הפנומנולוגיה של המשבר הרוחני
אפרת שחף, דוד מעוז ישראל
הפנומנולוגיה של המשבר הרוחני
בשנת 2009 התפרסמה בעיתון הארץ כתבה שכותרתה "אמא ובן נסעו יחד לטיבט. כשהם חזרו משם, הוא אושפז במחלקה פסיכיאטרית. סיפור על מסע שלא נגמר" (אהרונוביץ', 2009). במקרה זה חייתה אישה ישראלית ובנה בן ה־12 ( שנקרא ר' בכתבה) בטיבט במשך שנה. הוא הפציר בה לאפשר לו ללמוד טיבטית. האם, שעסקה בתרגול מדיטציה והייתה מומחית בעלת שם ברפואה סינית, נעתרה לבקשתו, ושניהם יצאו למסע. הסיפור ארוך ומורכב, ואין ספק שנחטא לשני הצדדים בקיצורו, אך למען הדגמה ראויה של כשלים קטגוריים באבחון פסיכיאטרי נציג כאן את הסיפור בקצרה ונבקש מהקוראים להשהות את שיפוטם הן ביחס לאם ולמדיטציות הטיבטיות הן ביחס למטפלים בבן במסגרת מערכת הבריאות בישראל.
במשך השנה שחיו האם ובנה בטיבט הסתגר הנער והתכנס יותר ויותר בעולמו הפנימי. "הוא ישב והקשיב. הוא אכל איתי בוקר, צהריים וערב והיה נוכח. בעיקר היה עסוק בעצמו, שקוע, ממולל את הידיים. אז הוא נראה קצת מוזר, אבל ככה הוא היה" (אהרונוביץ', 2009). האם ובנה נכנסו לטיבט ויצאו ממנה בתום כל שלושים יום כדי להאריך את הוויזה שלהם בהונג קונג. אין ספק, והאם אינה מכחישה, כי הבן טולטל רבות בשנה זאת וכי לא הייתה לו מסגרת חיים יציבה. מלבד הסתגרותו החל הנער להרטיב במכנסיים במשך הזמן. "בשלב מסוים הוא נעל את הלסת וסירב לאכול במשך חודש". "סליחה?" שאלה הכתבת את האם, והאם ענתה, "הוא נעל את הפה ואחר כך גם לא בלע את הרוק. היה לו שרוך של רוק מהפה. זה לא היה פשוט להאכיל אותו כך. הוא לא שיתף פעולה. הייתי צריכה לאלץ אותו לאכול".
אומנם האם עדיין הייתה משוכנעת שאלה סימנים להתקדמות הרוחנית של בנה, אבל בכל זאת נבהלה מתגובות של ישראלים בהונג קונג שהזדעזעו ממצבו והחליטה לחזור עימו לישראל. בשובם ארצה התגוררו אצל חברת ילדות של האם במושב בגליל, ושם החל הילד להרטיב בתדירות גבוהה יותר ולא ישן במשך ארבעה ימים רצופים. בעצת החברים פנתה האם לסיוע רפואי והסכימה לאשפזו במחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים זיו. האם התכוונה לאשפוז קצר מועד ולטיפול תרופתי שעוסק בהרגעה. היא נבהלה כשהתברר לה שהוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ונוער התכנסה ללא נוכחותה והחליטה להאריך את אשפוז בנה בצו. בוועדה נקבע כי הקטין נמצא במצב פסיכוטי חריף עם מאפיינים קטטוניים ואי אפשר לטפל בו ללא השגחה צמודה במסגרת בית החולים. כן קיימת מסוכנות לחייו מאחר שאינו מסוגל לדאוג לצרכיו הבסיסיים. בית משפט לנוער אישר את הארכת צו האשפוז לשלושה חודשים נוספים.
הילד טופל בזיפרקסה1 ובלוריבן2. לטענת האם גרמו לו התרופות לחץ דם גבוה. לאחר זמן מה החל הילד לסבול מדיסטוניה צווארית (טורטיקוליס)3 המלווה בכאבים אקוטיים, אחת מתופעת הלוואי של זיפרקסה. לאחר שאספה האם את כל המידע הדרוש ושלחה מכתבים לכל הגורמים הרלוונטיים היא הצליחה לגרום לרופאות המטפלות להפסיק את הטיפול בתרופה. בשלב הבא עתרה האם לבית המשפט המחוזי בחיפה וביקשה להורות לשחרר את בנה מאשפוז בכפייה. היא אף הציעה כי ישוחרר בתנאי מגביל של עיכוב יציאה מן הארץ כדי למנוע את החשש שמא תטוס איתו שוב לטיבט.
הבן שוחרר לבסוף לאחר שקבע יצחק עמית, שופט בית המשפט המחוזי בחיפה אז (כיום הוא משמש שופט בבית המשפט העליון), כי "כבולעו כן פולטו. באותה דרך שבה נכנס הקטין למצבו הקשה והבלתי מוסבר, דרך שאינה נהירה לרופאים המטפלים, יש ליתן לו הזדמנות להיחלץ ממצבו הקשה בעזרת כלים הלקוחים מאותה דרך". האם סיפרה שהתייעצה עם נזיר טיבטי שהכירה והבינה שמדובר בתסמונת טיבטית מוכרת בשם "סוק־לונג". לדברי הנזיר, זהו מצב ארעי וחולף שמטופל בצמחי מרפא ובמשחקי קובייה שנועדו לשוב ולחבר את האדם לסביבה ולחברה האנושית.
בחוות הדעת המקצועית של פלשמן, רופא ילדים ופסיכיאטר לילדים ונוער שבדק את הילד באופן פרטי, נקבע כי מאז הפסקת הטיפול התרופתי הוטב מצבו הנפשי, ואף מצב הצוואר השתפר. כמו כן כתב פלשמן כי אומנם האם היא אישה מיוחדת שאורח חייה זר לחברה המערבית, אך היא מתאימה להשגיח על הילד וערה למצבו הנפשי.
לא מדובר בהורה מזניח או במי שסובלת ממחלת נפש... אמו של הקטין מומחית ידועה בתחום הרפואה המסורתית, כולל הסינית. הגישה המדעית מחייבת פתיחות ללמידה מאנשים עם ניסיון בתחומים האלה. אין סיבה מדעית כלשהי להימנע מלאמץ את המידע שהאם אספה ולקבוע שמצבו של הקטין, על פי הבדיקה שלי הנוכחית, מתאים יותר למצב המתואר "סוק־לונג" (אהרונוביץ', 2009) ולתכנן את הטיפול בקטין בהתאם.
במאמר זה אנו מבקשים להאיר את אזורי הקונפליקט במקרה שהבאנו כאן ולהציע דרך חדשה להמשגת חוויה עתיקה – החוויה הרוחנית. הספרות המקצועית בנושא זה מציעה גישה בין־תחומית, ואנו מציגים אותה כאן. תחילה נציג את שורשי המשבר הרוחני מבחינה היסטורית. אחר כך נעסוק במקורות הפסיכולוגיים הדנים בחוויה הדתית לסוגיה ולרכיב "החוויה המבעיתה" ונסקור את העיסוק במשבר הרוחני באבחון הפסיכיאטרי. בחלקו השני של המאמר נרחיב על המשבר הרוחני על פי אבחון המשבר, הטראומה כגורם למשבר רוחני והעמדה האתית של המטפל במצב של משבר רוחני. לסיכום נדון בסוגיה של מצב חירום רוחני.
