פרפקציוניזם בראי הגישה הקוגניטיבית התנהגותית
מאת מאיה בר-טוב
מבוא
הגדרות רבות נכתבו לפרפקציוניזם בספרות המקצועית והעממית. בתוך כך, נעשו ניסיונות להבחין בין פרפקציוניזם חיובי ובריא לבין פרפקציוניזם שלילי ודיספונקציונלי. השאיפה להצלחות ולהישגים לכשעצמה יכולה להיות חיובית ובריאה. אולם, במקרים מסוימים, פרפקציוניזם עלול להוביל להשלכות שליליות נרחבות ואף לפגיעה בביצוע ובתפקוד. על פי שפרן ועמיתיה ( Shafran, Cooper, and Fairburn 2002) ניתן להגדיר פרפקציוניזם כ"תלות יתר של ההערכה העצמית בעמידה בסטנדרטיים אישיים תובעניים, לפחות בתחום בולט אחד, למרות השלכות שליליות". פרפקציוניזם זה מכונה על ידם פרפקציוניזם קליני ובו אעסוק במאמר זה.
ככלל, הערך העצמי של אנשים פרפקציוניסטים הינו שברירי והם מתקשים להבין שאותם סטנדרטים גבוהים מובילים בקלות ללחץ, לביקורת עצמית ולהערכה עצמית שלילית. בנוסף, היות ופרפקציוניסטים רבים מסתמכים להערכתם העצמית על מספר מצומצם של תחומי חיים או על תחום חיים אחד (למשל הצלחה בעבודה), הם פגיעים לאכזבה אם משהו בתחום זה אינו מסתדר. במקביל לחתירה להישגים ולעמידה בסטנדרטים אישיים ישנן השלכות שליליות וביניהן פחד מתמיד מכישלון ומתגובות שליליות מאחרים, נוקשות ומגוון של מחירים רגשיים, פיזיים, חברתיים, קוגניטיביים והתנהגותיים כגון דכאון, בעיות בינאישיות, מתח, אינסומניה, קשיי ריכוז ודחיינות (Shafran et el., 2002). שיעורים גבוהים של פרפקציוניזם נמצאים בהפרעות רבות ולכן פרפקציוניזם נחשב לתהליך טרנס דיאגנוסטי – מושג אותו אגדיר בהמשך.
פרפקציוניזם כתהליך טרנס דיאגנוסטי
תהליך טרנס דיאגנוסטי מוגדר כמכנה משותף אשר נמצא בבסיסן של הפרעות פסיכולוגיות שונות. זהו אספקט של קוגניציה או התנהגות, המהווה גורם משמר באותן הפרעות. זיהוי תהליך טרנס דיאגנוסטי מסייע בהמשגה ובטיפול במצבי פסיכופתולוגיה מורכבת. פרפקציוניזם נמצא גורם משמר בשורה של הפרעות נפשיות כאשר בחלקן הוא אף נמצא כגורם מנבא\גורם סיכון ( Egan, Wade, & Shafran, 2011).
בהפרעה טורדנית קומפולסיבית, ניתן לזהות את מערכת החוקים הנוקשה ואת הצורך בביצוע "מושלם" של הטקסים, למשל שטיפת ידיים בסדר מסוים או מספר מסוים של פעמים, מתוך חשש שמשהו רע יקרה כי הטקס לא בוצע בצורה מושלמת. תחושת אחריות יתר, היא דוגמא לסטנדרט אישי תובעני ומוגזם, המכתיב את תוכן האובססיות ואת ביצוע הטקסים. ניתן למצוא מאפייני פרפקציוניזם בווריאציות שונות של ההפרעה, כולל דאגה לגבי טעויות, טקסי בדיקה וצורך לחוש שדברים מסתדרים בצורה נכונה ("just right"). בהפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית, פרפקציוניזם מהווה מרכיב בהפרעה, אולם מאפיינים אחרים של הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית אינם בהכרח קשורים לפרפקציוניזם.
לאנשים הסובלים מחרדה חברתית, יש גם כן סטנדרטים אישיים גבוהים, בהקשר של תפקוד בחברה. למשל, אמונה שתמיד צריכים לתרום תוכן משמעותי לשיחה או האמונה שתמיד צריכים להצחיק בדייט (מרום, 2017). הם מאמינים כי אין להם סיכוי לעמוד בסטנדרטים הללו וחוששים מתגובות שליליות מצד אחרים כגון לעג או בוז. בתוך כך, הם נוטים להימנעות וגם במצבים של התמודדות הם מבקרים את עצמם ואת האופן בו התנהגו בסיטואציה החברתית בדיעבד. השיפוט העצמי בדיעבד, מושפע מהסטנדרטים הגבוהים בהם הם מחזיקים ובדרך כלל החוויה היא שלא הצליחו לעמוד בהם. הדבר מעורר תחושות של בושה, חריגות, חוסר מסוגלות וחוסר ערך מה שמשמר את מעגל הקסמים השלילי של החרדה החברתית.
