מודל לטיפול דינמי חווייתי בהשראת המושג "פחד מהתמוטטות" של ויניקוט
רות דרדיקמן עירון
פרטיהם של המטופלים המוזכרים במאמר טושטשו לצורך שמירה על פרטיותם. המטופלים נתנו את הסכמתם לשימוש בחומר הטיפולי.
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת הכנס השנתי לקידום אינטגרציה בפסיכותרפיה בישראל, שהתקיים ב-20.5.2022 במכון "מפרשים" שבמכללה האקדמית תל-אביב-יפו
מבוא
כשקראתי לראשונה את מאמרו של ויניקוט "פחד מהתמוטטות", אחזה בי תחושת התפעלות ושחרור כאחת. הרבה מעבר למילים, הרגשתי שהתופעה המתוארת במאמר מגלה לי משהו עמוק וצלול על עצמי, משהו שתמיד ידעתי אך לא יכולתי לחשוב אותו או לנסחו במילים. תחושה דומה של אמת עמוקה חשתי כאשר נתקלתי במודל המשולשים של מלאן, ממפתחי גישת הטיפול הדינמי קצר המועד (Malan, 1979). הרגשתי שאני ניצבת בפני דרך המשגה גאונית בפשטותה, בעלת ערך רב בעבודה הטיפולית. עם זאת, בעבודה ארוכת שנים בקליניקה עם מודל המשולשים, חשתי שחסרה בו שכבה נוספת של הסבר, שכבה שהוספתה תהפוך אותו למודל שלם ושימושי עוד יותר.
במאמר זה אני מבקשת לשרטט אינטגרציה בין החשיבה של ויניקוט לעקרונות של טיפול דינמי חוויתי קצר מועד. המאמר נפתח בהצגת התיאוריות העומדות בבסיס האינטגרציה המוצעת, ותחילה בתיאור עקרונות הטיפול הדינמי קצר המועד של מלאן ודוואנלו. מלאן נחשף לעבודתו של דוואנלו בשנת 1974, ובמשך 12 השנים הבאות הם עבדו בשיתוף פעולה. שיטת הטיפול של דוואנלו, טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד (Intensive Short Term Dynamic Therapy, ISTDP) הושפעה והתפתחה רבות גם מעבודתו של מלאן (Osimo & Stein, 2012). עבודתם המשותפת מהווה כיום בסיס למגוון שיטות דינמיות חוויותיות הנקראות בשם טיפול דינמי חווייתי (Experiential dynamic Therapy, EDT). בהמשך אציג את המושג הויניקוטיאני "פחד מהתמוטטות", ואת הפרשנות של אוגדן למושג זה. לאחר כן אעבור להצגת המודל האינטגרטיבי המוצע, ואסיים בהדגמתו באמצעות וינייטה טיפולית.
התיאוריה של דוואנלו ומלאן
חביב דוואנלו (נולד באיראן, חי ופועל בקנדה), הוא רופא שהתמחה בפסיכיאטריה והתעניין מאוד בפסיכותרפיה. כשהתחיל לעסוק בפסיכותרפיה, נדהם כמה ההכשרה בתחום זה אינה מדויקת בהשוואה להכשרה הרפואית. הוא החליט לבדוק "מה עובד בפסיכותרפיה", והחל משנות השישים צילם מאות רבות של שעות טיפול. על סמך ניתוח מפורט של שעות הטיפול הללו, דקה אחר דקה, הוא ניסח שיטה מיוחדת, המורכבת הן מתיאוריה והן מטכניקה מדוקדקות לעבודה פסיכותרפויטית. לשיטתו, דרך עבודה זו מאפשרת הישגים טיפוליים עמוקים ויציבים בזמן קצר יחסית. מחקר רב תומך ביעילותה של דרך עבודה זו במגוון הפרעות (Abbass et al., 2021; Leichsenring et al., 2022). השיטה מכונה "טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד" (ISTDP – Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy). אף שנולדה כשיטה קצרת מועד, דוואנלו לא הגביל מראש את מספר הפגישות, ורבים ממשיכיו מזהים עצמם כמטפלים בשיטות אינטנסיביות או מואצות, אך לא בהכרח קצרות מועד (Osimo & Stein, 2012). כיום משתייכים רוב ממשיכי דרכו של דוואנלו לאיגוד העולמי לטיפול דינמי חווייתי (IEDTA). השם טיפול דינמי חווייתי (EDT) זה משקף את המעבר הקונספטואלי מהדגשת רכיב הזמן להדגשת החוויה כגורם ראשון בחשיבותו לשינוי.
המודל הבסיסי של דוואנלו ((Davanloo, 2000 מניח שכל בן אנוש נולד עם היכולת והצורך להתקשרות. אולם, כיוון שכל בן אנוש נולד גם עם הדחף להתפתחות ולעצמאות, וכיוון שהדמויות המטפלות הן אנושיות ולא מושלמות, תמיד יתרחשו כשלים ביחסים הבינאישיים. כאשר חלה פגיעה בהתקשרות הראשונית, דוואנלו מתאר סדרה של תגובות שנובעות זו מזו: הילד הקטן חש כאב ואבל על הפגיעה, ולאחר מכן הוא יחוש גם כעס על הדמות האהובה שפגעה בו. אבל כיוון שמדובר בדמות אהובה, יופיעו בנוסף פחד לאבד אותה ואשמה. ומפני שקשה לשאת את מכלול הרגשות המורכבים הללו, נבנית מעליהן שכבת הגנות (ראו איור 1).
איור 1: המעגלים של דוואנלו
הערה: על פי Coughlin, 2016, p. 21
דייוויד מלאן (1922-2021) היה פסיכיאטר בריטי, שפעל במכון טאוויסטוק בלונדון והחליף את מייקל באלינט בהובלת הסדנה לטיפולים קצרי מועד, החל ממחצית שנות השישים של המאה הקודמת. מלאן יצר מודל קומפקטי, המאפשר להבהיר מושגים דינמיים מורכבים ולפשטם, על ידי שימוש בשני "משולשים": "משולש הקונפליקט" (Ezriel, 1952), ו"משולש האדם" (Menninger, 1958). כאשר הציב מלאן זה לצד זה את שני המשולשים, הם אפשרו להבהיר את התוכן הפסיכודינמי של התקשורת המילולית והלא מילולית של המטופל (דרורי ומאיירס, 2021).
בתארו את משולש הקונפליקט (איור 2 להלן) טען מלאן כי המצוקה הנפשית נגרמת מהגנות שגובות משאבים נפשיים יקרים, או מהגנות בלתי יעילות (תובנה שמקורה בתיאוריה הפרוידיאנית). כאשר מתעורר גירוי (טריגר) שנוגע במערכת ההתקשרות הראשונית, מתעוררים אצל האדם אחד או יותר מהרגשות הלא מודעים, כפי שתיאר אותם דוואנלו (איור 1 לעיל). הרגשות הם תמיד אותם רגשות, אך לאנשים שונים יש רגישויות ונטיות שונות, הגורמות לכך שרגשות מסוימים יתקשו יותר לקבל ביטוי או להגיע למודעות (Malan, 1979).
התעוררות הרגשות מעוררת חרדה, כי האדם למד בעבר, בהיותו צעיר מאוד, שהרגשות האלה מסוכנים לו, בהיותם מעוררים קונפליקט עם דמות ההתקשרות. כדי להימנע או להפסיק את החרדה הזו, האדם משתמש במנגנוני הגנה שלרוב פיתח בגיל צעיר מאוד. כל עוד מנגנוני ההגנה עובדים בצורה תקינה ובמחיר סביר, אין צורך להתערב. אולם כאשר המחיר מתחיל להיות גבוה, ומתרחשת פגיעה בתפקוד, יש צורך לשנותם. כל הסימפטומים, המצוקות הנפשיות וההפרעות הם למעשה הגנות כנגד רגשות חסומים המעוררים חרדה (איור 2). במהלך פגישה, המטפל מתייחס לרמת החרדה ולאופן ביטויה כ"ברומטר" המכתיב את דרך התערבותו, ומורה לו האם ניתן להמשיך בעבודה רגשית או שעליו לווסת חרדה ולחזק את יכולת האגו לשאת רגש. כך מתאפשרת התאמת השיטה למטופלים בעלי רמות ארגון אישיות שונות (Fredrickson, 2021).