כשלים קטגוריים באבחון פסיכיאטרי – השפעות של תרבות ודת
לא אחת נתקלת העשייה הטיפולית בקליניקה בקונפליקטים שעולים מתוך רמות ההמשגה המרובות של הנפש: הפסיכיאטרית, הקלינית־דינמית, הקוגניטיבית־התנהגותית, המערכתית־משפחתית, התרבותית, הדתית, הרוחנית והאישית. ההמשגה הפסיכיאטרית היא ההמשגה שאנו נוטים לראות כאובייקטיבית, למרות בעיות רבות ברמת תוקף האבחנה (Anckarsäter, 2010). בעיות אלה יוצרות בתורן גם בעיות משפטיות, כמו אלה שפורטו במקרה של האם והבן במסעם בתוך נורמות התרבות והדת בטיבט.
במאמר זה נרצה לאפיין בקצרה בעיה רחבה לאין־שיעור מהיקפו של מאמר אחד. בעיה זאת דורשת מהמטפלים ומהמטפלות יחס מכבד ומלומד להמשגות תרבותיות ודתיות, ככל שההמשגות הפסיכיאטריות והפסיכולוגיות מתרחקות מהחוויה הרוחנית, ובייחוד במקרים שבהן הן עלולות לגרום נזק של ממש בכשל אבחוני. למשל, במקרה שהצגנו אובחן הנער במצב פסיכוטי וטופל באמצעות זיפרקסה, אף שלא הוזכרו בכתבה תסמינים הקשורים בשינויי תפיסה, הזיות או מחשבות שווא וגם לא הוזכרו סימפטומים הקשורים בחוסר התמצאות במרחב ובזמן, מצב בוחן המציאות של הנער או כל סימפטום אחר מלבד סימפטומים דיסוציאטיביים וקטטוניים המלווים בסטרס ובחרדה.
הפסיכיאטריה התרבותית, התחום העוסק בנושאים אלה, הפכה לדיסציפלינה עצמאית כבר בסוף המאה ה־20 (Lewis-Fernandez & Kleinman, 1995). תרומתה המרכזית לספרות הפסיכיאטרית הייתה במושג "סוציוסומטיקה". וכמו הפסיכוסומטיקה, גם המונח סוציוסומטיקה נוגע לתרגום של הפרעות נפשיות לחוויות גופניות ועוסק בתרגום של "הפרעות תרבותיות" לחוויות גופניות (Kleinman& Becker, 1998). למשל, מהלך המחלה של תסמונת התשישות הכרונית,4 שנקראה בעבר "מחלת היאפים", תואר באמצעות סוציוסומטיקה (Ware, 1998). סטיגמטה היא תופעה מוכרת נוספת שבאה לידי ביטוי בהופעת פצעים על גוף המאמינים בישו, פצעים שדומים לאלה נגרמו לו בזמן שנצלב. ז'אן־מרטן שארקו (1825–1893), מייסד הנוירולוגיה המודרנית, ראה בסטיגמטה "היסטרופילפסיה" (שילוב של אפילפסיה והיסטריה) וחשב שהפרעות כאלה הן ביטוי של הפרעה היסטרית מז'ורית המופיעה באזורים בגוף שהוא כינה בשם "אזורים היסטרוגניים" (White, 1997).
אובייסקרה, ראש המחלקה לאנתרופולוגיה באוניברסיטת פרינסטון, עסק בספרו (Obeyesekere, 1985) בקונפליקט שבין התרבות הבודהיסטית בסרי לנקה ובין הנורמות הפסיכיאטריות המערביות של דיכאון. לדבריו, סימפטומים של דיכאון הם מאפייני תרבות מקובלים בחברה שבה קיומו של הסבל הוא לא רק האמת הראשונה של הבודהה אלא גם מצב סוציולוגי קיומי של עוני שרווח בחתכי אוכלוסייה נרחבים בסרי לנקה. לרפואה המערבית יש יוקרה ומשמעות תרבותית עצומה בחברה המודרנית, ורפואה זאת אף מכוננת מוסדות שונים כגון מחלקות לטיפול בחולי נפש. אובייסקרה טען שבחברה הבודהיסטית בסרי לנקה הפכו התרבות והדת את הדיכאון למציאות מקובלת שאינה מדביקה על המטופלים סטיגמה פתולוגית, לעומת חברות מערביות, ואינה מחייבת "תרופה" לדיכאון.
מחקרים רבים הראו שאנשים בעלי נטייה לדיכאון מאופיינים בסגנון כרוני של ייחוס כישלונות לגורמים פנימיים, יציבים וגלובליים. לעיתים הוא מתויג כ"סגנון הייחוס הדיכאוני" (Liuet al., 2017). עם זאת הרבה פחות ידוע על האופן שבו גורמים חברתיים־תרבותיים כמו אמונות דתיות עשויים לשנות תהליכים אלה. במחקר שנערך בשנת 2017 נמצא ש"סגנון הייחוס הדיכאוני" שכיח מאוד בקרב בודהיסטים, אך אינו מנבא סימפטומים דיכאוניים אחרים, כך שהוא אינו "דיכאוני" כל כך מבחינתם כפי שהוא מבחינת אנשי המערב. שאלה גדולה מתעוררת כאשר נחקרת היעילות של סוגי תרופות שונות לטיפול בדיכאון – התרופות הפסיכיאטריות, התרופות התרבותיות והתרופות הדתיות על סוגיהן (למשל, בבודהיזם, בנצרות, ביהדות ובאסלאם). השאלה נעשית מורכבת עוד יותר כאשר מוסיפים על התרופות המלצות לתזונה, לפעילות גופנית ויציאה לשמש. היכן עובר הקו בין אבחון מחלה נפשית ובין תפיסה תרבותית של מצב שפתרונו אינו מצוי בתחום בריאות הנפש, קל וחומר שלא בתחומי הפסיכיאטריה? קשה לענות על השאלות האלה, אבל חשוב להגדיר אותן כשאלות משמעותיות שיש צורך לשאול ולחקור ללא משוא פנים וללא דעות קדומות, כדרך המדע האובייקטיבי.
השורשים ההיסטוריים של המשבר הרוחני בפסיכולוגיה
במחקר שהתבסס על סקר שנערך בקרב פסיכולוגים מכל תחומי המחקר הפסיכולוגי דורג ויליאם ג'יימס (1842–1910), מייסד הפונקציונליזם בפסיכולוגיה ואבי הפרגמטיזם בפילוסופיה, במקום השני מתוך עשר הדמויות המפורסמות ביותר בתרומתן למדע הפסיכולוגיה החדש (Korn at al., 1991). לא יהיה מופרך לטעון שספרו של ג'יימס (1902), שנמצא ברשימת קריאת החובה האקדמית בפסיכולוגיה ופילוסופיה, הוא שאפשר לתרומתו להגיע לדרגה של יצירת מופת. ואולם לפני שפרסם את עבודתו על החוויה הדתית מנקודת ראותו של פסיכולוג הוא פרסם מאמר (ג'יימס, 2008) ובו הציע, מתוקף היותו פילוסוף, את הפרגמטיזם כהצדקה לאמונה. הטיעון של ג'יימס נוגע למצבים שבהם אי אפשר להכריע בין שתי אפשרויות באמצעות ההיגיון. במצבים כאלה, אם יש אמונה שמפתה את הלב לדבוק בה מרצון מלא, בלא כל כפייה, יש לכל הפחות הצדקה פרגמטית לאמונה, שהרי הניסיון מעיד שהאמונה הדתית או הרוחנית תורמת לבריאות ולרווחה הנפשית.