בהפרעת פאניקה, אנשים מפתחים חוקים נוקשים לגבי התחושות הגופניות של תסמיני החרדה. למשל, שהם לא אמורים לחוש תסמיני חרדה; אם הם חווים כאלה, זה סימן שמשהו לא בסדר מבחינה בריאותית או שהם עומדים לגמרי לאבד שליטה.
הפרעת דחק פוסט טראומטית נמצאה קשורה לפרפקציוניזם (Egan, Hattaway & Kane, 2014) אם כי הגוף המחקרי דל יחסית. תחושות של בושה ואשמה שכיחות בקרב הסובלים מההפרעה בין אם באשר לאופן בו תפקדו במהלך האירוע הטראומטי, בין אם בשל עצם היקלעותם לאותו אירוע ובין אם בשל עצם תסמיני הפוסט טראומה, אותם חווים לעתים ככישלון לשלוט ברגשותיהם או כ"חולשה". ניתן לשער כי מתחת לאותן תחושות קיימים סטנדרטים גבוהים במה שקשור לאחריות, מוסר ושליטה עצמית. נראה כי פרפקציוניזם עשוי להוות הן גורם סיכון לפיתוח הפרעה פוסט טראומטית והן גורם משמר בהפרעה. יתכן אף שהפרפקציוניזם מופיע או מתגבר כתגובה לאחר טראומה, אך כאמור יש צורך במחקר נוסף לגבי הקשר בין השניים.
דיכאון נמצא קשור באופן מובהק לפרפקציוניזם הן כגורם מנבא והן כגורם משמר ( Egan et al., 2011). מטופלים הסובלים מדיכאון מאג'ורי לעתים קרובות חווים רומינציות או מחשבות כשהתוכן המרכזי הוא היותם "כישלון", הקשור לתחושתם שאינם מצליחים לעמוד במטרותיהם ובסטנדרטים שלהם. ניתן בקלות לראות כיצד שאפתנות פרפקציוניסטית המובילה להשקעה מוגזמת בעבודה עד לכדי מיעוט שעות שינה למשל, יכולה להיות גורם משמר בדיכאון, המאופיין בתשישות ובמצב רוח ירוד. ניתן אף לראות את הקשר בין דכאון לאספקטים ההימנעותיים של פרפקציוניזם, כאשר אנשים פרפקציוניסטים נכנסים למעגל קסמים שלילי של דחיינות והימנעות, מתוך פחד לא להצליח להשלים מטלות באופן שנראה להם מספיק טוב. אלו תורמים למצב רוח ירוד ולתסמינים דיכאוניים, כולל חוויית העצמי ככישלון, ביקורת עצמית מכאיבה ותחושת חוסר ערך. ממצא מדאיג במיוחד הוא הקשר שנמצא במחקרים רבים בין פרפקציוניזם ובין חשיבה והתנהגות אובדנית (Smith et al., 2017). נראה כי במקרים אלו החשיבה וההתנהגות האובדנית הינן תוצר של תחושה של הפרט כי אינו מצליח לעמוד בסטנדרטים של עצמו וכי הוא לעולם לא יהיה מספיק טוב.
קיים קשר מסוים בין פרפקציוניזם להפרעה ביפולרית (Allony et al. 2009), אם כי הגוף המחקרי הוא דל יחסית. במחקר נמצאו שיעורים גבוהים של פרפקציוניזם בקרב מטופלים שסבלו מאפיזודות מאניות והיפומאניות לעומת קבוצת הביקורת ושוער כי פרפקציוניזם גורם לפגיעות לתנודות במצב הרוח בקרב הסובלים מההפרעה. סביר אף להניח שדפוסים התנהגותיים הקשורים לפרפקציוניזם כגון עבודה שעות רבות ומיעוט שעות שינה מגבירים סיכון לאפיזודות מאניות.
הפרעת גוף דיסמורפית קשורה לפרפקציוניזם באופן אינטואיטיבי למדי, כשאותם מטופלים הופכים אובססיביים לגבי חלק מסוים בגופם שאינו נראה מושלם.
הפרעות אכילה נמצאו בקשר הדוק לפרפקציוניזם. מטופלים עם הפרעות אכילה מחזיקים בסטנדרטים גבוהים מאוד לגבי עצמם בנוגע לאכילה, מראה חיצוני, משקל והשליטה בהם, תוך צורך להגיע ל"שלמות" באזורים אלה, מה שמשמר את הפרעת האכילה. לפי המודל הטרנס דיאגנוסטי להפרעות אכילה של פיירבורן ועמיתיו (2003), פרפקציוניזם קליני הוא אחד מארבעת מנגנוני הליבה שמשמרים את ההפרעות, ביחד עם ערך עצמי נמוך, בעיית וויסות רגשות בתגובה ללחצי חיים ובעיות בתפקוד הבין אישי.