איור 2 : משולש הקונפליקט
הערה: מעובד על פי Kuhn, 2014. הודפס ברשות.
לדוגמה: אם ילד גדל עם אם בעלת נטייה לדיכאון, אשר כל פעם שהוא עצוב היא נכבית ולא מצליחה לעמוד בעצב שלו, הילד נותר בתחושה קשה ומערערת בכל פעם שהוא מרגיש עצוב בנוכחות אימו. הילד אוהב את אימו ורוצה בקרבתה ובתיווכה, אולם היא נוטשת אותו ומותירה אותו מבועת ובלתי מובן. עולה בו כאב, זעם ואשמה. הילד מגלה, דרך ניסוי וטעייה, שהוא יכול להיות מצחיק ולהצחיק את אימו, וכך מתפתח בו עם הזמן דפוס של שימוש בצחוק והומור אל מול עצב. נניח שהדבר משרת אותו במהלך השנים, אולם כאשר הוא במערכת זוגית וכבר מבוגר, בת הזוג שלו כועסת עליו, זה מעורר בו עצב והוא מגיב בהומור. היא כועסת יותר והוא שוב מגיב בהומור כי זה מה שהוא נוטה לעשות. בת הזוג לא רואה את האירוע כמצחיק ומתפרצת עליו. כך נוצרת שרשרת התפרצויות וחוסר יכולת לצאת מהמצב, ללא שינוי בדפוס הפעולה. פעמים רבות מטופלים מגיעים בשלב הזה לטיפול – כאשר דפוסי ההתנהגות הקודמים לא משרתים אותם יותר.
המשולש השני של מלאן, משולש האדם, מתאר היכן הקונפליקט בא לידי ביטוי: האם הטריגר שעורר את הרגש, החרדה או ההגנה (קודקודי משולש הקונפליקט) כוון כלפי דמות התקשרות מהעבר, כלפי דמות מההווה או כלפי המטפל/ת (איור 3).
איור 3: משולש האדם
הערה: מעובד על פי Kuhn, 2014, הודפס ברשות.
שני המשולשים מהווים מעין מפה של הקונפליקט הרגשי הפנימי של המטופל ושל דפוסי ההתקשרות הראשיים שאותם הוא נוקט, ומנחה את המטפל בעבודתו גם מרגע לרגע בתוך הפגישה הטיפולית (Coughlin, 2017). כל תוכן שהמטופל מביא, הן באופן מילולי והן באופן התנהגותי, מסווג כאחד הקודקודים של משולש הקונפליקט: האם זוהי הגנה, האם מופיעים ביטויי חרדה, והאם מדובר בדחף או רגש שמתעוררים. כמו כן, לגבי כל תוכן שעולה בפגישה ניתן לבדוק לאיזה קודקוד של משולש האדם הוא מתייחס: האם המטופל מתאר התרחשות שקרתה בעבר, כזו שקורית בהווה, או האם הוא מתייחס בדבריו לקשר בינו ובין המטפל.
בהשראת התיאוריה של מלאן ודוואנלו טבעתי את מושג ה"צערבולת". הצערבולת מתארת מערכת יחסים שיש בה ממד טראגי, כיוון שככל שהאדם מתאמץ להשיג את מה שהוא רוצה ומשתוקק לו באופן לגיטימי, מטרתו הולכת ומתרחקת ממנו - בשל הדרך שבה הוא מנסה להשיגה. התהליך מתרחש כאשר גירוי כלשהו (פנימי או חיצוני) מעורר רגש או צורך אדפטיבי חסום. בעקבותיו מופעלת הגנה שהאדם רגיל להפעילה באופן אוטומטי. כאשר מגיע גירוי נוסף, ההגנה מתגברת, עד אשר ההגנות לא עומדות בעוצמת הרגשות החסומים ונוצרת התפרצות הכרוכה בנסיגה להגנה פרימיטיבית יותר (דרדיקמן -עירון, 2020).
המטרה הראשית בטיפול דינמי חווייתי היא להגיע לפריצה של הרגשות הלא מודעים, החסומים. דוואנלו גורס כי האדם יוכל להירפא כאשר יוכל לפגוש את שלל הרגשות המורכבים – כעס, כאב ואבל – לחוש את האשמה על הכעס, ואז להגיע לאהבה (Davanloo, 2000). באופן גס, ניתן לתאר את הטיפול כניסיונות של המטפל לעורר את הרגשות החסומים ולהביאם לידי ביטוי. אולם ניסיונות אלה מעוררים בדרך כלל חרדה, שמביאה להפעלת הגנה. המטפל מבקש לחסום את ההגנה, ולחזור לניסיון לעורר רגש. כאשר פורצים הרגשות הלא מודעים, ואיתם לרוב פרץ של זיכרונות שהיו לא נגישים, המטפל עוזר למטופל לעבור דרכם, לעבדם וליצור אינטגרציה בינם ובין חייו בהווה.
בעבודתי הקלינית מצאתי את מודל המשולשים של מלאן ככלי יעיל ביותר לעבודה במהלך פגישה. עם זאת, משולש הקונפליקט חסר לדעתי עומק מספיק בניסיון להבין את כלל החוויה הקיומית של המטופלת. בנוסף, ההנחיה למטפלת בטיפול דינמי חווייתי היא לחסום הגנות באופן עקבי ונחוש, אך פעמים רבות התערבות כזאת קוטעת את הנראטיב הסיפורי של המטופל, ומשאירה מעט מקום לתיאור חוויותיו ולאירועי חייו, כל עוד לא חלה פריצה של רגשות לא מודעים. דרך זו מקשה בעיניי להתחבר אל המטופל, ועלולה להיחוות כפוגענית ולא אמפתית, הן למטופל והן למטפלת.
לפיכך, במאמר זה אני מציעה דרך להרחיב את משולש הקונפליקט ולהעשירו במושג מעולם החשיבה הפסיכודינמית של ויניקוט. ההרחבה התיאורטית מאפשרת למשולש להיות בסיס לפורמולציה עשירה ושימושית – הן לתיאור מעמיק של מצוקות הפונה, והן להתרחשות הטיפולית מרגע לרגע. כפי שיפורט בהמשך, להרחבה שאני מציעה יש השפעה גם על הטכניקה הטיפולית.
פחד מהתמוטטות: המושג של ויניקוט והפרשנות של אוגדן
המאמר "פחד מהתמוטטות" נכתב ככל הנראה בשנת חייו האחרונה של ויניקוט (2009 [1963]) ופורסם לאחר מותו. ויניקוט מתאר במאמר שחש כי עלה בידו לנסח או לגעת באמת עמוקה לגבי החוויה הנפשית. לפי ויניקוט, הפחד מהתמוטטות שאנחנו פוגשים אצל מטופלים הוא פחד מהתמוטטות שכבר התרחשה בעברו של המטופל, אולם לא נחוותה. במאמר הוא מסביר מהי אותה התמוטטות, ומתאר את השפעת הפחד ממנה על חיי הנפש לאורך החיים.
