טיפול ממוקד פתרון במצבי טראומה וחירום
טלי סמסון
כל הויאניטות המוצגות שונו על מנת למנוע זיהוי ולשמור על צנעת הפרט
עבודה במשבר אינה פסיכותראפיה שבשגרה
חודש חלף מאז השבעה באוקטובר 23, ועדיין, מצב הלחימה טרם הסתיים והעתיד הקרוב אינו ברור. אנו מוקפים בפגיעות מגוונות ונדמה שכל אדם נחשף בעוצמה כזו או אחרת לאנשים שהותקפו באלימות קשה, נפצעו, נרצחו, נעקרו מישובים שחרבו או נחטפו. אזרחים ואנשי כוחות הביטחון עדיין לוחמים ומשפחות שנעקרו טרם שבו למגורי קבע. התמשכות מצב החירום הלאומי מגבירה את הרגשות הקשים ומקשה על חזרה לשגרה.
ההתגייסות לטיפול ותמיכה בקורבנות הרבים של אירוע הטראומה הלאומי מרשימה. באותה הנשימה מומחים לטיפול בנפגעי טראומה התריעו כי אין זה הזמן להתערבויות שבשגרה. איילת שמואל, מנהלת מרכז החוסן הבינלאומי בשדרות, הדגישה בכתיבתה על התערבויות נפשיות ראשוניות בזמן חירום שעבודה במשבר איננה פסיכותרפיה של שגרה וכי העיקרון הראשון והחשוב ביותר הוא הימנעות מגרימת נזק (שמואל איילת, 2023). בפער שנוצר בין הצרכים למענים המוכרים, טיפול ממוקד פתרון [ט.מ.פ] מהווה מענה טיפולי מבוסס מחקר לטיפול בטראומה (Eads & Lee, 2019) (Froerer et al., 2018). עקרונות הגישה ותהליכי העבודה המרכזיים נסקרו בעברית בהרחבה (ד"ר ירון יגיל, סיון אברהם שקלר וד"ר יורם גלי 2020). התערבויות ממוקדות פתרון כמו בירור העתיד המועדף, זיהוי יוצאי דופן ופתרונות קודמים, עבודה עם מדדים ועוד, נמצאו יעילות בעת התערבות בחירום (Zatloukal & Furman, 2023). ברשימה זו אדגים כיצד כלים מתוך אלו מהווים השלמה חשובה לכלים העומדים לרשותינו בעת התערבות במצבי חירום.
אנשי מקצוע הפועלים ברוח הגישה ממוקדת הפתרון פועלים מתוך הנחת העבודה ששינוי, צמיחה וריפוי יכולים להתרחש על ידי התמקדות בעתיד הקרוב, וכי לאנשים היכולת לזהות מתי הם מתפקדים בדרכים אופטימליות עבורם (Ratner et al., 2012). מתודולוגיית בניית הפתרון מבוססת על תפיסת הלקוחות כסוכני שינוי וכמומחים של חייהם. הביטוי לכך הוא הקפדה על שימוש בשפה המדויקת של הלקוח כדי לדון בתקוות וברצונות עתידיים. מיקוד השיח הטיפולי בתקוות שיש לאדם לצד התמקדות באסטרטגיות התמודדות יעילות, יוצרים גישה ייחודית מבוססת חוזקות, מוכוונת עתיד, שנותנת מענה הולם לצרכים המגוונים שעולים (De Shazer et al., 2021). למפגש הטיפולי מבנה קבוע על פיו בשלב הראשון המוקד יהיה בירור העתיד המועדף על האדם, בהמשך יעודד איש המקצוע את האדם לתאר בפרטים את העתיד המועדף מנקודות מבט שונות ולבסוף, בסיום המפגש יזמין את האדם לסכם במילותיו שלו.
