הפרעות אכילה וארגון האישיות
השלכות לטיפול, אבחון ופרוגנוזה
מאת מיכל חסון רוזנשטיין
הפרעות אכילה מתוארות לרוב כהפרעות הקשורות לדימוי גוף, אשר מאופיינות ברצון לרזות או לשנות את צורת הגוף. נהוג לסווג אותן על פי הסימפטומים העיקריים שדרכם הן מתבטאות: אנורקסיה נרבוזה מאופיינת בצמצום אכילה, ואילו בולמיה נרבוזה מאופיינת בהתקפי אכילה – עם או בלי התנהגות מטהרת לפיצוי (הקאות, צומות, שימוש בחומרים משלשלים וכדומה). בשנים האחרונות נראה כי מתחילה להתהוות תמונה שונה של הפרעות אכילה. המטופלות מגיעות לעיתים במצבים נפשיים חמורים יותר ממה שהוכר בעבר, ונוצרת הבנה שסימפטום הפרעות האכילה הינו תוצר של קושי נפשי משמעותי ביותר. תהליך ההשתנות של מופע הפרעות האכילה הוביל אותי לחשיבה נוספת על ההתייחסות אליהן. במאמר הנוכחי אבקש להציע חלוקה שבמרכזה לא הסימפטום - אלא ארגון האישיות של המטופלת, מתוך הנחה שנקודת מבט זאת יכולה לסייע בהתאמת הטיפול לסובלות מהפרעת אכילה ולשפרו.1
החלוקה שאציע במאמר הנוכחי מתבססת על החלוקה המוכרת של הפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג (Kernberg, 1967), שהציג שלוש קטגוריות של ארגון אישיות הממוקמות על פני רצף. בקצהו האחד של הרצף ממוקם ארגון האישיות הנוירוטי, בקצהו האחר – ארגון האישיות הפסיכוטי, ובתווך – ארגון האישיות הגבולי. הקטגוריות של ארגוני האישיות לפי קרנברג מקושרות לתהליך התפתחות האישיות, והן נבדלות ביניהן בעיקר באופי ההגנות שמפעיל האדם מפני חרדות לא מודעות, באופי יחסי האובייקט המופנמים (ובעיקר היכולת להבחין בין העצמי לאחר), ובמידת הפגיעה בבוחן המציאות.
חלוקה זאת עולה בקנה אחד עם התפיסה שהצגתי במאמר קודם (חסון רוזנשטיין, 2015), שלפיה הפרעות האכילה הן סימפטום מארגן שמאפשר לרכז סביבו חרדות ברמה המודעת, וכך משמש כמנגנון הגנה מפני גורם נפשי בלתי נסבל. כך למשל, חרדות לא מודעות מפני כיליון או ריקנות יכולות להתבטא באופן מודע בפחד מהשמנה ואף בפחד מקיום ומ"תפיסת מקום" בעולם (בכר, 2002). לפי תפיסה זאת, הגורם הנפשי הפנימי הוא העומד בבסיס האטיולוגי של ההפרעה. ההתבוננות על מטופלת עם הפרעת האכילה מנקודת המבט של ארגון האישיות נועדה אפוא לסייע בזיהוי של ההיבט האטיולוגי של ההפרעה ושל הגורמים להתפתחותה, וכך להתאים את הטיפול לדפוסים האישיותיים.
הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות נוירוטי – "רזה זה יפה"
על פי החלוקה של קרנברג, אנשים שארגון האישיות שלהם נוירוטי מצליחים רוב הזמן להתמודד עם המצוקות והחרדות הנפשיות העמוקות שלהם. הם בעלי כוחות אגו, יכולת שליטה בדחפים, יכולת לנהל מערכות יחסים בין-אישיות ובוחן מציאות תקין. עם זאת, ההגנות שלהם יכולות להתבטא כסימפטומים שמובילים למצוקה או להתנהגויות לא מסתגלות.
בהתאם, מטופלות עם הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות נוירוטי מתאפיינות בבוחן מציאות שמור, ולרוב הן מבינות את הסיכונים הפיזיולוגיים והרגשיים שבהפרעת האכילה. אולם דווקא מפני שהן מצליחות להבין שהשגת "הגוף המושלם" כרוכה בסיכון עצמי בפגיעה חמורה בגופן ובנפשן, נוצר אצלן קונפליקט מעורר חרדה – בין הרצון להיות רזה לבין הרצון לשמר אורח חיים בריא ותקין.
מבחינה סימפטומטית, התמונה במקרים אלה כוללת צמצום אכילה וצומות ממושכים, או לחלופין התקפי אכילה והקאות, או אכילה בלתי נשלטת שמביאה להשמנה. במקרים רבים אפשר לראות גם פעילות גופנית אינטנסיבית, וחוקי אכילה נוקשים, הכוללים מאכלים "מותרים" ו"אסורים". הסימפטומים יכולים להופיע ברמות חומרה שונות. אין הכרח שההפרעה תתחיל ממצב של עודף משקל, והיא יכולה להתחיל במשקל תקין (או אפילו בתת משקל), אך היא עלולה להוביל לירידה דרסטית במשקל.