מחקרים עדכניים ממחקריו של ג'יימס מלמדים שעיסוק בפעילות דתית בשעת מחלה או באירועי חיים מלחיצים אחרים קשורים למדדים טובים יותר של בריאות גופנית ונפשית (Francis & Koenig et al., 2001; Pargament et al., 2004 Kaldor, 2022; Koening, 2007;). ישנה ספרות מחקרית ענפה במיוחד על הקשר שבין דת, רוחניות ובריאות גופנית בקרב חולי סרטן, והיא נסקרה ונחקרה לעומק במטא־אנליזה שנערכה בנושא זה (Jim et al., 2015). אומנם המתאם הסטטיסטי במחקרים אלה אינו מאפשר להסיק על סיבתיות, אך הוצעו כמה מנגנונים לקשר בין המשתנים. המנגנון העיקרי עוסק בתרומה החיובית של תמיכה חברתית זמינה בקהילות דתיות (Smith et al., 2003).
ואולם אליה וקוץ בה, משום שהתמיכה החברתית נמנעת מאוכלוסיות מסוימות בקהילות דתיות, ובייחוד בקהילה הלהטב"קית (Hamblin & Gross, 2014). ואכן, בינתיים נצבר גוף גדול למדי של ספרות מקצועית הבוחנת את הקשרים שבין היבטים שונים של זהות דתית ופעילויות דתיות בקבוצות יהודיות־נוצריות ובין מדדי רווחה פסיכולוגית וגופנית. ועל פי ההשערה המקובלת כיום, אומנם מעורבות בפעילות דתית תורמת להגנה מפני מצוקות פסיכולוגיות, אבל היא גם עלולה לגרום מצוקות פסיכולוגיות (Ibid; Koenig, 2009; Laurencelle et al., 2002; Smith et al., 2003). במילים אחרות, השפעת הדת והתרבות על מצבו הנפשי של האדם תלויה באינטראקציה המיוחדת, ואולי אפילו החד־פעמית, שבין נפש האדם ובין הדת שהוא מאמין בה.
פרויד (1927) התדיין במאמרו עם הטענה הפרגמטית של ג'יימס אשר לתרומה החיובית של "הרצון להאמין" לבריאות הנפש. הוא בחן את שאלת האמת והגיע למסקנה שהתרבות מציעה את הדת כדי לספק את יצר הידיעה באמצעות אשליה. הוא טען שהאשליה אינה חייבת להיות שקרית כמו הדלוזיה, אבל היא מאופיינת בעצם נביעתה ממשאלות לב האדם. לפיכך הדת מסווגת כאשליה לא משום שהיא שקרית, אלא משום שהיא תואמת את משאלות ליבם של המאמינים בה. מאחר שהיא מספקת את משאלת הלב הבסיסית לידע, האדם אינו יוצא מגדרו לחקור את האמת; ופרויד האמין בקיומה ובכוחו של המדע החדש לגלותה.
בחלקו האחרון של המאמר התמודד פרויד עם הטענה שהמדע החדש הוא צורת אשליה משוכללת מהאמונה הדתית. לדבריו, השיפוט שלנו מהיר מדי, ועם הזמן ישולבו הסתירות הרבות המתגלות במדע לתוך גוף ידע קוהרנטי מבחינה לוגית, ויהיה אפשר להפריכו או לאששו אמפירית. הוא סיים את דבריו באמירה שהמדע שלנו אינו אשליה, אבל נשלה את עצמנו אם נניח שאת מה שהמדע אינו יכול לתת לנו נוכל להשיג במקום אחר. כלומר פרויד סבר שאם נאכל ממתקים, שהם האשליות הדתיות, לפני הארוחה, לא יהיה לנו תיאבון לאוכל האמיתי שהוא האמת המדעית.
החוויה הדתית לסוגיה – החוויה המבעיתה
ג'יימס (2003) תיאר את החוויה המיסטית באמצעות ארבעה מאפיינים: 1) החוויה היא בלתי אמצעית, ישירה, ואי אפשר לתארה במילים; 2) החוויה היא נואטית (Noetic), כלומר היא מומשגת כמצב שבו יש לתודעה גישה ישירה לידע נסתר; 3) החוויה אינה מתמשכת לתקופות ארוכות אלא מסתיימת כעבור זמן מה; 4) אי אפשר לשלוט בכניסה לחוויה הדתית או ביציאה ממנה. האדם נעשה פסיבי לחוויה המיסטית והיא שולטת בו.
סימניה האופייניים של חוויה רגשית זו, שלמען הימנע מאי־הבנה מוטב, לפי דעתי, לקרוא לה לא מצב־אמונה, אלא מצב של הרגשת וודאות... הסימן המרכזי הוא שבא קץ לכל הדאגה, שבאה הרגשה שסוף כל סוף הכול לטובה, השלווה, ההרמוניה, הרצון לקיום, אפילו אם התנאים החיצוניים נשארים כשהיו (עמ' 162).
ואולם לא כל החוויות הרוחניות הן חוויות נעימות. למעשה, כמו שכתב טיברגר במבוא לספר, ג'יימס עצמו התנסה בכל שבעת מדורי הגיהינום הנפשיים, ממרה שחורה ועד הזיות. ג'יימס תיאר סוג מסוים של מרה שחורה שעשויה להופיע במגוון צורות, למשל כבחילה קיומית, כרוגז ומרמור, כחוסר אמון וייאוש כלפי עצמנו או כחשדנות כלפי אחרים. בכל צורה שבה עשויה מרה שחורה זאת להופיע, ייחודה בכך שהיא מעוררת את האדם לחפש מרפא לנפשו בעיון פילוסופי ודתי (שם, עמ' 98). בספרו הוא ייחס את "החוויה המבעיתה" למקור צרפתי כלשהו, אבל אחר כך הודה שזאת הייתה חוויה שהתנסה בה בעצמו, כשנתקף אימה מפני האין שנפער מולו. הוא נאחז בפסוקי תהילים ובאמרותיו של ישוע כדי לעגן את עצמו למראה הריק הגדול והנורא. דוגמה נוספת הוא הביא מספרו של טולסטוי וידויי שמסופר בו כיצד הגיע למסקנות הדתיות שלו מתוך התקף של מרה שחורה. בעשותו כן אפיין ג'יימס מרה שחורה בעלת מאפיינים של חוויה מיסטית בשני אפיונים מרכזיים: 1) אובדן כל תשוקה לערכי החיים; 2) התעוררות שכלית ורגשית הגורמת לאדם לחפש מזור לנפשו באמצעות ההרהור הפילוסופי או החוויה הדתית (שם, עמ' 99).
בפרק שנקרא "הנפש החולה" תיאר ג'יימס היבטים שונים של דיכאון ואפילו של הזיות הקשורות בחוויה המיסטית. הוא סבר שאי אפשר לרפא את תחלואות הנפש ללא התמודדות ישירה עם בעיית הרוע כמו שהיא באה לידי ביטוי במציאות חיינו. "שומה עלינו להניח מבחינה פילוסופית – לנוכח העובדה כי העובדות הרעות הן חלק אמיתי של הטבע ממש כמו העובדות הטובות – כי הרע אף הוא, יש לו איזה פשר רציונאלי" (שם, עמ' 108–109). ובהמשך הוסיף כי "האדם מוכרח לשבוק תחילה את החיים המדומים, כדי שיוכל להיוולד מחדש לחיים אמיתיים" (שם, עמ' 109).
