בין מהפכה לתיקון
מיומנו של מלווה בסוטריה
מאת טל בן דב
רקע
בית "סוטריה" הראשון בישראל הוקם בספטמבר 2016 על ידי עמותת "סוטריה ישראל", במטרה להוות אלטרנטיבה טיפולית לאשפוז פסיכיאטרי. השהות בבית סוטריה מחליפה את האשפוז במחלקה הסגורה עבור המתמודדים עם מצבי משבר נפשיים קשים מכל סוג ומציעה קהילה טיפולית המספקת סביבה חמה, ביתית ותומכת ("בית ולא מוסד") לשהות קצרת טווח (כחמישה שבועות בממוצע) שמטרתה לסייע למתמודד לעבור את התקופה האקוטית של המשבר, שלאחריה יחזור לתפקוד נורמטיבי ולחיים בקהילה או למסגרות שיקומיות (כץ, פרידלנדר, ליכטנברג, 2019). הטיפול בסוטריה מתבסס על נוכחות של שניים או שלושה מלווים שנמצאים בבית בכל שעות היממה ושל צוות טיפולי שנמצא בבית במהלך היום.
סוטריה שואבת את עקרונותיה מהמודל האמריקני שפעל בקליפורניה בשנות ה-70 (Mosher, 1999), מהגישות האנטי פסיכיאטריות ומעקרונות הדיאלוג הפתוח. משרד הבריאות הכיר במודל תחת השם "בית מאזן" ובשנים האחרונות נחתמו הסכמים בין הבתים המאזנים לקופות החולים, שמממנות את הטיפול למבוטחיהן. בעקבות סוטריה קמו בתים מאזנים נוספים, וכיום קיימים בארץ שני בתי סוטריה וכחמישה-עשר בתים מאזנים נוספים המופעלים על ידי עמותות שונות.
"תחלואה כפולה": כפייה וסטיגמה עצמית במחלקות הפסיכיאטריות הסגורות
סוטריה הוקמה בניסיון לצמצם את הנזקים שעלולים להיווצר כתוצאה מאשפוז בבתי החולים הפסיכיאטרים, מתוך אמונה כי חלק ניכר מהסבל הנפשי של המתמודדים נגרם בעקבות היחס החברתי להתמודדות הנפשית – יחס שלתפיסת המייסדים משקפת גם המערכת הפסיכיאטרית הממוסדת. במחקרים רבים, העוסקים בחוויותיהם של מטופלים שאושפזו בכפייה במחלקות סגורות, עולות תמות חוזרות של הפרת זכויות, חוסר כבוד וחוסר הקשבה מצד הצוות, ויחס של דה הומניזציה (Newton-Howes & Mullen, 2011). מחקרו המפורסם של הפסיכיאטר דיוויד רוזנהן דיווח על ממצאים דומים; רוזנהן, לצד נסיינים נוספים, התחזה לחולה המציג סימפטומים פסיכיאטריים מזויפים, ולמרות זאת אושפז. מחקרו העניק הצצה מבפנים על המציאות ה"אנטי תרפויטית" שרווחה במחלקות הסגורות: הפרדה מוחלטת בין הצוות והמטופלים, דה פרסונליזציה של המטופלים המתבטאת בהעדר קשר עין ותקשורת מילולית מצד הצוות, פגיעה בזכויות אדם ותרופות בכמות אסטרונומית, שניתנו לו גם כאשר הפסיק להציג סימפטומים (Rosenhan, 1973).
מחקרים עכשוויים יותר מראים שהנזק החמור ביותר שנגרם באשפוז (ובמיוחד באשפוז בכפייה) הוא עלייה ברמות הסטיגמה העצמית של המטופל. עלייה זו נמצאה קשורה לפגיעה בהתמדה בטיפול, לפגיעה בערך העצמי, לירידה במדדים פסיכוסוציאליים שונים וכן לעלייה בעוצמת הסימפטומים הפסיכיאטרים ובשיעור הפגיעה העצמית והאובדנות (Livingston & Boyd, 2010; Thornicroft et al., 2016; Rüsch et al., 2014). סטיגמה עצמית מוגדרת כתהליך בו מתבצעת הפנמה של הסטיגמה החברתית לתוך התפישה והערך העצמיים, תהליך שמחוזק על ידי המערכת הפסיכיאטרית (תרשים מס' 1):
החברה מתייחסת למחלות הנפש בפחד ובדחייה, מרחיקה וסוגרת את החולים מחוצה לה בבתי חולים פסיכיאטריים. המערכת הפסיכיאטרית מחזקת ומאששת יחס זה כאשר היא מנתקת את המתמודדים מהקהילה ועוסקת בעיקר בהשתקת הסימפטומים על ידי טיפול תרופתי מקסימלי. המסר שאותו מקבלים המתמודדים מהמערכת הוא שהחוויה הסובייקטיבית שלהם איננה חשובה, ושהחולי הנפשי הוא סימפטום אקראי, שלילי ומסוכן שיש להעלים. כך המערכת מאששת את הסטיגמה החברתית ועלולה לתרום לדה הומניזציה ודה פרסונליזציה ולהטמעת הסטיגמה העצמית בזהות המתמודדים (Lichtenberg, 2017).