על אף שמצב הרוח הכללי של מטופלות אלה יכול להיות טוב, והן יכולות להיראות אנרגטיות ושמחות, הסבל שלהן גדול, והעליצות יכולה לשמש כהגנה מפני עמדה דיכאונית ש"מועלמת" שוב ושוב באמצעות התנהגויות האכילה. למעשה, מטופלות אלה מאופיינת בביטחון עצמי נמוך, בדימוי גוף פגוע, ברצייה חברתית, בחרדה חברתית ובשאיפה לעמוד בקריטריונים חברתיים המוצגים במודלים שונים במדיה. אפשר לראות כי הפרעת האכילה שעימה מתמודדת קטגוריה זו של מטופלות תואמת במידה רבה את התפיסה המקובלת ביחס להפרעת אכילה, הגורסת שבבסיס ההפרעה נמצאת השאיפה להתאים לאידאל יופי מסוים ולשנות את גזרת הגוף, צורתו ומשקלו (למשל: Rosaria, 2019), ושהיא מתפתחת באופן תגובתי לסביבה. גם במשפחה של מטופלות בקטגוריה זו ניתן לרוב למצוא נטייה לרצייה חברתית, שיש לה השפעה תורשתית; עם זאת, לרוב לא נמצא במשפחה תחלואה פסיכיאטרית משמעותית, אלא רק מקרים כמו דיכאון תגובתי או חרדות נוירוטיות.
את הקונפליקט המעיד על כך שמדובר בהפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות נוירוטי אפשר לזהות כבר בשלבי האינטייק, כאשר בודקים את העמדה של המטופלת כלפי פגיעה בגופה. לאחר הסבר פסיכו-חינוכי הנוגע לסיכונים לבריאות הלב, מערכת הפוריות והעצמות, ולפגיעה בריכוז ובמצב הרוח, ניתן לראות חרדה אצל המטופלת. לעיתים נראה הכחשה של התוצאות הגופניות, אך לרוב לא ההכחשה היא הגורם הדומיננטי, אלא הדיכאון.
הדיכאון של מטופלות אלה נובע מההבנה שבמציאות לא ניתן להגיע באופן בריא לתוצאה הרצויה מבחינת יעד משקל או גזרה, ואף מההשלמה עם היעדר השליטה על היבטים מולדים בחייה של המטופלת. הפרעת האכילה מבטאת הכחשה של ההבנה מעוררת האימה הזאת, ומשמשת כך כגורם מגן מפני הדיכאון, אך כהגנה היא אינה יעילה והופכת בפני עצמה לגורם מצוקה. ההכחשה יכולה להיראות בתחילה כבוחן מציאות לקוי, אך כאשר התובנה מחלחלת, ניתן לצפות ב"התפרקות" מהירה של מנגנון ההכחשה.
התמה העיקרית שצובעת את החוויה הפנימית של מטופלות אלו מתבטאת במחשבה "אני לא מספיק טובה/יפה/מושכת", שמיתרגמת למחשבה "אני לא מספיק רזה". המונח "רזה" מתקשר אצלן לעמדה חיובית כלפי עצמן ולתכונות חיוביות, בעוד המונח ההפוך "שמנה" מתקשר לעמדה שלילית כלפי עצמן ומעורר אסוציאציות שליליות: "שמנה" משמעו עצלנית, דוחה, מסריחה. מטופלות אלו לרוב לא ירגישו שמחשבותיהן חריגות, ויחפשו תיקוף למחשבות בסביבתן. הן ייתלו בנימוקים רציונליים ויסבירו מדוע בעולם שבו אנו חיים מוטב להיות רזה מלהיות שמנה. במובנים רבים, הסביבה אכן מתקפת את חוויותיהן אלו, שהרי אנו כחברה בהחלט מעודדים הרזיה. עם זאת, העמדה של מטופלות אלו מאופיינת בפיצול חריף במיוחד: יפה לעומת מכוערת, מושכת לעומת דוחה או מושלמת לעומת חסרת ערך.
ההחזקה של הפיצול מחייבת עמדה דיאלקטית ופרדוקסלית, שמאפשרת הבנה שניגודים מתקיימים במקביל. כדי לשמור על עצמה מההשפעות השליליות של הדיאטה שלה, המטופלת תצטרך ללמוד לקבל את עצמה, גם אם אינה עומדת בקריטריונים החברתיים ביחס למראה. במקרה של אנורקסיה המלווה בירידה במשקל, היא תצטרך להשלים עם הצורך לעלות במשקל כדי לשמור על בריאותה – גם אם הדבר יביא לשינוי שאינו רצוי מבחינתה במראה. היא תצטרך ללמוד להפריד את המונח "רזה" מהאידאל, ולהתייחס אל עצמה בחמלה. הטיפול במקרים אלו מתמקד בקבלה עצמית והשלמה, בחיזוק הביטחון העצמי והחברתי ובהגדרת ערכים אישיים המאפשרים התמודדות עם המצב המתסכל.
בשלבי הטיפול הראשונים נראה לרוב ניסיון להימנע מהעמדה הדיכאונית שכרוכה בתובנה הדיאלקטית. בתחילת הטיפול המטופלת תדווח על קושי עצום להתמודד עם עלייה במשקל, תרגיש צורך להסתתר בבית או להסתיר את גופה, וכמובן תדווח על מחשבות מרובות ועל קונפליקטים סביב האכילה. עם זאת, צפוי שבמהלך הטיפול המטופלת שארגון האישיות שלה נוירוטי תוכל להשתמש בכוחותיה – כוחות האגו והיכולת הקוגניטיבית. הסבר רציונלי שהמטופלת תקבל מאנשי מקצוע צפוי לסייע לה לפעול בהיגיון, להתייחס באופן ענייני יותר לאוכל, ואף להראות גמישות יחסית כבר בתחילת הטיפול – גם כאשר הסירוב לעלות במשקל עדיין עוצמתי. כך למשל, תמורת הבטחה שלא לעלות במשקל היא תהיה מוכנה להתנסות במאכלים חדשים, גם אם ההתנסות תלווה בצמצום כמויות או בהחלפת מאכל אחד באחר.
במהלך הטיפול המטופלת תתנסה בחוויה הדיכאונית, תלמד לקבל אותה כחלק ממכלול הרגשות וכחלק מהקיום. היא תלמד לווסת את התגובה הדיכאונית כך שתהפוך להיות חלק ממנעד הרגשות – במקום עמדה דיכאונית "שחורה" שמאיימת לבלוע אותה. כאשר הטיפול יתקדם, היא תוכל להרשות לעצמה להתמסר לעמדה הדיכאונית, המתאבלת על הוויתור על מה שנתפס כמראה גוף מושלם, מבלי לחשוש מהתפרקות כללית.