המודל הקוגניטיבי התנהגותי לפרפקציוניזם
המודל של שפרן ועמיתיה (2002) מציע המשגה להבנה ולטיפול בפרפקציוניזם ומנוסח כתרשים זרימה המדגים את מעגל הקסמים השלילי שמשמר פרפקציוניזם (ראה תרשים 1). רכיבי המודל תוקפו בשורה של ניסויים קליניים (Shafran et al., 2016).
בבסיס המודל ישנה תלות יתר של הערך העצמי בשאיפות ובהישגים. הדבר מוביל ליצירת סט של סטנדרטים נוקשים ותובעניים שהאדם מצפה מעצמו להשיג. בתוך כך, התחושה העצמית הבסיסית, של לחוות את עצמך כטוב ובעל ערך, נעשית תלויה בהשגת אותן מטרות. אציין שלעיתים אדם אינו מודע לכך שהוא מחזיק בסטנדרטים כאלו או תופס אותם כנורמות מקובלות להתנהגות.
אותם סטנדרטים מתבטאים במעין רשימת חוקים, המנוסחים כ"צריך" או "חייב" ומכוונים את ההתנהגות, כגון "תמיד עליי לוודא שאני שולחת מייל ללא טעויות". ההתנהגות בתחומים הרלוונטיים, הופכת להיות מכוונת למניעת החשש הגדול ביותר – להיכשל. הדבר מתאפשר באמצעות "התנהגויות קשורות ביצוע". התנהגויות אלו כוללות בדיקות חוזרות ונשנות, הימנעות, דחיינות, הכנת רשימות ועשיית יתר, תוך יסודיות מוגזמת. במקביל, קיימות הטיות קוגניטיביות כגון קשב סלקטיבי (קשב מוגבר לכישלון והתעלמות מהצלחה), הכללת יתר וחשיבה דיכוטומית1. כתוצאה מכך, אנשים עם פרפקציוניזם, מרגישים לעיתים קרובות שהם נכשלו גם אם אין הצדקה בכך.
ביחס לאותן התנהגויות וסטנדרטים, המודל מציג שלוש אפשרויות: הצלחה לעמוד בסטנדרטים, כישלון לעמוד בסטנדרטים והימנעות מלנסות לעמוד בסטנדרטים. השניים האחרונים מובילים לתגובה רגשית קשה, הכוללת ביקורת עצמית אינטנסיבית, עוררות רגשית, חרדה, מצב רוח ירוד ולעתים אף חוסר תקווה, מה שגורם לפרפקציוניסטים לחוות עצמם ככישלון וכחסרי ערך. במצבים בהם הסטנדרטים אכן הושגו, נוצרת תחושת שיפור זמנית בערך העצמי, המייצרת חיזוק2 לצורך להשיג את אותם סטנדרטים שוב. אולם עד מהרה, הסטנדרט שהושג, עובר הערכה מחדש כלא מספק, למשל דרך ייחוס ההישג לגורמים חיצוניים (הצלחתי כי המרצה היה בגישה מקלה, עליי להשתפר בפעם הבאה). הדבר מוביל להתעלמות מההצלחות שהושגו בפועל, באופן שאינו מאפשר להן "להיחשב" ולהעלות את תחושת הערך העצמי. בנוסף, אותה הערכה מחדש של הסטנדרט כלא מספק, מובילה להעלאת הסטנדרט לפעמים הבאות. לעיתים גם לאחר הביצוע, הפרפקציוניסטים ינקטו בהתנהגויות לא מועילות נוספות כגון בדיקות חוזרות ונשנות, אל מול הצורך לשקם את תחושת הערך העצמי דרך הישגים והימנעות מכישלונות. באופן כזה, נשמר מעגל הקסמים השלילי של הפרפקציוניזם, גם לאחר מצבי הצלחה ועמידה בסטנדרטים.
ניתן לסכם את המודל במילותיהם של Shafran ועמיתיה (2010):
פרפקציוניזם קליני נשמר בשל הביטויים של ליבת הגורמים הפתולוגיים של פרפקציוניזם, שהם סטנדרטים נוקשים המתבטאים כחוקים, הטיות קוגניטיביות והערכה עצמית שלילית, ביקורת עצמית ופחד מכישלון.