האבחון הפסיכיאטרי של המשבר הרוחני
בראשית דרכה תייגה הפסיכיאטריה את החוויה המיסטית ואת המראות הרוחניים כפתולוגיים. ואולם כבר במהדורה הרביעית של ה־DSM (APA, 1994), בעקבות מאמרו של לוקוף ועמיתיו (Lukoff et al., 1992) שהציעו קטגוריה חדשה בשם "בעיה דתית או רוחנית" (Religious or spiritual problem), נוסף קוד V62.89. קוד זה מזהה בעיות נוספות שעשויות להיות שימושיות באבחון הפתולוגיה הבסיסית ומופיע גם במהדורה החמישית של ה־DSM (APA, 2013) בנוסח שהופיע במהדורה הרביעית ולפיו אפשר להשתמש בקטגוריה זאת כאשר מוקד תשומת הלב הקלינית הוא בבעיה דתית או רוחנית. בדוגמאות נכללות חוויות מצוקה הכרוכות באובדן או בספק באמונה, בעיות הקשורות בהמרה לאמונה חדשה, או חקירה של ערכים רוחניים אחרים שלאו דווקא קשורים לדת מאורגנת או למוסד דתי.
אנשים רבים המבקשים שירותים פסיכולוגיים עוסקים באמונותיהם הדתיות או הרוחניות בזמן הטיפול (Allmon, 2013). אף שבעבר ראתה הפסיכולוגיה בדת וברוחניות פתולוגיה, כיום יש הסכמה על חשיבות ההבנה של קלינאים את השפעת האמונה הקדומה הזאת על האבחון הפסיכיאטרי ועל הטיפול הפסיכולוגי המומלץ. אלמון טען שאפשר לערוך שינויי אבחון נוספים ב־DSM כדי להסביר טוב יותר סוגיות דתיות ורוחניות באבחונים של הפרעות אישיות ופסיכוזה. כן הוא ציין כי שילוב מאפיינים רוחניים באבחוני הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD) עשויים לסייע גם בטיפול. שילוב זה של רוחניות, מוסריות ומצוקות נפשיות ראינו גם בטענתו של ג'יימס (2003) ולפיה אי אפשר לרפא את תחלואות הנפש ללא התמודדות ראויה עם בעיית הרוע. ואכן היבטים מוסריים ורוחניים של פוסט־טראומה הם חלק בלתי נפרד מההתמודדויות שנתקלים בהם מטפלים בטיפול בהפרעות אלה.
טראומה: המשבר הרוחני והפציעה המוסרית
שי (Shay 1999, 2002, 2010) טבע את המונח "פציעה מוסרית" כדי לתאר את הרגשת הבגידה שחוו חיילים שמפקדיהם, האמונים על שלמותם הפיזית והנפשית, השתמשו בסמכותם כדי לגרום להם לבצע מעשים הנוגדים את מצפונם. ברוק ולטיני (Brock & Lettini, 2012) דנו בספרן באבחנה "פציעה מוסרית" כנבדלת מ־PTSD וטענו כי ספרים רבים בנושא טראומה מבלבלים את הפציעה המוסרית עם תסמינים של PTSD, אף שפציעה מוסרית עשויה להופיע ללא תסמיני PTSD.
הטיפול הרוחני באנשים שנפגעו מפציעה מוסרית בצבא החל ב"מרכז לריפוי הנשמה" בבית הספר התאולוגי "ברייט דיוויניטי" (bright divinity) (Doehring & Ramsay, 2019). המרכז נוסד בשנת 2012, ובארבע שנותיו הראשונות ניהלו אותו ד"ר ריטה ברוק ואל"מ הרמן קייזר, כומר צבאי ששימש מנהל שותף עד פרישתו. בראשית דרכו התמקדה עבודת המרכז בפסיכואדיוקציה לציבור בנושא פציעה מוסרית וקידום מחקר שיאפשר טיפול יעיל בחיילים משוחררים ובבני משפחותיהם.
בסקירה של בלומנטל (Blumenthal, 2015) על ספרן של ברוק ולטיני היא הבליטה את אמירתן ולפיה הפציעה המוסרית נוגעת לייסורי מצפון נורמטיביים. אנשים שסובלים מאשמה מוסרית אינם רוצים שיכנו אותם "גיבורים". בלומנטל הדגישה שלא מדובר כאן בהפרעה פסיכולוגית אלא במאבק רוחני הקשור בקונפליקט שבין ערכי הממסד ובין האמונות והערכים המקודשים לאדם.
המשבר הרוחני והעמדה האתית של המטפל
לוקוף ועמיתיו (Lukoff et al., 1998) ציינו כי הצעתם לקטגוריה חדשה ב־DSM משנת 1992 הוצעה בעקבות ספרות מחקרית ענפה על הקשר בין ענייני דת ורוחניות ובין העשייה הטיפולית בקליניקה. ועם זאת ראשיתה של ההצעה ב"רשת למשברים רוחניים" (Spiritual emergency network) (Prevatt & Park, 1989) שייסדו קלינאים שהזדהו עם הגישה הטרנספרסונלית והביעו חשש מהנטייה של אנשי בריאות הנפש לעשות פתולוגיזציה ובעקבותיה להחמיר משברים רוחניים.
בד בבד סקרו ג'נסן והוגווד (Jensen & Hoagwood, 1997) במאמרם את האילוצים של מערכות הסיווג של ימינו בבואן לסווג הפרעות נפשיות, כפי שהן באות לידי ביטוי ב־DSM וב־ICD, ושִקללו את היתרונות והחסרונות של אסטרטגיות סיווג ואבחון מעין אלה. הם טענו שהתמקדות בתיאורים שטחיים של סימפטומים אינה מאפשרת לטפל במורכבות של אנשים שגדלים בסביבות קשות ומסתגלים אליהן. לדברי ג'נסן והוגווד, מערכות הסיווג משתדלות להיות אובייקטיביות, אך לא נכללים בהן סוגים שונים של מידע שעשוי להבהיר את התפקוד של אנשים בהקשרים שונים. לעיתים קרובות מידע זה חסר בשל חוסר האפשרות להשיג נתוני התפתחות מהימנים מילדות.
אגרימסון וטפט (Agrimson & Taft, 2009) סקרו במאמרם את המונח משבר רוחני על פי הופעותיו בספרות האקדמית ומצאו כי אפשר לתאר משבר רוחני כצורה ייחודית של אבל או אובדן. צורה זאת מאופיינת בתהייה עמוקה או בהרגשת חוסר משמעות בחיים, הרגשה שבה אדם או קהילה מגיעים לנקודת מפנה, והיא מובילה אותם לשינוי מובהק באופן התבוננותם על החיים. עם הגורמים האפשריים למשבר הרוחני נמנים מחלה פתאומית חריפה, אובדן מערכות יחסים חשובות ומצבי מלחמה וחירום. בהשלכות הפוטנציאליות עשויות להיות תגובות פיזיות ורגשיות. כלומר אנשים שמתמודדים עם מחלה סופנית, עם דיכאון ואנשים שמתאבלים על אובדן עלולים להיות בסיכון מיוחד למשבר רוחני.