ללא טיפול, הפרעת אכילה על רק ארגון אישיות נוירוטי יכולה להימשך זמן רב ולהחמיר עם הזמן. יחד עם זאת, לרוב מטופלות אלו משתפות פעולה עם טיפול כאשר הוא אמפתי לקושי ולדיכאון שעליהן לעבור בדרך להחלמה. עבור מטופלות אלו הפרוגנוזה טובה יחסית, ורובן יצליחו להגיע למצב של השלמה לאחר תהליך דיכאוני. למעשה, חלק ניכר מתוכניות הטיפול המוצעות במסגרות השונות מכוון למטופלות שהפרעת האכילה שלהן היא על רקע ארגון אישיות נוירוטי. גם תוכניות המניעה החברתיות, העוסקות בחשיפה למודל יופי מגוון ובקבלה עצמית, מיועדות למטופלות מקטגוריה זו, שכן הן צפויות להגיב באופן חיובי לתוכניות מסוג זה.
הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות פסיכוטי – "אני חייבת כי אני פשוט חייבת"
לפי קרנברג, אנשים שארגון האישיות שלהם פסיכוטי נוטים יותר להשתמש בהכחשה ואידאליזציה כמנגנוני הגנה, ומתקשים לערוך אינטגרציה בין חלקי האישיות שלהם. הם נוטים להשליך תכנים פנימיים, חרדות וקונפליקטים על היבטים קונקרטיים במציאות, והניסיון להחזיק את התכנים הרגשיים העוצמתיים מתבטא בהתנהגויות ממשיות. הדבר מוביל לתמונה של בוחן מציאות לקוי, ושל יחסי אובייקט שמתאפיינים בקושי להבחין בין הפנימי לבין החיצוני, כלומר בין האדם עצמו לבין ייצוגי אובייקטים אנושיים אחרים. לרוב הם מתקשים מאוד לנהל אורח חיים תקין לאורך זמן ולשמור על מערכות יחסים יציבות.
אצל מטופלות עם הפרעת אכילה על רקע פסיכוטי, ההקשר הפסיכוטי מתבטא בהיצמדות לסימפטום ביחד עם אובדן בוחן המציאות, גם אם ארגון האישיות אינו תמיד פסיכוטי בכללותו. אצל מטופלות אלו, הפרעת האכילה מלווה לעיתים קרובות בתחלואה פסיכיאטרית משמעותית, וישנם מקרים בהם לאחר ההחלמה מהפרעת האכילה מופיעה פסיכוזה של ממש. לעיתים קרובות ברקע הגנטי והמשפחתי של מטופלות אלו נמצא עדויות להפרעות חשיבה והפרעות על הרצף הפסיכוטי, כגון סכיזופרניה או הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית חמורה. בהיסטוריה האישית נוכל לזהות כבר בילדות קווים חרדתיים ונטייה למחשבות שווא המעצימות מצב קיים אל מחוץ לגבולות ההיגיון.
מטופלות עם הפרעת אכילה על רקע פסיכוטי מציגות תבניות אכילה שלא תמיד מתיישבות עם הרעיון של הרזיה. לעיתים קרובות הן יאמרו שהן "פשוט חייבות" לא לאכול או ש"אסור להן" לאכול מאכלים מסוימים מפני שהם בתחום "האסור". המאכלים ה"אסורים" לא יהיו בהכרח מאכלים משמינים, ובהתאם, חלק מהמטופלות הללו לא יראו כמעט פחד מעלייה במשקל. כך למשל, מטופלת יכולה להימנע מכל סוגי הפחמימות חוץ משוקולד, כי שוקולד נתפס כ"בטוח". לעיתים ישנה תובנה לחוסר הרציונליות של דפוסי האכילה הנוקשים, מבלי יכולת לשנותם, ולעיתים התובנה חלקית בלבד. בכל מקרה , המחשבה על אכילת "מאכלים אסורים" היא בלתי נסבלת. בספר "השטן נמצא בפרטים הקטנים" (תרייג, 2015) מתוארת הפרעה מסוג זה, שהחלה כמנגנון הרגעה מתוך רצון לנקות ולחטא את האוכל, או לעמוד בכללי כשרות נוקשים ואידיוסינקרטיים, עד כדי צמצום האכילה, מאחר וההתעסקות בה ממושכת ומתישה.
במצבים אלו, בבסיס ההפרעה נמצאת חרדה קיומית מאיימת ומכלה מפני אובדן שליטה ומפני אי ודאות. החוויה הבסיסית היא אימה אל מול האוכל, כאשר כל שינוי מהדפוס ה"בטוח" נחווה כאילו הוא עלול להוביל להתפרקות נפשית. כך, גם בתוך טיפול הכולל תוכנית תזונתית, עלול להיווצר מצב של היצמדות לאכילה ה"נכונה", אך בנוקשות בלתי נסבלת. כך למשל, מטופלת עלולה להתפרק מבחינה נפשית אם נגמרה בחנות הגבינה שהיא "חייבת" לאכול בבוקר. היא לא מסוגלת לסבול כל חלופה, וגם לא את הוויתור על האכילה. במצב כזה נוצר התקף חרדה המנקז אליו רצף של מחשבות שווא, שבהן המטופלת חווה את עולמה מתפרק. למעשה, במקום הסימפטומים המקוריים, מופיעים סימפטומים חלופיים המעגנים את השליטה הנוקשה בתבנית אחרת.
