסר היעילות של הטיפול, השקרים וההצפה – כולם מעלים ספק לגבי האבחנה. בהדרגה שירה מספרת על ילדה שגרה בעבר במושב והראתה לה איך היא נוגעת מינית בילדים קטנים. בפגישה אחרת היא מגלה שהיא צופה בסרטונים מיניים בטיקטוק בעלי אופי מיני פרוורטי. היא נעה בין הימנעות מאחותה הקטנה לבין משיכה חזקה לשחק ולהיות איתה. הדיבור על התכנים המיניים הופך להיות סוער ומעורפל יותר מפגישה לפגישה. עולה ומתחזק החשד ששירה באמת נוגעת באחותה בדרכים לא מותאמות, ושמדובר על שחזור של פגיעה מינית אחרת שהתרחשה בעבר.
החשד הזה, הרודף אחרי המטפלת של שירה במשך שבועות, לא זוכה לאישוש וגם לא להפרכה. כשהוריה של שירה שומעים על האבחנה המבדלת הם כועסים ומפסיקים בבת אחת את הטיפול.
איריס: לכלוך שלא מתנקה
איריס הגיעה לטיפול כשהיא נמנעת לחלוטין משטיפת ידיים. בת 35, נשואה ואמא לשתי בנות, היא נראתה נחושה להתמודד עם ההפרעה הכפייתית שלה. זו התחילה בזמן השירות הצבאי שלה, ברחיצות ידיים בלתי פוסקות ודחף להתנקות שהלך והתגבר. לכאורה, לאיריס הייתה תובנה מלאה לכך שמדובר בדחף שאין בו היגיון. במילותיה שלה היא הסבירה כיצד הדחף שלה להתנקות גרם לה לרחיצות ידיים שנמשכו שעות ארוכות וגרמו לידיה ליובש קיצוני ולחשבון המים להיות גבוה יותר מהמשכנתא. דבריה היו רהוטים אך ניכרה מידה של שטיחות רגשית, כאילו הדברים אינם נוגעים בה. במהלך השנים הרחצות הכפייתיות פינו את מקומן לחרדה עמוקה ממים. איריס הפסיקה לשטוף ידיים והייתה תלויה לחלוטין בבעלה שירחץ אותה בגלל שהיא פחדה לעשות כך בעצמה.
ביטוי רגשי מצומצם ושינויים לאורך הזמן בתכנים הכפייתיים הם נפוצים ביותר. מה שהיה מפתיע יותר הייתה העובדה שאחרי התחלה מבטיחה של הטיפול, כאילו בבת אחת, כל ניסיון לחשיפה, עדין ככל שיהיה, הוביל להתקף חרדה חזק ביותר שהיה מלווה בצרחות. היה נראה כאילו איריס נתקפת במין חמת זעם ושוכחת במהלכו את כל הרציונל הטיפולי. במקביל, נוצר משבר אמון קשה מול המטפלת, ופגישות רבות נעו בין התרחקות והסתגרות לבין כעס מציף והרסני.
באחד מניסיונות החשיפה אמרה איריס שהיא מרגישה כאילו יש זרע במים וזה מגעיל אותה, למרות שברור לה לגמרי שדבר כזה הוא בלתי אפשרי וחסר היגיון. תכנים מיניים וביזאריים הם נפוצים מאוד בהפרעות כפייתיות, אך המעברים הרגשיים הקיצוניים משטיחות רגשית להתקפי זעם במהלך תהליך החשיפה הם הרבה פחות שכיחים. בפגישה האחרונה, רגע לפני שאיריס עזבה את הטיפול, היא סיפרה שעברה פגיעה מינית ארוכת שנים על ידי אדם שלא רצתה לנקוב בשמו.
השלכות טיפוליות
חוויות חיים טראומטיות יכולות להוות הסבר להתפתחות שלOCD חריף וכרוני, כאשר אחוז גבוה מבעלי הפרעה זו חוו טראומה אחת לפחות ומחציתם עומדים בקריטריונים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (אינפלד וג׳ניקה ,2007 כפי שמצוטט אצל: bohm, 2016). כאשר יש ספק, חשוב מאוד לחזור ולבדוק האם מעבר לסוגייה הכפייתית קיימת פגיעה טראומטית (מינית או אחרת) אצל המטופל. במידה ואכן זהו המצב, חשוב מאוד לטפל בפוסט-טראומה שנוצרה, לפני או במקביל לטיפול בהפרעה הכפייתית.