הדגמה קלינית של המודל3
ג', סטודנטית לרפואה (פרטי המטופלת שונו במטרה לשמור על חסיונה), הגיעה לטיפול על רקע התקפי חרדה וחוויה כללית של דכדוך ומצוקה. היא תיארה חוויה מתמשכת של קושי לקלוט את החומר הנלמד והשקעה מרובה בניסיונות ללמוד בבית, עד לכדי מחסור בשעות שינה והזנחת תחומי חיים נוספים. בנוסף, תיארה חשש מלענות תשובות שגויות והסבירה זאת בכך שמדובר בחיי אדם ואין מקום לטעויות (על אף שהייתה במהלך לימודים תיאורטיים בשלב הזה). בעברה תיארה חתירה להישגים, בלימודיה, בבית הספר ובספורט, שהייתה מלווה בהשקעה רבה מצידה בשני תחומים אלו. באופן כללי, ג' לא נהגה לשתף חברים בקשייה ואף בלימודיה הנוכחיים, חוותה את האחרים כמצליחים ממנה וניסתה להסתיר את החרדה והדכדוך שחוותה. מדבריה עלה כי עסוקה מאוד בביקורת עצמית.
לפי המודל, ההערכה העצמית של ג' הפכה להיות תלויה בהישגיה, בפרט בתחום הלימודים האקדמאיים. נראה כי אף בעברה חתרה למצוינות ומרבית הזמן אכן חוותה הצלחות, אולם כעת, משנכנסה למסגרת לימודים שהינה תובענית ותחרותית בתוך קבוצת שווים הישגית ומוכשרת, נקלעה למשבר כך שהופיעו ביטויים של פרפקציוניזם קליני. מדבריה של ג' עלה כי פיתחה לעצמה סטנדרטים גבוהים ונוקשים, המכוונים את התנהגותה וכוללים מערכת חוקים "אסור לי לטעות כשאני נשאלת שאלה בלימודים", "עליי לקבל ציונים מעל 90", "אני חייבת להראות שאני 'יודעת מה אני עושה'", "אסור לי להפגין חולשה - שייראו שבכיתי או שהקשיים שלי יהיו ידועים לאחרים".
מבחינה התנהגותית, נקטה ג' בהתנהגויות קשורות ביצוע, תוך ניסיונות להגביר הצלחות ולהימנע מכישלונות. למשל, לימוד יתר עד כדי מחסור בשעות שינה והזנחת תחומי חיים נוספים, השקעת זמן רב ברשימות וטבלאות לארגון זמני למידה וכן בדיקות חוזרות ונשנות של עבודות לפני הגשתן. ג' נקטה לעיתים בהימנעות ובדחיינות, למשל לא הלכה ללימודים כי עיניה נפוחות, וכן דחתה מועדי מבחנים ועבודות הגשה. במצבים אלו נכנסה למצבי דכדוך שכללו תחושת עצבות, ביקורת עצמית אינטנסיבית, מחשבות על היותה כישלון, חשש שלעולם לא תצליח לסיים את לימודיה או שתודח ועוד. הימנעות נוספת הייתה סביב לשתף אחרים, תוך ניסיונות להסתיר את רגשותיה, מה שהגביר את המצוקה ואת תחושת הבדידות.
מבחינה קוגניטיבית, תפיסתה את עצמה ואת הסיטואציות הושפעו מהטיות חשיבה: חשיבה דיכוטומית (הכל או כלום): "קיבלתי 80 במבחן, נכשלתי"; אי החשבה של הצלחה: "אני מבינה רק את החומר בקורסים הקלים, זה לא נחשב"; הכללת יתר: "התקשיתי לענות על שאלה בעבודה - אני לא יודעת כלום", "העיניים שלי נפוחות אז אני נראית מכוערת". בהתאם לכך, במצבים רבים חוותה אי עמידה בסטנדרטים, למשל כשלמדה למבחנים ונאבקה להבין את החומר, כשהתקשתה להתאפק ובכתה בלימודים, או כשקיבלה ציון נמוך משציפתה. מחשבות נוספות שהעסיקו אותה היו סביב השוואות חברתיות והתלבטויות (קושי לקבל החלטה בשל פחד מלטעות).
היא מיעטה לתאר מצבים בהם חוותה עמידה בסטנדרטים, על אף שהיו כאלה. למשל כשענתה נכון לשאלת המרצה, חשה תחושה חיובית זמנית אך מיהרה לבטל את ההישג, תוך אמירה שזאת "רק שאלה בשיעור"; כשקיבלה מחמאות על המראה החיצוני או על טיב עבודתה בלימודים, נטתה לא להאמין, לחשוב שריחמו עליה או נהגו עימה בנימוס; כאשר נבחרה למצטיינת דיקן מיהרה להעריך מחדש את ההישג כלא מספק, תוך אמירה שזה הסמסטר הכי פחות קשה בלימודים ועליה אף להעלות את ממוצע הציונים בהמשך הלימודים. בכך, הסטנדרט עבר הערכה מחדש כלא מספק, מה שהוביל להעלאת הסטנדרט לפעם הבאה. התרחשויות אלו הובילו בכל פעם שוב לרעיון שהיא תהיה שווה משהו רק אם היא תצליח, כך שמעגל הקסמים השלילי של הפרפקציוניזם נשמר.