ועם זאת לא רק הם פגיעים למשבר רוחני, אלא גם אנשים העוסקים במקצועות הבריאות. אלה פגיעים במיוחד לפציעה מוסרית, כמו שמראים מחקרים רבים העוסקים בפציעה המוסרית של צוותי רפואה בזמן משבר הקורונה האחרון (Litam & Balkin, 2021; Riedel et al., 2022; Williams et al., 2020). למעשה, את המונח "מצוקה רוחנית" טבע לראשונה הפילוסוף אנדרו ג'מטון (Jameton, 1984) לתיאור המאבק הפסיכולוגי שאחיות חוות כאשר אילוצים מוסדיים מונעים מהן לעשות את הדבר הנכון מבחינה מוסרית. עוד לפני משבר הקורונה טענו מחברי המאמר שרופאים אינם נשחקים כי אם סובלים מפציעה מוסרית (Talbot & Dean, 2018), ש־22 תסמיני השחיקה בקרב רופאים הם בעצם תסמיני פציעה מוסרית.
בעקבות משבר הקורונה לא פסחה הפציעה המוסרית גם על מערכת הבריאות בישראל, ובייחוד על מערכת בריאות הנפש. במענה על סיפור נוגע ללב שפורסם בעיתון הארץ (שפט, לוריא וגוטהלף, 2023) כתבו שפט, לוריא, טל וגוטהלף מאמר לעיתון והודו כי מערך בריאות הנפש נתון בקריסה זה שנים רבות, ובעטיה הם סובלים מפציעה מוסרית שהיא לדבריהם
פגיעה בעולמו המוסרי והערכי של הרופא כאדם וכאיש מקצוע, כתוצאה מכך שחרג מאופן פעולה שהוא תופש כמוסרי. ההשלכות של פציעה זו הן אשמה, בושה ושחיקה. ולכן כל מי שבוחר לעבוד במערך הציבורי בכלל, ובפרט בימים אלה, נרתם לשליחות חברתית מהמעלה הראשונה (שפט ואחרים, 2023).
הדילמות האתיות שנתקלים בהן מטפלים בבריאות הנפש בזמן הזה קוראות לפתח מצפון חברתי רגיש לסוגיות רוחניות, דתיות ומוסריות. בד בבד עלינו לזכור שלא מועיל לשפוט בחומרה את עצמנו או את עמיתינו בשל כשלים אלה. היכולת ללמוד מהטעויות היא אחת המעלות של העוסקים בבריאות הנפש. פעמים רבות אנו נקלעים להכרעה בין ערכים מוסריים מנוגדים ובין נאמנויות כפולות לממסד ולמטופל. במקום לעסוק בשיפוט ובהאשמה רצינו במאמר זה להאיר את אזורי הקונפליקט ולהציע דרך חדשה להמשגת חוויה עתיקה – החוויה הרוחנית. הספרות המקצועית בנושא זה מציעה גישה בין־תחומית, אנליזה עצמית בנושא רוחניות והימנעות מהגדרת הרוחניות של האדם בהתאם להשתייכותו הדתית הרשמית (Agrimson & Taft, 2009).
דיונים באבחון מקצועי של המשבר הרוחני
האבחנה של בעיה דתית או רוחנית (קוד V62.89) תקפה כאשר דת או רוחניות נחשבות כגורמות לבעיות בתפקוד המטופל (Prusak, 2016). מילשטיין ועמיתיו (Milstein et al., 2000) הסיקו שלקוד V62.89 יש תוקף מבנה המבוסס על הערכות מקבילות שעשו פסיכולוגים קליניים מחד גיסא ורבנים מאידך גיסא בנוגע לשלוש קטגוריות של בעיות: 1) הפרעה נפשית; 2) בעיה דתית או רוחנית; 3) בעיה דתית "טהורה". ההשראה למחקר זה מקורה במחקר של לוקוף ועמיתיו (1998) שעסק בחוויות של משבר רוחני. כעת מתואר המונח "מצב חירום רוחני" (Spiritual emergency), לפרטי פרטים כמעט, אך ורק בספרות הפסיכולוגית הטרנספרסונלית, למרות היותו הסיבה לפיתוח קוד V אבחנתי במסגרת ה־DSM. עם זאת נוסח הקוד עצמו ממחיש את ההמשגה החדשה של ה־DSM בכל הנוגע לדת ולרוחניות כסוגיות תרבותיות שאת הקשרן נדרשים מטפלים לשקול מבחינה אתית כשהם מטפלים בלקוחותיהם.
גרוף (Grof, 1976), ממייסדי זרם הפסיכולוגיה הטרנספרסונלית, טבע לראשונה את המונח "מצב חירום רוחני" לתיאור משבר הקשור בחוויה טרנס־פרסונלית בהשפעת אל־אס־די. הביטוי משתמש במשחק המילים שבין צמיחה (Emergence) ובין מצב חירום (Emergency). לפיכך "מצב חירום רוחני" מתואר כמשבר רוחני אך גם כהזדמנות לעלות לשלב מודעות חדש. אחר כך הציע גרוף דוגמאות ספציפיות למשברים רוחניים כמו חוויות מיסטיות וחוויית סף מוות המוכרות בכינוי "מוות קליני" (Grof,1989).
אלמון (Allmon, 2013) טען שאחד השינויים באבחונים שאפשר לעשות ב־DSM כדי להבהיר טוב יותר סוגיות דתיות ורוחניות הוא שילוב מאפיינים רוחניים באבחון הפרעות שימוש בסמים, ובייחוד באבחנה הקשורה בשימוש דתי ותרבותי בחומרים כגון פיוטה וסאן פדרו. האריס ועמיתיה (Harris et al., 2019) הסיקו במאמרם שחסרונן של קטגוריות אבחון הקשורות בחוויות רוחניות ודתיות, כמו אלה שמתארים אלמון וגרוף, עלול להפריע לשימוש היעיל בקוד V62.89. במחקרים אמפיריים נמצא שהיתרונות לבריאות המיוחסים לדתיות ולרוחניות קשורים הן לחוסן נפשי הן לצמיחה פוסט־טראומטית (Koenig, 2015; Rosmarin et al., 2011). ומאחר שמספרם של היתרונות האלה הולך וגדל, על ההקלה הנפשית למי שחווים צורות פתולוגיות יותר של דתיות ורוחניות להיות בעלת חשיבות עליונה בעיני אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש.
מצב חירום רוחני: לצלול לתוך מחילת הארנב
המפגש עם הרע הוא ממשי ואינטימי בין שהוא רע פנימי ובין שהוא רע חיצוני, ונראה שהרעות הללו נוטים ללכת יחד. באותו מפגש שציין ג'יימס, בַמקום של הפציעה המוסרית, במקום שאין בו אור, נעלמת גם העין החברתית שמבטיחה את שלטון החוק והסדר; הכאוס מתפרץ מתוך הלא־מודע, והלילה האפל של הנשמה מתחיל לפרק את העצמי מבפנים. מהמקום הזה מתפצלות שתי דרכים. האחת בורחת מהתמודדות, חוזרת לעולם הישן, אל סיר הבשר, אל עגל הזהב, אל העבדות, וזאת הדרך שהרוב הולכים בה. והשנייה פותחת את הדלת לצל הגדול והמאיים, לבושה, לאשמה ולתיעוב העצמי. ודווקא בדרך אפלה זאת האדם מגלה את הכוחות שחשב תמיד שמצויים אצל ה"אחר", זה שהטיל את צילו עליו.