התמקדות בעתיד המועדף לעומת חקירת העבר
פרופ' מירב רוט מדגישה בכתיבתה שהנורא מכול בסיטואציה הוא הרוע האנושי המופנה בכול עוזו כלפי חסרי הישע. היא מתארת מופע של רוע טהור שיצר סדיזם והתעללות מן הסוג הנורא מכל (רוט מירב, 2023). לאחר אירוע טראומטי, הנטיה של האדם היא לקרוס שוב ושוב לשעות המסויטות כחור שחור. אז מה יש לעולם הטיפול להציע בהתמודדות עם מציאות רדיקאלית כל כך? רעיון מקודש בפסיכותרפיה הוא הרעיון שיש קשר ישיר בין הבעיה לבין הפתרון שלה. מכאן שהסדר הנכון לכאורה הוא להעמיק בבעיה, להבינה במלואה, ואז ההנחה היא שהפתרון יעלה מהדברים - לרוב על ידי פעולה או תנועה מנוגדות למה שנעשה עד כה. עתה רעיון זה מגביל אותנו. מה עשוי להיות פתרון למציאות הקשה שניחתה עלינו חוץ מהיעלמותה של הבעיה? כיצד נחקור את הבעיה מבלי להעמיק את הפגיעות ולהגביר את הנטייה לקרוס לתוך האירוע? במצב יחודי זה האורינטציה הטבעית של הגישה להתמקד בהווה או בעתיד הקרוב, משחררת את הצורך בחקירה זו. תפיסת העולם המקצועית היא שהעיסוק בהיסטוריה ובאירועי עבר אינם חיוניים על מנת שאדם ינוע לכיוון המועדף עליו (De Shazer et al., 2021).
העמדה הטיפולית של הגישה הממוקדת בפתרונות היא שהפתרון אינו בהכרח נקשר ישירות לבעיה ואינו בהכרח נגזר מהיעלמותה (Metcalf & Connie, 2009). השפה בה משמשים לתיאור הפתרון שונה מהשפה שמשמשת לתיאור הבעיה. בעיות מתוארות לרוב בשפה שלילית ואורינטציה של העבר, ומנציחות את קיומה של הבעיה לאורך שנים. שפת הפתרון לעומת זאת חיובית, מלאת תקווה, ממוקדת עתיד ומשקפת את התנודתיות בקיומה של הבעיה (de Shazer, 2000). תדירות הופעתה עשוי להשתנות, עוצמתה ועוד תכונות אחרות. לכן שיח "נטול בעיות" מאפשר למטפל, לשחרר את העיסוק ברוע הרצחני ולהתמקד בתיאור השינוי האפשרי במסגרת המציאות הנתונה - מה יחשב משמעותי לאדם/למשפחה במציאות הנתונה. חשבו שאתם יושבים בפגישה משפחתית עם משפחה שאחד מחבריה נחטף. העמקה בבעיה הקיימת- הסכנה הקיומית המיידית - רק תגביר את החרדה וחוסר האונים ותפגע בתחושת המשמעות. לעומת זאת, התמקדות בשאלה מה יחשב בעיניהם משמעותי בימים הקרובים? מעלה תשובות מרגשות. איש המקצוע והמשפחה עובדים יחד לזהות מצבים בהם חלקים של הפתרון הרצוי מתקיימים או התקיימו בעבר ולכן יוכלו להתקיים גם בעתיד. כגון: קביעת ערוצים של העברת מידע חשוב בין חברי המשפחה, שמירה על הגבולות החיצוניים של המערכת המשפחתית לנוכח כניסת גורמי טיפול ותמיכה, יצירת שיח ריגשי מאפשר ועוד.
מילים יוצרות מציאות - השפה היא לב ליבו של השינוי
ט.מ.פ. רואה בשפה את ההתערבות עצמה (Lipchik, 2014). השפה אינה כלי באמצעותו נתווך את ההתערבות אלא המהות של יצירת השינוי - התערבות עצמה (De Shazer et al., 2021). תאורטיקנים גורסים שזהו כנראה ההבדל החשוב ביותר בהשוואה לגישות אחרות. ההבנה שמילה שתעלה במהלך המסע המשותף מותירה חותם מתמשך ללקוח. עיבוד אירועים טראומטים בפריזמה הזו יוצר שיחה יעילה שמאפשרת לנו ליישם את ההמלצה להקפיד ולהיזהר במינוח ובשפה בהם אנו משתמשים. "להימנע מהגדרת התגובה כפוסט טראומה" או "לשתול" רעיונות נחרצים ולא מדויקים כותבת איילת שמואל. מילים יבחרו בקפידה כאשר הנטיה היא להיצמד למילים של האדם עצמו מבלי להוסיף להן משמעויות או חלופות. סטיב דה שייזר כתב בספרו "מילים היו במקור קסם" "אל תניח הנחות! חקרו את הבחירה הפשוטה לכאורה של מילים שאדם משתמש בהן כדי לתאר את המצב כדי לצמצם אי הבנה" (De Shazer, 1994). הוא מכוון לכך שעלינו להיצמד ככל הניתן למילותיו של האדם ולהניח לו להוביל אותנו במסע המשותף לעבר מה שיהווה עבורו פתרון. בואו נעיין בדבריה של אם ללוחם במפגש של קבוצת תמיכה שהתקיימה בזום:
"הדבר היחיד שמרגיע אותי זה שהוא עונה להודעות שאני שולחת. אני יודעת שאני מגזימה, אני מפציצה אותו בהודעות וכשהוא לא עונה אני כותבת לו, תענה לי אני דואגת… ואז כשהוא עונה לי אני יודעת שהוא בינתיים בסדר"
את מאוד דואגת ואת מגזימה בהודעות שאת שולחת.