לפי ויניקוט, התינוק נולד עם פוטנציאל להבשלה, שיבשיל בסביבת אם-תינוק טובה דיה. ויניקוט מתאר את היחידה אם-תינוק כסביבה שנועדה לאפשר את התפתחותו של התינוק. בשלושת החודשים הראשונים, ההחזקה האימהית מאפשרת לתינוק להתחיל להרגיש כיחידה אחת בתוך גבולות גופו. בתוך ההקשר של קשר אם-תינוק בריא קורים מדי פעם מצבים רגישים של שינוי ממצב ההוויה המתמשך, כגון תחושות דיסאינטגרציה, אך הקשר מאפשר לצלוח אותם ולהתארגן מחדש ללא טראומה. ויניקוט (2009 [1963]) מסביר כי בקשר בריא האני של התינוק מצליח לאסוף את החוויות הללו לתוך איזור של אומניפוטנציה אישית. לפי פירושו של אוגדן, המושג "אומניפוטנציה אישית" מתייחס לרכיב פנימי, מעין גרעין שנוצר כתוצאה מחוויה מוקדמת של אומניפוטנציה בקשר אם-תינוק. חוויה זו נוצרת על ידי הפנמת חוויות מוקדמות עם אם, שיכלה ליצור עבור תינוקה את האשליה שהעולם הוא בדיוק מה שהתינוק רוצה וצריך שיהיה. עם הזמן, האם מפלסת את הדרך לתינוק להתפתחות לסטטוס של יחידה, דרך כשלים שאופיים הולך ומתפתח גם הוא. או אז נוצר אצלו רכיב פנימי בריא, לא מודע, של חוויה לפיה העולם הוא בדיוק כפי שהוא צריך להיות.
אולם אם מצבים כאלה קורים בהעדרו של קשר אם-תינוק טוב דיו, הם גורמים למה שויניקוט (2009 [1963]) מכנה "ייסורים פרימיטיביים", כמו תחושה של "נפילה אינסופית" (עמ' 294). אוגדן (2020) ממשיל את הייסורים האלה לתמונה מהסרט "2001: אודיסיאה בחלל", כאשר האסטרונאוט מרחף לבדו בחלל אינסופי, דומם וריק, כשחבל הטבור שקשר אותו לחללית נותק ונדם. ההתמוטטות היא, אפוא, חוויית דיסאינטגרציה בהעדר החזקה של קשר אם-תינוק, המותירה את התינוק חשוף, לבדו, על סף אי קיום. במצב כזה הוא מושלך אל תוך הריק, שעלול להפוך לחוויה של ייסורים פרימיטיביים.
ההתמוטטות קורית כאשר האני של התינוק אינו בשל דיו כדי לאסוף את חוויית הדיסאינטגרציה לתוך האיזור הבריא של אומניפוטנציה אישית, אל התחום של היחידה, אל נראטיב מתקבל על הדעת שיאפשר להכיל את החוויה הזו במסגרת המארגנת הרגילה של החיים. כדי לא לחוות את הייסורים הפרימיטיביים, התינוק מגן על עצמו באמצעות החזקה עצמית, שהיא "ניסיון נואש, בהעדר האם, להחזיק את עצם הווייתו כדי שלא תתפרק" (שם, עמ' 81). כשהתינוק אינו מכניס את החוויה אל תוכו, נוצר לעיתים מעין "קֶצר" (אוגדן, 2020), שיכול להופיע כמחלה פסיכוטית. לחילופין, יכול להיווצר ארגון הגנה שחוסם את חוויית הייסורים הפרימיטיביים (ויניקוט, 2009 [1963]).
ויניקוט מדגיש כי בכל מקרה, רישום כלשהו של חוויה זו ממשיך ללוות את האדם כל חייו. לדבריו, החוויה אינה יכולה לעבור לזמן עבר, אלא אם היא יכולה להיאסף לחוויית הווה ולשליטה האומניפוטנטית של האדם. לכן, הוא כותב –
המטופל מוכרח להמשיך ולחפש אחר הפרט מהעבר אשר עדיין לא נחווה [...אך בו בעת] מוכרח להמשיך ולפחד ממציאת הדבר שאותו הוא מחפש באופן כפייתי בעתיד, אלא אם כן המטפל יכול לעבוד בצורה מוצלחת על בסיסי ההנחה שפרט זה הוא כבר בבחינת עובדה. (ויניקוט, 2009 [1963], עמ' 295, ההדגשה במקור)
אמנם רק עבור חלק מהמטופלים פחד מהתמוטטות הוא מאפיין משמעותי, אך ויניקוט מסביר שבכל זאת "יש לצפות למכנה משותף לגבי אותו פחד, שיצביע על קיומן של תופעות אוניברסליות, וטוען ש"זה באמת מה שמאפשר לכל אחד לדעת באופן אמפתי מהי התחושה כאשר אחד ממטופלינו מבטא פחד זה בגדול" (שם, עמ' 292, הדגשה הוספה). כלומר, הפחד מהתמוטטות הוא חוויה ייחודית הקשורה בטראומה ראשונית, אך המופע הקיצוני של חוויה זו מאפשר לנו ללמוד על חוויה נפשית אוניברסלית, החשובה לתהליך הטיפולי. זהו מופע אשר נמצא על רצף, ולכן גם אנשים שלא חוו טראומה ראשונית כזו חווים פחדים שיש בהם דמיון לתחושה זו, גם אם ברמה חלשה יותר. במובן זה, פחד מהתמוטטות דומה לשיגעון: הלוא גם אי-שפיות נמצאת על רצף דומה. ויניקוט מוסיף ואומר שניתן לראות מאפיינים של פחד מהתמוטטות גם בפחדים אחרים, כמו פחד מוות ופחד מריקנות (שם, עמ' 297-8). מדבריו של ויניקוט עולה אפוא שגם אם "פחד מהתמוטטות" הוא מושג המתייחס להשפעתה של טראומה בהחזקה הראשונית, ניתן למצוא את מאפייניה, במידה פחותה, גם בהתפתחות נפשית נורמטיבית יותר.
בעקבות ויניקוט, אוגדן (2020) מתייחס לצורך ליצור אינטגרציה עם החלקים שלא נחוו, ומקשר את הנתק מהם לחוסר היכולת לחיות את החיים במלואם. לדבריו, אדם שלא חווה חלקים חשובים ממה שהתרחש בחייו המוקדמים, "חש צורך דחוף לתבוע את אותם חלקים אבודים של עצמו, להשלים סוף סוף את עצמו בכך שיכלול בתוכו כמה שיותר, ככל שיוכל , מתוך חייו שלא נחיו (לא נחוו)" (שם, עמ' 85(. הוא מוסיף ומדגיש, ש-
גם אם נצטייר בעיני עצמנו או זולתנו בריאים מבחינה נפשית, אנו חווים מצבים בהם איננו מסוגלים להיות חיים לחוויותינו – יהיו אלה חוויות של שמחה, או את היכולת לאהוב את אחד מילדינו... או היכולת לסלוח למישהו שפגע בנו קשות, או פשוט להרגיש חיים בעולם שסביבנו או בתוכנו. (שם, עמ' 86)
בהקדמה לספרו של אוגדן, סגל (2020) כותבת כי הוא מתייחס למושג "פחד מהתמוטטות" כ"התמוטטות החיבור אם-תינוק ההופכת לטראומה שאי אפשר להחיותה, ולפיכך ממיתה חלקים בנפש", ומדגישה כי לדידו "כל אחד מאיתנו חווה מצב של מוות בינקות שמשפיע על המוגבלות האנושית שלנו". (עמ' 17, ההדגשה הוספה). אם כן, נראה שאוגדן אף מקצין את התפיסה של ויניקוט שתוארה לעיל, ורואה בחלקים האבודים שאדם צריך לתבוע לעצמו תופעה כלל-אנושית. התפיסה הנרחבת יותר של פחד מהתמוטטות, שמציע אוגדן, נסמכת כפי שהראיתי על ויניקוט עצמו. אולם כדי להבחין בכל זאת בינה לבין המושג המקורי של ויניקוט, אני עושה שימוש במונח "פחד קמאי אוניברסלי".
ניתן לראות דמיון בין השפעתו של הפחד הקמאי האוניברסלי על החוויה הנפשית והתפקוד, ובין השפעתם של הרגשות והדחפים החסומים במודל של דוואנלו: רגשות ודחפים אלה מונעים מהאדם לחוות את חייו בצורה מלאה וכולאים אותו בכלא של הגנות מענות. גם מטרת הטיפול, למרות ההבדלים בשיטה ובדגשים, היא דומה: ליצור אינטגרציה בין חלקים מודעים ובין חלקים מומתים או כאלה שהודרו מהמודעות כתוצאה מפגיעה ראשונית. אינטגרציה זו מתאפשרת, גם אצל אוגדן וגם אצל דוואנלו ומלאן, דרך חוויה או חשיבה מתמירה (אוגדן, 2020) שאף היא סוג של חוויה, שנחווית בתהליך הטיפולי יחד עם המטפלת.