חשוב לציין כי מציאות זו איננה מתרחשת בחלל ריק, ובארץ היא נגרמת כתוצאה מהזנחה ממסדית רבת שנים וממחסור חמור בתקציבים ובכוח אדם. ממצאים אלו אינם מאפיינים את כל המוסדות; במחלקות רבות הצוות נאבק בתנאים לא תנאים על מנת להעניק טיפול אנושי וראוי. בארץ מתפרסמות מעת לעת בתקשורת עדויות קשות על אי הספיקה בבתי החולים הפסיכיאטריים (אפרתי, 2021; טויזר, 2020), ודו"ח מבקר המדינה משנת 2018 מצביע על מספר ליקויים: אחוז גבוה של אשפוזים שלא לצורך (כשליש מהמאושפזים), צפיפות יתר, ליקויים בתשתיות ופעילות פנאי מועטה (דו"ח מבקר המדינה, 2018: 531-537). דו"ח של עמותת "בזכות" משנת 2016 מראה כי בישראל אחד מכל ארבעה מטופלים חווה קשירה בכפייה, וכי לעומת מדינות אירופה, שבהן חלה ירידה במדד זה עם השנים, בישראל הוא נמצא בעלייה (פרימור, 2016: 19-21). הממסד הרפואי משקיע מאמצים רבים על מנת לשפר את המצב, ובשנת 2018 פורסם חוזר מנכ"ל משרד הבריאות המסדיר את נהלי הקשירה והבידוד ומגביל אותם רק למקרים שבהם נשקפת סכנה למטופל או לזולתו (חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, 2018: 2). בסקר משרד הבריאות משנת 2019 שבוצע בקרב מטופלים בבתי חולים פסיכיאטריים התקבל ציון גבוה במדד היחס והכבוד למטופל (89%), ציונים יחסית נמוכים במדדי ׳רציפות הטיפול', 'הבנה ושותפות בתהליך הטיפולי׳ (62%) ו׳פעילויות הפנאי׳ (59%) וציון בינוני במדד שביעות הרצון הכללית (69%) (סקר חווית המטופל במרכזים לבריאות הנפש, 2019: 4-10). נתונים אלו יכולים להעיד כי חלק גדול מנזקי האשפוז נובעים ממחסור בתקציבים וכוח אדם, ולא מתוך חוסר אנושיות של הצוות הטיפולי.
אך בעיניים ביקורתיות, ובהתחשב בעובדה שהממצאים שתוארו לעיל דווחו לאורך עשרות שנים במקומות שונים בעולם, מציאות קשה זו נובעת מבעיות מבניות עמוקות יותר. לפי פרופ' פסח ליכטנברג, מייסד סוטריה ישראל (שניהל במשך כ20 שנה את המחלקה הסגורה בביה"ח הרצוג), חוליים אלו מובנים באופן אינהרנטי במערכת והם תוצאה בלתי נמנעת של ההיררכיה הברורה בין "מטפל בריא" ל"מטופל חולה", המפחיתה את הקשר בין המטופלים והצוות למינימום, ושל המודל הפסיכיאטרי-רפואי המתייחס לתכנים הפסיכוטיים כסימפטומים חסרי פשר שיש להעלים באמצעים תרופתיים ולהרחיק מהחברה (Lichtenberg, 2017).
על בעיות קשות אלו ניסו לענות בהקמתה של סוטריה, שביקשה לא רק לנסות ולתקן בעיות אלו מבפנים אלא לייצר פרדיגמה ומערכת חדשים מן היסוד. החזון הסוטריאני הרדיקלי שואף ליצור מרחב המתבסס על מפגש אנושי טהור, הן בין הצוות לדיירים והן בין הדיירים לעצמם, שבמסגרתו רואים את מהותו הפנימית של האדם מעבר למגבלותיו ואבחנותיו ומתייחסים לכל חוויה נפשית כחוויה אנושית לגיטימית ובעלת משמעות. בסוטריה ישנו מרחב קהילתי שאנשי הצוות והדיירים הם חברים שווים בו. בנוסף לאנשי המקצוע (פסיכיאטר, פסיכולוג, עו"ס, מטפלים באמנויות), הצוות מורכב ברובו ממלווים שהקשר איתם הוא אנושי יותר מאשר טיפולי (הם מכונים "מלווים" ולא "מדריכים", מכיוון שהם מלווים את המטופל בדרכו ולא מתווים לו כיוון מסוים). בתי סוטריה ממוקמים בשכונות מגורים רגילות, והצוות מעודד ביקורים ומעורבות של בני משפחה וחברים בהתמודדות עם המשבר. החזון שעמד לנגד עיניהם של מקימי סוטריה היה לטפל בהצלחה במקרים הקשים ביותר, למנוע אשפוז, להפחית את שיעור הטיפול התרופתי למינימום, להימנע משימוש בשפה אבחנתית בנוסח ה-DSM וליצור מרחב נקי מכפייה, מהיררכיה ומסטיגמה.