כמו כן, בניגוד להפרעה כפייתית פשוטה שבה אין התייחסות לאטיולוגיה של ההפרעה, במקרים שבהם ישנה טראומה חשוב לשקול לייצר נרטיב טיפולי היוצר קשר ברור בין שתי הבעיות, ולא להתבונן בבעיה הכפייתית "כשלעצמה" (ראו למשל אצל: McNevin and Rivera, 2001). אפשרויות טיפוליות הן שימוש בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי המשולב בגישת EMDR, גישה שיש הוכחות מחקריות מבוססות מאוד ליעילותה בטיפול בפוסט-טראומה (Bohm, 2016), או בשילוב גישת הEDT– (מאיירס, 2012).
טיפולים אלו צפויים להיות ארוכים ומורכבים הרבה יותר, ולכלול מתודות טיפוליות החורגות בהרבה מהפרוטוקול ההתנהגותי. חשוב יהיה לבצע כאמור חיבור בין הטראומה לכפייתיות, ולא ליצור דיס-אינטגרציה של הכפייתיות כפי שהדבר נעשה בדרך כלל. במילים אחרות, חשוב יהיה שלא להחצין את התסמינים הכפייתיים, אלא דווקא לראות אותם בקונטקסט רחב יותר. לכן, גם אם בסופו של דבר חלק מהטיפול יכלול חשיפות ומניעת תגובה, ההסבר הפסיכו-חינוכי (אם אפשר לקרוא לו כך) הוא אחר באופן מהותי, ורחב יותר. כמו כן, כחלק מהעבודה הטיפולית על האזורים הטראומטיים, תהיה חשיבות מכרעת להתייחסות גם למרכיבים בינאישיים בהפרעה, כולל אלו המתבטאים בתוך הקשר הטיפולי (העברה, מחשבות אוטומטיות נוגדות טיפול).
עם זאת, למרות כל הנאמר לעיל, העבודה ההתנהגותית עצמה תישאר בסופו של דבר דומה מאוד. לדעתנו, לא כדאי שתהיה התייחסות פרשנית לתכנים הכפייתיים, מכיוון שהתייחסות שכזו צפויה להחריף את התסמינים. כמו כן, אין כלל הוכחה שההפרעה הכפייתית התפתחה בגלל הפגיעה הטראומטית ומהווה אך ורק תסמין שלה. אחרי הכל, לצערנו, אדם יכול להיות בעל נטייה כפייתית ובנוסף לעבור טראומות קשות, ואין הדברים מוציאים זה את זה מכלל אפשרות.
לפיכך, המטרה היא יצירת דיאלקטיקה בין התייחסות טיפולית לרקע הטראומטי ועיבודו לבין התייחסות התנהגותית ממוקדת בתסמינים עצמם. יש לציין שמדובר בעבודה קשה ומורכבת, שההתקדמות בה איטית ומפרכת, וסיכויי ההצלחה הם כנראה נמוכים בהרבה.
במילים אחרות, כאשר אדם מתמודד עם פוסט-טראומה, בפרט על רקע מיני, הניתוק בין ההפרעה הכפייתית לנסיבות חייו לא בהכרח יועיל לטיפול. יתרה מכך, הוא עלול לערער על תיקוף המציאות, שגם כך נמצא במצב שברירי ועדין. טיפול יעיל במצב שכזה יכלול לא רק עיבוד של הטראומה, אלא גם הבנה שהתנהגויות כפייתיות הפכו להיות שלובות בה. עם זאת, מכיוון שהתכנים הכפייתיים הם פעמים רבות אקראיים ומתחלפים, אין הכוונה שהטיפול יעסוק בניתוח התוכן שלהם או בפרשנותם. עיסוק שכזה עלול להעצים את הכפייתיות, כפי שקורה גם עם מטופלים הסובלים מהפרעה כפייתית פשוטה.