לפיכך, נראה כי אפשר לראות בהמשגותיהם של ויניקוט ואוגדן רובד נוסף ומעמיק להמשגה של דוואנלו ומלאן, רובד שמעשיר את החשיבה התיאורטית ויש לו השלכות גם לגבי הטכניקה הטיפולית.
מודל אינטגרטיבי
בבסיס התיאוריה של דוואנלו נמצאת פגיעה בקשר הראשוני. במודל המעגלים שלו, דוואנלו מתאר את הרגשות הלא מודעים שהיא מעוררת (איור 1 לעיל), אך לא את תוכנה. אני מציעה שלפגיעה ראשונית זו יש איכות של פחד קמאי אוניברסלי, ושפגיעה זו היא החוויה המביאה להמתה או לאובדן חלקים של הנפש (סגל, 2020), אשר מונעת מהאדם לחיות את חייו במלואם (אוגדן, 2020). פעמים רבות תעלה בטיפול פגיעה מאוחרת יותר, שמהדהדת את הפגיעה המוקדמת העמוקה, אשר קרתה אך לא נחוותה, והשאירה את רישומה על נפש הילד הרכה. היא לא מודעת וחסרת מילים, אך אנו רואים את ביטוייה במבנה הנפשי ובדפוסי ההתנהגות של האדם. הבנה זו מעמיקה ומכוונת את העבודה הטיפולית לדיוק חוויית הפגיעה, ומאפשרת להתקרב לפחד הקמאי האוניברסלי. בכך היא מתמודדת עם שלוש בעיות עיקריות בדרך העבודה שמציע דוואנלו.
ראשית, דוואנלו מתאר את הרגשות הלא מודעים שנחסמו עקב פגיעה של דמות התקשרות מוקדמת, אולם הוא אינו מתייחס לסוג הפגיעה אותה ספגה המטופלת ולנראטיב הפנימי אותו היא מספרת לעצמה, ובכך מאבד ממד חשוב של החוויה, אשר עיסוק בו תורם מאוד לבניית ברית טיפולית, ליצירת אמון וליכולת להתקרב למקומות כה קדומים ופגיעים. שנית, אופן העבודה, המכוון לחוויה עוצמתית של רגשות זעם רצחני ועצב בפגישה, מביא לעיתים קרובות להתנגדות ולהאשמת השיטה ברדידות. האם כולנו בנויים אותו הדבר? האם תמיד צריך לעבור דרך כעס/זעם רצחני ואשמה? מטפלים רבים מוצאים את המודל הזה פשטני ומנוגד לידע ולאינטואיציה הקליניים.
שלישית, גישה זו, שבבסיסה טכניקה הרואה בהעלאת חומר לא מודע למודעות באופן מהיר את לב הטיפול, על ידי חסימה עקבית ונוקשה לעיתים של הגנות, יוצרת לעיתים רושם נוקשה וטכני. יש לציין כי ממשיכיו של דוואנלו מדברים בשנים האחרונות על כך שחוויית הרגשות המורכבים ופריצתם מהלא-מודע היא אמצעי ולא מטרה לכשעצמה (Coughlin, 2017; Fredrickson, 2013), ומפתחים מודלים של עבודה מדורגת (Fredrickson, 2021; Abbass, 2015) ובכך משקפים מגמה של ריכוך והבהרה של דרך עבודה זו.
האינטגרציה בין התיאוריה של דוואנלו והמושג "פחד קמאי אוניברסלי" מרחיבה ומעשירה את הבנתו של דוואנלו ביחס למקור הקשיים הנפשיים, וכתוצאה מכך משפיעה גם על דרך העבודה שהתווה. הפחד הקמאי האוניברסלי הוא אמנם חוויה שלא נחוותה ולא נחשבה, וככזו היא נעדרת מילים. עם זאת, כל אדם מספר לנו בהווייתו, בהתנהגותו ובשפתו על הפחד הקמאי שלו ועל השפעת ההתרחשות הזו על ההתפתחות שלו בשנים שלאחר מכן. אני משערת שלכל פחד קמאי יש גוון משלו, הקשור לנסיבות בהן קרתה ההתמוטטות, יחד עם מאפייני הקונסטיטוציה הנפשית והגופנית של התינוק והאם.
ההתמוטטות שקרתה אך לא נחוותה היא מצע לחוויה הנפשית, ועקבותיה ניכרות במה שקרה אחריה. במפגש עם המטופל אנו נתקלים בהדים רחוקים לחוויה הזו, הדים שאני מכנה "עקבות", כפי שעקבות של בעל חיים קדום השתמרו בקרקע והתגלו לאחר שנים רבות. "עקבות" הן חומרים נפשיים, המופיעים כמחשבות, תחושות, רישומים או זיכרונות, ומשקפים מעין "קצה קרחון " של חומר לא מודע המבצבץ למודע. כאשר אנו נתקלים בעקבה כזו, יש פוטנציאל להגיע דרכה לחומר משמעותי ולהתקרב לחוויה עמוקה וראשונית, בין השאר לחוויית הפחד הקמאי האוניברסלי. הדבר דומה גם לתמונת טלסקופ של כוכב רחוק, המגיעה אלינו לאחר אלפי שנים, ואינה משקפת את מצב הכוכב היום, אלא מספרת לנו משהו על מצבו הקדום. באופן דומה, נוכל לראות בתופעות נפשיות והתנהגויות מסוימות הדים רחוקים המספרים לנו על החוויה הקדומה של הפחד הקמאי האוניברסלי.
ההתייחסות לעקבות נותנת מקום לסיפור האישי והייחודי של כל מטופל, מחזקת את הברית הטיפולית, ומצמצמת את תחושות הניכור, הטכניות והרדידות שנלווית לעיתים לעבודה בשיטתו של דוואנלו. יחד עם זאת, השימוש בטכניקה של דוואנלו וממשיכיו, ששכללו את דרך העבודה החווייתית עם חומרים לא מודעים, יכול לייעל ולדייק את הדרך לחבור אל המטופלת ולעזור לה להתקרב לחוויה הקדומה בנוכחות טיפולית מיטיבה ומגנה.
השינוי העיקרי במודל המוצע הוא הרחבת המוקד הטיפולי, המתבסס על שני המשולשים של מלאן והמעגלים של דוואנלו, למוקד מורחב הכולל גם את מושג ה"פחד קמאי אוניברסלי". להרחבה תיאורטית זו יש השלכות גם על התנהלות הפגישה, אך עקרי הטכניקה כפי שהתווה אותם דוואנלו, הכוללים אקטיביות של המטפל, התבוננות מדוקדקת בשפת הגוף של המטופל ובהשתלשלות הפגישה מרגע לרגע, אתגור הגנות וחתירה מתמדת לחוויה רגשית, ממשיכים להוות עקרונות יסוד בעבודתי.1 עם זאת, אני מאמינה שהמוקד הטיפולי המוצע במודל האינטגרטיבי, יכול לתרום גם למטפלים שאינם בקיאים בטכניקה של דוואנלו וממשיכיו.