כאמור, גרוף (1976) טבע לראשונה את המונח "מצב חירום רוחני" בהקשר של החוויה הפסיכיאדלית ובהתייחסו למצב דמוי פסיכוזה. בספרו (Grof, 1989) הוא הציג את המסלול המוביל ממשבר רוחני לריפוי וללידה מחודשת. בעולם החילוני, מקום שאין בו המשגה ברורה מראש של חוויות מיסטיות, יכול אדם לפגוש בחוויה מבעיתה כמו זאת של ג'יימס, להתבונן לתוך האין ולהרגיש שהוא מאבד את זהותו, שערכיו הישנים מתמוססים וההרגשה הבסיסית של הסדר הטבעי משתבשת. השמיים כבר אינם ממעל והאדמה כבר אינה תחתיו. משהו בתפיסת המציאות הופך אותה לזרה ולמנוכרת. ואולי העצמי הוא שהופך לזר ולמנוכר? הדיסוציאציה היא תסמין שעובר כחוט השני בין הטראומה, דרך כל מדורי הגיהינום הנפשי ועד הפסיכוזה.
חוויות כאלה עשויות לגרום לאדם פחד ובלבול. הוא עלול להרגיש חרדה עצומה, להתקשות להתמודד עם חיי היום־יום, עם עבודתו ועם מערכות היחסים שלו, ואולי אף לחשוש לשפיותו. גרוף ציין כי למרבה הצער, רבים מהעוסקים בפסיכיאטריה המודרנית אינם מצליחים להבחין בין האפיזודות הללו ובין מחלות נפש. עקב זאת משברים טרנספורמטיביים מדוכאים לעיתים קרובות באמצעות תרופות פסיכיאטריות, בטיפול פסיכולוגי לא מותאם ולעיתים אף באשפוז. בד בבד התפתחה בקרב אנשי מקצוע רבים בתחום בריאות הנפש ובתחומי ההתפתחות הרוחנית פרספקטיבה חדשה. היא רואה במשברים אלה פריצות דרך משנות חיים שנוצר בתוכן פוטנציאל אדיר לריפוי רגשי וגופני. במצבי חירום רוחניים ישנו פוטנציאל לרמות גבוהות יותר של תפקוד ולהוויה חדשה כאשר מבינים אותם ומטפלים בהם בצורה אמפתית ותומכת. בדיון בגישות חלופיות למצבים הקשורים בתהליכי התמרה טענו גרוף וגרוף (Grof & Grof, 1990) שהם אינם מציעים להחליף בהן בדיקה רפואית או פסיכיאטרית אלא לכל הפחות לשקול להשתמש בגישות הללו בנוסף. הם ביקשו להדגיש שקיימות מחלות נפש אמיתיות, ונדרש להן אבחון פסיכיאטרי וטיפול מתאים. לדבריהם, אומנם הם מאמינים מאוד שכמה מהאנשים שהודבקה עליהם תווית פסיכוטית חווים שלבים קשים של פתיחה רוחנית (ולא משבר נפשי), אבל בשום אופן אינם רומזים על כך שכל הפסיכוזות הן משברי התמרה.
גרוף לא היה הפסיכיאטר הראשון שהטיל ספק בהמשגת הפסיכוזה, לא המוערך שבהם ואף לא הרדיקלי שבהם. המוערך ביותר בקהילה המדעית, והרדיקלי מכולם, היה סאס. בספרו המפורסם (Szasz, 1961) הוא טען שמחלה אמיתית מחייבת גם סימפטומים גופניים תואמים, אלא שעד כה לא הצליחו פסיכיאטרים לאשש את הטענה ולפיה מחלות נפש נגרמות בשל חוסר איזון כימי במוח. לפיכך אנו מתייגים חוויות נפשיות והתנהגויות לא מקובלות כ"מחלות נפש", ובעשותנו כן ממשטרים את האדם לא רק בדרכי החוק והמשפט אלא אף מדכאים את החופש שלו להיות הוא עצמו גם כאשר הוא אינו פוגע באחרים. אנו ממשטרים את האדם הפנימי, את הנפש על מחשבותיה ורגשותיה, לאופן החוויה הרצוי לנו.
לאינג עסק במה שנחשב בעיניו לטבע הרדוקציוני והדה־הומניסטי של הפסיכיאטריה המסורתית. בספרו (1978) הוא טען ש"מחלת נפש" אינה אוסף של סימפטומים שיש למגר אלא תגובה נורמלית והגיונית לנסיבות חיים לא נורמליות ולא הגיוניות. עקב זאת לא התמקדו דרכי הטיפול שהציע בסימפטומים, אלא בהתבוננות הוליסטית במטופל ובניסיון ליצור עימו קשר אותנטי. באוטוביוגרפיה שלו (Laing 1985), שפורסמה ארבע שנים לפני מותו, הוא כתב שהפסיכיאטריה הייתה, ועודנה, מישור אחד קטן בתוך חלל חברתי־כלכלי גדול שבו אחווה, סולידריות, חברות ושיתוף כמעט בלתי אפשריים או בלתי אפשריים לחלוטין. לאינג סבר ששיקום הקשר האותנטי עם האחר נמצא בלב העשייה הטיפולית. הוא סיים את האוטוביוגרפיה שלו במחשבה שהדאגה שלו הייתה תמיד ל"גורם האנושי הזה. אתה ואני".
סיכום ללא מסקנות, טיפול ללא זיכרון ותקווה ללא ציפיות
המונחים "מצב חירום רוחני" ו"פציעה מוסרית" שדנו בהם בקצרה במאמר זה הם חלק ממושג רחב יותר של "משבר רוחני" שהצגנו בהקשרים שונים. קצרה היריעה מלהציג את מגוון הסוגיות והמונחים הקשורים בנושא זה. מילר ודילייני (Miller & Delaney, 2005) הציגו בספרם שני מושגים חשובים נוספים שלא הרחבנו עליהם אף שהם עומדים בהחלט תחת המטרייה הרחבה של מונח "המשבר הרוחני" שהצגנו כאן. הם נקראים "מאבק רוחני" (Spiritual struggle) ו"מאבק דתי" (Religious struggle).
פרגמנט ועמיתיו (Pargament et al., 2005) טענו בספרם (בפרק שנקרא "מאבק רוחני: תופעה מעניינת לפסיכולוגיה ולדת") כי מאז תחילת שנות ה־90 של המאה ה־20 חלה עלייה בעניין הפסיכולוגי בדת וברוחניות כממד חיים משמעותי ועוצמתי בפני עצמו. הם תיארו את המאבק הרוחני כתופעה שעשויה לשפוך אור לא רק על הצד הרוחני של החיים, או רק בהקשרים דתיים, אלא גם על החיים הפסיכולוגיים של האדם. כן הציגו המחברים תובנות פסיכולוגיות וחוכמה נפשית־רגשית שהם ליקטו מהמסורות היהודיות והנוצריות ומצאו להן עדויות במחקר הפסיכולוגי ובתאוריות הפסיכואנליטיות. המחברים הדגישו כי מאבקים רוחניים אינם תופעות נדירות והפנו את תשומת ליבנו לכמה גורמים שעלולים לגרום מאבק רוחני. לאחר מכן הם סקרו גוף של ספרות מקצועית מחקרית שהצביע על ההשלכות המשמעותיות של מאבקים רוחניים על התפקוד הפסיכולוגי, החברתי והגופני. הפרק מסתיים בסקירת דוגמאות של פרקטיקות פסיכולוגיות ורוחניות שפותחו כדי לסייע לאנשים להתמודד בהצלחה עם מאבקים רוחניים ודתיים.