עבורנו, המטפלים, לא פשוט במצבים אלה ללכת על קרח דק, להחזיק בתוך עצמנו את הצורך בתיקוף ובעיבוד של הטראומה ובו זמנית את העבודה ההתנהגותית על הטקסים, ולראות בכך שני חלקים מתוך שלם. מכיוון שבמצבים אלו אין רק דרך אחת, כל טיפול שכזה הוא סלילה של דרך ייחודית שבדרך כלל יש בה מכשולים רבים.
הפרעה כפייתית והפרעת התנהגות
להפרעה הכפייתית ישנה תצוגת תכלית שאי אפשר להתעלם ממנה. הטקסים החוזרים על עצמם ללא פשר והמחשבות הביזאריות מושכים מאוד את תשומת הלב של האדם, של סביבתו וגם של המטפלים. לכן, כשמטופלים הסובלים מהפרעה כפייתית מגיעים לטיפול, הנטייה של המטפלים היא להתגייס בכל מאודם על מנת לעזור למטופל להתמודד בהצלחה עם הבעיה. עם זאת, העובדה שאדם סובל מהפרעה כפייתית אינה אומרת שהוא לא סובל גם מבעיות נוספות.
אפשרות אחת, בפרט אצל צעירים, היא קיומה של הפרעת התנהגות. המטופל יחוש שסביבתו חייבת להתאים את עצמה אליו וינסה לשלוט בה בכל מחיר. לעיתים על ידי התנהגות אלימה ולעיתים על ידי התנהגות תובענית ופסיבית-אגרסיבית. המחשבה האוטומטית של מטופלים אלה היא "אחרים חייבים לעשות מה שאני רוצה", ותפיסתם את עצמם היא של קורבן שחייב להתקומם כנגד הסביבה המדכאת והבלתי מתחשבת (מירון-ליכטר ו-ולך, 2022).
בהקשר זה, יש להבחין בין התופעה המכונה ״טרור OCD״ לבין הפרעת התנהגות של ממש. אנשים רבים נוטים להפעיל את סביבתם בשירות הכפייתיות, על טקסיה והימנעויותיה, אך חשים אשמה על כך, ולא נוטים להיות שתלטנים ותובעניים בהקשרים אחרים. תהיה להם מוטיבציה גבוהה לטיפול, ותובנה לעובדה שהעזרה מהסביבה מחזקת את ההפרעה ולכן מזיקה להם.
לעומת זאת במצב שבו המטופל סובל גם מהפרעה כפייתית וגם מהפרעת התנהגות, הרי ששתי ההפרעות ייטו לחזק ולהעצים זו את זו. סף התסכול של המטופל צפוי להיות נמוך מאוד. המוטיבציה שלו לשינוי נמוכה. המוכנות שלו להתמודד עם התסכול שבמניעת הדחף תהיה נמוכה אף יותר, כמו גם המוכנות להקשיב להוראות המטפל.
במצב כזה, ההפרעה הכפייתית עלולה להיות ממונפת לכדי תירוץ מושלם לכך שהמטופל יימנע מכל פעילות שלא מתאימה לו, וידרוש מהמשפחה והסביבה כולה הקלות מפליגות בגלל בעיותיו הנפשיות. ריבוי ההימנעויות של המטופל ושפע הניסיונות של המשפחה להמשיך ולהתחשב בו יותר ויותר יעצימו את ההפרעה הכפייתית שתשתולל באין מפריע, וזו תחזק את ההפרעה ההתנהגותית וחוזר חלילה (עומר, 2000).
עידן: מסמרים ונוצות
עידן נולד בשבוע 25, והחודשים הראשונים לחייו היו רצופי מתח ודאגה בגלל שרשרת בעיות רפואיות. רק כשחגג שנה אפשר היה קצת לנשום בשקט, ליהנות מהתמונות של פרצופו המתוק והחייכני, להתפעל מעיניו הכחולות ומשערו שנראה כפלומה אפרוחית. אחר כך באו שנים טובות. בתור בן הזקונים, שלוש האחיות הגדולות שלו פינקו אותו וטיפלו בו. האכילו אותו עד שהיה בן כמעט שלוש, קראו לו לפחות ארבעה סיפורים מדי יום. כל הבית הכיר בעל פה את הספר "אבא של עמליה נוסע לאוסטרליה", כי זה היה הספר האהוב על עידן, ובלי לקרוא אותו פעם אחת ביום לפחות הוא לא הסכים ללכת לישון.