"לגמרי, לפעמים אני מרגישה לא נורמלית, הבת שלי אומרת שאני סתם משגעת אותו. הוא מתקשר אליה ואומר שהוא דואג לי מאוד. שתשמור עלי.
לפעמים את מרגישה לא נורמלית והבת שלך אומרת שאת משגעת אותו.
"היא צודקת. הוא לא צריך אותי על הראש. מספיקה המלחמה. הלוואי שהייתי יכולה ….."
מכאן איש המקצוע "עומד מעבר לכתף ומכוון בטפיחה עדינה על שכם" (De Shazer et al., 2021) לעבר הפתרון הרצוי לה. ניתן לראות כיצד היצמדות למילותיה שלה "מאפשרת לה לשמוע את עצמה חושבת" ומאפשרת לה לנוע לעבר ההתנהגות הרצויה לה במציאות הקשה.
הקשבה באוזן קונסטרוקטיבית
הקשבה באוזן קונסטרוקטיבית (Visser, 2013) מאפשרת לנו לסייע לאנשים להיזכר מה עבד להם בדרך כלל. זוהי אחת ההתערבויות המרכזיות (Lipchik & de Shazer, 1988) המיישמת הלכה למעשה את רעיון "מות ההתנגדות" (De Shazer, 1984). כיון שאליבא דמייסדי גישת ט.מ.פ. אין דבר כזה התנגדות בטיפול, הרי שכל תגובה שאנו פוגשים היא נסיון של האדם למצוא איזון. תגובות שגישות אחרות יסבירו כ"התנגדות" יוסברו במסגרת ט.מ.פ. כטעות של המטפל (התערבות שאינה מותאמת לאדם) או כרצון טבעי להיות זהיר והדרגתי ולנוע באופן איטי בתהליך (De Shazer, 1984). מכאן שההתייחסות לאדם מלאת הערכה למאמצים שעושה, מדגישה את הכוונות הטובות והמשאבים שהאדם משתמש בהם. ההתמקדות אינה בתוצאה - ההתנהגות בפועל, אלא בכוונה שמניעה את ההתנהגות. הקשיבו לכוונה המניעה את התנהגותו של לוחם שמשתף שהוא משתגע, צועק ומתפרץ ומפחיד את בני משפחתו:
"אני כל הזמן מרגיש רע, אני מפחד, מה אני אגיד לך? אני מפחד מטילים. אני בראש שלי רואה את הילדים שלי קרועים מטיל שיבוא אליהם…מתים, ואז אני כמו משוגע בבית, הולך מצד לצד, אני רוצה ללכת משם, אני מפחד מה אני אגיד? מפחד שמחבלים יבואו יהרגו את כולם"
הקשבה באוזן בונה מסיטה את ההקשבה מהפתולוגיה האשמה והבושה לעבר חוסן - הדאגה למשפחתו והרצון להגיע למקום בטוח. זו אינה התעלמות מהתנהגויות לא מסתגלות. היא עולה בקנה אחד עם ההמלצה להבנות יחד עם הניצולים סיפור של מסוגלות וחוסן, אשר מתרחק מאשמה וביקורת עצמית. לכן במקום להתעמק בהתנהגויות שאינן מסתגלות ולהדגיש אותן, נתמקד באהבה העמוקה למשפחתו, האחריות ההורית והדאגה לגורלם. על ידי כך נהפוך חוסר שליטה לתחושת שליטה, נפחית אשמה ובושה, נכוון לעבר העתיד המועדף ומשם להתערבויות נוספות.