מודל זה נקרא על שם המילה היוונית ׳סוטריה׳ שמשמעותה גאולה, ואכן, אלמנטים גאוליים ומהפכניים היו נוכחים בסוטריה מיומה הראשון. לאורך הדרך סוטריה משכה אליה דיירים שמבקשים למצוא דרכים חדשות לגאול ולשחרר את עצמם מהכבלים הנפשיים והסביבתיים המגבילים אותם, כמו גם אנשי צוות אידיאליסטיים ואוהבי אדם שחלקם חוו בעצמם משברים נפשיים ואשפוזים. תחושה של שליחות וחלוציות פיעמה באוויר ואיפשרה לצוות לעבוד בתנאים לא פשוטים ולנסות להכיל גם מקרים קשים במיוחד, על מנת להציע אלטרנטיבה ראויה למערכת הפסיכיאטרית. אך כמו כל חזון מהפכני, גם החזון הסוטריאני פגש בסופו של דבר את המציאות ומגבלותיה, והדבר הוביל לתהליך ארוך, מפותל ומתמשך של התבגרות ועיצוב – תהליך שאבקש לתאר במאמר זה.
אני התחלתי לעבוד כמלווה בבית הגברים של סוטריה בירושלים בשנת 2018, בתחילת לימודיי לתואר ראשון בפסיכולוגיה, ונשארתי בתפקיד במשך שלוש וחצי שנים. היה זה המפגש הראשון שלי עם עולם בריאות הנפש, עולם זר ומרוחק שמהר מאוד נשאבתי לתוכו פנימה. מהרגע הראשון שנכנסתי בשערי סוטריה הרגשתי שאני מגיע לבועה שמרחפת מעל גבולות הזמן, המרחב והסוציולוגיה, למקום שבו מותר לאדם להשיל את מסכותיו ולהיות הוא עצמו, על כל חלקיו; מקום מלא באנשים מופלאים, רגישים וכאובים, שעברו תהליכים מעוררי השראה של בנייה עצמית והחלמה, כל אחד בדרכו. אך במקום שבו משילים את המסכות מתגלים גם שדים ורוחות. מאמר זה יתמקד במקרי הקצה שבהם נאלצנו להתמודד עם תוקפנות ואלימות, ודרכם נבחן את ליבת המעשה הטיפולי הסוטריאני.
הריקוד המוזר של השיגעון
המקרה שבו אפתח התרחש בחודש הראשון שלי בתפקיד. בתחילת אותו שבוע הצטרף לבית דייר חדש בשם יעקב (ש"ב) – גבר מבוגר גדול גוף שהיה בעיצומה של אפיזודה מאנית חריפה. התרופות בקושי השפיעו עליו – הוא לא ישן, הסתובב כל היום כארי בסוגר, פנה לצוות בטון מאיים ובחן את הגבולות. בתחילת המשמרת שלי ראיתי את יעקב בסלון, משמיע ברמקולים טראנסים בפול ווליום ורוקד בטירוף פראי, בתנועות חדות ואגרסיביות. כולם צפו בו ממרחק בטוח, בעניין מהול בחשש. לאחר זמן מה מנהל הבית נכנס לחדר, התקרב ליעקב והצטרף לריקוד המטורף שלו, מנסה לחקות את תנועותיו החדות.
היתה זו בשבילי הדגמה חיה ראשונה של עיקרון ה"הינדיק", המבוסס על סיפורו המפורסם של ר' נחמן מברסלב ("מעשה מבן מלך שנפל לשיגעון") ועומד בלב העשייה הסוטריאנית (פרידלנדר, כץ, לואיס, ליכטנברג, 2018). ר' נחמן מספר על בן מלך שנפל לשיגעון וחשב שהוא 'הינדיק' (ביידיש: תרנגול הודו), התפשט מבגדיו והתיישב עירום מתחת לשולחן, בעודו מקרקר כמו תרנגול ואוכל שאריות מהרצפה. רופאים רבים מנסים לרפאו ללא הצלחה, עד שמגיע החכם-המטפל שפושט את בגדיו שלו, מצטרף לבן המלך מתחת לשולחן, ומתחיל לקרקר ולנקר כמוהו. צעד צעד משכנע החכם את בן המלך שאפשר להיות 'הינדיק' ועדיין ללבוש בגדים, לשבת ליד השולחן ולהתנהג כמו בן אדם – וכך הוא מרפא אותו. בהשראת סיפור זה שואפים בסוטריה 'להיות עם' האדם, להצטרף אליו וללוות אותו ללא שיפוטיות ולהתייחס אליו ולתפיסת המציאות שלו בסקרנות ובכבוד.