יותר מכולם היה זה אביו שהתהלך בבית כתרנגול גאה. סוף סוף נולד לו בן. כמה הוא חיכה לו. הוא לקח אותו למשחקי כדורגל ולקונצרטים, שיחק איתו מונופול ושח מט, ניסה ללמד אותו לקרוא כבר כשהיה בן ארבע והתפעל ממנו בכל הזדמנות אפשרית. כשבגיל שתים עשרה עידן אובחן עם רגישות חמורה לגלוטן היה זה אבא שלו שרוקן את הבית מכל הלחמניות והפיתות, העוגות והוופלות. "צריך להתחשב בעידן", הוא אמר בכל ארוחת ערב. "וחוץ מזה, מה רע שכולנו נאכל לחמניות בלי גלוטן?"
קצת לפני העלייה לתורה עידן התחיל להקפיד על הסדר בחדר שלו. כאילו בן-לילה כל החפצים בחדרו התייצבו בסימטריה מושלמת. הנעליים, העפרונות, הספרים והמחברות. השטיח תמיד היה חייב להיות בזווית ישרה, הבגדים מקופלים בדקדקנות. זה לקח לעידן יותר ויותר שעות בכל יום לארגן את הכול. למרות שלא אמר לאף אחד, הוא התחיל להאמין שאם משהו לא יעמוד במקומו יקרה דבר נורא.
אחרי בר המצווה עידן החליט שהוא לא מוכן שאף אחד חוץ ממנו ייכנס אליו לחדר. אם מישהו היה נכנס בטעות, עידן היה מתפרץ בזעם. אמא שלו הייתה ממהרת, מיישרת את ההדורים ומסבירה: "לעידני חשובה מאוד הפרטיות שלו". היא גם הכינה לעצמה רשימה מסודרת של כל הזוויות הנכונות בחדר. רק ככה עידן הסכים שתיכנס כדי לנקות מדי פעם. אמא שלו תמיד הייתה אדם צייתן ופייסני, וזה לא היה לה כל כך קשה.
בזמן האחרון עידן התחיל לבקש ששולחן האוכל יהיה מסודר בסדר מסוים, ושכל אחד יישב במקום שהוא קבע. אחרת הוא לא יכול לאכול. בנוסף, הוא התחיל לשטוף ידיים במשך שעות ארוכות ומתישות, דורש מאמא שלו להכין לו עשרות חתיכות סבון קטנטנות ולעמוד לצידו כל הזמן מבלי לזוז. הוא אומר שלא כיף לו לשטוף ידיים לבד, ושנעים לו שהיא שם. כשהיא אומרת שהיא צריכה לבשל או לקפל כביסה הוא מקלל אותה וצועק, מאיים שישבור את כל הבית אם רק תזוז ממקומה. אבא שלו צחק כששמע את זה ואמר שזה כיף לראות איך עידן שלו הופך לגבר.
ההורים פנו לפסיכותרפיסטית המומחית בטיפול בהפרעות כפיתיות, אבל עידן לא מסכים ללכת. הוא לא מסכים שההורים לא יהיו מעורבים בטקסים שלו ומתעקש שהמטפלת לא מבינה אותו ולא מקצועית מספיק. לקחו אותו למטפלת אחרת והוא מסכים לדבר איתה בתנאי שלא מדברים על שום דבר הקשור לכפייתיות. בינתיים בבית הכל עומד על מקומו ולא זז.
השלכות טיפוליות
הפרעה כפייתית מתפתחת ומשגשגת כשהסביבה משתפת איתה פעולה. כשהאדם חושב שמגיע לו לשלוט על התנהגותם של אחרים, כשהוא משוכנע שאחרים סביבו חייבים לציית לו, ההתמודדות קשה הרבה יותר. לכן מטופל שיסבול מהפרעה כפייתית ובו-זמנית מהפרעת התנהגות, יתקומם אל מול הנחיות טיפוליות מתסכלות ויסרב לקבל מצב שבו בני המשפחה לא יעזרו לו סביב הטקסים וההימנעויות הכרוכות בהפרעה הכפייתית. גם אם אותו מטופל יבין רציונלית שהדבר נעשה לטובתו, סף התסכול הנמוך שלו כמו גם ההרגל החזק לשלוט בבני משפחתו יהיו בעלי כוח רב יותר על התנהגותו.