את קונפליקט השליטה הפנימי אפשר לתאר כקונפליקט שמתרכז סביב "עצמי זר" (Rossouw & Fonagy, 2012) – אותו חלק שהופנם לתוך מערכת הזיכרונות והאמונות של האדם לגבי עצמו. זהו חלק שכמו "מדבר אליו" מבפנים. המטופלות לא ידווחו בהכרח על שמיעת קולות חיצוניים, אך ידווחו על המון "קולות" מבפנים שפוקדים עליהן לא לאכול או לאכול באופן מסוים, שמאיימים עליהן, ולפעמים פוקדים עליהן לפגוע בעצמן. הקולות האלו משפילים ונוזפים, הם מאיימים שאם המטופלת לא תעשה מה שהם אומרים לה, הם יגרמו לה לסבל רב עוד יותר.
מנקודת מבט דינמית, הפרעת אכילה על רקע פסיכוטי מגיעה לעיתים קרובות על רקע קונפליקט של סימביוזה וקושי בהשגת נפרדות ביחסים. היא אופיינית למטופלות שהקשרים שלהן עם דמויות קרובות הם סימביוטיים, עד כדי קושי להפריד בין מחשבותיהן שלהן לבין מחשבות וקולות של אנשים אחרים. את המנגנון ההתנהגותי הנוקשה אפשר לראות כמנגנון הפועל להשגת נפרדות ותחושת שליטה על העולם, בתוך חוויה כאוטית של השתלטות חיצונית על העצמי. עם זאת, בפועל, החרדה העצומה המעורבת בתהליך פועלת בעוצמה רבה על הסביבה הסימביוטית, וגורמת לדמויות מסביב להגיב באופן נשלט לדרישות הנוקשות של ההפרעה – למשל, תביעה בלתי מתפשרת לקנות מוצרים מסוימים, לבשל או לאכסן את המזון בצורה ספציפית. הדמויות המטפלות מוצאות את עצמן מתנהלות בחרדה, אשר מושלכת הלוך ושוב בין המטופלת לבינן. בני המשפחה מדווחים לרוב על סבל רב בעצמם.
לעיתים קרובות ההפרעה משתלטת על כל תחומי הבית, שכן כל חריגה מהכללים מובילה להתקפי חרדה, שבשל חוויית האיום הנוראית שמלווה כל חריגה יכולים להתבטא גם בצורת התקפי זעם. במקרים מסוימים, המטופלת מבקשת להגדיר במטבח "איזור סטרילי" שרק בו היא יכולה להכין את ארוחותיה. במקרים אחרים, ההורים יכולים להשקיע שעות רבות במציאת או הכנת סוג מזון ספציפי במיוחד, מפני שהם יודעים שביתם לא תאכל כלל אם המזון לא יוגש לה באופן המדויק על פי "ספר החוקים" שלה. כך הם מתערבבים בתוך החרדה וחוויית האיום הקיומי שלה. המטופלת, שפיתחה מנגנון שליטה על מנת לייצר נפרדות מהדמויות ההוריות, מוצאת את עצמה דווקא בסימביוזה חמורה ביותר, המתבטאת בחרדה המשותפת שלה ושל הוריה. ובשל הקושי של כל אחד מהצדדים לייצר נפרדות, הסימביוזה מלווה בעוינות הדדית.
הפרעה זו מתישה במיוחד, מבלבלת ועמידה. למרות הסבל הרב שבו מצויה המטופלת, יהיה לה קשה מאוד לשתף פעולה בטיפול. ההתנגדות לכל סוג של שינוי תהיה עזה, ועלולה להיות מלווה באובדנות. חוויית העצמי מעורערת כל כך, שהתחושה היא שכולה מוחזקת על ידי ה"פיגומים החיצוניים" שההגנות הנוקשות מחזיקות, כאילו הכול יתפורר אם המטופלת תוותר עליהן.
במקרים אלו, טיפול אשפוזי (אפילו כפוי) במחלקות המחייבות אכילה עשוי להקל על הקונפליקט, מאחר שהוא כרוך בחשיפה לגורם המאיים ולפיכך "לוקח" ממנה את הסבל שכרוך בקונפליקט: מישהו אחר מחליט עליי, ואני לא צריכה לשאת באחריות אל מול הגורם הפנימי המאיים. יחד עם זאת, בשל עוצמת החרדה, יש לדאוג למערכת תמיכה נפשית ומנגנוני הגנה חלופיים וחיזוק.
בטיפול ננסה לסייע למטופלת לחזק את החלקים הבריאים שלה, לזהות את הקולות הפנימיים, ולבנות מנגנוני אגו גמישים יותר שמאפשרים התנהלות וחיים מסתגלים יותר. מטרה טיפולית מרכזית תחתור להגיע למצב של החצנת הקולות המאיימים, כלומר להבנה כי מדובר בקול שנשמע על ידי מישהו בעבר והופנם כאילו הוא קולו של המטופל עצמו. ננסה לסייע למטופלת להבין שהקול אינו מדבר בהיגיון, ולכן אין טעם להתווכח איתו. לעיתים ניתן לדמות את הקול להקלטה שחוזרת על עצמה ב"ריפיט" שוב ושוב; כמו ביחס להקלטה במכשיר, בטיפול ננסה לסייע למטופלת לשלוט על עוצמת הקולות ו"להוריד את הווליום" שלהם. בדומה לטיפול ב-OCD, בשלב הראשון של אי הציות הקולות מתגברים ועוצמתם עולה, אך מאחר ומדובר בהקלטה ישנה שאינה משתכללת, אלא חוזרת על עצמה בעוצמה, לרוב המטופלת תגלה בשלב הזה שהתוכן של ההקלטה אינו משתנה או מחמיר. בטיפול הפסיכולוגי היא תלמד שהקולות אינם באמת קולות שלה, ושהבחירה אם לציית להם או לא היא בידיה. במונחים קוגניטיביים-התנהגותיים, היא תלמד כי הימנעות מהטקס שמציית לקולות דווקא מפחיתה את החרדה לאחר האיום הראשוני. עם זאת, חשוב לשים לב במהלך הטיפול שהמנגנונים הקומפולסיביים אכן דועכים, ולא מתחלפים במנגנונים קומפולסיביים אחרים, כפי שקורה לעיתים קרובות בטיפול התנהגותי של חשיפה. במצבים אלו, טיפול תרופתי המתייחס להיבט הפסיכוטי בשילוב תרופות המפחיתות חרדה נמצא יעיל (למשל: Bloch et al., 2006).