תרשים 1: המודל הקוגניטיבי התנהגותי לפרפקציוניזם קליני (Shafran et al. 2010)
מחשבות על הרחבת המודל
מתוך המודל התיאורטי נגזר טיפול קוגניטיבי התנהגותי, אותו אפרט בהמשך. אך עוד לפני כן, אבקש להתייחס אל האופן בו ניתן להציג את המודל ולדון בו עם המטופל. על פי פרוטוקול הטיפול של שפרן ועמיתיה, לא ניתן דגש על הסיבות להיווצרות הפרפקציוניזם ועל כך שבבסיס הפרפקציוניזם הקליני מצוי ערך עצמי נמוך, אולם מניסיוני חשוב ומועיל לשוחח על כך עם המטופל, כחלק מהמשגת המקרה. מטופלים פרפקציוניסטיים מכירים היטב את תחושת חוסר הערך והכישלון והמשגה זאת היא קרובת חוויה עבורם. עבור אחרים החיבור בין ערך עצמי נמוך לבין תובענות מעצמם וחרדתם לגבי ביצוע אינו מודע ולכן מהווה המשגה המכניסה הגיון וסדר לחווייתם. מטופלים פרפקציוניסטים שנוטים יותר להימנעות בחיי היום יום, לעתים מופתעים ברגע הראשון מהאפשרות שהם פרפקציוניסטים. פעמים רבות הם אינם מודעים לכך שמתחת לנטייה ההימנעותית הם מחזיקים בסטנדרטים גבוהים, הגורמים להם לוותר מראש על העשייה וניסיונות ההתמודדות, אך מכירים את התחושות והמחשבות האופייניות.
ככלל, הגדרת הפרפקציוניזם בתחילת התהליך הטיפולי מסייעת לאותם מטופלים לחוש מובנים ונראים מכיוון שאחרים לא תמיד רואים את החלקים הפגיעים שבהם. אופייני לפרפקציוניסטים להתבייש ולהסתיר מה שנתפס אצלם כחולשה, כך שהם אינם משתפים בתחושות הללו: בהתחשב ברקורד של הישגים (אצל חלקם), רבים מהם נתפסים כבעלי ביטחון וערך עצמי גבוהים.
במטרה להרחיב את המודל, רלוונטי להזכיר את המודל הקוגניטיבי לערך עצמי נמוך של מלאני פנל (1997). מודל זה דומה מאוד למודל של שפרן ועמיתיה, אולם הוא מדגיש בבסיסו את קיומו של ערך עצמי נמוך ואף מתייחס אל גורמים ונסיבות חיים בעבר, שעשויים להיות קשורים להיווצרותו. גורמים אלו כוללים טמפרמנט, חוסר בתיקוף רגשי או בעניין מצד דמויות משמעותיות, שונות בתוך המשפחה, אובדן, דחייה, הזנחה והתעללות רגשית, גופנית או מינית.
לפי המודל של פנל, ערך עצמי נמוך מוביל ליצירת סטנדרטים אישיים גבוהים ונוקשים כדרך שלא להיות במגע עם חוויית הערך העצמי הנמוך. החתירה להישגים וחרדות הביצוע קשורות לכך שאי עמידה בסטנדרטים (ואפילו אפשרות לאי עמידה בסטנדרטים, כגון מצבי מבחן) מייצרת רה-אקטיביציה של חווית הערך העצמי הנמוך. אותו מגע מכאיב עם חווית הערך העצמי הנמוך מלווה בתחושות של חרדה, בושה, דכאון וביקורת עצמית. ככלל, ישנו דמיון רב בין שני המודלים אולם במודל של פנל ישנה התייחסות לערך העצמי הנמוך ולסיבות להיווצרותו כמו גם הסבר מדוע הערך העצמי הפך להיות מבוסס על ההישגים. מעבר לכך, המודלים דומים במידה רבה. בכך, המודל של פאנל מרחיב את המודל של שפרן ועמיתיה.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לפרפקציוניזם קליני
שפרן ועמיתיה הציעו טיפול מובנה המפורט בספר למטפלים (Egan et al., 2016) בספר עזרה עצמית למטופלים (Shafran, Egan, & Wade, 2018). הטיפול המוצע יכול לעמוד בפני עצמו (טיפול בפרפקציוניזם) או בנוסף לטיפול מבוסס ראיות שהמוקד שלו אחר, ובו הפרפקציוניזם נתפס כמחסום בהתקדמות הטיפול. הפרוטוקול מבוסס על 10 פגישות על פני 8 שבועות (שבועיים ראשונים מפגשים דו שבועיים) אך מציינים כי ניתן לערוך אדפטציות בסטינג, עפ"י ההמשגה האישית ואופן הטיפול. הטיפול אינו עוסק בד"כ בסיבות להיווצרות הפרפקציוניזם אלא בגורמים המשמרים אותו והוא מורכב ממודולות שיפורטו בתכני הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לפרפקציוניזם (Egan et al., 2016).