ממשיכיו של דוואנלו עוסקים רבות בהתאמת דרכי עבודתו לאנשים שחוו פגיעות ראשוניות, ומתארים דרכי עבודה מדויקות לבניית ברית טיפולית איתנה וליצירת מרחב בטוח ומוגן, שיאפשרו לחזק את סבילות האגו להתמודדות עם רגשות עוצמתיים (Abbass, 2015; Fredrickson, 2021; Warshow, 2022). גם אני שואבת מדרך עבודה זו, העולה בקנה אחד עם המגמות המתוארות במודל האינטגרטיבי ומאפשרת להתאים את דרך העבודה לאנשים ברמות שונות של ארגון אישיות, הסובלים ממגוון הפרעות וקשיים. אולם חשוב לציין כי למרות האינטגרציה עם המושג הויניקוטיאני, בדרך העבודה שאני מציעה אין הכוונה לרגרסיה עמוקה בדרכו של ויניקוט, אלא לחיפוש אקטיבי של תכנים, דפוסים ותחושות המהווים מעין עקבות לחומרים לא מודעים, ואשר דרכם נוכל להתקרב במידה זו או אחרת למצבים מנטליים ראשוניים או לרישומם על הנפש, ולפחד הקמאי הראשוני, הצובע במידה רבה את החוויה הנפשית.
התקרבות ממוקדת זו מאפשרת למטופלים רבים להגיע לשינויים משמעותיים בזמן קצר יחסית לטיפול פסיכודינמי קלאסי, כמובן כתלות במבנה האישיות שלהם. בפסקאות הבאות אאפיין את טכניקת השימוש בעקבות. תחילה אתאר את דרך העבודה עם זיכרונות ילדות, ואעבור לפירוט מאפיינים נוספים בשיח ובחוויה שבהם מתגלות העקבות לחומרים הלא מודעים. לאחר מכן אסביר כיצד כלים אלו מאפשרים ליישם מודל אינטגרטיבי מעודכן לטיפול. לסיכום, אדגים את השימוש במודל האינטגרטיבי דרך הצגת קטע ממקרה טיפולי.
יצירת מרחב בטוח לעבודה: זיכרונות ילדות
בין הפגישה הראשונה לשנייה בכל טיפול, אני מבקשת מהמטופל לכתוב בביתו בין ארבעה לשישה זיכרונות ילדות (עד גיל 10), ללא צנזורה ככל האפשר. בפגישה המטופל קורא את זיכרונותיו והם מהווים כלי להכרות איתו ולהבנת הדרך שבה הוא תופס את העולם. זוהי טכניקה השואבת מהתיאוריה האדלריאנית (שריג, 2016). אני מנתחת את הזיכרונות בדומה לדרך שבה מעבירים ומנתחים (באופן התרשמותי) תשובות במבחן הרורשאך: מקשיבה להם פעם אחת, שואלת שאלות הבהרה ראשוניות, ולאחר מכן מתעכבת על חקירה של כל זיכרון, ומנסה להעמיק בחוויה הרגשית המתוארת.
לתהליך זה שתי מטרות: הראשונה היא להכיר את עולמו הפנימי של המטופל, אירועי חיים, נושאים מרכזיים ודרכי התמודדות, כפי שהם מתוארים ברגע הכניסה לטיפול. אני מוצאת שאיסוף המידע דרך זיכרונות ילדות, בהשוואה לתהליך אינטייק שגרתי, מזקק בזמן קצר מידע חיוני רב, ויוצר מעין "אוצר מילים" משותף שמאוד עוזר לתחושת מוכרות וחיבור – ולפיכך לחיזוק הברית הטיפולית. דרך הזיכרונות עולים רמזים לאופי הפגיעה ולצרכים הראשונים שלא נענו, כמו גם לחסכים בחייו של המטופל ולדרכי ההתמודדות שבהן הוא משתמש.
המטרה השנייה, החשובה לא פחות, היא מעין אבחון של יכולות ההתבוננות, ההמשגה, הסבילות לרגשות עוצמתיים וההגנות הראשיות המאפיינות את המטופל בראשית הטיפול. בסיום תהליך זה אני בונה, בדיאלוג עם המטופל, המשגה המתבססת על מודל שני המשולשים של מלאן. עם זאת, אני מרחיבה את המודל של מלאן ומוסיפה מידע נוסף העולה מהזיכרונות ומהאינטראקציה שלי עם המטופל, מידע המקרב אותי להבנת המצע של החוויה הנפשית, קרי: מאפייני ההתמוטטות הקדומה, והפחד הקמאי האוניברסלי.
זיהוי עקבות
העקבות מכוונות אותנו אל חומרים שהודרו מהמודעות. זיהוי העקבות בטיפול והבחינה משותפת שלהן עוזרים לנו להתקרב ליצירת חוויה משותפת, וההתקרבות החווייתית מאירה את המציאות באור חדש. כך יכולים להיווצר "רגעי מפגש" (Stern, 2004), רגעים בהם הידע המובלע של "איך להיות עם מישהו" משתנה באופן מהותי מתוך המפגש הטיפולי, ויוצר חוויה חדשה של היות יחד. הן תומכות גם בתהליך החלימה – תהליך המאפשר (הן בשינה והן בערות) להמיר רשמי חושים גולמיים לרכיבים לא מודעים של חוויה שניתן לחברם אלה לאלה (אוגדן, 2011). ההחזקה המשותפת של רשמי חושים ותכנים גולמיים ודיסוציאטיביים מאפשרת את המגע עמם ואת האינטגרציה שלהם לתוך האישיות, כפי שתיאר ברומברג את האינטגרציה של חלקי עצמי שונים לתוך האישיות (Bromberg, 1996).
זיהוי עקבות כלליות: העקבות הכלליות הן המשגה או פירוש שמציעה המטפלת לתכנים המופיעים בשיח המודע, ובכך מצביעה על חוויות לא מודעות העומדות בבסיסן. תוכן המתייחס לצרכים שלא מולאו וחסכים הם סוג של עקבה כללית, המכוונת אותנו לחוויה נפשית דומיננטית, בנוסף לרגשות אדפטיביים חסומים המופיעים בהמשגה של מלאן. אני מתייחסת במיוחד לארבעת הצרכים הבסיסיים האלה: צורך בשייכות, בנראות, בביטחון ובתחושת קומפטנטיות.
סוג נוסף של עקבה כללית הוא תחושה כוללת או חוויה קיומית שהמטפלת יכולה להרגיש או לנסח לגבי המטופל, מטאפורה או משפט שמתאר חוויה כללית לגביו. למשל: "ילד שלא מאמין שיכולים לאהוב אותו ולכן נוטש שוב ושוב לפני שיינטש". מושג זה דומה במקצת למושג "הולוגרמת אופי" של פרוצ'יו אוסימו, מתלמידיו של דוואנלו, שהתרחק ממנו והקים זרם משלו (Osimo & Stein, 2012). קיימות גם עקבות המתנסחות כאקסיומות נפשיות, לרוב בצורה של משפטים נחרצים כדוגמת: "אפשר להיות או אמא או אשת קריירה"; "או שאתה גבר תוקפני ואלים, או שאתה סמרטוט ודורכים עליך"; "תמיד כשתתחיל להצליח יבוא משהו ויוריד לך את הראש".
זיהוי עקבות ייחודיות: עקבות ייחודיות יותר הן רשמי תחושות או דרכי ביטוי מיוחדות, כמו שימוש לא שגרתי במילה או פליטת פה, המרמזים על מקור לא מודע. כמו בטכניקה של פירוש חלומות, גם כאן החריגות והמוזרות של הביטוי מרמזת על היותו טעון בתוכן משמעותי, ולרוב לא מודע. אדגים את השימוש בעקבה ייחודית כזו בדוגמה קלינית:
אמיר (שם בדוי) מתקשה לרוב לשמור על רצף תוכני בין פגישת טיפול אחת למשנתה ולהתחבר רגשית, למרות יכולות אינטלקטואליות מרשימות. באחת הפגישות הוא מספר על מערכת יחסים שנגמרה בנסיבות טראגיות, בעת שחי בחו"ל, ולאחריה הרגיש ש"חייב לעוף משם כמו שמישהו חייב לנשום". הביטוי החד, המנוסח באופן קיומי-הישרדותי, גרם לי לשער שמדובר ב"עקבה" לחוויה של פגיעה ראשונית המהדהדת את הפחד הקמאי האוניברסלי של אמיר.