הטיפול דומה אפוא לטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי המקובל ב-OCD, המניח שהתנהגויות קומפולסיביות מחוזקת שוב ושוב על ידי ההרגעה שמושגת באמצעותן, ושהמטופלת צריכה ללמוד להפחית את "החרדה מפני החרדה" שנוצרת בעת הימנעות מההתנהגות הקומפולסיבית הקשורה באכילה. כאשר למטופלת יש תובנה למצבה, ומצליחה להבין את האבסורד שבבחירות שלה, היא עשויה להצליח ללמוד "להוריד את הווליום" למחשבות העוצמתיות וחסרות ההיגיון שהיא חווה. בהמשך לכך, דמטרה טיפולית נוספת היא שיפור היכולת לגמישות קוגניטיבית, וסיוע למטופלת לפתח יכולת לחשוב באופן מגוון על אפשרויות התנהלות בסיטואציות שונות. "הפחתת הווליום" של המחשבות משפרת את היכולת לתת מקום לחלופות להתנהגויות ולמחשבות הנוקשות. שינוי התגובה ההתנהגותית, בתורו, מחליש את "מפלצת המחשבות" שניזונה מההתנהגויות הקומפולסיביות.
הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות גבולי – חוויה של "אני ולא אני"
אנשים שארגון האישיות שלהם גבולי מאופיינים גם הם במנגנוני הגנה הנחשבים פרימיטיביים, ובמיוחד בפיצול ודיסוציאציה. כוחות האגו שלהם אינם יציבים, ויכולים להתבטא באופן שונה מאוד בסיטואציות שונות. בוחן המציאות שלהם לרוב תקין, אך הוא נוטה להיפגע במצבים שבהם נדרשת אינטגרציה של העצמי ובמצבים עמומים הקשורים ליחסים בינאישיים. לפיכך, ניסיונות ליצור קשר יכולים להוביל אותם לתגובות רגשיות עוצמתיות ולהתנהגויות סוערות. לעיתים קרובות הם יתקשו להבחין היכן הם מסתיימים והזולת מתחיל. הם יתקשו לזהות האם דפוס נפשי והתנהגותי מסוים הוא שלהם או לא שלהם. הם יעלו שאלות כמו "מי אני באמת?", ו"אם הרגש שונה, האם אני עדין אני?".
בהפרעות אכילה על רקע ארגון אישיות גבולי, בוחן המציאות אינו יציב והתובנה למצב הבריאותי המסוכן היא פלואידית: לעיתים ישנה הבנה מלאה שאדם לא יכול להתקיים ללא מזון, אך הכחשה של ההבנה הזו כלפי העצמי. במילים אחרות, מטופלות אלו מודעות לחלוטין לכך שההפרעה יכולה להרוג אותן, אך זה לא מפריע להן. מטופלות אלו חשות לעיתים שכללי הפיזיקה והביולוגיה אינם תקפים ביחס אליהן, כאילו הן יכולות להתקיים ללא מזון, להקיא או ליטול תרופות משלשלות במינונים גבוהים ביותר, ודבר לא יאונה לגופן העמיד בפני הכול.
מטופלות אלו לרוב לא יראו פחד מפני פגיעה גופנית. הן יכחישו את המוות – או לחלופין יקבלו אותו בזרועות פתוחות. הן מבינות שהן יכולות למות, ולמעשה מרגישות לעיתים קרובות שהמוות הוא פתרון לא רע בכלל. בפועל, התנהגותן מסוכנת ואובדנית באופן כרוני, ונראה שדחף המוות עוצמתי ושהחיים אינם ערך חשוב או משמעותי עבורן. חוויית ההיטלטלות בין קיום לחוסר קיום הופכת את חוויית החיים שלהן ללא משמעותית עבורן. את הנטיות האובדניות שלהם אפשר להבין כדרך לתקף את חוויית העדר הקיום והמשמעות הפנימית.
התנהגותן של מטופלות עם הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות גבולי נוטה להיות אימפולסיבית ובלתי צפויה, לעיתים עד כדי תחושה שמדובר באנשים שונים שהגיעו ברגעים שונים. ההפרעה מלווה לעיתים קרובות בהפרעת אישיות גבולית, ובניתוקים ודיסוציאציה, עד כדי הפרעת זהות דיסוציאטיבית. ברקע ההתפתחותי של מטופלות אלו נמצאת לעיתים קרובות טראומה מוקדמת משמעותית, לרוב מינית. רוב המטופלות יוכלו לדווח על הזנחה ו/או התעללות פיזית, נפשית או מינית בילדות. האישיות התפתחה על רקע טראומטי ובלתי יציב, שבו דמויות ההתקשרות היו טובות ורעות לסירוגין – מחזקות ומלטפות מצד אחד ומתעללות ומנצלות מהצד השני. במונחים של פרנצי (1933), מטופלות אלו גדלו על רקע בלבול שפות, מבלי לדעת מתי הזולת אוהב אותן ומתי הזולת מנצל אותן לטובתו. את דפוס ההתקשרות הזה הן לוקחות איתן לקשרים העתידיים, וכל קשר נחווה בעוצמות גדולות – של תקווה, חשדנות ולבסוף פגיעה איומה ובלתי נמנעת.