מבחינה מושגית אפשר לקבץ מאבקים רוחניים ודתיים לשלוש קטגוריות כלליות: 1) מאבקים על־טבעיים ובהם תפיסות של אלוהויות או כוחות דמוניים או מרושעים; 2) מאבקים תוך־נפשיים המשקפים מתחים וקונפליקטים הקשורים לאמונות דתיות או רוחניות, לסוגיות מוסריות ולתהיות על משמעות החיים; 3) מאבקים בין־אישיים הכרוכים בסכסוך עם אחרים בנושאים דתיים או רוחניים (Exline, 2013). מחקר שניתח גורמים וזיהה שישה סוגי מאבקים דתיים ורוחניים תומך במסגרת המושגית ובחלוקה בסיסית לשלושה חלקים של המאבק הדתי/הרוחני. אלה מתפצלים בשלב שני לשישה סוגי מאבקים (Exline etal., 2014). מאחר שקיימים מתאמים מובהקים בין סוגים שונים של מאבקים דתיים ורוחניים, הסיקו החוקרים כי אנשים שחווים סוג אחד של מאבק נוטים יותר לחוות גם סוגים אחרים של מאבקים רוחניים ודתיים. החוקרים זיהו גם גורם כללי למאבקים דתיים ורוחניים (Stauner et al., 2016). כלומר יש כאן טיפוס דתי־רוחני שנוטה לסוג מסוים של מצוקה פסיכולוגית.
תאוריות טרנספרסונליות מנסחות "מצבי חירום רוחניים" כחלק בלתי נפרד מהתנועה של העצמי מעבר לאגו. התיאורים הטרנספרסונליים קיבלו את השראתם הראשונית מהמצב דמוי הפסיכוזה שחווה יונג כחלק ממה שכינה אחר כך תהליך האינדיווידואציה. "מצב זה כולל טווח רחב של תופעות: מתחושת קושי לחזור לחיי היומיום לאחר סדנה או מדיטציה עד תחושות של אחדות עם היקום כולו, התמוססות העצמי, חזיונות שונים, תחושות גופניות מוזרות, ראיית אלוהויות או שדים ופחדים משגעון וממוות" (ליבליך, 2009, עמ 214). וכמו שכתב יונג (Jung, 2014) במאמרו, תהליך האינדיווידואציה מתחיל תמיד במודעות של המטופלים לצילם.
בסופו של דבר, במקרים רבים קשה למתוח קו ברור בין משברים רוחניים ובין הפרעות נפשיות אחרות המתוארות ב־DSM. כמו שהצגנו במאמר זה, חוסר היכולת הזה הוא כשל קטגורי מוכר בתחום האבחון הפסיכיאטרי, ולכן יש גוף מחקרי מובהק העוסק בכשלים אלה, ובייחוד בהקשרים התרבותיים והדתיים, וגם בהקשרים רוחניים. האבחנות הפסיכיאטריות אינן ממצות ואינן מוציאות; כלומר הן אינן מכסות את כל המרחב הנפשי ובו־זמנית מספקות תיאורים מרובים, ולעיתים אף סותרים, לאותן תופעות, כך שנוצר קושי אמיתי באבחון ובטיפול.
מאטה, מומחה לטיפול בטראומה, כתב בספרו (Maté, 2022) שהנורמליות היא מיתוס, וכמו הארכיטיפים של יונג היא שייכת לארץ הפנטזיה. במובן הזה רב המשותף לה ולדת ולרוחניות. לעולם לא נוכל להחליף מפגש אותנטי בסדרת קריטריונים לזיהוי הבדלים לכאורה בין משברים רוחניים ובין הפרעות נפשיות אחרות. לא נותר אלא לקוות שבפעם הבאה שתפגשו מטופל שסובל ממצב נפשי הקשור בדת, במוסר או ברוחניות תעלה בכם התהייה שמא מדובר במשבר רוחני. ואם עצם המחשבה על כך תהפוך את הטיפול בלקוח שלכם להומני מבעבר, כולנו נרוויח.
הערות
- זיפרקסה היא תרופה מקבוצת נוגדי פסיכוזה ומאניה שנחשבת ליעילה במצבים קליניים שונים, אך שימושה מוגבל עקב תופעות לוואי של תיאבון מוגבר ושל עלייה במשקל.
- לוריבן או לוריוון (לורזפם) היא תרופה שמיועדת להרגעה במצבי מתח וחרדה. היא משתייכת לקבוצת הבנזודיאזפינים שנכללות בה התרופות קלונקס, וליום, ואבן ואסיוול.
- דיסטוניה מקומית או פוקאלית או מוקדית – עווית שרירים קצרה או מתמשכת אשר גורמת לתנוחה לא תקינה באזור אחד של הגוף. באופן כללי חולי דיסטוניה סובלים מהתכווצות לא רצונית של שרירים.
- תסמונת התשישות הכרונית מתאפיינת בתשישות ממושכת שאינה חולפת לאחר מנוחה. גורמיה עדיין אינם ידועים והיא מסווגת כמחלה נוירולוגית
מקורות
אהרונוביץ', א' (31 בדצמבר 2009). אמא ובן נסעו יחד לטיבט. כשהם חזרו משם, הוא אושפז במחלקה פסיכיאטרית. סיפור על מסע שלא נגמר. הארץ. https://www.haaretz.co....ffefa2130000
ג'יימס, ו' (2003). החוויה הדתית לסוגיה: מחקר בטבע האדם. מוסד ביאליק; האוניברסיטה העברית בירושלים.
ג'יימס, ו' (2008). הרצון להאמין. תכלת: כתב עת למחשבה ישראלית.
גרוף, ס', גרוף, כ' (2009). החיפוש הסוער אחר העצמי. הוצאת מרקם.
לאינג, ר' (1978). האני החצוי. הקיבוץ המאוחד.
ליבליך, מ' (2009). האדם שבקצה האגו: פסיכולוגיה טרנספרסונלית. מפגש בין מזרח למערב. כתר; רימון.
שפט, ד', לוריא, ע', טל, א' וגוטהלף, ד' (21 בספטמבר 2023). בשביל זה הלכנו להתמחות בפסיכיאטריה, אבל. פסיכיאטרים בשירות הציבורי. הארץ. https://www.haaretz.co....fff8a7280000
Agrimson, L. B., & Taft, L. B. (2009). Spiritual crisis: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 65(2), 454–461.
Allmon, A. L. (2013). Religion and the DSM: From pathology to possibilities. Journal of Religion and Health, 52, 538–549.
Anckarsäter, H. (2010). Beyond categorical diagnostics in psychiatry: Scientific and medicolegal implications. International Journal of Law and Psychiatry, 33(2), 59–65.
APA(1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. American Psychiatric Association.
APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V. American Psychiatric Association.
Blumenthal, D. R. (2015). Soul Repair: Recovering from moral injury after war. by Rita Nakashima Brock and Gabriella Lettini, Beacon Press, 2012. Reviews in Religion & Theology, 22(1), 13–16.
Brock, R. N., & Lettini, G. (2012). Soul repair: Recovering from moral injury after war. Beacon Press.
Doehring, C., & Ramsay, N. J. (2019). Introduction to the special issue on military moral injury. Pastoral Psychology, 68, 1–2Exline, J. J. (2013). Religious and spiritual struggles. In K. I. Pargament (Ed.-in-Chief), J. Exline & J. Jones (Assoc. Eds.), APA handbooks in psychology: APA handbook of psychology, religion, and spirituality: Vol. 1, Context, theory, and research (pp. 459–476). American Psychological Association.
Exline, J. J., Pargament, K. I., Grubbs, J. B., & Yali, A. M. (2014). The religious and spiritual struggles scale: Development and initial validation. Psychology of Religion and Spirituality, 6(3), 208.
Francis, L. J., & Kaldor, P. (2002) The relationship between psychological well‐being and Christian faith and practice in an Australian population sample. Journal for the Scientific Study of Religion, 41(1), 179–184.