לאחר עבודה חווייתית עם התחושה באותה פגישה, אמיר הצליח להתחבר במידת מה לתחושת המחנק שאחזה בו אז. חוויה זו הביאה לפרץ של זיכרונות שקדמו לחוויה שתוארה, שהמשותף להן, במילותיו שלו, היו תחושות התמוטטות ואובדן חיות. העבודה שנעשתה עד אז, ביצירת המרחב והשפה הטיפוליים, ודרך העבודה החווייתית והממוקדת, אפשרו לו להעז ולהתחבר לתחושת המחנק בפגישה עצמה, ולשאת אותה בעזרת נוכחותי. ההחזקה המשותפת של פרץ הזיכרונות והרגשות שנלוו אליהם, השהייה עם תחושות המחנק והאימה ומתן המילים והפשר, הביאו להקלה מסוימת של רגשות הכאב, הזעם והאשמה שנלוו לפגיעות אלה, רגשות שנגדם הפעיל הגנות של הכחשה, ניתוק ופגיעה עצמית.
לאחר פגישה זו השתנה משהו ביכולתו של אמיר לשמור על רצף, להתחבר רגשית, ולהמעיט בהתנהגויות פוגעניות כלפי עצמו. ה"עקבה" שנחשפה בביטוי "חייב לעוף משום כמו שמישהו חייב לנשום" רמזה לנו על פתח שדרכו ניתן להתחבר לחוויית האימה, שבמציאות הנפשית לא ניתן היה לעשות איתה דבר אלא לברוח ממנה. היכולת לשהות בחוויה זו, שהתאפשרה באמצעות המפגש הטיפולי, פתחה את השער לזיכרונות דומים וקדומים יותר, וליצירת אינטגרציה בינם ובין הנפש המודעת והחושבת. לאחר תהליך זה, פחת הצורך בהכחשות ובניתוק, ונפתח פתח לתפקוד טוב יותר.
משולש הקונפליקט המורחב
אינטגרציה המחברת בין המודל של דוואנלו ומלאן למושג הפחד הקמאי האוניברסלי ולטכניקה של זיהוי עקבות, יכולה להביא למשולש קונפליקט אינטגרטיבי כזה:
איור 4: הצעה למשולש קונפליקט מורחב במודל האינטגרטיבי
במודל המוצע, מורחב תחום הרגש החסום לכדי תיאור מקיף יותר של החוויה הקיומית, על בסיס ההמשגה המקורית של מלאן, שילובה עם מושג הפחד הקמאי האוניברסלי וגורמים נוספים. ההמשגה המורחבת מניחה שבבסיס החוויה הקיומית נמצאים חוויה שהתרחשה אך לא נחוותה, של התמוטטות מסוג כלשהו, ופחד קמאי אוניברסלי מפניה. חוויה זו אינה נגישה לנו, ולכן מסומנת בסוגריים, אך היא מסתמנת ומתגלה בהיבטים שונים באישיות ובהתנהגות.
משולש זה מהווה למעשה מוקד לטיפול. הוא נבנה בפגישות הראשונות מתוך דיאלוג בין המטפלת למטופלת, ומתבסס על זיכרונות הילדות, המפגש הטיפולי עם המטופלת והדרך שבה היא מגיבה להתערבויות הטיפוליות הראשונות. מוקד זה מתפתח לאורך הטיפול, אך ממשיך להוות מעין מפת דרכים המנחה את העבודה הטיפולית. בכל פגישה, המטפלת מזמינה ומקשיבה באופן מיוחד לתכנים הקשורים למוקד הנבחר, מתערבת כדי להתקרב לחוויה הקשורה למוקד זה, מזניחה חלקית תכנים אחרים, ומפרשת באופן הקשור למוקד ולמטרות שהוגדרו.
קיימים מספר יתרונות למודל האינטגרטיבי המוצע. ראשית, הוא מציע רמות נוספות של הבנה ביחס לתכנים הלא מודעים העומדים בבסיס קשיי המטופל. המודל גורס כי מקור הקושי והמצוקה הנפשית אינו נובע רק מהגנות פוגעניות כנגד רגשות חסומים; בבסיס החוויה קיים רישום לא מודע של פחד קמאי אוניברסלי בעקבות אירוע אשר קרה אך לא נחווה, ועם זאת השפיע על החוויה וההתפתחות הנפשית ממנו והלאה. אנו מוצאים עדויות לאירוע זה ולאירועים וחוויות שנוספו אחריו בנראטיב שכל מטופלת מספרת לעצמה, בעקבות של תכנים מהלא מודע, ובטיב ההגנות שנוצרו והתווספו במהלך השנים. התייחסות עמוקה ורגישה לסיפור האישי של כל מטופל מחזקת מאוד את הברית הטיפולית על ידי בניית אמון, מתן אמפתיה ויצירת "אוצר מילים" טיפולי משותף באמצעות זיכרונות הילדות, בין השאר.
שנית, תפיסה זו של מכלול החוויה הנפשית מרחיבה את מנעד האפשרויות הטיפוליות ומאפשרת להכליל במסגרת החשיבה מגוון תיאוריות פסיכואנליטיות ואחרות. אם המטרה הטיפולית אינה מוגדרת בהכרח רק כהגעה למערכת של רגשות חסומים דרך חסימת הגנות, נפתח מקום רב יותר לעיסוק בתכנים נפשיים נוספים, ובהתקרבות מכיוונים שונים אל בסיס החוויה הנפשית הקיומית. סיפורים צדדיים לכאורה, אסוציאציות ותיאורים מטאפוריים של החוויה – אשר במודל של דוואנלו היו נחשבים אוטומטית כהגנות ולכן נחסמים – מקבלים כאן מקום, מתוך הבנה שלעיתים יש בהם תרומה חשובה להתקרבות להחוויה הקיומית הבסיסית, לחוויית העדר וחסר שהיא מעבר לשפה, ולחיזוק תחושת היחד וההחזקה המאפשרת עבודה חווייתית משמעותית.
תפיסה זו מפחיתה ממה שנתפס לפעמים כאחידות ורדידות של השיטה הדינמית החווייתית של דאוונלו, ומאפשרת למטפלים רבים להוסיף אותה אל ארגז הכלים שלהם, מבלי שיחושו כורח לוותר על הבנות וכלים טובים ומועילים שברשותם. הרחבת חומרי העבודה הנפשיים מאפשרת גם לשלב בעבודה הממוקדת מגוון גישות חווייתיות נוספות, כמו התמקדות (שראל, 2011), עבודת כיסאות (אנדר, 2022) או שילוב אמצעי יצירה והבעה.
שלישית, המודל האינטגרטיבי מאפשר עבודה מתעמתת פחות ואגרסיבית פחות מהגרסה המסורתית של השיטה הדינמית החווייתית, ובכך מתאים יותר גם למטפלים שאינם רוצים להיצמד לתבנית הקשיחה המקורית. המודל האינטגרטיבי רואה בחסימה של הגנות כדי לאפשר פריצה של רגשות לא מודעים את אחת הדרכים לריפוי, אך בוודאי לא את הדרך הראשית או היחידה. במוקד המודל עומדת השאיפה להתקרב יחד לחוויית הפחד הקמאי האוניברסלי, וההנחה שהתקרבות לחוויה זו תעזור למטופלת להגמיש דפוסים הגנתיים פוגעניים ולחוות את חייה באופן מלא יותר.
הדגמת המודל על ידי וינייטה טיפולית
אורית (שם בדוי, הפרטים טושטשו), בשנות הארבעים לחייה, תיארה קשיים זוגיים ותחושה מתמדת שהיא לא נראית, שצרכיה לא נראים ולא מסופקים, בעיקר על ידי בן זוגה אך גם על ידי הוריה, חבריה וקולגות לעבודה. אירועים שבהם "לא הוחזקה בראש", כלומר שבהם אחרים לא ראו את צרכיה, עוררו בה זעם גדול או ייאוש רב, לכאורה ללא פרופורציה לעוצמת הגירוי. בזיכרונות הילדות עלה זיכרון של סיפור שסופר לה בצחוק על ידי אימה פעמים רבות, שבו אימה הלכה לבילוי כשאורית היתה תינוקת בת שלושה חודשים, והשאירה אותה בבית. לדברי האם, היא שכחה ברגעים אלה שהיא אימא ויש לה ילדה. בזיכרון נוסף היא זוכרת באופן חי, מרגישה בגוף ממש, איך היא רצה בפארק, והתחושה היא של חיות גדולה ושחרור נפלא.