הפרעת התנהגות היא במהותה הפרעה של משפחה שלמה. לכן לא יהיה די בטיפול פרטני. חשוב מאוד לטפל ולעזור למשפחה (הורים ו/או בני הזוג) במצב שכזה. רק על ידי שינוי משפחתי מקיף שישנה את הדינמיקה בבית, ניתן יהיה לעזור למטופל לגייס די מוטיבציה וכוח להתמודדות עם ההפרעה הכפייתית.
פעמים רבות, הפגישות עם ההורים או עם בן או בת הזוג הן הרבה מעבר להדרכה התנהגותית. הן כוללות בדיקה של ההיסטוריה המשפחתית והאישית, ניסוח אמונות הליבה והמחשבות האוטומטיות שהובילו למצב הקיים, חיפוש גורמי תמיכה במשפחה המורחבת ועוד. מכיוון שהפרעת התנהגות היא תולדה מובהקת של סביבה ולא מופיעה יש מאין כל המשפחה היא המטופל. רק לאחר שיתרחש שינוי מעמיק ובר-קיימה בדינמיקה המשפחתית, יהיה ניתן להתחיל לעזור למטופל להתמודד עם ההפרעה הכפייתית כשלעצמה.
כפייתיות משפחתית: אמא ונדב
נדב בן ה-17 עומד ליד הכיור במטבח ושוב שוטף ידיים. הוא רואה בהשתקפות החלון את אימו מתבוננת בו בריכוז. לרגע אחד העיניים של שניהם נפגשות. נדב ממשיך בשטיפה.
ההפרעה הכפייתית של נדב, בן יחיד להוריו, התחילה בגל הראשון של הקורונה. הוא החל בטקסי ניקיון אינטנסיביים של שטיפות וחיטוי ידיים, מקלחות וכביסות מרובות. כפות הידיים שלו הפכו אדומות ויבשות והוא נראה מותש וחיוור. אמא שלו, חגית, מאובחנת עם פיברומיאלגיה כבר חמש שנים וסובלת מחרדות בריאותיות. כשהחלה הקורונה חגית הייתה בטוחה שהיא עומדת להידבק ולמות. היא מיעטה ללכת לעבודה, התבודדה, הסתגרה בבית ועסקה בפעילות חיטוי. נדב חיקה את ההתנהגויות של אימו והתחיל גם הוא לנקות ולחטא את הבית ואת עצמו.
הבעיה הייתה שמאז הוא לא הפסיק. מבחינתו, החיים של אימו תלויים בו. למרות שרבים כבר ניסו להרגיע אותו, כולל רופא המשפחה ויועצת בית הספר, הנטייה לרחוץ ידיים ולחטא את הבית רק הלכה והתעצמה. נדמה שיש לה כבר חיים משל עצמה. חגית חזרה לעבודה ולשגרה, אבל היא עסוקה באופן בלתי פוסק בנדב. היא חושבת עליו כל היום ולפעמים גם בלילות, סופרת כמה פעמים שטף את הידיים וכמה פעמים חיטא את השירותים. היא מבועתת מהמחשבה שנדב משוגע, ומחפשת ללא הפסקה הוכחות שזה לא נכון. למרות שהפסיכולוגית של נדב נפגשה עם חגית פעמים רבות, היא לא מצליחה להתעלם מהטקסים שלו. היא משדלת, מענישה, צועקת, מתחננת. לעולם לא מצליחה להתעלם מהטקסים. לפעמים היא חושבת שהיא שומעת את הברז פתוח גם כשהוא סגור.
חגית מאמינה שאם נדב ייצא מהבית לחברים הוא לא ישתגע, ולכן היא עסוקה בתפירת תוכניות חברתיות עבורו. אחרי כל פגישה של נדב עם הפסיכולוגית חגית מתחקרת אותה כדי לבדוק איך הטיפול מתקדם. בכל פעם שהיא רואה את נדב שוב רוחץ ידיים היא מתרסקת לתוך מרה שחורה ולבכי. לעצמה היא לא רוצה טיפול. כל מה שהיא מבקשת זה שנדב יהיה בריא; עיוורת להשפעה שלה על מהלך הדברים.