פתרונות קודמים כנתיב לכוחות ומשאבים
מומחים מתחום הטראומה מדגישים שההתערבות הראשונה היא להזכיר לאדם שיש לו משאבים וכוחות. לשם כך ממליצים לנו לגלות סקרנות מה עובד לו בדרך כלל? מה סייע לו במשברים שחווה בעבר ואילו משאבים ייחודיים עומדים לרשותו. בהמשך נעמיק את החקירה ונעשה התאמה למצב הנוכחי - מה הוא יכול באותו הרגע וכמה. הט.מ.פ. מעמיד לרשותינו כמה התערבויות ייחודיות המאפשרות לנו לנוע בכיוון זה בבטחה מבלי ליפול למלכודות העבר, הזיכרונות הקשים וההצפה הרגשית שעשויה להתרחש. אחת ההתערבויות הבולטות היא חיפוש אחר פתרונות קודמים (De Shazer et al., 2021) מתבסס על הידיעה שאנשים פתרו עד כה קשיים רבים במהלך חייהם. נקרא מה עולה בדבריו של גבר צעיר שמאז מבצע "שומר חומות" מגיב בניתוק למצבי תגובת דחק ואחר כך הסתגרות של מספר ימים מהסובבים אותו בעקבות בושה עמוקה ואשמה. עתה, מספר ימים לאחר התקיפה הוא לראשונה מדבר:
"..אני אגיד לך את האמת אני לא יודע למה אני פה. לא יודע במה זה יעזור. זה לא חדש. אני לא יכול כשזה מתחיל להיות ככה. זה פשוט סוגר אותי וזהו. זה כל פעם חוזר על עצמו. לא נראה לי שבמצב הזה יש מה לעשות בכלל".
הקשבה באוזן קונסטרוקטיבית שומעת בעיקר את המשפט "זה כל פעם חוזר על עצמו". משמעותו שבעבר אפיזודות אלו כבר הסתיימו ונרצה לדעת כיצד. שימו לב לתשובה שסקרנות פשוטה של המטפל מעלה:
"פשוט דיברתי לאט לאט, לא ממש יודע. דברים קטנים, מתי אוכלים, מתי ישנים ואז לאט לאט חוזרים ככה רגיל. עכשיו נעמיק את החקירה של הפתרון הקיים ואת התיאור שלו:
- פרסומת -
"איך ידעת שעכשיו הזמן לדבר? מה הרמזים שאמרו לך שעכשיו זה זמן מתאים לגמור את זה?
"בדרך כלל.. משהו בגוף נרגע.. אני עובר ליד אנשים והגוף רגוע, ואז מסתכל, כאלו דברים".
זה מעניין אותי מאוד, מה אתה יכול לספר לי עוד על זה?
אני פשוט מבין בראש שלי שזה לא פתרון, שכמה שאני אחשוב על זה זה לא יגמר. אז כשאני חושב על זה שזה לא עוזר בכלל זה בדרך כלל נגמר.
והנה יישמנו את ההמלצת המומחים לעודד שימוש בדברים שכבר עבדו ולהגביר התנהגויות שסייעו מתוך אלו שכבר קיימים ברפורטואר של האדם.
צעדים קטנים יובילו לשינוי גדול - שימוש בסולמות הערכה (סילום)
טיפול ממוקד פתרון מהווה גישה צנועה ומינימליסטית. מאפיין זה מסייע לנו בהתערבויות מול הרס וחורבן שכאלו. ההבנה שפתרון נוצר בדרך כלל בסדרה של צעדים קטנים הניתנים לישום (De Shazer et al., 2021). לכן לשאלה כיצד מתחילים לשקם חורבן כל כך גדול, פיזי ונפשי, נשיב: על ידי צעדים קטנים שיובילו לשינוי גדול. הגישה מעמידה לרשותינו טכניקות שימוש בסולמות על מנת לתכנן ולעקוב אחר שינויים קטנים אלו (Franklin, 2011). בראש ובראשונה, עלינו להחזיק ולקבוע יעדים ריאליים להתערבויות של עזרה נפשית ראשונית. קביעת יעדים צנועים, כמו למשל להפחית את רמת החרדה של האדם בדרגה אחת. לדוגמא, אם רמת החרדה היא 8 בסולם 1 עד 9, נעודד את האדם לתהות מה יהיו הסימנים לכך שהאדם חווה חרדה בעוצמה של 7.5 או 7. גישה צנועה זו מחד מונעת תחושת כישלון וחוסר מסוגלות ומאידך, מניחה פתח למציאת פתרון. אם בשיחת מעקב נגלה שהוא חווה חרדה בדרגה 6 הרי שלאדם יש פתרון יעיל.
