אבחון וטיפול, הילכו שניים יחדיו?
אסוציאציות חופשיות על אבחון פסיכולוגי והקשר שלו לטיפול
מאת אפרת גינס ועמוס שרון
כחובבי אבחון מושבעים, אנו זוכים להיתקל לא פעם במבטים חשדניים מצד עמיתים מקצועיים: מה פשר החיבה היתירה הזו, ומה זה מעיד עלינו כבני אדם בכלל וכאנשי מקצוע בפרט ( לא דברים טובים, כנראה). יש הסוברים שתחום האבחון הוא ענף נפרד ובלתי קשור לתחום הטיפול, כי באבחון אנו כביכול מתבוננים על האדם דרך עדשת הטסטים המתוקננים בריחוק מדעי, משתמשים במדדים אובייקטיביים וכמותיים על מנת להעריך חוזקות וקשיים, לזהות פתולוגיה, מנסחים אבחנה ואז נפרדים לשלום, מבלי שיצרנו עם הנבדק.ת קשר מעמיק ובלתי אמצעי ומבלי שנוצרו העברה והעברה נגדית. הם מנגידים סיטואציה זו לטיפול, תהליך עליו אמונים מטפלים.ות סבלניים, אמפטיים, שאומנותם היא ההקשבה לניואנסים. אלה, מגלים רגישות יתירה ומשכילים ליצור משמעות מהדינאמיקה החמקמקה המתרחשת בינם לבין המטופל.ת בזמן השעה הטיפולית. הם והן לא זקוקים לכל חייץ בינם לבין המטופל.ת, הם הם הכלי.
בכל שלבי ההכשרה המקצועית שעברנו כמתמחים, מומחים וכמובן כמדריכים בילינו שעות ארוכות בהתבוננות על הדינאמיקות הללו. בקבוצות עמיתים ובהדרכות פרטניות וקבוצתיות אנחנו משקיעות ומשקיעים מאמץ מחשבתי ניכר כדי לחלץ משמעויות ותובנות מתוך הוורבאטים (שלרוב אינו מהווה רישום מדוייק של השעה הטיפולית, לוקה בהשמטות, ובהחלט ייתכן כי מה שהושמט היה מעניין ו/או משמעותי יותר ממה שבסופו של דבר מופיע). לעומת זאת, על החומרים האבחוניים, המהווים רישום מדוייק יותר של המפגש, אנו מסתכלים לעיתים בצורה אחרת. רובנו זוכרים לטובה מדריכות ומדריכים אשר לימדו אותנו להסתכל בצורה יצירתית, משחקית ומלאת דמיון על השעה הטיפולית (מדריכה נערצת שלנו לימדה אותנו למשל לחשוב על מטופל שמדווח על אירועים שגרתיים ומשעממים כעל מי שמתאר חלום...). לעומת זאת, רק פסיכולוגים מעטים זוכים, בנוסף להיכרות עם תהליכי ההעברה והציינון של הכלים האבחוניים השונים, גם להדרכה יצירתית בתחום הדיאגנוסטיקה. מדריכים רבים סבורים שיצאו ידי חובתם אם סייעו למתמחה לציינן בצורה מדויקת את הרורשאך. יתרה מזאת, מדריכים ומתמחים רבים, אשר יודעים היטב לחשוב בצורה יצירתית ומלאת תנופה על שעה טיפולית, נרתעים באופן אקטיבי מלהפעיל את הדמיון והיצירתיות שלהם בתחום האבחון. כאשר אנחנו מדברים עם מתמחות או עם סטודנטים על תהליכים של העברה והעברה נגדית ועל תקשורת אינטרסובייקטיבית לא מודעת בין מאבחנת למאובחן, אנו נתקלים לעיתים קרובות במבטים תמהים או אטומים מצד מי שבהקשר אחר מושגים אלה שגורים בפיהם. אין פלא על כן שרבים ואף טובים מסיימים את תהליך הכשרתם כפסיכולוגים קליניים עם תחושה של מיאוס כלפי התחום המשעמם, המייגע (ובנוסף לכל הצרות גם עתיר העבודה) הזה.