בטיפול נדב מספר שהוא החל לשקר להוריו. הוא מחזיק סטוקים של אלכוג'ל בארון. מחביא מגבונים בכל מיני מקומות בבית וגם בגדים שנראים לו מלוכלכים. הוא אוהב להגיע לטיפול אבל הוא לא רוצה להתמודד עם הכפייתיות. הוא רק רוצה להמשיך ולעשות אותן בסתר. הוא עסוק בלברוח מהמבט של אמא, והוא לכוד בתוכו.
השלכות טיפוליות
במצב שבו הורה סובל מקשיים נפשיים משמעותיים, הפרעה כפייתית אצל אחד מילדיו מהווה טריגר חזק להתערערות ולהתעצמות של קשייו שלו. כשמדובר בהורה הנוטה בעצמו לכפייתיות, עלול להיווצר מצב של ״העתקת תסמינים״, כך שנוצרת מעין תיבת תהודה שבה הכפייתיות של ההורה משתקפת בזו של הילד ולהיפך (כמעט כמו Follie a deux). במצב זה, יהיו הורים שיהפכו להיות עסוקים בצורה אובססיבית בהפרעה האובססיבית של הילד. האווירה סביב הבעיה הכפייתית תהיה של קטסטרופיזציה קשה, והאמירה המפורשת או הסמויה תהיה שהילד ״חייב״ להבריא כדי שההורה יוכל להחזיק מעמד.
ילדים שכאלה מוצאים את עצמם בין הפטיש לסדן. מצד אחד, הכפייתיות מפריעה להם לחיות, לתפקד ולהתרכז. מצד שני, אווירת המתח והלחץ בבית רק מקשה עליהם להתמודד בצורה יעילה עם הכפייתיות, ומובילה לרצון להסתיר אותה. באופן פרדוקסלי, המוטיבציה במצבים כאלה לטיפול יורדת, והכפייתיות יכולה להיות סוג של ״מרחב פרטי״ שבו הילד הזקוק לעצמאות ולמובחנות מתגונן מעיניו הבוחנות והחרדות של ההורה.
גיל ההתבגרות הוא פרשת דרכים משפחתית המושכת את רמת המובחנות למעלה או דוחפת אותה למטה (פלשמן, 2005). כאשר התמודדות עםOCD היא חלק מחוסר מובחנות משפחתית – הפרוגנוזה של עבודה עם הפרוטוקול בלבד אינה טובה דייה.
חשוב לשים לב למצבים כאלה, להבין את המורכבות ואת הקושי הנפשי של כל הצדדים, ולעזור להורה להגיע לטיפול משל עצמו, אצל מטפל אחר. חשוב גם שהטיפול בילד יכלול הכרה ותיקוף ברור של המצב המשפחתי, ואם יש צורך טיפול בנושאים אחרים ודחיית העיסוק בנושא הכפייתי עד אשר המצב של ההורה משתפר. בכל מקרה, חשוב שלא להצטרף לאווירת ה״חייביזם״ בבית סביב הטיפול הכפייתיות, ולאפשר לילד את החופש הפנימי להחליט מתי ואיך וכמה הוא מטפל בנושא. המלצות דומות קיימות גם לגבי מבוגרים שעדיין מצויים ישירות או בעקיפין תחת ההשפעות הנפשיות של הורה מסוג זה.
סיכום
הטיפול הפרוטוקולי הקיים כיום להפרעה טורדנית כפייתית מאפשר לנו לעזור לחלק ניכר ממי שסובל מכפייתיות לחיות חיים מלאים וטובים יותר. עם זאת, ההסתגרות בתוך כותלי הפרוטוקול עלולה להסוות בעיות אחרות ונוספות, כמו גם מורכבויות משפחתיות משמעותיות. לכן חשוב שלא למקד את הקשב אך ורק בטקסים, בהימנעויות ובמחשבות האובססיביות, אלא לתת את הדעת לשאלות של אבחנה מבדלת, אבחנה כפולה ואבחנה של הזירה המשפחתית כולה. כאשר מדובר בטיפול פרוטוקולי בילדים ובני נוער, חשוב אף יותר לבצע פורמולציה משפחתית שתוכל לסייע לאתר דפוסים משפחתיים בעייתיים העלולים לקבע את ההפרעה.