Freud, S. (1927). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud: The Future of an Illusion. The Hogarth press and the Institute of psycho-analysis.
Grof, S. (1976). Realms of the human unconscious: Observations from LSD research. E. P. Dutton.
Grof, S. (1989). Spiritual emergency: When personal transformation becomes a crisis. Penguin.
Grof, C., & Grof, S. (1990). The stormy search for the self: Understanding and living with spiritual emergency.
Harris, K. P., Rock, A. J., & Clark, G. I. (2019). Religious or spiritual problem? The clinical relevance of identifying and measuring spiritual emergency. The Journal of Transpersonal Psychology, 51(1), 89–118.
Jameton, A. (1984). Ethical dimensions of the physician-patient relationship. In Geriatric Medicine: Volume II: Fundamentals of Geriatric Care (pp. 141-155). Springer New York.
Jensen, P. S., & Hoagwood, K. (1997). The book of names: DSM-IV in context. Development and psychopathology, 9(2), 231-249.
Jim, H. S., Pustejovsky, J. E., Park, C. L., Danhauer, S. C., Sherman, A. C., Fitchett, G., & Salsman, J. M. (2015). Religion, spirituality, and physical health in cancer patients: A meta‐analysis. Cancer, 121(21), 3760–3768.
Jung, C. H. (2014). Collected works of CG Jung (vol. 11): A psychological approach to the dogma of the trinity. Princeton University Press.
Koenig, H. G. (2007). Religion and depression in older medical inpatients. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 15(4), 282–291.
Koenig, H. G. (2009). Research on religion, spirituality, and mental health: A review. The Canadian Journal of Psychiatry, 54(5), 283–291
Koenig, H. G. (2015). Religion, spirituality, and health: A review and update. Advances in Mind-Body Medicine, 29(3), 19–26.
Koenig, H. G., Larson, D. B., & Larson, S. S. (2001). Religion and coping with serious medical illness. Annals of Pharmacotherapy, 35(3), 352–359.
Korn, J. H., Davis, R., & Davis, S. F. (1991). Historians' and chairpersons' judgments of eminence among psychologists. American Psychologist, 46(7), 789.
Laing, R. D. (1985). Wisdom, madness and folly. The making of a psychiatrist 1927–57. In A. Reed (2009). Revisiting RD Laing: the role of nurture. Mental Health Practice, 12 (6), 16-19.
Laurencelle, R. M., Abell, S. C., & Schwartz, D. J. (2002). The relation between intrinsic religious faith and psychological well-being. The International Journal for the Psychology of Religion, 12(2), 109–123.
Lewis-Fernandez, R., & Kleinman, A. (1995). Cultural psychiatry: Theoretical, clinical, and research issues. Psychiatric Clinics of North America, 18(3), 433–448.
Litam, S. D. A., & Balkin, R. S. (2021). Moral injury in health-care workers during COVID-19 pandemic. Traumatology, 27(1), 14.
Liu, M. T., Wang, F., & Peng, K. (2017). The “depressive” attributional style is not that depressive for Buddhists. Frontiers in Psychology, 8, 1003.
Lukoff, D., Lu, F., & Turner, R. (1992). Toward a more culturally sensitive DSM-IV. Psychoreligious and psychospiritual problems. The Journal of Nervous and Mental Disease, 180(11), 673-682.
Lukoff, D., Lu, F., & Turner, R. (1998). From spiritual emergency to spiritual problem: The transpersonal roots of the new DSM-IV category. Journal of Humanistic Psychology, 38(2), 21–50.
Lukoff, D., Cloninger, C. R., Galanter, M., Gellerman, D. M., Glickman, L., Koenig, H. G., & Yang, C. P. (2010). Religious and spiritual considerations in psychiatric diagnosis: Considerations for the DSM‐V. Religion and Psychiatry: Beyond Boundaries, 423–444.
Maté, G. (2022). The myth of normal: Trauma, illness, and healing in a toxic culture. Penguin.
Miller, W. R., & Delaney, H. D. (2005). Judeo-Christian perspectives on psychology: Human nature, motivation, and change. American Psychological Association.
Milstein, G., Midlarsky, E., Link, B. G., Raue, P. J., & Bruce, M. L. (2000). Assessing problems with religious content: A comparison of rabbis and psychologists. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188(9), 608–615.
Obeyesekere, G. (1985). Depression, buddhism, and the work of culture in Sri Lanka. Culture and Depression, 134–152.
Pargament, K. I., Koenig, H. G., Tarakeshwar, N., & Hahn, J. (2004). Religious coping methods as predictors of psychological, physical and spiritual outcomes among medically ill elderly patients: A two-year longitudinal study. Journal of Health Psychology, 9(6), 713–730
Pargament, K. I., Murray-Swank, N. A., Magyar, G. M., & Ano, G. G. (2005). Spiritual struggle: A phenomenon of interest to psychology and religion. In W. R. Miller & H. D. Delaney (Eds.), Judeo-Christian perspectives on psychology: Human nature, motivation, and change (pp. 245–268). American Psychological Association.
Prevatt, J., & Park, R. (1989). The ppiritual emergence network (SEN). In S. Grof & C. Grof (Eds.), Spiritual emergency: When personal transformation becomes a crisis, (pp. 225–232). J. P. Tarcher.
Prusak, J. (2016). Differential diagnosis of ”Religious or Spiritual Problem“ – possibilities and limitations implied by the V-code 62.89 in DSM-5. Psychiatria Polska, 50(1), 175–186.
Riedel, P. L., Kreh, A., Kulcar, V., Lieber, A., & Juen, B. (2022). A scoping review of moral stressors, moral distress and moral injury in healthcare workers during COVID-19. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3), 1666.
Rosmarin, D. H., Wachholtz, A., & Ai, A. (2011). Beyond descriptive research: Advancing the study of spirituality and health. Journal of Behavioral Medicine, 34, 409–413.
Shay, J., & Munroe, J. (1999). Group and milieu therapy for veterans with complex posttraumatic stress disorder. In P. A. Saigh & J. D. Bremner (Eds.), Posttraumatic stress disorder: A comprehensive text (pp. 391–413). Allyn & Bacon.
Shay, J. (2002). Odysseus in America: Combat trauma and the trials of homecoming. Simon and Schuster.
Shay, J. (2010). Achilles in Vietnam: Combat trauma and the undoing of character. Simon and Schuster.
Smith, T. B., McCullough, M. E., & Poll, J. (2003). Religiousness and depression: Evidence for a main effect and the moderating influence of stressful life events. Psychological Bulletin, 129(4), 614
Stauner, N., Exline, J. J., Grubbs, J. B., Pargament, K. I., Bradley, D. F., & Uzdavines, A. (2016). Bifactor models of religious and spiritual struggles: Distinct from religiousness and distress. Religions, 7(6), 68
Szasz, T. (1961). The myth of mental illness. Paul B. Hoeber. Medical Book Department of Harper & Brothers.
Talbot, S. G., & Dean, W. (2018). Physicians aren’t ”burning out“. They’re suffering from moral injury. Stat, 7(26), 18.
Ware, N. C. (1998). Sociosomatics and illness course in chronic fatigue syndrome. Psychosomatic Medicine, 60(4), 394–401.
White, M. B. (1997). Jean-Martin Charcot's contributions to the interface between neurology and psychiatry. Canadian Journal of Neurological Sciences, 24(3), 254–260.
Williams, R. D., Brundage, J. A., & Williams, E. B. (2020). Moral injury in times of COVID-19. Journal of Health Service Psychology, 46, 65–69.