באותו יום בבית סוטריה, הריקוד הסוער של יעקב והמנהל נמשך, ותנועותיו של יעקב נעשו יותר ויותר אגרסיביות, עד שבשלב כלשהו יעקב התקרב למנהל הבית והתחיל לשלוח אגרופים מהירים לעבר פניו. המנהל עמד במקום, לא זז ולא הרים יד כדי להתגונן, מביע אמון ביעקב. ואכן, האגרופים המהירים נעצרו במרחק של כמה סנטימטרים מפניו – ונשמטו.
אחר כך מנהל הבית ניגש אלי כדי להכין אותי למשמרת המורכבת. הוא סיפר שיש לו היכרות קודמת עם יעקב, והסביר לי כיצד הלה מנסה בדרכים שונות להעמיד אותנו במבחן ולבדוק מה גבולות האמון שאנו נותנים בו: "אני מכיר אותו במצבו המאוזן ויודע שמתחת לתוקפנות המאנית נמצא אדם רגיש מאוד ועדין שלעולם לא יפגע בזבוב. לכן לא נרתעתי מהאגרופים שלו, ובכך אני מוכיח לו כמה אני סומך עליו". הפער בין מראהו העדין ובין האגרסיביות שפרצה ממנו בחסות האפיזודה המאנית היה קשה להכלה; כצוות הרגשנו שהמאניה מעניקה ליעקב הזדמנות לבחון ולבטא דווקא את הצדדים האפלים שבאישיותו, שאינם באים לידי ביטוי ביום יום – את החשדנות, התוקפנות והזעם המודחקים שלו, שאולי גרמו להתפרצות המאנית – ושאם רק נצליח להכיל אותם ולהראות לו שאנו עדיין נותנים בו אמון, נעניק לו מתנה יקרת ערך ואולי המאניה אף תיעלם מאליה.
המשמרת נמשכה ואני חיפשתי את מקומי בבית. לאחר שסיימתי להכין ארוחת צהריים לדיירים ניגשתי להחזיר את סכין החיתוך למגרה הנעולה שבמטבח, אך כשפתחתי אותה הרגשתי לפתע יד חזקה אוחזת את פרק ידי הימנית, שהחזיקה בסכין החדה. הסתובבתי; יעקב הישיר אליי מבט מפחיד והחל לנער ולנענע את ידי באוויר. הייתי מבוהל. חשתי את הדופק שלי מאיץ, ודבריו של מנהל הבית הדהדו בראשי. ההתרחשות נמשכה שניות בלבד. ידעתי שאין לי סיכוי לגבור עליו פיזית ושאם אתנגד המצב רק יחריף. בחרתי להרפות את שרירי היד ולא להפעיל שום כוח, וכאשר הדיירים האחרים ביקשו להתערב סימנתי להם להתרחק.
יעקב נענע את היד שלי ונפנף בה, והסכין חתכה את האוויר. אני הרפיתי את שרירי, לא התנגדתי, זורם איתו בריקוד מטורף, נותן לו להניע את ידי במעגל מתפתל באוויר. כעבור רגע, יעקב שם לב ששריריי רפויים. באותו רגע משהו בפניו השתנה, ובתוך שניה הוא שחרר את האחיזה, נתן בעיניי מבט עמוק והתרחק. הכנסתי את הסכין למגרה ונעלתי אותה.
מיד לאחר האירוע הרגשתי גיבור. חשבתי שלמדתי על רגל אחת את כל התורה הסוטריאנית: את אמנות ה'הינדיק', אמנות הריקוד העדין עם השיגעון. הרגשתי שאירוע זה יכול לייצג כל מפגש, חיצוני או פנימי, עם שיגעון או משבר נפשי: במפגש כזה האינסטינקט הראשוני שלנו הוא להאבק ולהתנגד – אך במאבק כזה אנו תמיד מפסידים; מאבק כזה רק מזין את עצמו. הכאב והשיגעון מבקשים מקום, מבקשים הכרה, וכאשר אנו נאבקים בהם הם מרגישים דחייה, מרגישים מאוימים – ובגלל שהם מסרבים להידחק ולהישכח הם נאבקים בחזרה, מתפרצים ונלחמים על מקומם. המיומנות הנדרשת היא לנוע עם הכאב, עם השיגעון; לנשום עמוק, להרפות ולתת בו אמון, להישיר אליו מבט ולהסכים לרקוד איתו בעדינות ובגמישות. כאשר הכאב יקבל את ההכרה שהוא מבקש, כאשר ירגיש את תודעתנו משחררת ומרפה מהמאבק איתו – אולי גם הוא ירפה מאיתנו.