כשחקירת רגשות מציפה ומגבירה את הסבל
הנחיה נוספת להתערבות בחירום היא שאין להעמיק ברגשות העולים. אנשי מקצוע מנחים אותנו לנוע מעוררות לימבית לפעולה (Action). לכן כשיעלו הרגשות הקשים הכרוכים באירוע הטראומטי, נשאף למקד את השיח לעבר פעולות שניתן לעשות, בניגוד למה שבדרך כלל יציע טיפול פסיכותרפי קלאסי. בספרות העוסקת בט.מ.פ. קיימת הסכמה שהגישה מתייחסת לרגשות באופן אחר מהפסיכותרפיה המסורתית. העמדה הטיפולית של ט.מ.פ. נשענת על נקודת מבט פילוסופית הרואה בשפה כפעילות שאנשים עושים בתוך מסגרות חברתיות (Miller & de Shazer, 2000). השאלה אינה האם מתייחסים לרגשות האדם אלא איך מתייחסים בשיח לרגשות העולים. המוקד יהיה ההקשר הסביבתי-חברתי שבו הרגש נחווה ודרכי ביטויו. עמדה זו מקבלת משנה תוקף במציאות של היום שבה אנשים רבים משתמשים באותן המילים על מנת לתאר את התנסויותיהם האישיות בתוך התופת. אין הפחד והאימה של מי שהתעורר לתוך חצר הקיבוץ חרוכה, זהה לפחד ולאימה של מי שאהוב לו נעדר או מי שליווה את יקירו בהודעות וואצאפ בידיעה שמתרחש דבר נורא ואין לו דרך לסייע. ועדיין כולם עשויים להשתמש באותן המילים, שאליהן תצטרף החוויה האישית של איש המקצוע. שוו בנפשכם שאישה צעירה חולקת בבכי את הריק שהיא חווה וכיצד היא מרגישה חלולה מבפנים. יהיה זה פשטני להניח שניתן להביע אמפתיה לרגשות אלו מבלי להבין את ההקשרים האישיים בהם הם מתקיימים. סקרנות לגבי התנאים בהם תחושת הריק משתנה (מבטא את רעיון הדינאמיות של הקושי) מעלה שכשהיא יוצאת לקלוע סלים במגרש הציבורי התחושה מתמתנת, ואם היא מצטרפת לחברים לריצה זה משתפר עוד יותר. היא מוסיפה שכשהיא איתם היא לפעמים צוחקת ולרגע אפילו אומרת משהו מצחיק (בשפת ט.מ.פ. אלו פתרונות קודמים יעילים). כל אלו יחד נותנים לה תקווה שפעם היא שוב תחוש אופטימית. שאלות נוספות מעלות שאימה תשים לב לשינוי שחל בה כי היא תחייך אליה בבוקר ותגבש שגרה יומית שכוללת פעילות מחוץ לבית. שיחה זו מדגימה היטב כיצד התייחסות לרגשות בהקשר הסביבתי חברתי מסיטה את השיח לעבר הקשרים, יחסים ופעולה ולכן מהווה מענה לצרכים הייחודיים של התקופה. בהקשר של המציאות שניחתה על כולנו, רגשות כמו פחד, חרדה, עצב, חוסר אונים ועוד - לא ניתנים להבנה כשהם מנותקים מההקשר שבו הם מתקיימים, אנשים אחרים שמעורבים, האירועים עצמם כמו גם הקונטקסט שבו הרגש נחווה.