את אותו דפוס מתעתע הן משחזרות ביחס אל גופן, שאמור להיות מפתה ודוחה כאחד: הפיתוי נתפס כאמצעי ליצירת קשר, והדחייה היא אמצעי הגנה מפני פגיעה בתוך קשר. כחלק מהדיסוציאציה באישיות, יכולה להיות הפרדה כמעט מוחלטת בין הפיתוי לדחייה, בין הרצון לחיות לבין הרצון למות, בין השנאה העזה לגוף ולמיניות – לבין צורך להחצין את המיניות ולהשתמש בה. הרצון להיות א-מינית, אך עדיין מושכת ומפתה כביכול, לא מצליחים להתקיים בכפיפה אחת, אך ממשיכים להתקיים במקביל בחסות הדיסוציאציה.
הדיסוציאציה מתפתחת בגיל צעיר ומופיעה כמנגנון הגנתי של ניתוק על רקע הטראומה והפגיעה, שכן המטופלת כילדה למדה לנתק את התחושה הגופנית מהחוויה שלה. הניתוק של הנפש מהכאב הפיזי איפשר לה לשרוד התעללויות וכאב, אך בהמשך החיים מנגנון הניתוק הוביל למצב שבו הכאב מיוצג באופן שונה במערכת הנפשית. לכן, מטופלות אלו יכולות להכאיב לעצמן בצורה אכזרית במיוחד, מבלי לחוש כל מצוקה מהכאב. לעיתים הן אינן מרגישות אותו כלל, ולעיתים הוא מסב להן הקלה במקום מצוקה. כחלק מהפרעת האכילה, הן מעמידות את מערכת העיכול שלהן בפני עוצמות כאב שהיו נחוות כבלתי נסבלות על ידי אחרים – למשל דרך הקאות אכזריות או שימוש בכמויות משלשלים גדולות במיוחד (עשרות כדורים ביום ואפילו יותר). לחילופין, הן יכולות לצום או לחיות עם סחרחורות וכאבים כרוניים מבלי שהדבר יפריע להן במיוחד. הכאב הנפשי גדול בהרבה מהכאב הגופני, שהופך לבלתי מורגש.
מטופלות אלו נוטות גם לפגיעה עצמית על ידי חיתוך העור וכדומה. למעשה, הפרעת האכילה מהווה עבורן פגיעה עצמית מתמשכת, ניסיון לדחוף את הגוף עד הקצה, עד כאב נוראי – רק שם הן יכולות לחוות ולהרגיש משהו משמעותי, להרגיש קיימות. מטופלות אלו מובילות את עצמן שוב ושוב אל הקצה. לעיתים הן מתַפעלות את הסביבה באופן מניפולטיבי על מנת להשיג תיקוף לקיומן ולחוויה הרגשית שלהן, למשל באיומי התאבדות או פגיעות עצמיות קשות. לעיתים הן פוגעות בעצמן בסתר לאורך שנים, רק כדי להרגיש דבר מה.
בתוך הכאוס הפנימי הזה וחוויית העצמי הלא מגובש, הפרעת האכילה מהווה עבורן גם עוגן מארגן לאישיות. הסימפטומים שלה משמשים כמנגנון הגנה מייצב, שכן הם כרוכים בהתנהגות שאפשר להיצמד אליה וברצונות שאפשר לנסח. כך למשל, מטופלת שחשה ריקה וחסרת יכולת לאהוב ולהיות נאהבת מרגישה שיאהבו אותה אם תהיה רזה יותר. במהלך הטיפול מתברר לה ולמטפלת כי הצורך להיות מוכרת כאינדיבידואל בעלת ערך ובעלת יכולת להיות נאהבת הוא בור ללא תחתית. המטופלת מתקשה להכיל אהבה ולקבל אותה, מתקשה לקבל נוכחות של זולת מיטיב באופן כללי. הטראומה הצרובה באישיותה מובילה אותה להיות חשדנית כלפי הזולת, ותוקפנית כלפי הזולת ובעיקר כלפי עצמה. מתוך הקושי להפריד בינה לבין הפגיעה, היא מזדהה עם החלקים התוקפניים (ואצל נפגעות תקיפה, עם התוקף הקונקרטי), ופוגעת בעצמה באופן שיטתי וקבוע.
כאשר המטופלת מבטאת רצון למות, הדבר נחשב חריג ולא מובן בעיני הסביבה; אך כאשר היא מבטאת רצון להיות רזה, ניתן לראות זאת כניסיון להשתלב חברתית. כך, הפרעת האכילה ממסכת את דחף המוות. ההזדהות המלאה עם הסימפטומים של הפרעת האכילה, שמסייעת כאמור לארגון האישיות, תורמת גם היא לתחושת ההשתייכות החברתית: מטופלות אלו נוטות ליצור קשרים בתוך קבוצות העוסקות בדיאטות, ועם אחרות הסובלות מהפרעת אכילה. בהקשרים חברתיים אלה הן מרגישות כמעט רגילות, מפני ששם הן יודעות על מה לדבר, והסביבה מבינה את הסימפטומים שהן מפגינות – הארוחות המסוימות, טקסי הטיהור והפגיעה העצמית.