במקרים שבהם מדובר בכפל אבחנה או במשפחה ״מקבעת״, חשוב שלמטפל יהיה חופש פנימי ושיקול דעת, תוך יכולת לשאול את עצמו מי נמצא במוקד הטיפולי, ומהו סדר ההתערבויות המיטבי בטיפול הספציפי. העובדה שיש בידנו פרוטוקול מוכח לא מחייבת את היישום שלו כטיפול קו ראשון (first line treatment) בלעדי, כאשר יש עדויות ברורות שהתמונה הקלינית מורכבת יותר. כמו כן, כאשר ניכר שהטיפול לא מתקדם כמצופה, חשוב לעצור ולבחון את הדברים במבט מחודש ולא לנסות עוד ועוד מאותו הדבר.
ככל שנצליח לתת משקל נכון לגורמים המשמעותיים בחיי המטופל, כך נשכיל להשתמש בפרוטוקול הטיפולי בזמן, בדרך ובמינון המתאים לכל אחד ואחת. כך נוכל ליצור טיפול בהפרעות כפייתיות המאופיין בגמישות. באופן כזה נמנע מהטיפול להפוך להיות טכני, כאילו נגזר מפס ייצור, אלא כזה התפור באופן אישי לצורכי המטופל, לשלב שבו הוא נמצא בחיים, לבעיות הנוספות שאיתן הוא מתמודד ולדמויות המשמעותיות בחייו.
מקורות
Abramowitz, J.S. Taylor, S. & McKay, D. (2005). Potentials and Limitations of Cognitive Treatments for obsessive-Compulsive Disorder. Cognitive Behavioral Therapy, Vol 34, No 3, 140-147.
Bohm, K. (2016). Obsessive-compulsive disorder and EMDR therapy scripted protocols and summary sheets: treating anxiety, obsessive-compulsive, and mood related conditions (pp 102-136). New York, NY: Springer Publishing Co.
Calamari, J.E., Wiegartz, P.S., Riemann, B.C., Cohen, R.J., Greer, A., Jacobi, D.M., Jahn, S.C. & Carmin, C. (2004). Obsessive-compulsive disorder subtypes: An attempted replication and extension of symptom-based taxonomy. Behavior Research and Therapy, 42, 647-670.
Essay, C.A. & Uzun Ozer, B. (2015). Obsessive-compulsive Disorder. In: Gullotta, T.P., Plant, R.W. & Evan, M.A. (eds): Handbook of adolescent Behavioral problems (pp. 235-263). Springer press.
Hershberg, D.M. (1997). Obsessive Compulsive Disorder: Breaking the cycle. The Canadian Journal of Continued Medical Education, November, 136-145.
McNevin, S.H., Rivera, M. (2001). Obsessive Compulsive spectrum disorders in Individuals with Dissociative Disorders. Journal of Trauma & Dissociation, 2:4, 117-131.
Meijers, J. (2012). Experiential short-term psychodynamic therapy from the perspective of a cognitive-behaviour therapist: a personal account. In: Ferrunccio, O. and Stien, M.J. (Eds): Theory and practice of Experiential Dynamic psychotherapy. (pp 391-409). Routledge.
Ross, C.A., & Anderson, G. (1988). Phenomenological overlap of Multiple Personality Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 295-299.
מירון ליכטר, ע. ולך, נ. (2022). תקשורת במשפחות לילדים עם הפרעת התנהגות: צמר גפן מתוק או תפוח מורעל? מתוך: אתר פסיכולוגיה עברית.
עומר, ח. (2000). שיקום הסמכות ההורית. הוצאת מודן
פואה ,ע. ווילסון, ר. (2005). די לאובססיה – כיצד להתגבר על מחשבות טורדניות והתנהגות כפייתית. מודן הוצאה לאור, מושב בן שמן.פלשמן, א. (2005). המתבגר בתוך משפחתו: סיכונים ומובחנות. מתוך: תקשורת טיפולית עם מתבגרים – לקט מאמרי יסוד. פלשמן, א. ואבנט, ח. (עורכים). איילה מאיר, השירות לרווחת הפרט והמשפחה, משרד הרווחה.