אך זמן מה לאחר האירוע, ולאחר שיעקב אושפז בכפייה בגלל התפרצות תוקפנית נוספת, התעוררו בי תחושות שונות. פתאום הרגשתי לא גיבור, אלא טיפש: חשתי שהיה לי יותר מזל משכל, וכעסתי על כך שנאלצתי לעמוד במצב כה פגיע. כעת הבחנתי שבסוטריה, וגם בתוכי, קיימת משיכה תת קרקעית דווקא לאירועי קצה, ולמפגש עם הביטויים החריפים ביותר של השיגעון. החזון המהפכני של סוטריה, יחד עם טוב הלב והרצון הכנה להכיל ולעזור לכל אדם ולמנוע אשפוז, גרמו לי ולשאר הצוות להתעקש ולנסות לטפל במקרים הקשים ביותר גם כאשר הדבר העמיד אותנו בסכנה. שוב ושוב ניסינו להכיל את התוקפנות, ושוב ושוב נאלצנו לשלוח דיירים לאשפוז בלית ברירה רק לאחר התפוצצות, כאשר אנחנו כאובים וסחוטים נפשית. לאורך השנה הראשונה של עבודתי בסוטריה, מרבית הדיירים עברו תהליכי החלמה עמוקים ומרגשים, אך מקרי קיצון כגון אלו חזרו על עצמם, כילו את כוחותינו ולעיתים אף העמידו בסימן שאלה את המשך קיומו של המקום.
אם כך, ממה נובעת המשיכה העמוקה הזו למצבי קיצון ולמתיחת גבולות? האם ניתן להתמודד עם התפרצויות פסיכוטיות ותוקפניות ללא הפעלת כוח וכפייה? והאם בכלל ניתן לקיים מוסד טיפולי כזה, הנקי מסטיגמה, מכפייה ומהיררכיה? שאלות ותהיות אלו ליוו אותי כל תקופת עבודתי בסוטריה וביקשתי לבחון אותן בצורה מעמיקה בעזרת כלים מחקריים.
המחקר ותוצאותיו
במסגרת התואר הראשון ערכתי מחקר איכותני בהנחייתה של פרופ' אוריה תשבי מהאוניברסיטה העברית ובו ראיינתי דיירים בסוטריה שחוו אפיזודות מאניות ובעבר אושפזו גם במחלקות סגורות, על מנת להבין ולהשוות את חוויות המטופלים במסגרות אלו. זהו מחקר בסיסי ומדגמי, אך הוא חושף את נקודת המבט הייחודית של אנשים ששהו בעצמם גם בסוטריה וגם בבתי החולים.
המחקר העלה כי הפער הגדול ביותר בין חווית המרואיינים בסוטריה לחווייתם במחלקות הסגורות מתבטא באופי הקשר בין מטפל למטופל. היעדר קשר אישי במחלקות הסגורות היה הנושא הבולט ביותר בכל הראיונות: "אתה לא מרגיש אמפתיה מרוב המטפלים שמה... אתה מרגיש ניכור ואדישות... אנשים רק נמנעים מליצור איתי מגע". היעדר הקשר האישי יוצר תחושות קשות של דה-הומניזציה וסטיגמה עצמית. המרואיינים סיפרו כי "אתה מרגיש כמו חיה בכלוב" וכי "פשוט מתייחסים אליך כצמיד עם מספר וסימפטומים ומינונים".
ייתכן כי האפשרות המאיימת של אשפוז בכפייה והפעלת כוח במחלקות הסגורות מונעים יצירת קשר אמיתי וכן (ואולי להפך – הריחוק וחוסר הקשר האישי הם שמאפשרים את הפעלת הכוח). מטופל אחד אמר: "אתה תמיד מרגיש את הכוח הפיזי והאיום שלו". מטופל אחר אמר כי "אתה רק מנסה להראות שאתה בסדר ולא אלים... הדבר היחיד שאפשר לעשות זה לשתף פעולה עד שהכול יהיה בסדר איתך... לא, סליחה – עד שמבחינתם הכול בסדר". מטופל נוסף סיפר: "אני פחדתי להגיד לצוות שאני לא מצליח לישון כי ישימו אותי בבידוד או יתנו לי כדור".
לעומת מציאות עגומה זו, מהמחקר עולה כי המאפיין המרכזי של חוויית השהות בסוטריה הוא הקשר האישי עם המטפלים: "הרגשתי כל הזמן עטוף… באשפוזים חוויתי שאנשים רק נמנעים ליצור איתי מגע, וכאן אנשים באים ומחבקים אותי, באים להתקרב ללחוץ לי את היד". הקשר האנושי מאפשר להתייחס בסקרנות ובכבוד לחוויה הנפשית, כפי שהעיד המטופל הבא: "א' [מנהל הבית] היה הראשון שדיבר איתי על תודעה משיחית. אולי זה משהו סביר והגיוני? הוא לא על המקום אמר לי 'אתה פסיכוטי קח זיפרקסיה ותירגע'". היחס האנושי של עובדי סוטריה כלפי הדיירים הסובלים מפסיכוזה מאפשר לדיירים להפנים יחס זה ולחוש חמלה כלפי עצמם, וכך סוטריה הופכת מ׳בית משוגעים׳ ל"מקום שהאנשים המיוחדים יכולים לשגשג בו", כדברי אחד המטופלים. חשוב לציין כי המרואיינים הבינו בדיעבד את נחיצות האשפוז שלהם, וחלקם הרגישו כי במקרה של התפרצויות מאניות קיצוניות, בתי החולים יתנו להם מענה מתאים יותר מאשר סוטריה.