גילוי נאות: גם אנחנו, לאורך שנים רבות נטינו להתייחס לנושא האבחון מתוך עמדה הרואה בו נטל מכביד. הרצון להיפטר מהחובה הארכאית הזו כלפי הממסד ולהתקדם הלאה ולהפוך לפסיכותרפיסטים, שלא נאלצים להתמודד עם רורשאך ושאר ירקות הניעה גם אותנו. בהמשך, משיקולים כאלה ואחרים, מצאנו בנפרד את דרכנו חזרה לעולם האבחון. המחויבות והתרגול המתמשך והקבוע באבחון (ביצוע ובהמשך גם הדרכה) הפכו אותנו ברבות הימים לאוהבים ולבעלי תשוקה ועניין, אין מה לומר, אבחונים הם טעם נרכש.
האהבה לדבר הפכה את הידיעה על כנס רורשאך הבינלאומי הממשמש ובא בז'נבה (בכל זאת 100 שנה לרורשאך) למרגשת ומעוררת ציפייה לאחת מאיתנו - אפרת. נרשמתי, עליתי על טיסה והגעתי. מעבר לבונוס של שוטטות נינוחה ברחובותיה היפים וההו כה נקיים של ז'נבה, התוודעתי לקהילה של אנשים שגם הם כמוני אוהבי אבחון. איזו הקלה; לא נתקלתי במבטים שיפוטיים, ביקורתיים וחשדניים והאמת היא שהם נראו לי לגמרי אנשים טובים, רציניים, סבירים, אולי אפילו מטפלים ראויים, כן, כן.
ואפרופו מטפלים ראויים, אנו מרגישים שככל שאנו מעמיקים יותר באבחון כך אנחנו מתמקצעים יותר בטיפול בכלל: דרך ההתנסות החוזרת בפענוח חומרים אבחוניים במטרה לקבל תמונה על הנבדק.ת, שהיא אינטגרטיבית ומקיפה, המיומנויות הטיפוליות שלנו יוצאות נשכרות; בין היתר, היכולת להבין טקסט וסבטקסט בפגישות (כן, כן גם בוורבטים) משתפרת, והיכולת לנסח, לתאר ולהנגיש דינאמיקות נפשיות למטופל משתכללת. היתרונות הללו מתחזקים אף יותר כאשר יש לנו גישה לחומר אבחוני של מטופל, לדוגמא מטופל שהגיב במבחנים ההשלכתיים תגובות גולמיות רוויות תוקפנות ומיניות, אך מתנהל בפגישות הטיפול מתוך צמצום ודלות. הפער בין הממצאים באבחון לבין תכני הפגישות הדלים יכול להוות מצע פורה לחקירה משותפת של המטפל.ת והמטופל.ת ולאפשר חשיפה של חומר רלוונטי, שאולי לא היה נחשף כלל בפגישה טיפולית רגילה או שהיה נחשף אחרי זמן רב מאד.
כששמענו שסטיבן פין Stephen finn , אחד מכוכבי כנס רורשאך בז'נבה ונציג מובהק של התפיסה שאבחון וטיפול הולכים לגמרי ביחד (ואף מילה על אינטגרציה) עתיד להגיע ארצה ולתת סדנה של יומיים בנושא של הערכה טיפולית (therapeutic assessment) שמחנו מאד וכמובן מיהרנו להירשם. פין הראה בסדנה באופן בהיר, עשיר ומגובה מחקרית איך ניתן להפוך את תהליך האבחון לתהליך בעל איכויות טיפוליות יוצאות דופן, ואיך הופכים את הנבדק לשותף פעיל וסקרן בתהליך. כאשר, למשל, שואלים אותו מה הוא היה מעוניין לדעת על עצמו, מזקקים יחד איתו שאלות רלוונטיות שיסייעו לו בהמשך ומבנים את תהליך האבחון בצורה שתאפשר לתת מענה אופטימלי לשאלות שלו בסיום התהליך.
הסדנה לוותה בהקרנת קטעים מצולמים של התערבויות אמיתיות עם נבדקים מורכבים מאד: מבוגרים, ילדים והוריהם וגם מתבגרים. בפראפרזה על האמירה המפורסמת של פרויד כי "פירוש החלום הוא דרך המלך להכרת הלא-מודע בחיי הנפש" (פרויד, 1900), פין הראה כיצד מבחנים השלכתיים, והרורשאך וה- TATבמיוחד בגלל האיכויות הויזואליות שלהם, מצליחים לעורר מצבים רגשיים וזיכרונות מוקדמים של טראומות וחוויות התקשרות לא בטוחה, המקודדים ומאוחסנים בהמיספרה הימנית, שיש לה חיבוריות צפופה לאזורים של המערכת הלימבית. כמובן שהדבר נתמך בשורה של מחקרים במדעי המוח אשר בדקו את הפעילות המוחית בזמן העברת מבחנים השלכתיים בקרב קבוצות שונות של נבדקים.ות (finn,2012). ממצא זה, אשר מתחבר היטב לדוגמא על הפער המשמעותי בין איכות התגובות של הנבדק לרורשאך להתנהלותו בפגישות הטיפוליות. היה מאלף ומעורר השראה.