תכני הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לפרפקציוניזם כוללים תוכן מרכזי לכל מפגש ודוגמאות לעבודת בית בין המפגשים:
- הערכה ועבודה מוטיבציונית: דיון ביתרונות וחסרונות של שינוי הפרפקציוניזם. בין המפגשים ימלאו דפי עבודה להגברת מוטיבציה לשינוי.
- המשגה קוגניטיבית התנהגותית. בין המפגשים תיערך חשיבה על תרשים המודל, הוספת מידע רלוונטי ודוגמאות.
- הדרכה פסיכו-חינוכית וניטור עצמי. בין המפגשים ימלאו דפי ניטור עצמי לגבי מחשבות פרפקציוניסטיות, רגשות והתנהגויות (בדיקת ביצועים, הימנעויות והתנהגויות לא מועילות).
- בדיקות חוזרות, הימנעות והתנהגויות לא מועילות, ניסויים התנהגותיים ושאלונים. בהתבסס על ההתנהגויות הספציפיות שעלו במפגשים, בין המפגשים יושלמו שאלונים וניסויים התנהגותיים שמטרתם להילחם בהתנהגויות הפרפקציוניסטיות.
- סכימה דיספונקציונלית להערכה עצמית. בהתבסס על "טבלת עוגה" ששורטטה במהלך המפגש, בין המפגשים יושלמו ניסויים להרחבת התחומים להערכה עצמית
- נוקשות, חוקים, וסטנדרטים קיצוניים. בין המפגשים יושלמו ניסויים התנהגותיים שמטרתם אתגור חוקים נוקשים וחשיבה דיכוטומית, עשיית דברים פחות ממושלם והפחתת זמן שמשקיעים במטלות.
- הטיות קוגניטיביות וסכמה דיספונקציונלית להערכה העצמית. בין המפגשים ימלאו יומן מחשבות ופעילויות נעימות, ניסויים התנהגותיים.
- פתרון בעיות (כולל טכניקות הרגעה ואסטרטגיות לניהול זמן\דחיינות). בין המפגשים יושלמו ניסויים התנהגותיים שמטרתם לפנות זמן לרגיעה, מנוחה ופעילויות לא פרודוקטיביות נעימות.
- ביקורת עצמית וחמלה עצמית. בין המפגשים יושלמו יומנים להעלאת מחשבות חמלה.
- מניעת הישנות. המשך ניסויים התנהגותיים ואסטרטגיות נוספות שנלמדו בטיפול, יערכו גם לאחר סיומו.
הטיפול מתחיל לאחר הערכה קלינית ואיתור הפרפקציוניזם הקליני, כקשור לסיבת הפנייה לטיפול. תחילה, המטפל והמטופל דנים ביתרונות ובחסרונות של הפרפקציוניזם. מטרת הדיון היא לעורר מוטיבציה לשינוי, תוך הבנה של העמדה האמביוולנטית כלפיו; עמדה אמביוולנטית מהסוג הזה שכיחה במיוחד בקרב מטופלים פרפקציוניסטים מכיוון שהם מחזיקים באמונה שהפרפקציוניזם, כולל היבטיו השליליים, מסייע להצלחתם וחוששים שמטרת הטיפול היא לעודד אותם להישגים נמוכים יותר ולבינוניות.