כמי שהכיר את סוטריה מבפנים ממצאים אלו לא הפתיעו אותי. אך עיון מעמיק בתוצאות המחקר גילה עובדה מעניינת: הקושי המרכזי שאיתו התמודד כל אחד מהמרואיינים בזמן שהותו במחלקה הסגורה שב והתעורר גם בזמן השהות בסוטריה – אך אופן ההתמודדות איתו היה שונה. כך למשל, מרואיין שהתנגד לכל סוג של כפייה, דבר שגרם בזמן אשפוזו בבית החולים לעימותים חוזרים עם הצוות ולחוויות טראומתיות של קשירה, זיהה גם בסוטריה אלמנטים מסוימים של כפייה שעוררו בו התנגדות ותוקפנות – אך בסוטריה הוא קיבל את התחושה שהוא מוביל את התהליך הטיפולי, וכאשר מצבו המאני החל להחריף הוא לקח אחריות והחליט בעצמו, לראשונה בחייו, להתאשפז מרצון. מרואיין שהקושי העיקרי שלו באשפוז היה הטיפול התרופתי הניתן בכפייה, התאכזב לגלות שגם בסוטריה התנו בשלב כלשהו את המשך שהותו בבית בנטילת תרופות – אך השיח הדיאלוגי עם המטפלים בסוטריה אפשר לו למתן את התנגדותו כלפי הטיפול התרופתי ולהכין רשימת תנאים שבהם הוא מוכן לקבלו. מרואיין שחש חשדנות כלפי הצוות הרפואי בבית החולים הרגיש בתחילת שהותו בסוטריה תחושה דומה כלפי הפסיכיאטר, אבל עם הזמן הצליח לבנות איתו יחסים של אמון ולשתפו בחוויותיו.
ממצאים אלו מראים כי סוטריה אינה נקיה מאלמנטים של היררכיה ושל כפייה, וכי ההבדל בינה ובין המחלקות הסגורות אינו נעוץ באופי הקשיים שאיתם מתמודדים המטופלים, אלא באופן ההתמודדות עימם. בעוד שבמחלקות הסגורות ההיררכיה והפעלת הכוח עלולות להשתלט על מערכות היחסים ולפגוע בקשר האישי בין מטופלים ומטפלים, בסוטריה הן אומנם לא נעדרות לגמרי, אך מופחתות ומופעלות בתחומים ספציפיים, והדבר מאפשר התמודדות דיאלוגית עימן בד בבד עם היווצרות קשרים אנושיים וטיפוליים.
מהפכה ותיקון
אחזור לשאלה ששאלתי קודם – מאיפה נובעת המשיכה העמוקה, בי ובסוטריה, למצבי קיצון ולמתיחת גבולות? אנו רגילים לראות את הפסיכופתולוגיה בתור קליפה – שכבה קשיחה, מאובנת וחונקת המוטלת על האדם, ומורכבת מהתניות, פחדים ומנגנוני הגנה – שאותה אנחנו מבקשים לפרוץ. המעשה הטיפולי נתפס כניסיון לפרוץ את הקליפות הנפשיות החונקות את האדם, ובהתאם לכך החזון הגאולי של סוטריה מבקש להסיר את הקליפות החברתיות שהסביבה והמערכת הפסיכיאטרית מעמיסות על המתמודדים, את שכבות הסטיגמה והניכור ואת הכבלים התרופתיים, וליצור מרחב טיפולי חופשי ונטול גבולות והיררכיה שבו האדם יכול להתקיים כפי שהוא.
אך תפישה שכזו עלולה להיות מתעתעת. כאשר מעמיקים מבט, רואים כי פעמים רבות שורש המשבר הנפשי קשור דווקא במחסור בגבולות: כאשר האדם אינו מוכן או מסוגל לקבל את המגבלות שמוטלות עליו, באופן בלתי נמנע, על ידי המציאות והסביבה, או על ידי האני המוגבל והחלקי שלו. וכמובן, כאשר אדם חי בסביבה פוגענית שאינה מכבדת את גבולותיו וחודרת אותם. אם כך, שורש התיקון והבריאות הנפשית טמון דווקא ביכולת להחזיק ולקבל את הגבולות והמגבלות המושתים על האדם, מבפנים ומבחוץ, וביכולת לבנות גבולות נושמים המאפשרים בתוכם חיים, השתנות וצמיחה.