בבסיס הפרעת האכילה של מטופלות אלו נמצאת ריקנות, תחושת חוסר קיום ממיתה, שהפרעת האכילה מתקפת ונותנת לה מענה מוחשי קונקרטי. כבר בפגישת האינטייק ניתן לזהות דיכאון עמוק ותחושת ריקנות אימתנית הנמצאת בתוך נפשן. מטופלת יכולה למשל לדווח על רצון להרגיש "ריקה, קלילה, מרחפת, שאין בתוכה כלום", ולתאר שמרגישה כך כאשר לא אוכלת או כשמקיאה. מטופלות אלו שואפות לרוב להיות אנורקטיות שאינן אוכלות כלום, אך חוסר היציבות האישיותי מקשה עליהן להתמיד בכך, ולעיתים קרובות הצורך העז לחוש מוביל אותן להתקפי אכילה עצומים, בהן הן אוכלות מכל הבא ליד בניסיון למלא את הריקנות הבלתי נסבלת. אך מאחר ואינן מצליחות באמת לחוש מלאות, חווית המלאות הופכת לחוויה פולשנית, של משהו זר שחדר לגופן והשתלט עליו. כפי שאינן מסוגלות להכיל אהבה, הן אינן מסוגלות להכיל דבר, וחוויית המלאות מהמזון הופכת לבלתי נסבלת (קולמן, 2020). אז עולה צורך בלתי נשלט להקיא את הדברים החוצה. לאחר ההקאה, הריקנות משתלטת באופן מקל, אך ההקלה שוב מתחלפת מייד בריקנות הבלתי נסבלת – והמעגל אינו פוסק לרגע.
בשל הדיסוציאציה האופיינית, בתוך קשר טיפולי עם מטופלת כזאת ניתן לעיתים לחוש כי אנחנו מדברים עם דמויות שונות – מפייסת ותוקפנית לסירוגין, מחפשת אהבה ותוקפת אותה במקביל. המטופלת עוסקת ללא הפסקה בקשר עם המטפלת, שמתאפיין באמביוולנטיות עזה והופך להיות מוקד הטיפול – עד כדי כך שאין אפשרות לגעת בדברים אחרים. פירושים נהדפים בתוקפנות ובביטול, וכל כשל אמפתי של המטפלת במהלך הטיפול מוביל לאיום אובדני. מכיוון שחוויית הנזקקות היא עזה, הכשלים האמפתיים רבים, והמטפלת לא יכולה להיענות לצורכי התלות של המטופלת. כך נוצר מעגל נזקקות של המטופלת וכשלים אמפתיים של המטפלת. היחסים הטיפוליים מסייעים לדמיין את ההתקשרות האמביוולנטית בילדות המוקדמת, ולפגוש את הילדה שרוצה אהבה וביטחון ולא יכולה לדעת מתי תקבל את צרכיה ומתי לא. הזיכרונות של הטראומה לא מודחקים עד הסוף, וצצים מדי פעם בטיפול.
החזקה של טיפול מעין זה היא קשה מאוד הן למטופלת והן למטפלת. אלו המטופלות שלרוב "נזרקות" מטיפול לטיפול בשל הקושי ההדדי להחזיק אותו. במקרים רבים, המטופלת בוחנת את גבולות הטיפול ומותחת אותם, עד המקום שבו לא ניתן להכילה יותר והיא נפלטת החוצה – כפי שהיא מותחת את שרירי הקיבה עד שאינם מסוגלים להכיל עוד, מתכווצים ופולטים את המזון החוצה. הטיפול מרגיש לעיתים כמו כרוניקה של מוות ידוע מראש, עתיד שלא ניתן למנוע אותו והוא מתרחש שוב ושוב ללא יכולת עצירה או שינוי. השחזור של מערכת יחסים תוקפנית מקשה על יצירת אמון, בכל סוג של טיפול.
מטופלות אלו מוכרות בעולם הפרעות האכילה כמטופלות כרוניות, שמחלתן קשה וממושכת. קשה להן להחלים ואפילו להשתפר לתקופות קצרות. לעומת מטופלות עם הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות נוירוטי ואפילו על רקע ארגון אישיות פסיכוטי, שיכולות להגיע לרמיסיות ממושכות, עבור מטופלות שהפרעת האכילה שלהן היא על רקע ארגון אישיות גבולי זה קשה במיוחד, ויציבות או רמיסיה – אם מושגות בכלל – אורכות לרוב מעט מאוד זמן. לכן נדרש טיפול ארוך שמאפשר למטופלת להמשיך ולהחזיק בהפרעות האכילה במהלכו, כדי לא להביא להתפרקות של מנגנוני ההגנה ולגלישה פסיכוטית ממושכת. טיפול ארוך, אינטנסיבי, מקיף ועמוק, שמאפשר למטופלת להיות בתוך הטיפול תוך החזקה של המקומות הדיכאוניים המוקדמים וחוויית הריקנות, עשוי להוביל להתפתחות באישיות ולהקלה נפשית. עם זאת, בהפרעות אכילה קשה במיוחד לאפשרות זאת. ללא שינוי בסימפטומים החמורים במהלך הטיפול, הם ממשיכים לסכן את חיי המטופלת באופן מוחשי ומיידי. קשה במיוחד להחזיק טיפול עם מטופלת שחייה בסכנה, למשל בשל דופק נמוך במיוחד, שכן החרדה לחייה גולשת לטיפול וצובעת אותו. טיפול כזה כמו דורש מהמטפלת "לשתף פעולה" עם הפגיעה העצמית המסוכנת, ומכניסה את המטפלת לקונפליקט בלתי אפשרי.
בפועל, טיפולים אשפוזיים או התנהגותיים נוקשים, שחותרים להשאיר את המטופלת ללא סימפטומים, מובילים לרוב למראית עין של שיתוף פעולה, ואחרי תקופה מתרחשת התפרקות. רוב המטופלות לא יצליחו להשלים טיפול כזה, יתנגדו אליו וינטשו אותו, כשבחווייתן שלהן הן שננטשו ונזרקו. עבור מטופלות כאלו, הזנה כפויה שווה לשחזור האונס, והטיפול עצמו נחווה כטראומה (גור, 2015). ההשתלטות העויינת על גופן כדי להכניס לתוכו משהו שנחווה כפולש בלתי רצוי, מובילה להתנגדות או לכניעה זמנית דרך דיסוציאציה.