המפגשים הבאים (מפגשים 2-3) מוקדשים להדרכה פסיכוחינוכית בה המטפל מציג את ההמשגה של פרפקציוניזם ומסביר את האופן שבו פרפקציוניזם קליני פוגע בביצוע ובאיכות החיים, תוך ניסיון להפריך מיתוסים שכיחים לגבי הצלחה. למשל, המיתוס שמקשר בין מאמץ חריג לבין תוצאה מצוינת. בשיח בין המטפל למטופל מושם דגש על הרעיון של השקעת מאמצים יעילים, גם אם פחותים או אחרים, כדי להגיע אל אותם הישגים ולא הנחיות ל"הנמכת סטנדרטים". לעיתים קרובות, עצם הזיהוי והבנת המנגנון הפרפקציוניסטי יגרום למטופלים לבחון מחדש את הסטנדרטים שלהם ולערוך בהם התאמות. בהדרכה הפסיכוחינוכית אף ניתן מידע הכולל "הוכחות" (מחקרים, ציטוטים של אנשים שהצליחו בתחומם) לאופן בו כל אחד ממרכיבי המודל עלול לפגוע בביצוע. לדוגמא, מוסבר חוק יארק דודסון, אשר נוסח עוד ב-1908, הקובע כי רמת הביצוע אינה עולה ביחס ישיר למידת הלחץ והמאמץ, אלא תחילה עולה ביחס ישיר אך מעבר לרמה מסוימת יורדת או נותרת קבועה. משמעות הדבר עבור אנשים פרפקציוניסטים, היא שלעתים הם משקיעים יותר מדי מאמץ ונתונים ביותר מדי לחץ, דבר שפוגע בתפוקותיהם (תרשים 2). כמו כן, ישנו שיח על התנהגויות שונות ועל התועלת שלהן: העובדה ששיפור ביצועים אפשרי רק לצד שינה ופנאי; הקשר בין בדיקות חוזרות ונשנות לבין הגברת החרדה וחוסר הוודאות, תוך פגיעה בביטחון בזיכרון ובמיקוד הקשב; האופן בו נשמרות ומתקבעות האמונות הבלתי מסתגלות בשל פעולות כמו הכנת רשימות תכנון ארוכות ומפורטות ווידוא חוזר ש"הכל במקום" לפני שמתחילים מטלה. דיונים אלו, יחד עם המידע שנאסף מניטור עצמי של המטופל בין הפגישות, מסייעים בהתאמת הפורמולציה והפיכתה לאישית ורלוונטית.
תרשים 2: חוק יארק דודסון, המחשה
במפגשים הבאים (מפגשים 4-7) בדיקות חוזרות, הימנעות והתנהגויות לא מועילות, נוקשות, חוקים וסטנדרטים קיצוניים, נבדקים במגוון טכניקות קוגנטיביות והתנהגויות. למשל, המטפל והמטופל משתמשים בניסויים התנהגותיים כדי להפחית התנהגויות בעייתיות ולשנות את האמונות לגבי העצמי. ניסוי התנהגותי הינו טכניקה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי שמטרתה שינוי קוגנטיבי דרך בחינת התוקף של אמונות באמצעות התנסות זמנית בהתנהגות חלופית. הניסוי ההתנהגותי מתוכנן מראש בפגישה ומנוסח כניסוי מדעי עם השערת מחקר והשערה חלופית, "שיטה" לבחינת ההשערות באמצעות התנהגות ולאחר השלמת הניסוי, ניסוח תוצאות ומסקנות.
דוגמא לרישום ניסוי התנהגותי בטיפול בפרפקציוניזם:
- השערת הניסוי: אם לא אכין רשימות לא אספיק כלום. מידת ביטחון בהשערה 90%.
- השערה אלטרנטיבית: אוכל להספיק את המטלות החשובות בעבודה גם אם לא אכין רשימות. מידת ביטחון באמונה 30%.
- ניסוי שייבחן את ההשערה: בשבוע הקרוב לסירוגין, אעבוד יום אחד במשרד תוך הכנת רשימות מפורטות ויום למחרת ללא הכנת רשימות. בסוף היום אדרג עד כמה הספקתי את עיקר המטלות לאותו יום מ0-10.
- תוצאות: יום א' (עם רשימות), הספק 6. יום ב' (ללא רשימות), הספק 8. יום ג' (עם רשימות), הספק 7. יום ד' (ללא רשימות), הספק 9 יום ה' (עם רשימות), הספק 6.
- מסקנות: הצלחתי לזכור את המטלות העיקריות גם ללא רשימות. הרשימות גורמות לי לעסוק בפרטים ללא הבחנה בין עיקר לתפל והתוצאה היא הספק מופחת. מידת ביטחון בהשערת הניסוי ירדה ל50%. מידת הביטחון בהשערה האלטרנטיבית עלתה ל85%.
במטרה לעבוד על הסכמה הדיספונקציונאלית להערכה עצמית, ניתן דגש על הרחבת התחומים להערכה עצמית. למשל, נעשה שימוש בטכניקת "טבלת עוגה", לצד שיח לגבי חוזקות וחלקים חיוביים בחיי המטופל, שלא נכנסו לסכמה העצמית בשל המנגנון הפרפקציוניסטי. ניתנת אף התייחסות להטיות הקוגניטיביות המשמרות את הפרפקציוניזם, תוך שימוש בטבלת תיעוד מחשבות, לימוד דרכי חשיבה חלופיות ואף ניסויים התנהגותיים.