לצד זאת שמנו לב למיעוט היחסי של הקהל שהגיע על מנת לשמוע ולראות את האיש וללמוד ממנו. יש לשער שאם היה מדובר במומחה בסדר גודל כזה שאינו עוסק באבחון, הרייטינג של הסדנה היה גבוה הרבה יותר. עניין זה מעורר עצב ותסכול, הרי בסופו של דבר מדובר בעיסוק ייחודי לפסיכולוגיה הקלינית. למה אנו ממהרים להזניח ולנטוש אותו (סוג של הרס עצמי)? תהיה זו מצטרפת לתהיה אודות המגמה הממסדית של צמצום ההכשרה וההתנסות בתחום האבחון (מחובת ביצוע של 20 אבחונים במהלך התמחות בזמננו, עד לביצוע של 12 אבחונים בלבד כיום). מגמה זו רודפת גם את אלה המעוניינים להרחיב את הידע והמיומנויות שלהם באבחון למרות ההכשרה שהולכת ומצטמצמת (מכתבו של הפסיכולוג הארצי מהעת האחרונה שדן בנושא עריכת אבחונים ע"י מתמחים).
העיסוק באבחון דורש תרגול והשקעה. הדרכה על אבחונים דורשת ניסיון וגוף ידע עשיר, על רקע זה צורם אף יותר מיעוט המשתתפים בסדנה זו החשובה לעוסקים באבחון ובוודאי לאלו המדריכים על אבחון. נראה כי לעיתים מתקיימת אנומליה בלתי נסבלת בתחום האבחון. רבים מהמדריכים על אבחון אינם מאבחנים פעילים ומבססים את ההדרכות שלהם על זיכרונות מטושטשים מאבחונים שערכו בתקופת ההתמחות ועל ידע חלקי ולא תמיד מעודכן. לעיתים אף נוצר מצב שהניסיון והידע המצטבר של מתמחים עשויים להיות מעודכנים, רלבנטיים וזמינים יותר לשימוש מאלה של מדריכיהם ומדריכותיהם. גם עניין זה לא מקדם מן הסתם יצירת דור חדש של מאבחנים נלהבים, סקרנים ובעלי מוטיבציה.
השורות הללו נכתבו מתוך עמדה אישית לחלוטין, המבוססת על הדרך המקצועית שלנו לאורך השנים בתוך ארגונים ומחוצה להם. המצב של תחום האבחון בארץ אינו טוב מספיק; בשל כך, קיים קושי במתן מענה מקצועי נכון לאנשים ולנשים הנמצאים בדרך כלל בנקודה חלשה ופגיעה בחייהם וזקוקים לסיוע בקבלת החלטה משמעותית ולעיתים קריטית: הורים (נשואים או שלא) המתקשים להגיע להסכמה לגבי הצרכים הטיפוליים של ילדיהם, אנשים המצויים בהליך משפטי, פלילי או אזרחי, וזקוקים לחוות דעת אודות מצבם הנפשי והשלכותיו על תפקודם, מי שמתמודדים עם אי בהירות אבחנתית שיש לה השלכות על תכנון והתאמת טיפול (תרופתי, פסיכותרפויטי), מי שנזקקים לחוות דעת בנושא פונדקאות או בנושא משפחות אומנה, ילדים שהסביבה הביתית אינה מיטיבה איתם ויש צורך לשקול מענים אלטרנטיביים עבורם. לכל אלה ולעוד הרבה אחרים אבחון נועד לספק מענה, ולא בטוח שהדבר מתאפשר היום באופן ראוי.