בזיכרונות האלה – שעלו בזה אחר זה כאילו קראה את ויניקוט – היא מספרת לנו על הטראומה ועל מה שהיא מחפשת. עולות שם שתי חוויות מכוננות: חוויה של נטישה אימהית והעדרות בגיל מאוד מוקדם, שהיו לה עדויות נוספות לאורך החיים, וחוויה של שחרור וחיות גדולה בגיל שש, שהיא זוכרת באופן חזק מאוד ברמה הגופנית ומתגעגעת אליה, והיא מסמלת בעיניה חלק ממה שחסר לה היום בחייה.
אורית מצטיירת כאישה אשר מקפידה מאוד "להחזיק" בראש את צורכי האחר, בכל מישורי חייה – האישיים והמקצועיים כאחת. היא תמיד נכונה לעזור, גם כשבתוכה היא מואסת בכך, ומרגישה פחד גדול פן משהו יישמט ממנה. יש לה צורך רב בשליטה, והיא מתקשה לסמוך על אחרים ש"יחזיקו" את תפקידיהם לשביעות רצונה. משולש הקונפליקט של אורית יכול להיראות כך:
איור 5: משולש הקונפליקט המורחב של אורית (רגשות וצרכים בולטים מודגשים)
אורית מתארת מקרה שבו נסעה עם בן זוגה ומשפחתו לטיול. אירוע זה עורר בה פחד להישאר לבד ו"להישמט", תחושה שהיא לא נראית על ידו וכעס. היא תיארה כיצד נתנה לבן זוגה הוראות מדוקדקות איך לדאוג לה, מה עליו לעשות בסיטואציות משפחתיות, ולמה היא זקוקה ממנו. הוא, מורגל בכך שניסיונותיו למלא את רצונותיה נגמרים לרוב באכזבה שלה ממנו, הרפה לתחושתה מהניסיונות, והרבה לבלות זמן עם אחותו. אורית הגיבה בעלבון ובהתרחקות, כשהפגיעה והכעס גוברים בה, והאמונה שלה שאף אחד לא יכול להחזיק אותה, מתחזקת. אירוע זה מדגים את הצערבולת (דרדיקמן-עירון, 2020) של אורית – מערבולת טראגית המייצגת את הרצון והצורך העמוק שלה לזכות בהחזקה. עם זאת, בשל ההגנות שהיא נוקטת, היא מרחיקה מעצמה באופן טראגי את הסיכוי שהצורך שלה יתמלא. ניתן לתאר את הצערבולת של אורית כך:
איור 6: הצערבולת של אורית
באחת הפגישות ניסינו להתקרב באופן חווייתי אל הכעס שיש לאורית כלפי בן זוגה, מתוך הבנה שרגש חסום זה משמעותי בהבנת הדינמיקה הנפשית של אורית, אך ניסיון זה לא צלח. פגישה לאחר מכן היא מספרת שלאורך השבוע, בעקבות פגישה זו, הסתובבה לה בראש המילה "נטושה", שאני משערת שהיא עקבה לפחד הקמאי האוניברסלי. אנחנו מנסות להתקרב חווייתית אל התחושה שעולה בה כשהיא חושבת על המילה "נטושה". היא חשה כבדות בחזה ובאיזור הבטן, ואז עולה זיכרון שלה כתינוקת. היא בחדר, החדר מואר, אבל אז מזדחלת איזו הכרה שהיא לבד, הכרה שמתקרבת ולופתת, החדר מחשיך והיא מתכסה באימה שאין לה שם, ונופלת לבור עמוק, בור שהיא מכירה אותו, יש בו אדמה וקצת טחב, יש בזה משהו מנחם, אך זו חוויה מאוד קשה, אימה ואפלה ובדידות גדולה. אני נשארת איתה בשקט, אחרי שאמרה לי פעם שכשאני מדברת אליה בזמן הזה המילים מחזירות אותה למצב של מבוגר שמסתכל על זה מלמעלה, והיא רוצה להיות שם. אני מרגישה בגופי את האימה וחוסר הוודאות, את הקור. רואה שהיא נושמת, שגל חולף על פניה, ומנסה לסנכרן את הנשימות שלי לשלה, לסמן לה שאני פה, איתה, בלי מילים. כשהיא חוזרת לנוכחות בחדר, היא מסתכלת בי במבט חודר ורך כאחד. מספרת שהייתה שם עם האֵימה, ובשלב מסוים הרגישה, בזכות ההחזקה שלי, שהפעם הצליחה לצאת מהבור. שהיא כבר לא תלויה במישהו חיצוני ש"יראה אותה" ויוציא אותה משם. ויש הקלה והכרת תודה גדולה.
במשולש הקונפליקט הבסיסי של מלאן, היה ברור שהכעס הוא רגש חסום אצל אורית, אך בעבודה ישירה על הכעס לא הצלחנו להתקרב לחוויה באופן מספק. בנוסף, צבע הפגיעה היה כרוך מאוד במה שהיא קראה לו "נראות"; אך בהקשבה מדויקת עלה כי למעשה נראות זו הייתה קשורה להחזקה, החזקה בראש וחוסר אמונה שבאמת אפשר לסמוך על מישהו שיחזיק. בתפקידיה השונים אורית הייתה אישה עצמאית, מתפקדת היטב ודואגת לכול, אך גם משתוקקת מאוד לכך שמישהו ידאג לה ויחזיק אותה. היא זכתה לשבחים רבים על התפקוד שלה, אך בו בזמן הרגישה כלואה בצורך הבלתי נגמר לרצות ולטפל בכולם.
כפי שקורה פעמים רבות, ההגנה הראשית של אורית הייתה קשורה הדוקות לפחד העמוק שלה – פחד מהישמטות, שניתן לשער שמהדהד חוויה קדומה של פחד קמאי אוניברסלי. היא טיפלה, והחזיקה, ולא שמטה אף אחד. באופן טראגי, נראה שאורית כל כך פחדה מהנטישה והשמיטה של הזולת אותה, שלא נתנה לאף אחד אחר אפשרות של ממש להחזיק ולהתקרב. גם אני הרגשתי את הקושי הזה איתה, ונדרשה עבודה רבה עד שנתנה לי, בכל פעם קצת יותר, לגעת.
דרך זיכרונות הילדות התקרבנו לכמיהה לשחרור, שנחוותה בגוף ועוררה מוטיבציה לשינוי, וגם לזיכרונות הקשורים בחוויות נטישה וחוסר החזקה. הניסיון לעבוד עם אורית על חוויית הכעס שחשה, לפי המודל המקורי של דוואנלו, לא הביא לתוצאה המקווה, אך העלה את המילה "נטושה", שהיוותה עקבה לחוויה עמוקה יותר. חוויה זו תוארה אמנם קודם לכן בטיפול, אך לא נחוותה יחד. כאשר חזרה במהלך הפגישה אל חוויית הנפילה אל הבור, יכלה, ככל הנראה, להרגיש מוחזקת, בזכות מאמצי לדייק את ההחזקה הדרושה לה, על פי הנחיותיה בעבר. החזקה זו אפשרה לה לפגוש את האֵימה שאין לה שם, להיות במקום הקשה המפחיד הזה, להבין שיש בו קצת נחמה – אבל הנחמה הזו מונעת ממנה לצאת ממנו.