הקיום האנושי כרוך מראשיתו בצורות שונות של היררכיה ושל כפייה, ואין זה מפתיע כי הן נמצאות (ברמות נמוכות מאוד) גם במרחב בועתי כמו סוטריה. אך בסוטריה מגלים האנשים, לעיתים לראשונה בחייהם כמטופלים, כי ניתן ליצור קשר טיפולי ואנושי אוהב שמעודד צמיחה והתפתחות גם במרחב שקיימים בו אלמנטים כאלו. סוטריה היא מעין חממה מוגנת ועוטפת המאפשרת לאדם להתמודד עם רמות מווסתות של גבולות ושל היררכיה, ובכך מלמדת אותו כיצד לחיות באופן מלא ואותנטי וליצור יחסים מיטיבים ואמיתיים – לא ב"עולם הבא" אוטופי, אלא בעולם הזה, על כל מגבלותיו וחסרונותיו.
לאורך תקופת עבודתי בסוטריה הבשילה והתעצבה אצלי, ועם הזמן גם בארגון שבו עבדתי, התובנה כי התיקון אינו נמצא בהימנעות מהיררכיה, מכפייה ומשיח אבחנתי – אלא דווקא ביכולת להיפגש עם סוגיות אלו, לתחם ולצמצם אותן למינימום הנדרש ולהתמודד איתן בצורה אנושית, דיאלוגית ואוהבת. הבשורה האמיתית איננה מסגרת נטולת גבולות והיררכיה, וגם לא התעלות מעל לכללי המשחק של עולם הפסיכיאטריה או שאיפה לגאולה אוטופית. הבשורה היא היכולת לשחק את אותו המשחק, אבל אחרת. זוהי מהות המעבר מתודעה של מהפכה (שאפיינה את ימיה הראשונים של סוטריה), המבקשת "עולם [פסיכיאטרי] ישן עדי יסוד נחריבה", לתודעה של תיקון. כשם שהחידוש בסוטריה אינו ההימנעות מסבל נפשי אלא "שינוי ביחס לסבל הנפשי" (כץ ושות', עמ' 447), כך התיקון הסוטריאני אינו מתבטא בניתוק מהמערכת הפסיכיאטרית וביומרה להחליפה מן היסוד, אלא ביכולת להעניק יחס אנושי למטופלים ולקיים תהליכי ריפוי בתוך מרחב לא "סטרילי" שיש בו גם אלמנטים (מינימליים ונחוצים) של היררכיה וכפייה (תיקון זה מגיע לשיאו בימים אלו כאשר במחלקה הסגורה בכפר שאול מוקמת יחידה אשפוזית ברוח סוטריה, בהנהלתו של פרופ' ליכטנברג).
התיקון בסוטריה הוא תיקון כפול, המתבטא הן בתיחום ההיררכיה ובצמצומה למינימום, והן בהתנהלות אנושית ודיאלוגית בתוך "אזורי ההיררכיה" ההכרחיים והבלתי נמנעים – התנהלות הנותנת מענה לצורך האנושי הבסיסי בגבולות ובהחזקה. התיקון אינו טמון (רק) במניעת אשפוז, אלא גם ביכולת לשלוח לאשפוז דייר אהוב, מתוך כבוד, שיח דיאלוגי, וחיבוק חומל; ביכולת להפעיל כוח כשצריך, מבלי להתנהג בכוחניות; ובעוד אינספור רגעים שגרתיים ויומיומיים של מפגש אנושי, לב פתוח, כנות וקשר אישי. ברגעים אלה מתרחש התיקון האמיתי.
אחרית דבר
אם נחזור לדימוי הריקוד, הרי ״בשביל טנגו צריך שניים״, וכמו בכל ריקוד טוב גם בריקוד עם השיגעון יש עת לקרב ועת להרחיק, עת לחבק ועת לסגת אחור. את סוטריה עזבתי לפני כשנה וחצי, לאחר שלוש וחצי שנות עבודה בארגון, שלאורכן זכיתי לראותו מתבגר ומבשיל ולראות את הגבולות – שכה חסרו לי במפגש עם יעקב – הולכים ונבנים, ובתוכם מתרחשים עדיין ניסים של מפגש אנושי כן ומרפא.
עם ובלי קשר לתהליך שעברה סוטריה, חוויתי גם אני תהליך התבגרות דומה בשנות עבודתי בארגון. בעוד שלפנים, חייתי בתודעה של מאבק במגבלותיי ובמעין שאיפה נסתרת לחיות חיים אחרים – צבעוניים, עוצמתיים וחשופים יותר – כיום אני משתדל לקבל את עצמי כפי שאני, על מגבלותיי וחסימותיי. מתוך שאיפה נסתרת לפרוץ ולקלף את גבולותיי ומגבלותיי, נהייתי אט אט אדם העומד על גבולותיו שלו ושל אחרים סביבו. כעת אינני מצפה למהפכה בחיי אלא מבקש לחיות את החיים האלה, החיים שלי, המוגבלים והאפרוריים לעיתים, במלואם כפי שהם, ומקווה, אט אט, לצמוח בתוך גבולותיי ולהרחיבם.