סיכום
סקירה קצרה זו מדגימה כיצד התערבויות על פי גישה ממוקדת פתרון מאפשרות יישום ההמלצות לשעת חירום באופן טבעי. קצרה היריעה מלהעמיק בסוגיות חשובות כמו מהו פתרון, כיצד בונים שיח "נטול בעיות", השפעות פילוסופיות, עקרונות ההתערבות, מבנה הפגישה וטכניקות מרכזיות. אלו התגבשו לאורך שנות התפתחות הגישה. שאלות והתערבויות שנמצאו יעילות נשארו בשימוש לעומת התערבויות שלא הוכיחו את עצמן והושמטו.
כפי שהודגם ובהתאמה להמלצות להתערבות בחירום וטראומה, לטיפול ממוקד פתרון יתרונות רבים. ההתמקדות בהווה ובעתיד הקרוב, בדגש על מטרות צנועות ומיידיות מהווה תשתית יעילה למיקוד האדם בכוחות וחוסן. לרשות אנשי המקצוע הפועלים ברוח הגישה אוסף התערבויות - מרביתן מיושמות כשאלות מסוגים שונים - שנועדו לסייע לאדם להבהיר לעצמו את העתיד המועדף ולכוון אותו לפעולות הנדרשות לישומו. יתרה מזאת, העובדה שמצב הלחימה טרם הסתיים, ורבים טרם יודעים מה עלה בגורל יקיריהם או מה יהיו השפעות המתקפה על חייהם, עבודה ברוח הגישה מאפשרת את הגמישות הנדרשת להגדיר מחדש את העתיד המועדף על האדם ולהתאימו לנסיבות שהמציאות תציב בפניו.
תודות לידידי, ד"ר יורם גלי, יסכה ריבקינד ועידן אלבז על תרומתם לכתיבת המאמר.
מקורות
De Shazer, S. (1984). The death of resistance. Family Process, 23(1), 11-17.
De Shazer, S. (1994). Words were originally magic. WW Norton & Co.
de Shazer, S. (2000). The miracle question. Brief Family Therapy Center,
De Shazer, S., Dolan, Y., Korman, H., Trepper, T., McCollum, E., & Berg, I. K. (2021). More than miracles: The state of the art of solution-focused brief therapy. Routledge.
Eads, R., & Lee, M. Y. (2019). Solution Focused Therapy for trauma survivors: A review of the outcome literature. Journal of Solution Focused Practices, 3(1), 9.
Franklin, C. (2011). Solution-focused brief therapy a handbook of evidence-based practice. Oxford University Press.
Froerer, A., von Cziffra-Bergs, J., Kim, J., & Connie, E. (2018). Solution-focused brief therapy with clients managing trauma. Oxford University Press.
Lipchik, E. (2014). The development of my personal solution-focused working model: From 1978 and continuing. International Journal of Solution-Focused Practices, 2(2), 63-73.
Lipchik, E., & de Shazer, S. (1988). Purposeful sequences for beginning the solution-focused interview. Interviewing, , 105-117.
Metcalf, L., & Connie, E. (2009). The art of solution focused therapy. Springer.
Miller, G., & de Shazer, S. (2000). Emotions in Solution-Focused Therapy: A Re-examination. Family Process, 39(1), 5-23. 10.1111/j.1545-5300.2000.39103.x
Ratner, H., George, E., & Iveson, C. (2012). Solution focused brief therapy : 100 key points and techniques. Routledge.
Visser, C. F. (2013). The origin of the solution-focused approach. International Journal of Solution-Focused Practices, 1(1), 10-17.
Zatloukal, L., & Furman, B. (2023). The Solution-Focused Approach to Trauma Therapy. Journal of Constructivist Psychology, 36(3), 361-381.
ד"ר ירון יגיל, סיון אברהם שקלר וד"ר יורם גלי.תרפיה ממוקדת-פתרון (Solution Focused Therapy – SFT): מבוא. פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/....asp?id=4082
רוט מירב. קווים מנחים למטפלים בנפגעי המלחמה בדרום ובכלל: מכתב פתוח מאת פרופ' מירב רוט. בטיפולנט https://www.betipulnet....l_during_war
שמואל איילת.התערבויות נפשיות ראשוניות בזמן חירום: דגשים והנחיות לאנשי טיפול. בטיפולנט. https://www.betipulnet....s_guidelines