השהות שהתאפשרה בחוויה הזו במהלך הפגישה, יחד עם התהליך הטיפולי שקדם לו, גרמו לאורית להרגיש ברגע מסוים שהיא יכולה ובוחרת לצאת, להבין באופן עמוק שהיא כבר לא התינוקת הנטושה, ששמטו אותה, אלא אישה שיכולה לדאוג לעצמה ולצאת מהבור. תובנה זו הקלה על הפחד הקמאי האוניברסלי ושחררה אותה ממעגל הכאב, הזעם והאשמה, שאיתו התמודדה על ידי הגנות של ריצוי, פעלתנות יתר, ניתוק ובידוד רגשי. שינוי זה פתח אפשרות לחפש את הדרך שלה אל ריצה חופשית בפארק. התהליך המתואר בוינייטה מתאים גם למושג החשיבה המתמירה של אוגדן (2021), שהיא "צורה של חשיבת חלום המשנה באופן עמוק את הדרך בה אדם מארגן את התנסותו, "המחוללת [...] גם סוגים חדשים של רגש, דפוסים חדשים של התייחסות אובייקט ואיכויות חדשות של חיות רגשית וגופנית (שם, עמ' 47).
סיכום
שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הוכחה כיעילה ומהירה יחסית בטיפול במגוון הפרעות וקשיים נפשיים. עם זאת, מטפלים רבים מתקשים או נרתעים להשתמש בה, מתוך תחושה כי היא טכנית, מתעמתת ומתייחסת לקשר הטיפולי בדרך שונה מהמקובל בטיפול הקלאסי, באופן שעלול להביא לאובדן ערכים ודרכי חשיבה.
למעשה, רוב הטיפולים הנפשיים המתקיימים היום (בכלל, ובמערכת הציבורית בפרט) הם קצרי מועד בהגדרתו המקורית של דוואנלו (עד 40 פגישות, או בנוסח המדורג לבעלי ארגון אישיות נמוך יותר, עד כ-60 פגישות; Fredrickson, 2021). עם זאת, מעטים הם המטפלים שהוכשרו לעבוד במודל המיועד לעבוד בזמן מוגבל, ולנצל את הזמן הקצר בצורה מיטבית. לפיכך יש חשיבות יתרה בהרחבת היכולת של מטפלים לעבוד בשיטת הטיפול הדינמי החוייתי, שהיא שיטה יעילה וקצרת מועד יחסית.
במאמר זה תואר מודל אינטגרטיבי, המתבסס על המודל הטיפולי שיצר דוואנלו, שנקרא במקור "טיפול דינמי אינטנסיבי קצר מועד" (ISTDP). המודל שהוצע במאמר משלב בטיפול הממוקד את המושג הויניקוטיאני "פחד מהתמוטטות" (ויניקוט, 2009 [1963]). במאמר הובא מושג זה במובנו הנרחב, אשר הובן כפחד קמאי, קיומי ואוניברסלי הקשור לאירוע ראשוני, שהתרחש אך לא נחווה, של התמוטטות. אירוע זה יכול להיחשב כמצע לחוויה הנפשית. המודל מרחיב ומפרט את מרכיבי החוויה הנפשית הלא מודעת הנבנים על בסיס מצע זה, ושוזר אותם אל תוך המשולשים של מלאן, המרכזיים בטיפול הדינמי הממוקד. שילוב שני מקורות אלה במודל אחד מאפשר להרחיב את הבסיס הפסיכואנליטי לשיטת העבודה שהתווה דוואנלו, ולהפוך את המודל לנגיש ושימושי יותר עבור מטפלים רבים. המודל יכול להוות גשר בין חשיבה פסיכואנליטית לבין עבודה ממוקדת ויעילה בזמן, שמטפלים מגישות שונות יכולים להתחבר אליה.
המודל המוצע מבוסס על עבודתי הקלינית רבת השנים כמטפלת וכמדריכה, אך לא נחקר עדיין. אני מקווה שהמודל יעניין קלינאים וחוקרים, אשר ינסו להשתמש בו, לשכלל אותו וליצוק את הקול האישי שלהם לתוכו. דרושה עוד עבודה רבה כדי לבדוק האם אכן השימוש בפחד הקמאי האוניברסלי הוא בעל ערך טיפולי, האם הוא תורם להבנה הקלינית, והאם יש בו כדי לרכך ולהפוך את המודל של דוואנלו ומלאן לנגיש ורך יותר עבור מטפלים ומטופלים כאחת. כמו כן נחוץ מחקר שיבדוק האם המודל האינטגרטיבי אכן מאפשר לעבוד בדרך יעילה וממוקדת ולהשיג הישגים טיפוליים עמוקים ויציבים בזמן קצר יותר מאשר ללא השימוש בו.
הערות
- אף שטכניקת העבודה של דוואנלו רלוונטית לאופן העבודה שאני מציעה, לא ניתן להרחיב עליה במאמר זה, שבעיקרו בא לתאר את היסודות התיאורטיים של המודל האינטגרטיבי. על דרך העבודה של דוואנלו ניתן לקרוא אצל:Davanloo, 2000; Fredrickson, 2021; Osimo & Stein, 2012; Warshow, 2022.
מקורות
אוגדן, ת"ה. (2011). על אי היכולת לחלום. עם עובד.
אוגדן, ת"ה. (2020). להשיב חיים שלא נחיו. עם עובד.
אנדר, ע' (2022). עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות I: עקרונות ליבה ומשימות טיפול מרכזיות. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4441
דרדיקמן-עירון, ר' (2020). טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT). פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3970
דרורי, י' מאיירס, י' (2021). טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy) - הצגה כללית של המודל הטיפולי. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4117
ויניקוט, ד"ו (2009 [1963]). פחד מהתמוטטות. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב (עמ' 291-300). עם עובד.
סגל, ר. (2020). מן הפירוש אל השיח. בתוך: ת"ה אוגדן, להשיב חיים שלא נחיו (עמ' 13-28) עם עובד.
שראל, ד .(2011) 'פסיכותרפיה באוריינטציה התמקדותית. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=2603
שריג, ג' (2016). שובל ילדות שקוף: על זיכרונות ילדות בגישה אדלריאנית. מכון מופ"ת.
Abbass, A. (2015). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotheray Techniques. Seven Leaves Press.
Abbass, A., Lumley, M. A., Town, J., Holmes, H., Luyten, P., Cooper, A., ... & Kisely, S. (2021). Short-term psychodynamic psychotherapy for functional somatic disorders: a systematic review and meta-analysis of within-treatment effects. Journal of Psychosomatic Research, 145, 110473.
Bromberg, P. M. (1996). Standing in the spaces: The multiplicity of self and the psychoanalytic relationship. Contemporary Psychoanalysis, 32, 509-535.
Coughlin, P. (2017). Maximizing Effectiveness in Dynamic Psychotherapy. Routledge.
Davanloo, H. (2000). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo, MD. John Wiley and Sons.
Derdikman Eiron, R. (2021). Play therapy for children inspired by experiential dynamic therapy (EDT), Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy 20(2), 136-151.
Ezriel, H. (1952). Notes on psychoanalytic group therapy: Interpretation and research. Psychiatry, 15: 119–126
Fredrickson, J. (2013). Co-Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven Leaves Press.
Fredrickson, J. (2021). Co-Creating Safety: Healing the Fragile Patient. Seven Leaves Press.
Kuhn, N. (2014). Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy: A Reference. Experient Publications.
Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Luyten, P., Rabung, S., & Steinert, C. (2022). Empirically supported psychodynamic psychotherapy for common mental disorders–An update applying revised criteria: Systematic review protocol. Frontiers in Psychiatry, 13, 976885..
Malan D. H. (1979). Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. Hodder Arnold.
Mann, J. (1980). Time limited Psychotherapy. Commonwealth Fund Publications
Menninger, K. (1958). Theory of Psychoanalytic Technique. Basic books.
Osimo, F., & Stein, M. (eds). (2012). Theory and practice of experiential dynamic psychotherapy. Karnac.
Stern, D.N. (2004). The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. Norton.
Warren Warshow, S. (2022). A Therapist’s Handbook to Dissolve Shame and Defense: Master the Moment. Routledge.