דיון ומסקנות
הטיפול בהפרעת אכילה צריך להיות מותאם אישית לכל מטופלת. אין טיפול אחד לכל הפרעות האכילה, ובאותה מחלקה עצמה יכולה להיות התנהלות שונה מול מטופלות שונות, ושילובים שונים בין מרכיבים טיפוליים רפואיים, רגשיים ותזונתיים. כדי להתאים למטופלת פרוטוקול טיפולי, אנשי המקצוע בוחנים לרוב את מצבה הגופני והנפשי, את הסימפטומים הנצפים וחומרתם ואת הניסיונות הטיפוליים הקודמים. לצד זאת, המאמר הנוכחי קורא להרחיב את ההתבוננות, ומציע כי בבואנו לטפל בהפרעות אכילה עלינו להקדיש תשומת לב מרבית לארגון האישיות של המטופלת.
ההבנה כי למטופלים שונים ארגון אישיות שונה, היסטוריית חיים שונה ואף גנטיקה שונה יכולה לסייע בהתאמת הטיפול, שכן מידע על האישיות ועל אופן התפתחותה המשוער יכול לתרום לניבוי הפרוגנוזה ולניבוי מידת ההיענות לטיפול. הבנה זאת יכולה גם להסביר תופעות מוכרות בהקשר של הפרעות אכילה – ה"מעבר" מהפרעת אכילה אחת לאחרת, או הקיום של הפרעת אכילה המשלבת סימפטומים מסוגים שונים, אנורקטיים ובולימיים למשל.
אמנם, מטופלות שהפרעת האכילה שלהן היא על רקע ארגון אישיות נוירוטי יוכלו להיעזר גם בטיפול שאיננו מותאם ספציפית אליהן, בשל היכולת הגמישה יחסית שלהן להיענות לטיפול. עם זאת, מטופלות שהפרעת האכילה שלהן היא על רקע ארגון אישיות פסיכוטי או גבולי, ושבוחן המציאות שלהן אינו שמור בהכרח, יזדקקו לטיפול שונה. מטופלות אלו מתקשות כאמור לשתף פעולה, על רקע עוצמות חרדה איומות – חרדה שמעוגנת בתוך מנגנוני הנפש שלהן, ולאו דווקא במציאות שהמטופלת והמטפלים יכולים לראות ביחד.
כפי שהוסבר בפירוט במאמר, הפרעת אכילה על רקע ארגון אישיות פסיכוטי מהווה מנגנון הגנה מפני ההתפרקות, ממקדת את החשיבה המעוותת ואת בוחן המציאות הלקוי אל תוך מבנה מארגן וספציפי של שליטה בהתנהגויות אכילה ושליטה על צורך הגוף. לעומתן, מטופלות שהפרעת האכילה שלהן היא על רקע ארגון אישיות גבולי נוטות לאמץ את הסימפטומים של הפרעת האכילה על מנת לארגן את האישיות שלהן, שמאפיינת בתחושת ריקנות וחוסר משמעות. במקרים אלו, הסימפטומים של הפרעת האכילה יתרמו לתחושת משמעות והשתייכות, יהוו עוגן בחיים ויהפכו להיות "המקום הבטוח" – בעוד כל סוג אחר של קשר יחווה כזמני וכטומן בחובו סכנת נטישה. מטופלות אלו יזדקקו לרוב לטיפולים ממושכים במיוחד, שבהם המטפלים צריכים "לשרוד" את חוויית איום הנטישה התמידי של הטיפול. ללא ספק הטיפול במטופלות אלו הוא המורכב ביותר, אך גם הן סובלות מאוד וזקוקות למענה שיגן וישמור עליהן מפני עצמן.
המערכות הציבוריות מתקשות כיום לתת מענה למטופלות שאינן משתפות פעולה בטיפול, וכך נוצר חוסר אונים מתמשך של המטופלות עצמן ושל משפחותיהן, עם תחושה שנגזר עליהן לסבול בבדידותן, לעיתים עד למותן. גם מערכות טיפול פרטיות מתקשות לעמוד בעוצמה של המטופלות, ובסיכון הממשי והתמידי לחייהן. אמנם, מבחינה מערכתית קשה לייצר טיפול מותאם אישית. עם זאת, כחברת מטפלים עלינו לקחת לתשומת ליבנו את הצורך של מטופלות אלו, ולהשקיע במנגנוני טיפול המותאמים למטופלים שהפרעות האכילה שלהם הן על רקע ארגון אישיות פסיכוטי נוקשה או גבולי. זוהי אחריותנו המקצועית והמוסרית.
הערות
- המאמר נכתב בלשון נקבה מטעמי נוחות, אך נכון ורלוונטי במידה שווה לכל המינים.
מקורות
בכר, א' (2002). הפחד לתפוס מקום. הוצאת מגנס.
גור ע' (2015). גוף זר: הפרעות אכילה, פגיעות מיניות בילדות וטיפול מותאם. הקיבוץ המאוחד.
חסון רוזנשטיין, מ' (2015). הפרעות אכילה ו(חוסר) שיתוף פעולה בטיפול, פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3353
פרנצי, ש' (2011). בלבול השפות בין המבוגרים לילד, שפת הרוך ושפת התשוקה. תרגום ועריכה רחל בר חיים, עמנואל ברמן. עם עובד.
קולמן א' (2020). רעב לקשר : למצוא משמעות בהפרעות אכילה. תרגום: ורדה יערי, ענבר שרב איפרגן. Forever Now Publishing.
תרייג ג' (2015). השטן נמצא בפרטים הקטנים. תרגום: איריס רילוב. פרובוק.
Bloch, M., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular psychiatry, 11(7): 622-632.
Kernberg, O. (1967). Borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalytic Association. 15(3): 641-685. doi:10.1177/000306516701500309
Rosaria, J.M. (2019). "The “imperfect beauty” in eating disorders." Psychiatria Danubina 31(3): 447-451.
Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of child & adolescent psychiatry, 51(12): 1304-1313.