שימור וטיפוח של תחום האבחון הוא אינטרס מובהק של קהילת הפסיכולוגים הקליניים כולה. בראש ובראשונה, אבחון הוא הכלי הייחודי לפסיכולוגים (שהרי פסיכותרפיסטים מגיעים מתחומים וממקצועות נוספים). מדובר בכלי שמאפשר לנו לחלוק את הידע שלנו ולהשמיע את נקודת המבט המקצועית שלנו לקהילה הרחבה יותר שנמצאת מחוץ לחדר הטיפולים (עו"סים במערכות הרווחה, הורים, אנשי צוות במערכת החינוך, פסיכיאטרים וגורמים מקצועיים אחרים במערכות בריאות הנפש ובמערכת הבריאות בכלל, שופטים ועורכי דין בזרועות שונות של מערכת המשפט ועוד). יש לנו הרבה מה לספר להם ואנחנו יכולים לתרום להם רבות בהבנה של הנבדק.ת ובהתמודדות עימו/ה בהקשר של דינמיקות ומניעים לא מודעים.
הממשק שהאבחון מאפשר לנו עם נשות ואנשי מקצוע מדיסציפלינות אחרות הינו בעל ערך רב לחיים המקצועיים של מי שכותבת או כותב אבחונים. כאשר אנו כותבות וכותבים עבור מי שלא מכירה את כתבי קרנברג ועבור מי שלא שמע על קוהוט, אנו נאלצים להבהיר גם לעצמנו את המושגים השגורים בפינו עד דק. לעיתים אנו מגלים תוך כדי תהליך זה שמושגים בהם השתמשנו במשך שנים רבות כלל אינם ברורים לנו עצמנו, או שאינם מתאימים לתיאור הנבדקת בה אנו עוסקים. במלים אחרות, כתיבת דוחות אבחוניים עבור גורמים מדיסציפלינות אחרות מאפשרת הפריה הדדית חיונית עבורנו ועבורם, הפריה שאיננה מתרחשת כאשר אנו ספונים בד' אמותיו של החדר הטיפולי.
ההתמודדות עם כתיבת אבחונים מלמדת אותנו לדבר בשפה צלולה ובהירה אודות תפקודיים נפשיים. לאורך תהליך הכשרתנו כפסיכולוגיות ופסיכולוגים קליניים למדנו והטמענו את היכולת ואת הצורך לשאת עמימות, להימנע מנקיטת עמדה ולהתגבר על הדחף לפעול ולייעץ למטופל באיזו דרך פעולה לבחור. יכולות אלה הינן נכס טיפולי ממדרגה ראשונה. עם זאת, הכרחי בעינינו שכל מטפלת ומטפל יהיו מסוגלים לצאת בשעת הצורך מהעמדה העמומה, להשמיע דברים יותר ברורים בנוגע למצב המטופל ו... כן לנקוט עמדה. יש מצבים בהם חשוב שלא להימנע או להסתתר מאחורי אמירות עמומות. תחום האבחון מלמד אותנו לעשות זאת.
עבור מטפלים כמונו, שהכשרתם וחשיבתם פסיכודינמית בעיקרה, הכלים ההשלכתיים בכלל ומבחן הרורשאך בפרט מספקים ממשק ייחודי בין החשיבה הפסיכודינמית לבין מחקרים עדכניים. דווקא כמי שמודעים לקושי לכמת את נפש האדם ולחוסר האפשרות לבטא במספרים את המהות החמקמקה של המפגש הטיפולי, אנחנו מוצאים את האפשרות לבחון גם בכלים הסתברותיים חלק מן ההמשגות בהן אנו משתמשים, כמרעננת.
לסיכום, חשוב לנו להביא את עמדתנו כי יש לגלות אחריות מקצועית רבה יותר כלפי תחום האבחון וכלפי אלו הזקוקים וזקוקות לשירותיו. בראש ובראשונה, הדבר דורש לקיים הכשרה טובה ומעמיקה יותר במוסדות הלימוד, ובהמשך להפעיל פיקוח רב יותר על איכות ההדרכה הניתנת במקומות ההתמחות. היכולת שלנו כפסיכולוגים מאבחנים להשפיע ולשנות את חייהם של אנשים היא משמעותית וחשוב שנתייחס אליה ברצינות הראויה.
מקורות
Finn, S. E. (2012). Implications of recent research in neurobiology for psychological assessment. Journal for Psychological Assesment, 94(5), 440-449.
פרויד, ז. (2007 [1900]) על הפסיכולוגיה של תהליכי החלום. בתוך: פירוש החלום (עמ' 540). הוצאת עם עובד