ובסופו של דבר, כאשר מחזיקים בתודעת תיקון, ניתן להביט באהבה ובחמלה על השלבים הבוסריים שעברנו בדרך. כאשר רוצים לייצר שינוי, יש זמנים שבהם אין ברירה אלא לפרק את המבנים הקיימים. ייתכן כי התיקון הסוטריאני לא יכול היה להתרחש בתוך המערכת הפסיכיאטרית וחייב היה לבקוע מתוך שבירה של הפרידגמות הקיימות, גם אם זו שבירה חלקית ובוסרית. השאיפה למהפכה וגאולה אוטופית מהווה חלק מהותי בדרך לתיקון הבוגר, ולא ניתן לדלג או לוותר עליה. הפירוק הבוסרי של גבולות ומבנים אישיים וחברתיים, עם השבירה והמחירים הכרוכים בו, הוא שמביא לתיקון בוגר יותר: במהלכו משילים חלק קטן מהמבנים הכוזבים והמגבילים, מסכימים לקבל ולחיות עם חלקם האחר, ובונים גבולות חדשים – יציבים, גמישים ונושמים יותר.
הרוח המהפכנית, שבעבר פירקה גבולות ומבנים, נושבת כעת בתוכם ומפיחה בהם חיים ומשמעות, וממשיכה להזין את השאיפה המתמשכת לאנושיות, להתעלות ולתיקון – שאבוי אם תאבד. כך מתאפשר להודות על השלבים הבוסריים שחלפו, על הכאבים והמשברים הכרוכים בהם. הם אלו שהביאו אותנו – את סוטריה, את המתמודדים שעברו בה ואותי כאדם וכמטפל – להיות מי שאנו היום.
כולי תקווה שגם עבור יעקב, ועבור מטופלים אחרים שפגשתי לאורך הדרך, הפירוק וההרס של המבנים הנפשיים והחברתיים לא יותירו אחריהם אדמה חרוכה, אלא יביאו להשלמה ולקבלה של המבנים והגבולות ההכרחיים שבנפשם ובסביבתם, ויצמיחו כאלה טובים יותר.
הערות
מקורות
אפרתי, עידו. ״המחלקות הפסיכיאטריות לנוער קורסות ומתבגרים אובדניים מאושפזים על הרצפה״. הארץ, 9.6.2021
https://www.haaretz.co....ffdd33450000
טויזר, ענבר. ״המצב העגום במחלקות הסגורות בבתיה"ח הפסיכיאטריים״. Ynet, 14.01.2020
https://www.ynet.co.il/...9477,00.html
כץ, ש', פרידלנדר, א', וליכטנברג, פ' (2019). ״בית סוטריה – שירות חדש למניעת אישפוז פסיכיאטרי״. הרפואה (158), עמ' 448-445
משרד הבריאות (2018), חוזר מנכ"ל: https://www.health.gov....k10_2018.pdf
מבקר המדינה (2018), דו״ח שנתי 68ג: https://www.mevaker.gov...kieSupport=1
משרד הבריאות (2019). ״סקר חווית המטופל במרכזים לבריאות הנפש: מדידה שלישית 2019״. אתר משרד הבריאות:
https://www.health.gov....sic-2019.pdf
פרידלנדר, א', כץ, ש', לואיס, ד' וליכטנברג, פ' (2018). ״בית סוטריה בירושלים וסיפור האינדיק של רבי נחמן״. שובי נפשי: פרקים נבחרים בפסיכותרפיה אינטגרטיבית יהודית. ירושלים: דברי שיר. 459-451
פרימור, שרון, ארגון ׳בזכות׳ (2016). ״שוברים קשירה: קשירות מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי, כרוניקה של הפרת זכויות – דו״ח והמלצות״. אתר עמותת בזכות: https://www.bizchut.org...e36b6c1c.pdf
Lichtenberg, P. (2017). “From the Closed Ward to Soteria: A Professional and Personal Journey”. Psychosis, 9(4), 369-375
Livingston, J. D., & Boyd, J. E. (2010). “Correlates and Consequences of Internalized Stigma for People Living with Mental Illness: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Social Science & Medicine, 71(12), 2,150-2,161
Mosher, L. R. (1999). “Soteria and Other Alternatives to Acute Psychiatric Hospitalization: A Personal and Professional Review”. The Journal of Nervous and Mental Disease, 187(3), 142-149
Newton-Howes, G., & Mullen, R. (2011). “Coercion in Psychiatric Care: Systematic Review of Correlates and Themes”. Psychiatric Services, 62(5), 465-470
Rosenhan, D. L. (1973). “On Being Sane in Insane Places”. Science, 179(4070), 250-258
Rüsch, N., Müller, M., Lay, B., Corrigan, P. W., Zahn, R., Schönenberger, T., et al. (2014). “Emotional Reactions to Involuntary Psychiatric Hospitalization and Stigma-Related Stress Among People with Mental Illness”. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 264(1), 35-43
Thornicroft, G., Mehta, N., Clement, S., Evans-Lacko, S., Doherty, M., Rose, D., et al. (2016). “Evidence for Effective Interventions to Reduce Mental-Health-Related Stigma and Discrimination”. The Lancet, 387(10023), 1123-1132.