במקביל או בהמשך, נעשית עבודה על פתרון בעיות (מפגש 8). במידת הצורך נלמדות טכניקות של הרגעה, התמודדות עם דחיינות, ניהול זמן כולל קביעת זמנים למנוחות, פנאי והנאה, למשל קריאת עיתון בבית קפה וצפייה בתוכניות "קלילות" בטלוויזיה. כמו כן, ישנה עבודה על פיתוח חמלה עצמית ותגובה מכבדת לכישלון נתפס, במקום ביקורת עצמית (מפגש 9). ניתן להשתמש ביומן מחשבות להגברת מחשבות חומלות יותר כלפי העצמי. נעשה אף שימוש באנלוגיות ומשלים, המסייעים להחצנת הקול הביקורתי ולהפחחת ההזדהות אתו, תוך הבנה כי זהו קול שאינו משפר את הביצוע אלא מגביר אשמה, בושה, דכדוך וחרדת ביצוע לקראת הפעמים הבאות. לקראת סיום הטיפול (מפגש 10) דנים במניעת הישנות לצד עידוד להמשך ניסויים התנהגותיים ואסטרטגיות נוספות שנלמדו בטיפול, גם לאחר סיומו.
סיכום
מאמר זה סקר את המודל להמשגת הגורמים המשמרים בפרפקציוניזם קליני, על פי הגישה הקוגניטיבית התנהגותית, ואת הטיפול בפרפקציוניזם קליני על פי גישה זו. נידונו ההשלכות השליליות הנרחבות של פרפקציוניזם קליני והוצעו כיווני מחשבה להיכרות עם התחום וטיפול בו. המודל הטיפולי עוסק בעיקר בהפחתת ההתנהגויות והטיות החשיבה המשמרות פרפקציוניזם. כתוצאה משיפור בחלקים הפתולוגיים של הפרפקציוניזם ישנה הזדמנות לבסס את הערך העצמי, להפחית מצוקה ולסייע למטופלים לחוות חיים מלאים יותר.
הערות
- חשיבה דיכוטומית משחקת תפקיד מרכזי בפרפקציוניזם. השיפוט העצמי של עמידה בסטנדרטים ובחוקים הוא במונחים של הכל או כלום, כלומר מה שאינו התוצאה הרצויה מוגדר ככלום\כישלון.
- יש לציין כי מנקודת מבט התנהגותית, מדובר בחיזוק משתנה (חיזוק שאינו קבוע אלא מופיע אחת לכמה ניסיונות), בדומה להימורים, שהינו יעיל ביותר כמגביר התנהגות ועמיד יותר להכחדה.
- פרטי המטופלת שונו במטרה לשמור על חסיונה.
מקורות
מרום, צ., ניובורן, מ., לבין, מ., וגלבוע־שכטמן, א. איך הביישן למד: מדריך לטיפול עצמי בחרדה חברתית ובביישנות, הוצאת דיונון, 2016.
Alloy, L.B., Abramson, L.Y., Walshaw, P.D., Gerstein, R.K., Keyser, J. D., Whitehouse, W. G., Urosevic, S., Nusslock, R., Hogan, M. E., & Harmon-Jones, E. (2009). Behavioral approach system (BAS)-relevant cognitive styles and bipolar pectrum disorders: concurrent and prospective associations. Journal of abnormal psychology, 118(3), 459–471.
Egan, S. J., Wade, T. D., Shafran, R., & Antony, M. M. (2016). Cognitive‐behavioral treatment of perfectionism, New York, NY: Guilford Publications.
Egan, S. J., Wade, T. D., & Shafran, R. (2011). Perfectionism as a transdiagnostic process: A clinical review. Clinical Psychology Review, 31(2), 203– 212.
Egan, S.J., Hattaway, M., & Kane, R.T. (2014). The relationship between perfectionism and rumination in post traumatic stress disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 42, 211–223.
Egan, S.J, & Wade, T. (2018). Overcoming perfectionism: A self‐help guide using scientifically supported cognitive behavioural techniques. London, UK: Robinson.
Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R (2003) Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behav Res Ther. 41:509 –528.
Fennell, M.J.V. (1997). Low self-esteem: a cognitive perspective. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25, 1–25.
Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2002). Clinical perfectionism: A cognitive–behavioral analysis. Behavior Research and Therapy, 40(7), 773– 791.Shafran R., Egan. S.J, & Wade T. Overcoming Perfectionism: A Self-Help Guide Using Cognitive Behavioral Techniques. London: Robinson; 2010.
Shafran, R., Coughtrey, A., & Kothari, R. (2016). New frontiers in the treatment of perfectionism. International Journal of Cognitive Therapy, 9(2), 156–170. Shafran, R.,
